Dr. Budak Akman T.C Yeditepe University Orthopaedics and Traumatology Spinal Deformities Dr. Budak Akman T.C Yeditepe University Orthopaedics and Traumatology

Physical Examination of Spine Anamnez kısmı ve öngöü kısmını fizik muayene takip eder.

Fizik Muayene İnspeksiyon Palpasyon Hareket açıklığı Tendon refleksleri Nörolojik Muayene Anamnez kısmı ve öngöü kısmını fizik muayene takip eder.

İnspeksiyon Asimetri - Pelvik Oblisite Lordoz veya kifoz artışı Pelvik rotasyon, alt ekstremitede uzunluk farkı Lordoz veya kifoz artışı Skolyoz Café au lait spotları-nodüller Kıllanma – kırmızı şarap lekesi Yürüyüş muayenesi

Palpasyon Spinöz proçeslerde basamak Paraspinal Adale spazmı – pozisyon Lokal hassasiyet noktaları Tetik noktaları Sakroiliak eklem muayenesi

ROM (=Hareket açıklığı) Öne fleksiyon : Parmak ucu yer mesafesi ölçümü (N:10cm) Ekstansiyon : Lordoz artışı (değişik derecelerde) (N:20˚-30˚) Lateral fleksiyon : Parmak uçlarının diz eklemine göre pozisyonları (N:20˚-30˚)

Nörolojik Muayene Motor (spastisiteye dikkat) Duysal (hafifçe dokunma ve iğne batırma) Refleksler L3, S1, S2-4, Babinski

DUYU-MOTOR L1-L2 Anteromedial uyluk İliopsoas - L3 Patella proksimali DERMATOM DUYU TESTİ MOTOR TEST REFLEKS TESTİ L1-L2 Anteromedial uyluk İliopsoas - L3 Patella proksimali Quadriceps Patella refleksi L3 L4 Kruris-ayakbileği mediali Tibialis anterior L5 Krurisin laterali-ayak dorsali Ekstansör Hallucis longus S1 Baldır posterioru-topuk Gastrosoleus Aşil refleksi S1 S2 Femur posterioru Rektal kontraksiyon S3-S4-S5 Perianal bölge

Özgül Testler Düz bacak kaldırma Çapraz düz bacak kaldırma testi L5-S1 Düz bacak kaldırma Çapraz düz bacak kaldırma testi Laseque testi Valsalva Manerası Femoral GermeTesti L3-L4 Hoover Test this test determines whether the patient is malingering when he states that he cannot raise his leg, and should be performed in conjuction w/straight leg test; - when a patient is genuinely trying to raise his leg, he puts pressure on calcaneus of his opposite leg to gain leverage; you can feel downward pressure on your hand; Kernig Test(indicates meningeal irritation, root involvement or dural irritation)//Valsalva Manerası (increases intradiscal pressure)//Femoral GermeTesti (L2, L3 or L4 radiculopathy) - note HF tightness

SPONDYLOLYSİS AND SPONDYLOLİSTHESİS Etiology Spondylolysis refers to degeneration of the vertebrae due to congenital weakness (stress fracture results) Slipping of one vertebrae above or below another is referred to as spondylolisthesis and is often associated with a spondylolysis Signs and Symptoms Spondylolysis begins unilaterally Pain and persistent aching, low back stiffness with increased pain after activity Frequent need to change position Full ROM w/ some hesitation in regards to flexion Localized tenderness and some possible segmental hypermobility Step off deformity may be present Bir vertebra cisminin alttaki vertebra üzerinde öne kaymasıdır. Arkaya doğru yer değiştirmeye RETROLİSTEZİS denir. Eskimolarda %50 mevcut, eğilimli çocuklarda mücadele sporları sonunda pars interartikulariste stress kırığı oluşur. KLİNİK: bel ağrısı ,radkülopati, L5, hamstring gerginliği, artmış lomber lordoz, EN SIK BEL AĞRISI, ağrı istirahat ile azalır, ilerleyince , kas gücü kaybı , uyuşukluk+, hasta ekstansiyon yaparak rahatlamaya çalışır.

