Sugammadeks: Özellikli Hasta Gruplarında ve Özellikli Durumlarda Uygulama Dr. Volkan Hancı Dokuz Eylül Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Sugammadeks Modifiye gamma siklodekstrin molekülü. Farklı moleküler yapı. Rokuronyum ve vekuronyum «enkapsülasyonu» Kas kavşağından uzaklaştırma Nöromusküler blokajın seçici ve hızlı geri döndürülmesi Hanci V et. al., Braz J Anesthesiol. 2013;63(1):163-4.

Sugammadeks Plasebo ve Neostigminden daha etkindir Rezidüel postoperatif paralizinin tüm etkilerini ve istenmeyen minör solunumsal olayları azaltır. İlaç ilişkili yan etkileri azaltır Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD007362. Anaesthesia. 2015 Dec;70(12):1441-52.

Sugammadeks Doz 2 mg/kg, 4 mg/kg, 16 mg/kg İlaç etkileşimleri Steroidal ilaçlar, endojen steroidler, östrojenler Atropin, vankomisin, gentamisin, salbutamol, aminofilin, efedrin, fentolamin, verapamil (Rokuronyumdan 120–700 kat daha düşük oranda) Çökelti – Presipitasyon oluşumu; Amiodaron, dobutamin, protamin Özbilgin S et al. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2013;113(4):280-5. Hanci V et. al., Braz J Anesthesiol. 2013;63(1):163-4.

Sugammadeks Özellikli Hasta Gruplarında / Özellikli Durumlarda

Renal Yaşlı Hepatik Pediatrik Kardiak Obez Pulmoner Obstetrik Nöro-musküler Reziduel Paralizi Nöromusküler Bloğun Tekrar Sağlanması Nörofizyolojik Monitörizasyon Anaflaksi Deneysel Çalışmalar Özellikli Durumlar Özellikli Hasta Grupları Özellikli Hastalıklar

Renal Yaşlı Hepatik Pediatrik Kardiak Obez Pulmoner Obstetrik Nöro-musküler Reziduel Paralizi Nöromusküler Bloğun Tekrar Sağlanması Nörofizyolojik Monitörizasyon Anaflaksi Deneysel Çalışmalar Özellikli Durumlar Özellikli Hasta Grupları Özellikli Hastalıklar

Yaşlı Olgular Sugammadeks tüm yaş gruplarındaki olgularda rokuronyumun indüklediği nöromusküler blokajın etkin geri döndürülmesini sağlar TOF oranının 0.9’a ulaşma süresi yaşla bir miktar uzar. Bu süre genç olgularda 2.3 (2.0-2.6) dakika, Yaşlı olgularda 2.9 (2.7-3.2) dakika olarak bulunmuştur Olasılıklı neden sirkülasyon süresinin uzaması olarak belirtilmiştir Anesthesiology. 2011 Feb;114(2):318-29.

Renal Yaşlı Hepatik Pediatrik Kardiak Obez Pulmoner Obstetrik Nöro-musküler Reziduel Paralizi Nöromusküler Bloğun Tekrar Sağlanması Nörofizyolojik Monitörizasyon Anaflaksi Deneysel Çalışmalar Özellikli Durumlar Özellikli Hasta Grupları Özellikli Hastalıklar

Pediatrik Olgular Sugammadeks pediatrik olgularda; Rokuronyumun indüklediği nöromusküler bloğu hızlı ve etkili olarak geri döndürür Neostigmin ile karşılaştırıldığında, rokuronyumun indüklediği nöromusküler bloktan kısa süreli derlenme ve güvenli ekstübasyon sağlar Nöromusküler bloğun geri döndürülmesinde güvenli bir ajan olarak değerlendirilmektedir Saudi J Anaesth. 2015 Jul-Sep;9(3):247-52. Rev Bras Anestesiol. 2014;64(6):400-5. J Res Med Sci. 2014 Aug;19(8):762-8.

