SANTRAL VE PERİFERAL VENÖZ KATETER BAKIMI Hem SANTRAL VE PERİFERAL VENÖZ KATETER BAKIMI Hem. Gönül FİDAN Eğitim Koordinatörlüğü 2001

SANTRAL VENÖZ KATETERİZASYON İnternal/ external jugular ven, subklavian ven, ya da brakial venden girilerek, vena cava superiora kadar ulaşan bir kateterin yerleştirilmesi işlemidir.

SANTRAL VENÖZ KATETER ENDİKASYONLARI CVP ölçümleri yapılması gereken hastalar, Periferik damar yolu bulunamayan hastalar, Periferik venler ve dokular için irritan olan (potasyum ve vazopressorler gibi) ajanların uygulanmasını gerektiren durumlar, Total parenteral (TPN) yapılması gereken hastalar,

SANTRAL VENÖZ KATETER ENDİKASYONLARI Hızlı bir şekilde kan, kan ürünleri veya sıvı uygulamasını gerektiren durumlar (hipovolemi, septik şok, kardio pulmoner arrest) Acil trans venöz, pace-maker takılacak hastalar, Pulmoner arter kateteri (swan ganz) yerleştirilmesi gereken hastalar,

Santral Venöz Kateterizasyonda Kullanılan Kateterler  Genellikle iki çeşit kateter kullanılmaktadır:   1.Uzun Yollu Kateterler: Basilik veya sefalik venlerden takılır. 2.Standart Kateterler: 20-60cm uzunluğundadır. Subclavian ve internal jugular venden takılır.

Venöz ve Arteriyel Kateterler Kateter tipi Giriş Bölgesi Uzunluk Periferik venöz kateter Önkol veya elüstü venler <7.5 cm Uzun kullanımda flebit, Nadiren kateter ilişkili bakteriyemi Periferik arteriyel kateter Genellikle Radiyal arterden yada Femoral, Brakial, Posterior tibial arter Düşük infeksiyon riski, Nadiren kateter ilişkili bakteriyemi Tünelsiz santral venöz kateterler Subklavian, internal juguler, femoral >8cm Kateterle ilişkili bakteriyemide en sık neden Periferik santral venöz kateterler Bazilik, sefalik, veya brakial venlere uygulanır, superior vena cavaya girer >20 cm Tünelsiz santral venöz kateterlere göre daha düşük infeksiyon boranı

Venöz ve Arteriyel Kateterler-2 Kateter tipi Giriş Bölgesi Uzunluk Pulmoner arter kateter Teflon kılavuz aracılığı ile santral venlere >30 cm İnfeksiyon oranı santral venöz kateterlere benzer Tünelli santral venöz kateterler Subklavian, internal juguler, femoral >8cm Tünelsiz santral venöz kateterlere göre daha düşük infeksiyon oranı Total implante araçlar Deri altına- subkutan port Subklavian veya internal juguler vene Katetere bağlı kateter ilişkili bakteriyemi için en düşük risk, Kateter bölgesi bakımı gerekmez, Kateter cerrahi girişimle yerleştirilir ve çıkarılır

Kateter çeşitleri Tek veya multiple lümenli kateterler Poliüretan, polietilen, teflon, slastik, silikon, vialon ve elastomerik hidrojel gibi materyalden yapılmış kateterler mevcut. Poliüretan; yumuşak ve insan vücuduna uygundur. Anti-trombojenik özelliğe sahip Silikon; yumuşak ve esnektir. Elastomerik hidrojel; vücut sıvılarından etkilendiği için takıldıktan iki saat sonra elli kat yumuşar Vialon; takılmadan önce sert bir materyaldir.

Kateter seçimi İdeal santral venöz kateter tromboza neden olmayan, esnek, dayanıklı, pürüzsüz, bakteri veya fibrin yapışmasına dirençli bir materyalden yapılmış olmalıdır. Antibiyotik kaplı kateterleri direnç geliştirme riski nedeniyle kullanımından kaçınılmalıdır.