SPONDYLOLYSİS AND SPONDYLOLİSTHESİS CLASSIFICATION Congenital:Congenital dysplasia of facet joınt L5-S1 Isthmic: Defect of Pars interarticularıs (EN SIK) Degenerative: facet arthrosis leading to subluxation Traumatic: Acut Pathologic: Tm, enfection, paget disease… Post surgical: iatrogenic Konjenital tip:L5-S1 facet eklemleri defektiftir.L5 giderek sarum üzerinde kayar. Çocuklarda görülür. İstmik: pars interartikulariste defekt vardır. En YAYGIN TİP. 15-20 yaşlarda Dejeneraift tip: yaşlılarda , faset eklem artrozuna sekonder gelişir. L4-5 seviyesini daha sık tutar.

Spondylolysis and Spondylolisthesis

Spondylolysis and Spondylolisthesis

Spondylolysis and Spondylolisthesis Management Bracing and occasionally bed rest for 1-3 days will help to reduce pain Major focus should be on exercises directed as controlling or stabilizing hypermobile segments Progressive trunk strengthening, dynamic core strengthening, concentration on abdominal work Braces can also be helpful during high level activities Increased susceptibility to lumbar strains and sprains and thus vigorous activity may need to be limited Aktivite kısıtlaması, mücadele sporları yapmaması, ağır işlerde çalışmaması,NSAİD,FTR, kilo verilmesi Akut durumlarda ekstansiyon breysleri. FTR: Usg, masaj, germe ve traksiyon , faset eklem enjeksiyonları Ne zaman cerrahi? 9 ay FTR , kilo verme , ağır iş yapmama durumunda geçmeyen ağrı ve gr 3-4-5- , nörolojik kayıp durumunda.

Spinal Deformities Insan anatomisine dengeli bir duruş sağlayan en önemli yapı omurga ve buna destek veren kaslar ve ligamnetlerdir. Bütün bu yapılar stabiliteyi sağlamaktadır. Normalde çocuk yürümeye başladıktan sonra servikal lordoz, torakal kifoz , lomber lordoz, sakral kifoz vardır. böylece dengeli bir sagital balans oluşur. C1-C7 geçen çizgi L5-S1 eklemini çaprazlar, koronal plandada servikalden sakruma kadar orta hatta uzanır.. Bu dizilim herhangi bir nedenle fizyoloji dışına çıkarsa SPİNAL DEFORMİTE den bahsedilir. SAGİTAL PLANDA: kifoz, spondilolistezis FRONTAL PLANDA: skolyoz oluşur.

Spinal Deformities Spinal deformities occur in either coronal or sagittal plane Spinal deformiteler birçok nedene bağlı olabilir.: konjenital hastalıklar, travma, enfeksiyon , tümör, metabolik hastalıklar, iyatrojenik … Sagital-frontal ve aksiyel planda fizyoloji dışına çıkma ve instabilite oluşması

What is scoliosis? Lateral curvature of the spine >10º accompanied by vertebral rotation Idiopathic scoliosis - Multigene dominant condition with variable phenotypic expression & no clear cause Multiple causes exist for secondary scoliosis Omurganın rotasyonla beraber sağa veya sola 10 dereceden daha fazla olan eğimidir.

Scoliosis classification 1-Structural: Idiopatic Congenital neuromuscular Neurofibromatosis Osteochondrodystrophyos Metabolic 2-Non-structural: (postural, histeric, herniopaty)

Idiopathic Scoliosis “Classification” Age at Onset: Infantile: age birth to 3 years Juvenile: age 4 to 10 years Adolescent: age 11 to 17 years Adult: age 18 years up Tanı anındaki yaş gruplarına göre sınıflandırılır.

Idiopathic Scoliosis “Etiology” Remains unknown Several studies have attempted to look into this and various factors have been postulated: genetic, tissue deficiencies, vertebral growth abnormalities, and central nervous system theories Sayısız çalışma mevcut. Kollajenn yapı bozukluğu, spinal kord defekti, hormonal sorunlar, ligaman ve kaslar ile ilgili teoriler, genetik yatkınlık

Idiopathic Scoliosis “Genetic Factors” Risenborough found a 11.1% incidence of scoliosis in first born relatives of patients with idiopathic scoliosis Twins show a concordance of scoliosis with an incidence of 92% monozygotic and 63% dizygotic

Secondary causes for scoliosis: Inherited connective tissue disorders - Ehler’s Danlos syndrome - Marfan syndrome - Homocystinuria Nöromuskuler hastalıklar, cp, polio, spina bifida, tümörler,