Renal Yaşlı Hepatik Pediatrik Kardiak Obez Pulmoner Obstetrik Nöro-musküler Reziduel Paralizi Nöromusküler Bloğun Tekrar Sağlanması Nörofizyolojik Monitörizasyon Anaflaksi Deneysel Çalışmalar Özellikli Durumlar Özellikli Hasta Grupları Özellikli Hastalıklar

Obez Olgular Sugammadeks, obez olgularda nöromuskuler bloğun güvenli ve hızlı geri döndürülmesini sağlar Obez olgularda kullanılacak doz tartışmalıdır; Sugammadeks dozunun obez olgularda total vücut ağırlığına göre belirlenmeli, doz ayarlaması önerilmemektedir. Morbid obez olgularda sugammadeks dozu ideal vücut ağırlığının %140’ı olarak belirlenen miktarın 2 ile çarpılması ile belirlenmelidir Morbid obez olgularda sugammadeks dozunun ideal vücut ağırlığına göre hesaplanması orta ve derin blok geri döndürülmesinde yetersizliğe neden olabilmektedir. Am J Ther. 2015 Sep 21. [Epub ahead of print] Anaesthesia. 2011 Aug;66(8):721-5 Anesthesiology. 2012 Jul;117(1):93-8

Renal Yaşlı Hepatik Pediatrik Kardiak Obez Pulmoner Obstetrik Nöro-musküler Reziduel Paralizi Nöromusküler Bloğun Tekrar Sağlanması Nörofizyolojik Monitörizasyon Anaflaksi Deneysel Çalışmalar Özellikli Durumlar Özellikli Hasta Grupları Özellikli Hastalıklar

Obstetrik Olgular Sugammadeks obstetrik olgularda nöromuskuler bloğun geri döndürülmesini sağlar Gebe olgularda sugamamdeks teratojenitesi ve güvenliği ile ilgili çalışmalar kısıtlıdır Teratojenite yaptığına dair hiçbir olgu bulunmamaktadır Magnezyum sülfat ile tedavi edilen olgularda da sugamamdeks rokuronyumun indüklediği nöromuskuler bloğu geri döndürebilir. Rokuronyumla oluşan orta dereceli nöromuskuler bloğun sugamamdeks ile geri döndürülme zamanı magnezyum ön-tedavisinden etkilenmemektedir. Acta Anaesthesiol Scand. 2011 Jul;55(6):694-9. Masui. 2014 Mar;63(3):315-9. Anaesthesia. 2015 Aug;70(8):956-61.

Renal Yaşlı Hepatik Pediatrik Kardiak Obez Pulmoner Obstetrik Nöro-musküler Reziduel Paralizi Nöromusküler Bloğun Tekrar Sağlanması Nörofizyolojik Monitörizasyon Anaflaksi Deneysel Çalışmalar Özellikli Durumlar Özellikli Hasta Grupları Özellikli Hastalıklar

Renal Hastalıklar Sugammadeks-nöromuskuler bloker kompleksleri böbrekler yolu ile atılmakta, renal hastalıklarda eleminasyonu azalır Eleminasyon: Yüksek akımlı diyaliz (Membranı daha geniş porlu) Renal yetersizlikte; Rokuronyumun indüklediği derin nöromuskuler bloğun güvenli ve etkili geri döndürülmesini sağlar Bununla birlikte derlenme süresi sağlıklı olgulardan uzun Rokuronyumun indüklediği derin nöromuskuler bloğun hızlı geri döndürülmesi Güncel olarak bu olgularda, güvenli kullanımı ile ilgili bilgiler yetersiz olduğundan, kullanımını destekleyen öneriler yetersizdir Eur J Anaesthesiol. 2015;32(10):681-6. Br J Anaesth. 2015 May;114(5):777-84.

