--WHIPPLE OPERASYONU--

Pankreas nedir? Pankreas karnın en arka bölümüne yerleşmiş yaklaşık 15 cm uzunluğunda, baş kısmı duodenum (12 Parmak Bağırsağı) içine gömülmüş; mide ve kolon (Kalın Bağırsak) ile ön yüzü tamamı ile kapatılmış bir organdır.

Pankreasta kitle Pankreas kanserlerinin 3/2 si pankreasın baş kısmında,geri kalanları ise pankreasın gövde kuyruk bölümünde ve ünsinat prosesinde görülür.

RİSK FAKTÖRLERİ Sebebi bilinmemekle birlikte sigara içenlerde ve şişman bireylerde daha sık görülür. Hastaların hemen hemen %30’unda pankreas kanserinin nedeni sigara kullanımıdır. Çok az sayıda hastada soya çekim ile pankreas kanseri gelişebilir. Pankreas kanseri erkeklerde kadınlardan daha sık görülmekte olup risk yaşla birlikte artar. Ortalama yaş erkeklerde 63, kadınlarda ise 67’dir.

BELİRTİLERİ NELERDİR? Kilo kaybı Karın ağrısı Sarılık İştah kaybı Bulantı-kusma Halsizlik Aniden ortaya çıkan diyabetes mellitus İshal Sindirim zorluğu

Sarılık en sık ve en erken ortaya çıkan belirtidir Sarılık en sık ve en erken ortaya çıkan belirtidir. Başlangıçta gözlerde ortaya çıkar, daha sonra deride sararma olur, bunu idrar renginin koyulaşarak 'çay renkli idrar' yapmaya dönüşmesi takip eder ve 'camcı macunu' olarak tanımlan dışkının açık renk alması ile sonuçlanır. Sarılığın nedeni, karaciğerde üretilen bilirubin maddesinin (pankreas kanseri tarafından safra yolunun tıkanması sonucunda) onikiparmak bağırsağına olan atılımının engellenmesidir.

Ağrı önceleri müphem karın ağrısı olarak tanımlanan, hafif bir rahatsızlık hissi şeklindeyken, ileri dönemde sırta vuran karın ağrısı şeklini alır. Künttür. Şişkinlik ve hazımsızlık belirtileri ile sıklıkla birliktedir.

TANI Laboratuvar tetkikleri: Serum bilirubinleri, alkalen fosfataz, karaciğer transaminazları ile CEA, CA 19-9 ve CA 125 gibi tümör belirteçleri yükselmiştir. İdrarda bilirubin pozitifliği mevcuttur. Ultrasonografi: Daima ilk başvurulacak inceleme yöntemidir. Pankreasta sert ya da kistik kitle varlığı, kitlenin boyutu, kitlenin diğer çevre yapılarla olan ilişkisi ve damarsal yapılara olan yakınlığı hakkında bilgi verir. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MR):

WHIPPLE NEDİR? Pankreas başı, duodenum (12 Parmak Bağırsağı) ve safra yollarının pankreas başına yakın bölümlerinde oluşan tümörleri, bu 3 organ birbirine yakın komşulukta oldukları için ayırmak mümkün olmamaktadır. Bu yüzden o bölge tamamen çıkartılmaktadır.

Pankreas başı, duodenum ve safra yollarının bu bölgeye yakın bölümlerinin komple alındığı yönteme WHİPPLE operasyonu denir.

CERRAHİ ÖNCESİ VE SONRASI ANATOMİ

Dr.Johns Hopkins – Dr.Warshav – Dr.Tedy ve Dr.Brennan 1970’lere kadar %25 mortalite (ölüm) ve %50 morbidite (Safra Kaçağı) şeklinde yapılmış. 1980 – 1990 yılları arasında her biri 100’den fazla ameliyat yapmıştır ve hiç ölüm olmamıştır. Günümüzde iyi merkezlerde mortalite (ölüm) %2’nin altında,Morbidite %30 - %50 olduğu söylenmektedir. AMELİYAT SONRASI MAKSİMUM YAŞAM SÜRESİ 2 YIL!!!

(pankreatikoduodenektomi) 2. Radikal Regional pankreatektomi Pankreas kanserinde uygulanan rezeksiyonları dört grupta toplayabiliriz: 1. Standart Whipple ameliyatı (pankreatikoduodenektomi) 2. Radikal Regional pankreatektomi 3. Total pankreatektomi 4. Distal pankreatektomi

Bunlardan en sık uygulananı Standart Whipple ameliyatıdır.