Antimikrobiyal Emdirilmiş Kateter Koruma süresi < 14 gün Endikasyonları İnfeksiyon oranlarının yüksek olması Bakteriyemi riski Total parenteral beslenme İmmunyetmezlik Yoğun bakımda yatış Kısa süreli kateter kullanımı (< 10 gün) Kateterin 4 günden fazla kalacağı durumlarda

Çok Lümenli Kateter Kullanım endikasyonları Mümkünse kullanılmamalıdır İnfeksiyon riski yüksek Uzun süreli yüksek doz kemoterapi Kan ürünleri kullanımı Total parenteral beslenme Mümkünse kullanılmamalıdır Bir lümen hiperalimentasyon için ayrılmalıdır

KOMPLİKASYONLAR Lokal ve sistemik enfeksiyon, Tromboflebit, tromboz,   Lokal ve sistemik enfeksiyon, Tromboflebit, tromboz, Hava embolisi, Pnömotorax (plevranın hava ile dolması) , Arter yaralanması, Sinir yaralanması, Hidrotoraksa (plevranın sıvı ile dolması) yol açan mediastinal sıvı infüzyonu.

TROMBOZ Giriş yerinde, omuz, boyun ve yüzde ödem, eritem ve ven boyunca ağrı ile tanınabilir. Kateter yoluyla yetersiz sıvı akımına, düşük ve yüksek pH değerine sahip irritan solüsyonların infüzyonu ile ilişkili olabilir. Antikaogülan tedavi gerektirebilir.

TROMBOFLEBİT Damar duvarına sıkı bir şekilde tutunmuş trombüsün (pıhtı) eşlik ettiği ven iltihabıdır. Kateter çekildikten sonra da gelişebilir. Kızarıklık, ağrı, ödem, yanma mevcut ise infüzyonun sonlandırılması gerekir. Sık kateter kontrolü, antibiyotik ve irritan ilaçların dilüe edilmesi Islak sıcak uygulama yapılır.

HAVA EMBOLİSİ Kateterin yerleştirilmesi sırasında negatif göğüs basıncında insprasyon veya sistemin açık kalması sisteme hava girmesine neden olabilir.

HAVA EMBOLİSİ Öldürücü miktarı 70cc dir. 5-10cc ile belirtiler görülmeye başlar. Bunlar; Filiform nabız, Dispne, Siyanoz, Hipotansiyon, Solgunluk, Göğüs ağrısı ve Bilinç kaybıdır.

Hasta hemen trendelenburg pozisyonuna getirilmeli ve sol yan tarafına çevrilmelidir. Kateter bağlantı yerleri klemplenip doktora haber verilmelidir. Hastanın arteriel kan gazlarına bakılmalı, EKG ve göğüs filmi çekilmeli, Steril enjektör ile hava alınmaya çalışılmalı ve yeni bir set takılmalıdır.

İğnenin plevrayı delmesi ile oluşur. PNÖMOTORAX İğnenin plevrayı delmesi ile oluşur. Belirtiler; Göğüs ağrısı, Solunum sesinde azalma, Dispne, Öksürük Ciddi bir pnömotorax durumunda göğüs tüpü uygulamak gerekir .

PERİFERİK VENÖZ KATETER KOMPLİKASYONLARI   SELÜLİT:Kelime anlamı olarak bağ dokusu iltihabı demektir. Genellikle deri altı dokusunda oluşan ödemli, yaygın iltihap olup, kateterin girdiği bölgede gelişir. Selülit; kateter giriş yerinde inflamasyon ya da pü'nün varlığı ile tanınır.

FİLEBİT:Venin intima tabakasının inflamasyonudur. Belirtiler; Ağrı, Hassasiyet, Lokal ateş, Şişlik, Ven boyunca kızarıklık, Ven boyunca hissedilen sertliktir.

Trombofilebiti filebitten farklı kılan özellikler Ateş, Taşikardi, Lökositoz, Lenfadenopati Kan kültüründe üreme olmasıdır.