Renal Yaşlı Hepatik Pediatrik Kardiak Obez Pulmoner Obstetrik Nöro-musküler Reziduel Paralizi Nöromusküler Bloğun Tekrar Sağlanması Nörofizyolojik Monitörizasyon Anaflaksi Deneysel Çalışmalar Özellikli Durumlar Özellikli Hasta Grupları Özellikli Hastalıklar

Hepatik Hastalıklar Hepatik metabolizasyonu yok Karaciğer hastalığı olan ya da karaciğer cerrahisi geçiren olgularda kullanılabilir Karaciğer transplantasyonu Alıcılarda kullanımı etkin ve güvenlidir Pulmoner komplikasyon riskini azaltabilir. Hepatik Cerrahi Devamlı rokuronyum infüzyonu ile oluşan nöromuskuler bloğun hızlı geri döndürülmesini sağlar Anaesth Pain & Intensive Care 2015;19(3) Acta Anaesthesiol Taiwan. 2014 ;52(2):54-8.

Renal Yaşlı Hepatik Pediatrik Kardiak Obez Pulmoner Obstetrik Nöro-musküler Reziduel Paralizi Nöromusküler Bloğun Tekrar Sağlanması Nörofizyolojik Monitörizasyon Anaflaksi Deneysel Çalışmalar Özellikli Durumlar Özellikli Hasta Grupları Özellikli Hastalıklar

Kardiak Hastalılar Kardiak hastalığı olan olgularda güvenli ve etkilidir. Hemodinamik parametrelerde değişikliğe neden olmaz Neostigmin-Atropin kombinasyonuna göre hemodinamik stabiliteyi daha iyi sağlayabildiği için bu olgularda tercih edilebilir Kalp yetersizliği olan, hemodinamisi stabil olgularda sugammadeks nöromuskuler fonksiyonların yeterli geri döndürülmesini sağlar QT intervalinde uzamaya neden olmaz J Clin Anesth. 2016;28:30-5. Acta Anaesthesiol Belg. 2012;63(2):69-73. Clin Drug Investig. 2013; 33(8):545-51 Acta Cir Bras. 2014;29(12):807-11.

Kardiak Hastalıklar Güvenle kullanılabildiği kardiak olgular Brugada sendromu Wolff-Parkinson-White (WPW) Sendromu Uzun QT sendromu !!! Bununla birlikte bir olgu sunumunda kardiak arrestin nedeni olan ajan olarak suçlanmıştır !!! Anaesth Intensive Care. 2013 ;41(3):434 Braz J Anesthesiol. 2013;63(1):159-60 J Med Invest. 2011 Aug;58(3-4):273-6 J ECT. 2012 Jun;28(2):e21-2 Balkan Med J. 2015;32(3):327-9 Anaesth Intensive Care. 2010;38(6):1138-9 Masui. 2015;64(6):622-7.

Renal Yaşlı Hepatik Pediatrik Kardiak Obez Pulmoner Obstetrik Nöro-musküler Reziduel Paralizi Nöromusküler Bloğun Tekrar Sağlanması Nörofizyolojik Monitörizasyon Anaflaksi Deneysel Çalışmalar Özellikli Durumlar Özellikli Hasta Grupları Özellikli Hastalıklar

Pulmoner Hastalıklar Pulmoner hastalıklarda ve Akciğer cerrahilerinde olumsuz etkileri veya yan etkisi bulunmamaktadır. Riskli olgularda kullanımı pulmoner komplikasyon riskini azaltabilir. Anaesth Pain & Intensive Care 2015;19(3)

Renal Yaşlı Hepatik Pediatrik Kardiak Obez Pulmoner Obstetrik Nöro-musküler Reziduel Paralizi Nöromusküler Bloğun Tekrar Sağlanması Nörofizyolojik Monitörizasyon Anaflaksi Deneysel Çalışmalar Özellikli Durumlar Özellikli Hasta Grupları Özellikli Hastalıklar

Nöromusküler Hastalıklar Myastenia Gravis Sugammadeks myastenia gravis olgularında nöromuskuler blokerlerin uzamış etkilerinden kaçınmak için güvenle kullanılabilecek bir ajandır MG olgularında rokuronyum ve sugammadeks kullanımı ile Postoperatif solunum depresyonu ve rezidüel kürarizasyon ile ilişkili herhangi bir bulgu gözlenmemiştir Eur J Anaesthesiol. 2014;31(12):715-21. Ther Clin Risk Manag. 2015 Oct 15;11:1593-6 Curr Opin Anaesthesiol. 2016;29(1):14-9