Ameliyatı üç safhadan oluşur. . Rezektabilitenin tayini (karar aşaması) 2. Rezeksiyon (kitlenin çıkarılması) 3.Rekontrüksiyon (yeniden yapım)

Karar aşaması ve kitlenin çıkarılmasından sonra yapılan anostomozlar…

Koledok ve jejunumun anostomozu

Pankreas ile jejunum anostomozu

Mide ile jejunum anostomozu

VAKA SUNUMU Süleyman FİDANGÜL 56 yaşında erkek hasta.HBSag (+),Hipertansiyon hastası, günde 1 paket sigara içiyor. Alkol kullanmıyor.2013 yılında koroner anjiografi öyküsü var.Bu sebeple medikal tedavi uygulandı.sürekli kullandığı ilaçlar: Norvasc 3 mg Coraspin opirel

Hastanın 27.02.2016 tarihinde mide bulantısı, sırta vuran karın ağrısı , kilo kaybı şikayetleri ile servisimize yatışı yapıldı.Batın usg de pankreas başında 22 mm çaplı kitle lezyon gözlendi.Pankreasta kitle tanısıyla servise alınan hasta Whıpple ameliyatı için gözlemde tutuldu. Ameliyat öncesi tedavileri: parol 3x1 (antipiretik,analjezik) progas 1x1 (antiülseratif) metronıdazol 3x1 (antibiyotik)

Konsültasyonlar Gögüs hastalıkları: Kardiyoloji: KBB: hastada Raller duyuldu. Prednol 40 mg, lasıx 3x1 ,2000 cc mayi önerildi. Kardiyoloji: ameliyat sonrası için kan hazırlığı ve post-op yoğun bakım önerildi. KBB: Üsye belirtileri olan hastada herhangi bir sıkıntı gözlenmedi.

Tüm hazırlıkları yapılan hasta 11. 03. 2016 Cuma günü ameliyata alındı Tüm hazırlıkları yapılan hasta 11.03.2016 Cuma günü ameliyata alındı. Ameliyat 350 dakika sürdü.Hasta ameliyat sonrası yoğun bakıma çekildi.Yoğun bakımda 3 gün kalan hasta Pazartesi servise çekildi.Yoğun bakım sonrası hastada VRE üredi.Hasta odası izole edildi.

Ameliyat sonrası tedaviler: Deksalgin 50 mg 2x1 (analjezik) Asist 3ml 3x1 (mukolitik) Progas 1x1 (anti ülseratif) Parol 2x1 (antipiretik,analjezik) Kabiven santral (total parenteral nutrısyon) Metronidazol 3x1 (antibiyotik)

Laboratuvar sonuçları Albumin:2.4 3.5-5.2 Na:133 136-145 Kalsiyum:7.8 8.4-10.2 RBC:3.68 4.04-6.13 HGB:10.5 12.2-18.1 HCT:32.2 37.7-53.7

HEMŞİRELİK TANISI AMAÇ GİRİŞİMLERİ DEĞERLENDİRME İNSİZYON YERİNE BAĞLI AĞRI (MEVCUT) AĞRININ GİDERİLİP HASTANIN KONFORUNUN EN ÜST DÜZEYE ÇIKMASI SAĞLANACAK. BİLGİ EKSİKLİĞİ GİDERİLECEK. AĞRININ VARLIĞI ONAYLANACAK. DR.İSTEMİNE GÖRE ANALJEZİK UYGULANACAK. HASTAYA GEVŞEME TEKNİKLERİ ÖĞRETİLECEK. (GEVŞEME,SIRT OVMA,MASAJ) HASTANIN DİKKATİ BAŞKA YÖNE ÇEKİLECEK. BİLGİ EKSİKLİĞİ GİDERİLDİ. AĞRI SKALASINDA 7 İLE DERECELENDİRDİ. ORDER EDİLEN ANALJEZİKLER UYGULANDI. HASTAYA RAHATLAMA TEKNİKLERİ ÖĞRETİLDİ VE HASTA UYGULADI.

HEMŞİRELİK TANISI AMAÇ GİRİŞİMLERİ DEĞERLENDİRME HİPERTERMİ (MEVCUT) Vücut ısısı:38.0 Vücut ısısını normal değerlerde tutmak. 1.Yeterli sıvı alımının önemi kontrendike bir durum yoksa öğretilecek. 2.Fazla giysileri çıkarılacak. 3.Düzenli aralıklarla vücut ısısı kontrol edilecek. 4.Soğuk uygulama ve doktor istemine göre antipiretik uygulanacak. 5.Doktor istemine göre kültür alınacak ve isteme uygun antibiyotik tedavisi uygulanacak Oral alımı kapalı olan hastaya oral sıvı verilemedi. Order edilen antipiretik uygulandı. Hasta yakınına soğuk uygulama öğretildi. Düzenli aralıklarla vücut ısısı takip edildi ve ateş 37.2 ye düşürüldü.

