PERİOPERATİF GLİSEMİK KONTROL Dr. Ayşe KARCI

DM prevelansı Perioperatif disglisemi [Hipo-hiperglisemi, Stresle indüklenen hiperglisemi (SIH) Glikoz variabilite (GV)] Diyabetes M & M artışına neden olur 2 Glisemik kontrol mikrovasküler komplikasyonların azalmasını sağlar 3 1

Tip 2 Diyabetes Mellitus %40 tanı konmamış Bozulmuş glikoz toleransı %13.8 Bozulmuş açlık glikozu %25.7 Güncel kılavuz belgelenmiş hiperglisemi öyküsü olmayan hastalarda DM taraması önermez !!! Stresle-indüklenen hiperglisemi (AKŞ 124mg/dL - Random: 200 mg/dL)

Prospektif, randomize kontrollü N = 1548 mekanik ventilasyon uygulanan cerrahi hasta Yoğun insulin tedavisi = Kan glikozu > 110 mg/dL ve mg/dL’de tutulur Geleneksel insulin tedavisi = Kan glikozu > 215 mg/dL ve mg/dL’de tutulur Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients Greet Van den Berghe, M.D., Ph.D., Pieter Wouters, M.Sc., Frank Weekers, M.D., Primer sonuç: Mortalite açısından yararı en fazla YB’da ≥ 5 gün kalan hastalarda (%4.6 - %8)

✓ Joint Commission (JCAHO) kardiyak hastalarda postoperatif KŞ ölçümünü rutin uygulama olarak bildirdi ✓ Centers for Medicare & Medicaid Services glikoz ölçümünü Cerrahi Bakımı İyileştirme Projesine (Surgical Care Improvement Project (SCIP) dahil etti

2. Leuven çalışması Prospektif, randomize, kontrollü (N= 1200) Yüksek insidansta ciddi hipoglisemik olay (% %3.1) (BG:40 mg/dL) ve diğer ciddi yan etkiler ✦ Mekanik ventilasyon süresi ✦ YB’da kalma süresi ✦ Diyaliz gereksiniminde azalma

Yoğun glisemik kontrol ☛ KŞ’nin normalize edilmesi yarar sağlamaz ☛ Artan hipoglisemi ve mortalite

FAKAT; Yoğun intraoperatif glikoz kontrolü (hedef glikoz mg/dl, mmol/l) Daha fazla hipoglisemik olay Renal replasman, MV süresi, hastanede kalış süreleri farklı değil Perioperatif M&M azalma yok SONUÇ: YIT ile normoglisemi sağlanamamıştır

✦ Randomize, prospektif ✦ 400 elektif, kardiyak cerrahi hastası YIT grubu (80–100 mg/dl) Geleneksel (200 mg/dl) ✦ Postoperatif normoglisemi sağlanacak şekilde insülin ✦ YIT grubunda daha fazla ölüm (4 - 0) Daha fazla inme (8- 1) SONUÇ: İntraoperatif YIT güvenli midir ??

✦ 5 Randomize Kontrollü Çalışma ✦ 706 erişkin kardiyak hasta verileri toplanmış ✦ 30 gün ve hastane mortalitesinde fark saptanmamış (YIT grubunda 7, geleneksel grupta 3 ölüm) YIT Hipoglisemik olay sayısı Kardiyovasküler olay Mortalite Fark saptanmamış !!!

Çalışmaların amacı: YIT’ın (KŞ: mg) Geleneksel yaklaşım (KŞ: mg) ile karşılaştırılması Çok merkezli, uluslararası ve randomize çalışma Fark saptanmayan sonuçlar: Renal replasman gereksinimi Mekanik ventilasyon gereksinimi YB’da kalış süresi Hastanede kalış süresi’nde fark saptanmamış YIT grubunda daha fazla hipoglisemi YIT lie mortalite oranı > (%27.5 / %24.9) YIT GÜVENİLİRLİĞİ SORGULANIYOR:

FAKAT; Hipoglisemi Orta : 40–60 mg/dl Ciddi : < 40 mg/dl REVİZYON: American Association of Clinical Endocrinologists American Diabetes Association Bilinç kaybı Nöbet Kalıcı nörolojik hasar Ölüm

Hipoglisemi Riski Taşıyan Hastalar : Sepsis Yaşlı hastalar Beslenme bozuklukları Otonom, renal, hepatik ve kalp yetersizliği Yoğun glisemik kontrol Günlük GV yüksek olanlar Komplike insulin rejimi uygulananlar İnsulin ile kombine OAD kullananlar

