düşünce balonu kim kapalı açı, kim kapanabilir, kim kapanmış, kim zaman-zaman kapanan, kim kapanmış da açılmış, kim hiç kapanmayacak, kim glokom- kim değil, kaç kişi bunlar, hangisi benim hastam, koruyucu hekimlik mi, tedavi mi,

Akut Glokom Fizyopatoloji - Klinik Dr. Halil Ateş

Terminoloji çok önemli “sağlık kitapları okurken dikkat edin, dizgi yanlışlıkları yüzünden ölebilirsiniz” Mark Twain

Baştan; neden bahsettiğimizi belirtelim: 1.Primer Kapalı Açı Şüphesi: Periferal iris ve posterior trabekulum arasında temas gözlediğimiz kişilerin oluşturduğu gruptur. Bu gruba asemptomatik kapalı açı denebilir. 2.Primer Kapalı Açı: İris trabekülum teması vardır, ayrıca hastalarda ağrı, sulanma gibi şikâyetler de saptanmaktadır. Ancak bu hastaların optik sinirleri glokomatöz değildir ve görme alanlarında fonksiyonel defektleri yoktur. Bu gruba da semptomatik kapalı açılı diyebiliriz. 3.Primer kapalı açılı glokom: Glokom tanımında kullandığımız tüm özellikleri kapsayan kapalı açılı hastalar bu grupta değerlendirilmelidir.

Akut Açı Kapanması (tanım) Durum: aniden iridokorneal açı kapanmıştır Şikayet: göz ve çevresinin ağrısı, bulantı- kusma, bulanık görme ve halo (bunlardan en az ikisi olmalı) Bulgu: GİB 21mmHg üzerinde, konjonktival hiperemi, korneal epitel ödemi, middilate- reaksiyonsuz pupilla, dar ön kamara (bunlardan GİB yüksekliği harici en az üçü olmalı)

Ayırıcı tanı PKAG Plato iris Üveite bağlı sekonder pupil bloğu Lense bağlı açı kapanması glokomu Malign glokom ROP Koroidal effüzyon PAAG ani basınç yükselmeleriyle seyreden

Risk faktörleri 1.İleri yaş 2.Kadınlar 3.Asya ırkı

Oküler risk faktörleri Dar iridokorneal açı Dar ön kamara Kalın lens Kısa aksiyal uzunluk Lens konumunun önde olması Kısa kornea çapı Hipermetropi

İris trabekülum teması neden olur? (lokasyona göre sınıflama) Anatomik farklılık: kalın iris kökü ve silier cismin öne doğru insersiyosu iridotrabeküler temas olasılığını artırır. Tedavisi:iridoplasti Pupil: Pupil bloğu tedavisi: iridotomi İridosiler sulkus: Plato iris tedavisi: iridoplasti Siliolentiküler alan: Malign glokom tedavisi: atropinizasyon Retrolentiküler kuvvetler: silikon, gaz, tm, hemoraji tedavisi: nedene yönelik

Akut glokom mekanizmaları A.İrisin öne doğru itildiği durumlar 1. Pupiller blok: lense bağlı, İKL, posterior sineşi, psödofaki, vitreus prolapsusu 2. Pupiller bloksuz: plato iris, iris kist ve tm, malign glokom,lens luxasyonları, vitreus prolapsusu, uveal ödem, tm, rop B.İrisin öne doğru çekilmesi 1. Membran kontraksiyonu: İKE, penetran yaralanma, nv glokom 2. Yangısal reaksiyonlar

Epidemiyoloji Kapalı açılı batı toplumlarında, glokomun %10-20’sini oluştururken Asya ırklarında açık açılı glokomdan fazla görülmektedir. Kadın/erkek = 3/1 Katarakt gelişimine bağlı olarak yaşla görülme olasılığı artar. Prevalans: Avrupa ırkında % , Asya ırkında %1.5

Bir yılda kaç akut glokom krizi oluyor? (yüz bin kişide) Finlandiya’da 4.7 Hırvatistan’da 5 Hindistan’da 6 Hong Kong’da 10 Japonya’da 11 Singapur’da 16

Akut atağı tetikleyebilen etmenler Kötü hava koşulları: İnsanlar evden çıkmaz karanlık ortamlarda bulunurlar. Ani güneş ışığına maruz kalma Adrenalin salgılatan heyacan, stres gibi duygusal faktörler, Uzun süre loş ortamda yakın okuma Farmakolojik ajanlar: İpratropium bromide (antikolinerjik, astım, KOAH tedavisinde kullanılıyor,Atrovent ve Combivent) Salbutamol (KOAH, astım,Ventolin) Tricyclic antidepresanlar (antimuskarinikdirler Amitriptyline (laroxyl), imipramine(tafronil)) Citalopram (seratonin gerialım inhibitörü, alzheimer hastalığında kullanılır, Relaxol) Göz muayenesinde kullanılan midriyatik ajanlar

Sympathomimetic activity β2-Agonists Salbutamol (albuterol), ritodrine α-Agonists Phenylephrine Nasal decongestants Phenylpropanolamine Cocaine Anticholinergic activity TCA Imipramine, clomipramine, trazadone SSRIs Paroxetine, citalopram, fluvoxamine, venlafaxine Muscarinic antagonists Oxybutynin, atropine, botulinum toxin A, tropicamide Diğerleri Antihistamine Promethazine Amphetamines Ecstasy Sulpha-containing Sulphamethoxazole, trimethoprim, acetazolamide Thiazide diuretic Hydrochlorthiazide Antiepileptic Topiramate Antidepressant Escitalopram

Kapalı açı muayenesinin felsefesi Açı daha önce kapanmış mı veya ileride kapanabilir mi? Açı darsa, darlığın nedeni nedir, oküler dokulara zarar vermiş mi? Görmeyi tehdit eden bir durum var mı?