Nöromusküler Hastalıklar Diğer nöromusküler hastalıklar olan, Duchenne Myotonik distrofiler Transverse miyelit Amyotrofik lateral skleroz Huntington hastalığı Spinal / Bulbar Musküler Atrofi Strumpell-Lorrain hastalığı / ailesel spastik parapleji Nöromusküler blokaj sugammadeks ile etkin şekilde geri döndürülebilmektedir

Renal Yaşlı Hepatik Pediatrik Kardiak Obe Pulmoner Obstetrik Nöro-musküler Reziduel Paralizi Nöromusküler Bloğun Tekrar Sağlanması Nörofizyolojik Monitörizasyon Anaflaksi Deneysel Çalışmalar Özellikli Durumlar Özellikli Hasta Grupları Özellikli Hastalıklar

Rezidüel Paralizinin Geri Döndürülmesi Kolinesteraz inhibitörleri ile nöromusküler bloğun geri döndürülmesi yetersiz ise, sugammadeks kullanımı etkili ve güvenlidir Neostigmin ve atropin/glikopirolat kullanımı sonrasında nöromusküler bloğun yetersiz geri döndürülmesinin ardından sugammadeks rezidüel paraliziyi hızla geri döndürür Anesth Analg. 2007 Mar;104(3):585-6. Rev Bras Anestesiol. 2012 Jul;62(4):543-7.

Renal Yaşlı Hepatik Pediatrik Kardiak Obez Pulmoner Obstetrik Nöro-musküler Reziduel Paralizi Nöromusküler Bloğun Tekrar Sağlanması Nörofizyolojik Monitörizasyon Anaflaksi Deneysel Çalışmalar Özellikli Durumlar Özellikli Hasta Grupları Özellikli Hastalıklar

Sugammadeks ile nöromusküler bloğun geri döndürülmesi sonrası; Sugamamdeks Kullanılması Ardından Nöromusküler Bloğun Tekrar Sağlanması Sugammadeks ile nöromusküler bloğun geri döndürülmesi sonrası; Nöromusküler bloğun aminosteroidal nöromusküler blokerler ile sağlanması zordur İzokinolin nöromusküler blokerler (atrakuryum, sisatrakuryum ve mivakuryum) veya suksinilkolin kulanılabilir Eğer olguda aminosteroidal nöromusküler bloker ajan kullanılması zorunlu ise Sugammadeks eleminasyon süresi beklenmelidir Sugammadeks renal yolla eleminasyona uğrar Normal renal fonksiyonlara sahip olgularda eleminasyon süresi yaklaşık 8 saattir.

Renal Yaşlı Hepatik Pediatrik Kardiak Obez Pulmoner Obstetrik Nöro-musküler Reziduel Paralizi Nöromusküler Bloğun Tekrar Sağlanması Nörofizyolojik Monitörizasyon Anaflaksi Deneysel Çalışmalar Özellikli Durumlar Özellikli Hasta Grupları Özellikli Hastalıklar

Nörofizyolojik Monitörizasyon Sugammadeks beyin ve spinal kord cerrahisi sırasında nörofizyolojik monitörizasyon ihtiyacı olan olgularda kullanılabilir Nöromusküler blokajın sugammadeks ile geri döndürülmesi ardından; Motor fonksiyonların tam olarak döndüğü ve Olguların gerçek baseline motor evok potansiyelleri ile uyumlu olduğu bildirilmiştir. Somatosensoriyel evok potensiyeller nöromusküler blokajdan etkilenmez Anaesth Intensive Care. 2012;40(6):1073-4

Renal Yaşlı Hepatik Pediatrik Kardiak Obez Pulmoner Obstetrik Nöro-musküler Reziduel Paralizi Nöromusküler Bloğun Tekrar Sağlanması Nörofizyolojik Monitörizasyon Anaflaksi Deneysel Çalışmalar Özellikli Durumlar Özellikli Hasta Grupları Özellikli Hastalıklar