YIT’de Major Problem Hipoglisemi Hipoglisemi Nedenleri: Kan glikozunun sık monitorize edilememesi Insulin doz hataları (hatalı dozlar nedeniyle ortaya çıkan beyin hasarı, olgu serileri ile sınırlıdır) Spontan ortaya çıkan hipoglisemi atakları olumsuz sonuçlara neden olur İyatrojenik hipogliseminin etkisi kesin değildir Tekrarlayan hipoglisemi ( mmol.L ⁻ ¹) epizotları Kognitif fonksiyonlarda kalıcı bozulma Davranış değişiklikleri ile ilişkili

HİPERGLİSEMIK YANITIN PATOFİZYOLOJİSİ Hepatik glikoneogenezis ve glikogenolizis artar (katabolik hormon sekresyonu) Norepinefrin, epinefrin Glukagon Katabolik Hormonlar Kortisol Pro-inf sitokinler Growth hormon Sitokin (TNF-a, IL-1, IL-6) İnsulin sekresyonu baskılanır İnsulin periferik etkileri baskılanır Hepatik glikoz üretiminde artış (glikojen glikoza dönüşür)

Laktat Gliserol Piruvat Alanin & glutamat Glikoneogenezis (Yemekten sonra %50 açlıkta %100) Stres hiperglisemide en önemli etken !!! HİPERGLİSEMIK YANITIN PATOFİZYOLOJİSİ

Önce insulin sekresyonunda yetersizlik S ekresyonun derlenmesi & fonksiyonel yetersizlik = Periferik insulin rezistansı + İskelet kaslarında ekzersizle ilişkili glikoz alımı yoktur Perioperatif dönemde :İNSULİN

Açlık Katabolik durum Katabolik hormon salınımı İnsulin infüzyonu + glikoz (180 g/day) DM’lu hastalarda Insulin katabolik sürece karşı koyar 1930’da, Sir David Cutherstson travmaya metabolik yanıtı “ebb” ve “flow” fazlarına ayırdı

NİÇİN fonksiyonel insulin yetersizliği ? ➣ Volatil anestetik ajanların inhibitör etkisi ➣ Dolaşımdaki katekolaminlerin pankreas -hücre fonksiyonları üzerindeki etkisi ➣ Açlığın etkileri ➣ İnsulin rezistansına neden olan dolaşımdaki sitokinler NASIL aşılabilir ? ➣ Ekzojen insulin uygulanması ➣ Metformin gibi insulin “sentezleyici” kullanılması

Stres ile İndüklenen Hiperglisemi (SIH)? SIH : hastalık ortadan kalkınca/ katabolik H. ve enflamatuvar mediyatör serbestleşmesi sonlandığında normale dönen KŞ yükselmesi ✓ Stres hiperglisemisi, stresli durumlarda beyine yeterli glikoz sunumu sağlar Glikoz üretimini stimüle eder Periferde glikoz tüketimini bozar Adacıkların glikoza yanıtı etkilenir YARALANMANIN DİYABETİ ⇟

➣ Fizyolojik ➣ FAKAT, periop. ve ağır hastalık durumlarında M&M riskini arttırır ✓ travma hastası ✓ SIH saptanıyor ✓ KŞ ≥11.1mM(200mg), HA1C <6.5%, DM değil ✓ SIH hastaları Mortalite X2

SIH Nedenleri ➣ Hipoksi ➣ Hipotansiyon ➣ Hipoglisemi-nöroglikopeni nedeniyle ➣ MI ➣ Cerrahi, travma ve yanıklar ➣ Soğuk stresi GLİKOZ DEĞERLERİ: İntraperitoneal girişim uygulanan hastalarda: mg/dL Kardiyak cerrahide, (KPB ile ilişkili enflamatuvar değişiklikler): Non-diyabetiklerde 270mg/dL, diyabetiklerde 360mg/dL aşabilir + Abd. cerrahiden sonra 2 hafta + Adaptif ve yararlı bir mekanizma !!!