HEMŞİRELİK TANISI AMAÇ GİRİŞİMLERİ DEĞERLENDİRME ENFEKSİYON BULAŞTIRMA RİSKİ (MEVCUT) (HBSag (+),gaitada vre üremesi ) Hastanın mevcut enfeksiyonunun yayılmasının önlenmesi ve hastanında başka enfeksiyonlardan korunması. 1.Çapraz kontaminasyonu engellemek için, el hijyenine dikkat edilecek 2. İnfüzyon setleri 72 st, kan ve kan ürünleri setleri 24st'te bir değiştirilecek. 3. Enfeksiyon bulguları yönünden hasta yakından takip edilecek, gözlenen enfeksiyon bulguları hekime bildirilecek 4. Tüm uygulamalarda aseptik kurallara uyulacak. 5.Hasta odası izole hale getirilecek. 6.Hasta ve yakınına hastalığı,bulaştırma yolları ve önlemler hakkında bilgi verilecek. Hasta odası izole edildi. Hasta odasına gerekli izolasyon amblemleri asıldı. El hijyenine ve eldiven kullanımına dikkat edildi. Uygulamalarda aseptik kurallara uyuldu. Hastaya hastalığı öğretildi.

HEMŞİRELİK TANISI AMAÇ GİRİŞİMLERİ DEĞERLENDİRME TOTAL PARENTERAL NUTRİSYONLU HASTAYA BAKIM (MEVCUT) Tpn ye bağlı kompliikasyon oluşmasını önlemek ve hastanın yeterli beslenmesini sağlamak. 1.Hastaya ağız bakımı verilecek. 2.Santral venöz kataterin pansumanı gazlı bezle yapıldıysa 2 günde, şeffaf örtü ile kapatılmışsa 7 günde bir pansumanı yapılacak. 3.TPN’un 24 saat içinde gönderilmesi sağlanacak. 4. beslenmesine ara verildiğinde damar yolu en az 10 ml % 0,9 serum fizyolojik ile yıkanmalıdır. 5.Periferden verilen tpn için kullanılan yerden geçimsiz olduğu ilaçlar verilmeyecek. Hastaya ağız bakımı verildi. Gazlı bezle yapılan santral kataterin pansumanı 2 günde bir yapıldı. Tpn 24 saatte hastaya verildi. Tpn ye bağlı hiçbir komplikasyon gelişmedi.

HEMŞİRELİK TANISI AMAÇ GİRİŞİMLERİ DEĞERLENDİRME SAĞLIĞINI ETKİSİZ YÖNETME (MEVCUT) Hasta iyileşmek, komplikasyonları önlemek için sağlık davranışlarını uygulamaya yönelik niyetini bildirmeli. 1.Etkili yönetmeye engel olacak etkileyici faktörler tanımlanacak. 2.Bilgi eksikliği ve güvensizliği giderilecek. 3.Hasta ve ailesinde olumlu bir tutum geliştirilecek. 4.Yaşam biçimindeki değişiklikler ve gerekenleri öğrenmesinin zaman alacağı açıklanacak. Etkisizliğe neden olan faktörler belirlendi.(maddiyat hayat tarzı) Hastanın bilgi eksikliği giderildi. Hastada olumlu tutumlar gözlenmeye başladı.

HEMŞİRELİK TANISI AMAÇ GİRİŞİMLERİ DEĞERLENDİRME BULANTI KUSMA (MEVCUT) Bulantı ve kusmayı önleyerek hastanın rahatsızlık düzeyini azaltmak. 1.Kusma ile çıkan içeriğin renk ve miktarı kaydedilecek. 2.Aspirayonu önlemek için uygun pozisyon verilecek. 3.Sık sık ve az yemesi sağlanacak. 4.yemekten sonra semi fawler pozisyonda kalması sağlanacak. 5.Diyetisyenle görüşerek öğünlerinin sevdiği yemeklerden oluşması sağlanacak. 6.Doktor istemine göre antiemetik tedavi uygulanacak. Kusma ile çıkan içerik kahve telvesi kıvamında. Ordera göre hastaya anti emetik uygulandı.(emedur) Hastaya yemekten sonra semi fawler pozisyonda kalması öğretildi. Hastanın bulantısı giderildi.