Secondary causes for scoliosis: Neurologic disorders Tethered cord syndrome Syringomyelia Spinal tumor Neurofibromatosis Muscular dystrophy Cerebral palsy Polio Friedeich’s ataxia Familial dysautonomia Werdnig-Hoffman disease Muskuler distrofi, CP, nöromuskuler hastalıklarda

Secondary causes for scoliosis: Musculoskeletal disorders Leg length discrepancy Developmental hip dysplasia Osteogenesis imperfecta Klippel-Feil syndrome Bacak boyu eşitsizliği, kalça çıkığı

Characteristics of idiopathic scoliosis: Present in 2 - 4% of kids aged 10 – 16 years Ratio of girls to boys with small curves (<10º) is equal, but for curves >30º the ratio is 10:1 Scoliosis tends to progress more often in girls (so girls with scoliosis are more likely to require treatment) Toracal curve (right) Lomber curve (left) Kızlarda daha fazla görülür ve progress gösterme eğilimindedir. 10 lu yaşlarda daha sık tanı konur. Tipik bir skolyozda torakal eğriliğin konveksitesi sağa, lomber eğriliğin konveksitesi sola doğrudur.

Natural history of scoliosis Of adolescents diagnosed with scoliosis, only 10% have curve progression requiring medical intervention Three main determinants of curve progression are: (1) Patient gender (2) Future growth potential (3) Curve magnitude at time of diagnosis TANI anındaki yaşı; 10 yaşında 30 derece eğrilik ilerleme oranı %60 iken, 16 yaşında %10 dur. Eğriliğin büyüklüğü: 20 dereceden az olan eğriliğin ilerleme oranı azdır. ama 30 derecenin ilerlemesi fazladır. Büyüme potansiyeli: Çocuk ne kadar küçükse ilerleme o kadar fazla olur.

Natural history of scoliosis Assessing future growth potential using Tanner staging: Tanner stages 2-3 (just after onset of pubertal growth) are the stages of maximal scoliosis progression

Natural history of scoliosis Assessing growth potential using Risser grading: - Measures progress of bony fusion of iliac apophysis - Ranges from zero (no ossification) to 5 (complete bony fusion of the apophysis) - The lower the grade, the higher the potential for progression Kemik matürasyonunun belirlenmesi, kemik büyümesinin tamamlanması ve büyüme potansiyeli açısından önemlidir. RİSSER kullanılır. iliak apofizin kemikleşmesine göre lateralden mediale doğru 4 eşit parçaya bölünür.1-5 arası sınıflanır. 1 büyüme potansyeli en fazla 5 büyüme potansiyeli olmayan sınıftır.

Line Of Risser Risser 1 = 25% Capping. Risser 2 = 50% Capping. Risser 5 = 100% Capping + Fusion.

RİSSER 4

Natural history of scoliosis Back pain not significantly higher in pts with scoliosis Curves in untreated adolescents with curves < 30 º at time of bony maturity are unlikely to progress Curves >50 º at maturity progress 1º per year Up to 19% of females with curves >40 º have significant psychological illness Life-threatening effects on pulmonary function do not occur until curve is >100 º (ie: Cor pulmonale)

Adam’s forward bend test For this test, the patient is asked to lean forward with his or her feet together and bend 90 degrees at the waist. The examiner can then easily view from this angle any asymmetry of the trunk or any abnormal spinal curvatures . Öne eğilme ile torakal hörgüçün varlığı, spinöz proçeslerin aynı düzlemde olmaması, skolyometre ile 7 derecenin üzerinde olması grafi gerekliliğini ortaya koyar.

Screening hints: Shoulders are different heights – one shoulder blade is more prominent than the other Head is not centered directly above the pelvis Appearance of a raised, prominent hip Rib cages are at different heights Uneven waist Changes in look or texture of skin overlying the spine (dimples, hairy patches, color changes) Leaning of entire body to one side Cavus feet Omuz seviyelerine, göğüs deformitesi olup olmaması,,belde major eğrilik olup olmaması, pelvik tiltin olup olmaması, cilt lekeleri varlığı , alt ekstemite uzunluk farkı olup olmaması

MRI Left-sided thoracic curvature Pain Significant stiffness Red flags on PE: Left-sided thoracic curvature Pain Significant stiffness Abnormal neurologic findings Stigmata of other clinical syndromes associated with curvature Juvenil scoliosis MRI Sola torakal eğrilik olması, ağrı olması, bacaklarda uyuşma ve kuvvetsizlik olması, konjenital skolyozlarda MRI endikasyonu vardır. spinal kanal patolojileri eşilk edebilir.