HİPERGLİSEMİNİN İSTENMEYEN ETKİLERİ (1) Endoteliyal NO oluşumu ve anjiyotensin II yolağındaki etkileri ile vasküler reaktiviteyi kısıtlar Endoteliyal ve lökosit adezyon moleküllerinin ekspresyonunun artması Kompleman fonksiyonlarının azalması Nötrofil fonksiyonlarında (kemotaksis/fagositoz) azalma Sitokin sentezinin artması (TNF-a), Ig inaktivasyonu Travmaya enflamatuvar yanıtın abarması Enfeksiyon olasılığı artışı Kan glikozu = mg/dL!!! A

Kardiyak girişimlerden sonra derin sternal enfeksiyon Renal tx.dan sonra allogreft rejeksiyonu Serebrovasküler olaylardan sonra fonksiyonel bozulma MI hastalarında kardiyojenik şok ve hastane mortalitesinde artış İnme geçiren hastalarda mortalite artışı Serebral kortekste nöronal hasar ile ilişkili olan glutamat artışı HİPERGLİSEMİNİN İSTENMEYEN ETKİLERİ (2)

✓ Benzer girişim uygulanan diyabetik hastalarla karşılaştırıldığında ✓ SIH hastalık şiddeti ve katabolik hormon serbestleşme derecesinin belirteçi olabilir ✓ Daha önce tanı konmuş DM, SIH ile karşılaştırıldığında kısmen koruyucu etki gösterir

Kan glikoz konsantrasyonundaki artış ☞ “stres yanıt” ☞ ☞ Cerrahinin şiddetini gösterir mg/ dl ( mmol/l) = yüzeyel girişimler mg/ dl ( mmol/l) = major vasküler/ kardiyak cerrahi

Endoteliyal aktivasyonu azaltır Hepatik mitokondrileri korur Hücreye glikoz alımını kolaylaştırır Lipid profilini düzeltir Enflamatuvar markerları azaltır SIH NEDENİYLE İNSULİN UYGULANMASI

Glikoz Variyabilite: Zaman içerisinde glikoz düzeyindeki dalgalanma ✓ YB’larda ve postoperatif kötü sonuçlarla ilişkili bulunmuştur KŞ’inin ortalaması ve SD’u YB mortalitesi ile ilişkili bulunmuştur N=7049 ✓ GV ortalama glikoz değerine göre mortalitenin daha iyi belirtecidir ✓ GV değeri düşük ise yüksek ortalama glikoz değeri daha az zararlıdır

SONUÇLAR: ✓ Yüksek GV ve yüksek ortalama glikoz değerleri YB mortalitesinde en yüksek riske sahiptir ✓ GV düşük olduğunda yüksek ortalama glikoz daha az olumsuz etki gösterir ve aynı KŞ değerleri olan hastaların GV değerine bağlı olarak farklı mortalite oranları olabilir Crit Care Med 2010

ANESTEZİ VE STRESLE İNDÜKLENEN HİPERGLİSEMİ ✦ Opioidler ve nöraksiyal blok teknikleri ➠ Cerrahiye hiperglisemik yanıtları baskılar ✦ Propofol etkisi yok ✦ Volatil anestezikler, pankreatik β-hücrelerinde insulin sekresyonunu inhibe eder ✦ Glukokortikoidler, katekolaminler ve dekstroz içeren IV sıvılar SIH abarmasına neden olur

PREOPERATİF YAKLAŞIM ✦ Diyabet tanısı olmayan hastaların >%25’inde elektif cerrahi önce kan şekeri değerleri yüksektir ✦ Toplumda % oranında tanı konmamış diyabetik vardır ✦ Acil servislere başvuran hiperglisemik hastaların %60’ı 1 yıl içerisinde diyabet tanısı alır ✦ HbA1C düzeyinin 2-3ay boyunca >%6.5 olması, açık kalp cerrahisinde ciddi komplikasyonlarla ilişkilidir

ÖLÇME VE MONİTORİZASYON ✦ Laboratuvar plazma, ✦ Glikometreler tam kanda glikoz tayini yapar Plazma glikozu > tam kan glikozu (+%11) ✦ Glikometreler normal Htc değerine göre kalibre edilmiştir ✦ StatStrip™ ve Accu-Chek Aviva™, Htc’i ölçen elektrotlara sahiptir ✦ Glikoz ölçümleri enzimatik reaksiyonlara dayanır (Glikoz oksidaz (GO) veya glikoz dehidrogenaz (GDH) AKG cihazları, laboratuvara yakın değerler verir

➸ FDA glikometrelerde ± %20 hata öngörmektedir ➸ Stripler ve AKG analizi yüksek değerler verebilir ➸ Kritik hastalarda kan glikozu glikometre ile değerlendi- rilmemelidir Kan glikoz ölçümünü etkileyen faktörler: Periferik hipoperfüzyon (şok) Anemi Ciddi hiperlipidemi Yüksek bilirubin seviyesi Ürik asit Mannitol L-dopa, Dopamin, ve parasetamol