HEMŞİRELİK TANISI AMAÇ GİRİŞİMLERİ DEĞERLENDİRME Bilgi eksikliği (mevcut) Hastayı hastalığı hastalığın seyri ve oluşabilecek komplikasyonlar hakkında bilinçlendirmek. 1.Hastaya hastalığı ve ameliyatı hakkında bilgi verilecek. 2.Hastaya ve ailesini evde bakım konusunda bilgi verilecek. 3. İnsizyon yerinin bakımı hakkında bilgi verilir 4.Gelişebilecek komplikasyonlar yönünden değerlendirilecek ve komplikasyonlar öğretilerek gözlenme durumunda doktara iletmesi gerektiği anlatılacak. Hasta hastalığı geçirmiş olduğu ameliyatı ve sonuçlarını öğrendiğini ifade etti.

HEMŞİRELİK TANISI AMAÇ GİRİŞİMLERİ DEĞERLENDİRME Kanama riski (olası) Kanamayı ve buna bağlı oluşacak komplikasyonları önlemek. 1.Doktor istemine göre trombosit ,Hct, Hb kontrolü için kan örneği alınacak. 2.Hasta travmalardan korunacak. 3.Ağızdan ,rektal yolla ve idrarla kan gelip gelmediği deri altı kanamaları gözlemlenecek,hasta eğitilecek. 4.Gizli (internal)kanama belirti ve bulgularına karşı uyanık olunacak.(korku ,endişe,huzursuzluk,susuzluk,soguk ve solgun deri,vücut ısısının ve tansiyon düşmesi ) Hastadan kan örnegi alındı. Hct:32.9 Hb:10.8 Hasta kanama belirti ve bulguları açısından eğitildi. İnsizyon yeri ve dren dikkatli olarak takip edildi. Tansiyon 130/90 Kanama gözlenmedi.

HEMŞİRELİK TANISI AMAÇ GİRİŞİMLERİ DEĞERLENDİRME KANAMA RİSKİ (OLASI) 7.İnsizyon yeri pansumanları ,kanama yönünden gözlemlenecek. 8.Drenden gelen miktarın kontrolü dikkatli bir şekilde yapılacak.Gelen miktar beklenenden fazla ise doktoruna haber verilecek. 9.Kanamaya neden olabilecek herhangi bir uygulama yapılacaksa ,gerekli önlemler doktor istemiyle hazırlanır. İnsizyon yeri dren miktarı dikkatli olarak takip edildi.

HEMŞİRELİK TANISI AMAÇ GİRİŞİMLERİ DEĞERLENDİRME Hareketsizliğe bağlı konstipasyon riski (olası) Barsak boşaltımının tam sağlanarak rahatlığın artmasını sağlamak. 1.Dengeli bir diyet sağlanacak. 2.sakıncası yoksa günlük en az 2 litre sıvı almasını sağlanacak. 3.bol posalı sindirimi kolay besinler tüketmesi sağlanacak. 4.Boşaltım için düzenli bir zaman belirleyip her gün aynı saatlerde boşaltımını yapmasını önerilecek. 5.Düzenli egzersiz programı sağlayarak bağırsak hareketlerinin artmasını sağlayabilirsiniz Hareketsizlik en aza indirgendi. Konstipasyon gözlenmedi.

HEMŞİRELİK TANISI AMAÇ GİRİŞİMLERİ DEĞERLENDİRME Sıvı volüm eksikliği (olası) (oral alımın kapalı olması ve dren ve tüplerle kayıp ateş yükselmesi. Sıvı volüm dengesizliği giderilecek. Her 8 saat için sıvı alım amacı planlanacak. Hastanın aldığı çıkardığı takibi yapılacak. Serum elektrolitleri,kan-üre-nitrojen(bun),idrar ve serum osmolaritesi izlenecek. Iv mayilerle sıvı eksikliği giderilecek. Hastaya günlük 3000 mayi verildi. Na:133

Kaynakça: Hemşirelik tanıları el kitabı,carpenito ve moyet,2010 TC sağlık bakanlığı kanser daire başkanlığı Akdeniz üniversitesi whıpple operasyonu prosedürü http://hemsire.bakimplanlari.com/ http://blogspot.com.tr/2010/02/total-parenteral-beslenme.html http://dalyatur.com/akdenizhemsireliksunu/seher_kutluoglu.pdf

DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM. B121100037 GÜLŞAH KAYAY