Anaflaksi Sugammadeks kullanılması sonrasında ciddi anaflaktik reaksiyonlar oluşabilir Bu reaksiyonlar bi-fazik reaksiyonlar şeklinde görülebilir Rokuronyumun indüklediği anaflakside sugammadeks ile ilgili farklı ve çelişkili görüşler vardır: Sugammadeks rokuronyumun indüklediği anaflaksi tedavisinde etkilidir ve kullanılabilir Sugammmadeks şüpheli hipersensitivite reaksiyonlarının klinik gidişini modifiye edemez Can J Anaesth. 2013 Jul;60(7):733-4 Masui. 2015 Jun;64(6):619-21. J Clin Anesth. 2012 Feb;24(1):62-4. Br J Anaesth. 2011 Feb;106(2):199-201. Anaesthesia. 2015 Nov;70(11):1264-7.

Renal Yaşlı Hepatik Pediatrik Kardiak Obez Pulmoner Obstetrik Nöro-musküler Reziduel Paralizi Nöromusküler Bloğun Tekrar Sağlanması Nörofizyolojik Monitörizasyon Anaflaksi Deneysel Çalışmalar Özellikli Durumlar Özellikli Hasta Grupları Özellikli Hastalıklar

Deneysel ÇAlışmalar Sugammadeks-rokuronyum kompleksleri testis intersitisyel dokularında histopatolojik ve immünohistokimyasal değişikliklere; Sperm densitesi ve germ hücre sayısında değişikliklere neden olur 16 mg/kg sugammadeks verapamil kardiotoksisitesi oluşumunu geciktirir 1000mg/kg sugammadeks verapamil kardiotoksisitesi oluşumunu hızlandırır 16 mg/kg sugammadeks teofilin toksisitesi gelişimini geciktirir; Teofilin ortalama letal dozunu arttırır J Mol Histol. 2012 Apr;43(2):235-41 Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2013 Oct;113(4):280-5. Lat. Am. J. Pharm. 33 (8): 1290-6 (2014)

Deneysel Calışmalar Sugamamdeksin intraarteriyel olarak verilmesi arter duvarında histopatolojik değişikliklere neden olur Sugammadeks postoperatif intra-abdominal adezyondan koruyucu etki gösterir Sugammadeks primer nöronal hücre kültüründe, nöronal apoptoza neden olur Rev Bras Anestesiol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.bjane.2015.01.003 Kaohsiung J Med Sci. 2015 Sep;31(9):463-7. Int J Med Sci. 2013 Aug 3;10(10):1278-85.

Renal Yaşlı Hepatik Pediatrik Kardiak Obez Pulmoner Obstetrik Nöro-musküler Reziduel Paralizi Nöromusküler Bloğun Tekrar Sağlanması Nörofizyolojik Monitörizasyon Anaflaksi Deneysel Çalışmalar Diğer Klinik Çalışmalar Özellikli Durumlar Özellikli Hasta Grupları Özellikli Hastalıklar

Diğer Klinik Çalışmalar

Diğer Klinik Çalışmalar Anestezi indüksiyonu ardından intravenöz yolla verilen deksametazon, sugammadeksin nöromuskuler blokajı geri döndürme süresini etkilemez Sugammadeks verilen olgularda, atropin neostigmin kombinasyonu ile karşılaştırıldığında, ekstübasyon sonrası intraoküler basınç değerleri daha düşük olarak belirlenmiştir. Sugammadeks aPTT ve protrombin düzeylerinde sınırlı, geçici bir yükselmeye neden olur Ancak kanama riski artışı ile ilişkili olarak bulunmamıştır Anesth Analg. 2016 Jan 14. [Epub ahead of print] J Pak Med Assoc. 2015 Nov;65(11):1219-25. Anesthesiology. 2014 Nov;121(5):969-77.

Sugammadeks Özellikli Hasta Gruplarında / Özellikli Durumlarda

Teşekkürler