Yardımcı muayene aletleri IOL Master: ön kamara derinliği hakkında bilgi verir Pentacam: derinlik ve açı hakkında görüntü alınabilir UBM SL-OCT

Açıya nasıl bakalım? Gonyoskopi, SL-OCT ve UBM arasında birbirine üstünlük saptanamamıştır. SL-OCT’nin açıyı biraz daha dar ölçtüğünü bildiren çalışmalar da var.

Pupil bloğu Pupiller blok, primer açı kapanması olgularının yaklaşık olarak %75’inde baskın mekanizmadır. Ön ve arka kamara arasındaki basınç farkı aköz sirkulasyonunun önemli bir ayarlayıcısıdır. Pupilin sifinkter ve dilatatör kasları oluşturdukları vektörel kuvvet ile bu dengeyi sağlarlar. Pupil bloğu sonucu; periferik iris öne doğru bombeleir ve trabeküler ağ ile temas eder.

Pupil bloğu neden oluyor? Dilatator ve sfinkter kasların pupiller bloğa etkileri iki teori ile açıklanmıştır. Dilatator Kas Teorisi : Dilatator kası sfinkter kasa hücresel prosesler ile tutunur. Dilatasyonun erken döneminde dilatator kası ve pigment epiteli, iris stromasına göre daha hızlı hareket eder ve sfinkter kası posteriora, stromaya doğru sürükler. Bu da sfinkter kasın lense doğru itilmesine yol açar. Ön kamara sığ ve iris lens tarafından öne itiliyor ise dilatasyon irisin lense apozisyonunu kolaylaştırır. Sfinkter Kas Teorisi : Pupillanın maksimum konstriksiyonu esnasında, relatif pupiller blok artmakla birlikte sfinkterin posteriora itme etkisi minimaldir. Dilatasyon arttıkça sfinkter kuvveti posteriora yönelir. Periferik irisi açıdan uzaklaştıran pupilla konstriksiyonu kapalı açıyı açabilir. Ancak sfinkter aktivitesi ve zonüllerin gevşemesi pupiller bloğu arttırabilir. Pupilla çapı; 3 mm ile 4.5 mm arasında iken, sfinkterin pupillayı bloke edici etkisi maksimumdur.

Pupil bloğu neden oluyor? Pupillanın middilate pozisyonda olduğu, hem dilatator hem de konstrüktör kasın kasılı olduğu durumda; pupiller blok oluşma ihtimali artar. Bu durumda; iris lens teması maksimum olmakta, periferik iris de açıyı kapatmaktadır.

Provokasyon testleri Mapstone provokasyon testi: Pilokarpin ve fenilefrin damlatımını takiben iki saat sonra GİB artışı >8 mmHg ise test pozitiftir. Karanlık oda testi: Karanlık odada bir saat uyumadan oturmalı. Prone pozisyon testi: Hasta uyumadan bir saat boyunca yüzüstü yatar.

Plato iris İris kökü kısa ve öne doğru yapışmıştır. Ön kamara merkezde normal derinlikte olmasına karşın, periferde sığdır, iris hafifçe dışbükeydir. İndentasyon gonyoskopisinde; silyar cisim irisin arkaya hareketine engel olur. Sonuç olarak sinüzoidal bir konfigürasyon oluşur. İris, lens kürvatürünü izler, lens ekvatorunda en derin noktasına ulaşır, sonra silyar cisimde bir yükselme görülür ve perifere doğru inişe geçer.

(A) Normal geniş açı (B) Plato iris Subak-Sharpe I et al. Br Med Bull 2010;93:

Akut Açı Kapanması Glokomu Pupiller blok Pupiller bloksuz SÖKD normal Büyük Kps Sineşi İris nodülü Korioretinit vitrit Üveite bağlı SKAG Bombe iris Middilate pupil hipermetrop PKAG SÖKD sığ Nanoftalmus Subluxe lens ROP SÖKD normal SÖKD sığ NV glokom İCE Plato iris Tm Koroidal eff. Matur katarakt Malign glokom

Kornea ödemiDar ön kamara Kapalı açı

Descemet foldları Stromal iris atrofisi Posterior sineşi middilate, fikse pupil Glokomflecken

Akut glokom atağı sonrası olası kalıcı hasarlar Kornea endotel kaybı Trabeküler ağ hasarı Periferik anterior sineşi Katarakt İris hasarları Soluk optik disk GON

Kapanabilir açı??? Yaygın kullanımda, “dar açı” teriminin “kapanabilir açı” teriminin yerine kullanıldığı görülmektedir. Halbuki epidemiyolojik çalışmalar iki terminolojik adlandırmanın farklı adresleri işaret ettiği göstermiştir. Üç veya daha fazla pigmente trabekülum alanının iris tarafından örtüldüğü durumlara “kapanabilir açı” terimi kullanılmaktadır. Primer kapalı açı şüphesi olan hastaların %10-28’i PKA’ya dönüşmüştür. Şüpheli olgulara yapılan iridotomi sonrası ise bu oran %0-12 arasında verilmiştir.

Kıssadan hisse Olay açıda geçiyor, ama oyuncular farklı, Tedavi stratejilerini belirlemek için terminolojiyi yerinde kullanmak gerekir. Kapalı açı önemli bir sağlık sorunudur, bilateral körlüklerin yarısını oluşturur. Hızlı gelişen durumda, hızlı karar vermek, deneyim ve hazır bir teorik bilgi gerektirir.