Measure spinal curvature using Cobb method: Choose the most tilted verterbrae above & below apex of the curve. - Angle b/t intersecting lines drawn perpendicular to the top of the superior vertebrae and bottom of the inferior vertebrae is the Cobb angle.

Measure spinal curvature using Cobb method: Eğriliğe katılan alt ve üst omurlar belirlenir. Üst omurun üst , alt omurun alt kenarına paralel çigi çizilir.bu çizgilere birer dik çizgi daha çizilerek arada kalan açı ölçümü = COBB açısıdır.

Measure spinal curvature using Cobb method:

Accepted Standards Treatment Decisions Eğrilik apexi T8 üzerinde ise: CTLSO= milwakue korsesi Eğrilik apexi T8 altında ise TLSO= boston korsesi Accepted Standards

TLSO CTLSO

Brace Treatment for Scoliosis Most common is Boston brace Braces have 74% success rate at halting curve progression (while worn) Bracing does not correct scoliosis, but may prevent serious progression Usually worn until patient reaches Risser grade 4 or 5 Breys skolyozu düzeltmez, progresyonunu durdurur. Iskelet matüritesine kadar günde 16-23 saat takacak, risser4 ve menarş sonrası 2 yıla kadar takacak. Başarıyı nasıl anlayacaz eğer takiplerde progresyon 6 dereceyi aşıyorsa sorun var demektir.

Brace Treatment for Scoliosis Of patients with 20 º - 29 º curves, only 40% of those wearing braces ultimately required surgery, compared to 68% of those not wearing back braces Length of wearing time correlates with outcome (At least 16 hrs per day leads to best chance of preventing curve progression) 20 dereceden az eğrilikler takip edilir. 20-30 derece eğrilikler ilerleme gösterirse breyse geçilir.(6 ay sonra 5 derece artarsa tak) 30 dereceden fazla ise ilk vizitte korseye geçilir. 45 derece üzerinde yararı yok.

Idiopathic Scoliosis SURGICAL CORRECTION GOALS Reduce the magnitude of the curve Obtain fusion to prevent progression Create a well-balanced spine Eğimin büyüklüğünü azaltmak , füzyon elde etmek, hem koronal hemde sagital dengeyi kurmak önemlidir.

Idiopathic Scoliosis SURGICAL CORRECTION INDICATIONS Curves over 45 degrees Trunk deformity(rotation) Trunk balance Progressive curves despite bracing Congenital scoliosis Neurologic symptoms 45 derece üzerindeki eğriliklerde, konjenital skolyozlarda , breys tedavisinde başarısızlıklarda ilerleme devam ediyorsa, yüksek torasik ve servikotorasik eğriliklerde , nörolojik sempromları olan skolyozlarda

GENERAL GUIDELINES FOR TREATMENT OF SCOLIOSIS Idiopathic Scoliosis GENERAL GUIDELINES FOR TREATMENT OF SCOLIOSIS Under 20 degree’s: observe 20 to 30 degree’s: observe with frequent follow-up; progression then brace 30 to 45 degree’s: brace unless Risser 4/5 then observe 45 plus degree’s: instrumentation

Scoliosis treatment plan Curve Risser Therapy 0-25 Immature observe 25-30 immature brace 30-45 >45 surgery >50 mature

Surgical Treatment for Scoliosis Curves in growing children greater than 40 º require a spinal fusion (Risser grade 0 to 1 in girls and Risser 2 or 3 in boys) Skeletally mature patients can be observed until their curves reach 50 º Posterior spinal fusion is best choice for thoracic curves Anterior spinal fusion is best treatment for thoracolumbar and lumbar curves

Surgical Treatment for Scoliosis Posterior , anterior veya kombine cerrahiler ile füzyon elde etmek ,

Scoliosis Adolescent idiopathic scoliosis Structural scoliosis presenting at or about the onset of puberty and before maturity 80 % of cases of idiopathic scoliosis Mostly (90%) in girls Predictors of progression very young age marked curvature Risser sign

Congenital Scoliosis Congenital scoliosis Due to congenital anomalous vertebral development Hemivertebrae Wedged vertebrae Fused vertebrae Absent or fused ribs Treatment Early fusion in progressive curves