Venöz Kateterizasyonda Hemşirelik Uygulamaları

Venöz Kateterizasyonda Hemşirelik Uygulamaları Katetere bağlı enfeksiyonları önlemek Kateterle ilişkili komplikasyonları önlemek Kateter açıklığının sürdürülmesi Kateterin uygun amaç için kullanması

Vasküler Kateter İnfeksiyonu Nazokomiyal bakteriyeminin en önemli nedeni (ABD) 80.000/yıl Katetere bağlı bakteriyemi 5.3/1.000 kateter günü Mortalite % 3-25

Yoğun Bakım İnfeksiyonları % Hastane infeksiyonu 122 47.1 Pnömoni 69 26.6 Sepsis 49 18.9 ÜSİ 37 14.3 Kateter infeksiyonu 24 9.3 Deri yumuşak doku 8 3.1 Diğer 14 5.4 Nokta prevalans çalışması 19 Eylül 2001 19 Merkez 54 Yoğun bakım 259 hasta

Etkenler Koagulaz negatif stafilokok Enterokok Staphylococcus aureus Gram negatif basiller Candida albicans

Patogenez

Venöz Kateterizasyonda Hemşirelik Uygulamaları   Kateterin takılması esnasında aseptik tekniğe uyulmasının sağlanması, Cilt temizliğinde povidon iodin solüsyonu kullanımı (klorhekzidin glukonat solüsyonun etkinlik süresi 6 saat daha fazla) ve hava ile kurumasını bekleme Gerekirse kılların temizlenmesi, dezenfektanlı banyo, antibiyotikli pomatlar

Pansuman ve Bakım

Pansuman ve Bakım Steril gazlı bez veya şeffaf örtü kullanılabilir Örtü havalanmaya müsaade etmelidir Kateter bölgesi nemli bırakılmamalıdır Kateter bölgesi her gün kontrol edilmelidir Yara iyileşmesi sonrası pansumana gerek yoktur

Pansumanın Değiştirilmesi Kateter çıkması veya değişimi Pansumanın kirlenmesi, ıslanması Kapatma özelliğini kaybetmesi Kanama olması Periferik kateterlerde 48-72 saatte bir  7 gün Hemodiyaliz kateterinde her diyaliz sonrası Pansuman değiştirilirken aseptik tekniğin kullanılması,

SVK pansumanı değiştirilirken hastaya supine pozisyonu verilir, hastanın başı kateterin aksi yönüne çevrilmeli, gerekirse maske taktırılmalı Eller yıkanmalı, nonsteril eldiven giyilmeli Kirli materyal atıldıktan sonra kateter giriş yeri enflamasyon belirtileri açısından (şişlik, kızarıklık, ağrı, hassasiyet) kontrol edilmeli,

Kateter İnfeksiyonu

Lokal İnfeksiyon Bulguları Isı artışı Kızarıklık Ödem Eksuda (özellikle pürülan eksuda) Ağrı

Kateter Çıkış Yeri İnfeksiyonu

Kateter Çıkış Yeri

Kateter İnfeksiyonu

Sistemik İnfeksiyon Bulguları Ateş, üşüme, titreme Sepsis bulguları Başka bir infeksiyon odağının olmaması Geniş spektrumlu antimikrobiyal tedaviye yanıt vermeyen infeksiyon Kateterin çekilmesi ile sistemik semptomların kaybolması

Steril eldiven giyilmeli Giriş yerinden dışarıya doğru sirküler hareketlerle kateter çevresindeki cilt antiseptik solüsyonla (povidin-iyod veya klorheksidin) temizlenmeli Giriş yeri transparan veya steril gaz ile kapatılmalı Pansuman üzerine tarih ve değiştirenin adı yazılmalıdır.

Kateter giriş bölgesi seçiminde hasta için rahat edebileceği ya da enfeksiyon riski en az olan bölgeye uygulanması Alt ektremiteler üst ekstremitelere göre daha fazla El damarları bilek ve üst kol damarlarına göre daha az SVK uygulamalarında femoral bölge daha fazla enfeksiyon riski taşır.

Kateterin yüzeyinin düz olması, uç bütünlüğünün bozulmaması ve biyolojik uyumunun yüksek olması gibi özellikleri enfeksiyon gelişimini etkilemektedir. Bu sonuca dayanılarak ven içi sıvı tedavisinde enfeksiyon riski düşük olan kateterler kullanılmalıdır.   

Daha kalın dışçapı olan 18 numara kateterde filebit oranı, 20 numara kateterden daha fazla bulunmuştur. Bu nedenle ven içi sıvı tedavisini gerçekleştirebilecek özelliklere sahip en küçük çaplı kateter kullanılmalıdır.