ÖRNEKLEME ALANI Fizyolojik koşullarda: Arteriyel kan glikozu > kapiller kan glikoz > venöz kan glikozu DM tanısı için venöz kan glikoz değeri ölçülmelidir Kapiller kan glikoz değerlerinin güvenilirliği: ✦ Vazopressör alan ✦ Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda ✦ Major cerrahiden sonra yeterli değildir Plazma glikozu yüksek saptanır, gereksiz insulin uygulanabilir Amperometrik GO-bazlı glikometre cihazları, arteriyel kanda glikoz düzeylerini %15’e kadar düşük gösterebilir

ÖLÇME VE MONİTORİZASYON ADA ciddi hastalık durumlarında insulin infüzyonu ADA ve SAMBA ılımlı hastalık durumunda SC insulin önermektedir FAKAT; SC insulin absorbsiyonu değişken olabilir Etkinin başlaması gecikebilir; IV insulin hızlı etki gösterir, titre edilebilir Tekrarlayan dozlar hipoglisemi riskini arttırır Insulin: Medikal hatalarda en fazla söz edilen 5 ilaçtan biridir En fazla doz hatası yapılan ilaçtır

Örnek alma sıklığı: 1. Metabolik olarak stabil, kısa süreli ( ≺ 2 saat) Günübirlik girişim uygulanan hastalarda Girişte, ameliyattan önce ve taburculukta ölçülebilir 2. >2 saat günübirlik olgularda veya intraop. SC insulin uygulananlarda 1-2 saatte bir kontrol edilmelidir 3. Yakın izlenmesi gereken major cerrahi girişim uygulananlar veya insulin infüzyonu alanlarda ADA 1/30 dk önerilir American Diabetes Association, Diabetes Care, 2013 Joshi GP et al. Society for Ambulatory Anesthesia Consensus Statement, Anest Analg, 2010

Örnek alma sıklığı: 1.Surviving Sepsis Compaign : infüzyon hızı sabit bu süre 4 saate çıkarılabilir 2.Farmakodinamik nedenlerle, insulin infüzyon hızında dakikadan kısa sürelerde değişiklik yapılmamalıdır 3.Son protokollere göre YB’da saatte bir, major cerrahide dk.da bir ölçüm yapılması zorunludur

✦ ADA ve AACE : kritik hastalarda glisemik sınırlar mg/dL arasında tutulmalı; >180 mg/dL insulin infüzyonu başlanılmalıdır ✦ Ameliyat sırasında ve sonrasında hipoglisemiye neden olmadan glikoz seviyesini <10.0 mmol.L ⁻ ¹ tutulmalıdır ✦ İnsulin infüzyonu uygulananlar, YB’da saat başı, major cerrahide dk aralıkla monitorize edilmelidir ✦ Kritik ve cerrahi hastalarda, arteriyel kan numuneleri kapiller kana tercih edilir ✦ AKG analizörleri veya Htc ölçen, ISO standartları ile uyumlu glikometreler yatak başı ölçümlerde tercih edilmelidir

Diabetes Mellitus Glucose variability Dysglycemia Hyperglycemia Hypoglycemia SIH Teşekkür ederim!

✦ TKP veya TDP ➠ Periprostetik eklem enfeksiyonu ➠ preoperatif kan glikozu ≻≻≻ kontrol hastaları ✦ Preoperatif KG 200mg/dl ➠ CABG ➠ derin sternal enfeksiyonlar ✦ Hastaneye yatışta hiperglisemi ➠ major ortopedik op.da bağımsız bir risk faktörü olarak ifade edilmektedir. ✦ Karotid endarterektomide hiperglisemi ➠ Periopertif inme Geçici iskemik atak Miyokard Enfarktüsü Ölüm

Hypoglycaemia: adaptation of targets and treatment Even one episode of hypoglycaemia, is an independent risk factor for mortality For ICU trauma pts lower limit of 70 mg/dl is adapted, to lower infection rates For pts with brain injury, the lowest acceptable BG level is 100 mg/dl as hypoglycaemia increases the risk of: ✓ Focal neurological deficits, ✓ Encephalopathy ✓ Seizures ✓ Permanent cognitive dysfunction in brain-injured pts In the case of BG levels 70 mg/dL insulin infusion should be stopped Titrated doses of 10–20 g of hypertonic (50%) dextrose should be administered BG measurement should be repeated after 15 min Jacobi J, et al. Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients Crit Care Med 2012