Congenital Scoliosis

Neuromuscular Scoliosis Causes Poliomyelitis Cerebral palsy Syringomyelia Friedrich’s ataxia Muscular dystrophies Typical paralytic curve is long, convex towards the side with weaker muscles

Kyphosis Postural Congenital Scheuermann’s disease T1-T12: 20 - 40°

Kyphosis Postural YAPISAL POSTURAL

Kyphosis Congenital

Kyphosis Scheuermann’s disease Cobb angle >45° with wedging of 5 or more of at least 3 adjacent apical vertebrae vertebral end plate irregularities Etiology :Unknown Incidence:1% of general population with slight female dominance

Spinal stenoz Spinal kanalın daralma yolu ile nöral doku basılarına neden olan klinik durumdur. Kanal çapında merkezi daralmalar olabileceği gibi lateral reseslerde de kök basılarına yol açan sıkışmalar gözlenebilir. Bu tanımdan hareketle tanıma uyan hastalarla klinikte nasıl karşılaşır nasıl sınıflarız?

Spinal Stenoz (Klinik yaklaşım) Etyoloji: Konjenital daralma Spondilolistezis Travma Yaşlanmaya bağlı dejeneratif değişiklikler Diğer Semptomlar Etyoloji veya semptomlar ön planda klinik yaklaşımda bulunulabilir. Karşılaşılan hastanın yaş grubu bir sistemik hastalığın parçası olupolmadığı ayrıca önem arz eder.

Etyolojik Yaklaşım Konjenital / Edinsel kanal darlığı İdiopatik: pedikül gelişiminde duraklama Spondilolistezis, Paget hastalığı, Akondroplazi gibi kemik hastalıklarına bağlı olarak gelişebilirler. Konjenital kanal darlığında idiopatik, Edinsel grupta da dejeneratif olgular ağırlıktadırlar.

Ağrı: Ağrı bölgesi (bel,bacak) Şikayetlerin tanımlanması: Uyuşukluk,ağrı,güçsüzlük Ağrının tipi Ayak ağrısı, saplanır tarzda ağrı, elektriklenme Devamlı, fasılalı Devamlılık Akut, subakut kronik Başlangıç, ani, yavaş, travmatik

Ağrı Dışı Semptomatoloji Nörojenik klaudikasyo Radikülopati İkisinin birlikteliği

Klinik Değerlendirme Nörojenik klaudikasyo semptomatik stenozlu olgularda %50-62 oranında ortaya çıkar. Nörojenik klaudikasyo klinikte karşımıza bel kalça uyluk ve baldır ağrısı olarak karşımıza çıkar. Gerçek dağılım stenozun derecesi ve lokalizasyonu ile ilşkilidir. Ancak zayıf radiküler ağrı belirtisi verir. Zamanın geçmesi ile semptomlar nörojenik karaktere bürürnürler. Ağrı ve paraesteziler hareketle ve ekstansiyona gelme ile artış gösterirler. Yürüme mesafesi giderek azalır ve ayakta durmaya tolerans düşer.

Risk Faktörleri: Obezite (3 x risk artışı) Sigara (öksürme ile ) Mesleki zorlanma Tekrarlayıcı hareket, vibrasyon veya burulma hareketi Uzun süreli araç kullanımı Sedanter yaşam

Spinal stenozun ayırıcı tanısı Dejeneratif disk hastalığı Faset artropatisi Spondilolistezis Spondilolizis Herniye disk Diskojenik ağrı

Radiküler Semptomlar Ağrının dağılımı, taraf bulgusu ve niceliği Dermatomal ağrı dağılımı veya uyuşukluk ve sızlama L3 or L4 - anterior uyluk ağrısı L5 -ayak sırtı ve başparmak S1 -posterior baldır, topuk, ayak dış yanı Bacak Ağrısı > Bel Ağrısı!

Radiküler Semptomlar Artmış ağrı cevabı: Ağrıda azalma: Fleksiyon Oturma Öksürme,hapşırma,ıkınma Ağrıda azalma: Supin pozisyonda yatma Dizlerde fleksiyona getirme Ayakta durma

Tedavi Konservatif tedavi Cerrahi tedavi FTR Korse NSAI Kilo verme Dekompresyon Füzyon

THANK YOU