Hastaneye yatışlarının 4 Hastaneye yatışlarının 4. günüden itibaren kateter takılan hastalarda filebit gelişimi daha yüksek bulunmuştur. Bu nedenle yatışın 4. gününden sonra kateter takılacak hastalarda, işlem öncesi daha etkili bir cilt temizliğini sağlamak amacıyla hastanın banyo yapması sağlanmalıdır. Bu mümkün değilse kateter takılacak olan bölge, antiseptik solüsyonla temizlenmeden önce sabunlu ve duru su ile temizlenerek ciltteki bakteriyel flora azaltılmalıdır.·     

Kateterin damarda kalış süresinin artmasına paralel olarak flebit oranında da artış kaydedilmiştir. Filebit gelişimi 4. gününde en yüksek orana ulaşmıştır. Bu nedenle kateter bölgesi en geç 72 (96 saat) saatte bir değiştirilmelidir. Lipid emülsiyonlar ve kan ürünleri uygulandığında uygulama setleri her 24 saatte bir değiştirilmelidir. İnfüzyon sistemi ve bağlantıların 24-48 (72 saat) saatte bir,

Kateterin mümkün olduğu kadar az manüplasyonu ve yapılırken asepsiye dikkat edilmesi Kateterlerin kan alma ve kan verme gibi işlemler için kullanılmaması Parenteral ilaç uygulamasında tek kullanımlık flakomların kullanılması ya da fazla kullanımda aseptik tekniğe dikkat edilmesi. Enjeksiyon portlarının girmeden önce %70’lik alkolle temizlenmesi Kullanılmadığı sürece tüm musluk sistemlerinin kapalı tutulması

Hatalarda en çok gözlenen filebit belirtisinin ağrı olduğu saptanmıştır. Hastanın hekimi ile işbirliği yapılarak analjezik verilmelidir. Bazı ilaçların ven intiması üzerine etki ederek filebit gelişimini kolaylaştırdığı düşünülmektedir. Bunlar; Barbütüratlar, Vazopressör aminler , KCL gibi elektrolitler, sefalosporinler, vancomisin, penisilin, beta-laktam gibi bir çok antibiyotik sitotoksik ilaçlardır. Bu nedenle irritan ilaçların dilüe edilerek uygulanması.

Trombüs olasılığını ortadan kaldırmak amacıyla; SF ya da mümkün olduğu kadar düşük dozda heparinle hazırlanmış SF+Heparin solüsyonunun kullanılması, IV ilaç uygulamasından, kan almadan ve kan tranfüzyonu uygulamasından sonra kateter yolu yıkamalı (PK’de için 3-5 cc SVK’de 15-20 cc %0,9 NaCl verilmesi) Hemodiyaliz kateterlerinde 20 cc %0,9 NaCl ile yıkama sonrası 1.6 ml heparin verip kapatılmalı.      

Heparinin yan etkilerinin özellikle kanamanın izlenmesi.   Heparinin yan etkilerinin özellikle kanamanın izlenmesi. Olası pıhtı oluşumunda pıhtının itilmeden, geri çekilerek açılması ya da kateterin değiştirilmesi

Kateter Değişim Süreleri Periferal V K: 48-72 (96) saat Periferal A K: 4 gün Santral venöz kateterde klinik endikasyon olmadıkça değiştirmek gereksiz Acil takılan durumlarda: 24 48 saat içinde Pürülan akıntı varlığında kateter değiştirilmelidir.

Kateter Çıkarılma Endikasyonları Uygun tedaviye rağmen İnfeksiyon bulgularının 48 saat içinde azalmaya başlamaması Kan kültürü pozitifliğinin devam etmesi (>72 saat) Tünel infeksiyonu Hipotansiyon varlığı Sepsis, septik trombofilebit Port cebi absesi Endokardit gelişmiş olması

Kateter Çıkarılma Endikasyonları Polimikrobiyal bakteriyemi Sıklıkla nükseden çıkış yeri infeksiyonu Periferik emboli varlığı Kateterde blokaj Kateterde hasar oluşması Endikasyonun bitiminde

Sorunuz yoksa ders bitti.... Teşekkürler