Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 24 Mart 2016 Perşembe

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk endokrinoloji bilim dalı Olgu Sunumu

Şikayeti: Adet düzensizliği, tüylenme artışı, kilo alma 15yaş 11 aylık kız hasta

Hikayesi 2012 Yılı ekim ayında adet görmeye başlayan hasta ilk 2 yıl 2-3 ayda bir kez adet görüyormuş daha sonra 3-4 ayda bir kez adet görmeye başlamış ancak hastanın son 1 yılda adet süreleri daha da uzamış ve hasta son 6 aydır adet görmüyormuş. Hastanın son 6 ayda adeti hiç olmamış ve son 6 ayda 5,5 kilo almış. Ayrıca son 2 yıldır özellikle göğüs ve karın bölgesinde olmak üzere tüylenme artışı olmuş ve bu kıllar siyah renkte imiş.

Özgeçmiş Prenatal: Annenin 1. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü yok. Gebelikte bir sorun yaşamamış. Natal: Dış merkezde (hastanede), normal yolla, 3600 gram doğmuş. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış, küvez ihtiyacı olmamış ikter, siyanoz öyküsü yok. Beslenme: İlk 6 ay sadece anne sütü almış, sonra mamaya geçmiş. Büyüme gelişme: Normal. Aşıları: Tam. Alerji: Bilinen bir alerjisi yok.. Parazit: Öyküsü yok.

Soygeçmiş Anne: 43 y/ ilkokul mezunu/ ev hanımı / sağ-sağlıklı Baba: 52y/ ilkokul mezunu/ serbest meslek/ sağ-sağlıklı Anne baba arasında akrabalık yok. Ailede sürekli hastalık: Babaannede Hipertansiyon Halada Hiperlipidemi 1.Çocuk: K / 23 yaş / sağ-sağlıklı 2.Çocuk: Hastamız

Fizik Muayene Ateş: 37.9°C Nabız: 1 36 /dk TA:110/ 50 mmHg SpO 2 : 98 SS. : 20/dk Boy: 169cm (75P) Kilo: 62.5kg (50P)

Fizik Muayene Genel durum: İyi Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. BATIN ORTA HATTA,ÜST DUDAKTA,SIRTIN ALT KISMINDA, UYLUK İÇ KISIMDA,ŞAKAK BÖLGESİ,ALT DUDAKTAERNAL KIL Hastanın hirsutizm(FerrimanGallwey) skorlaması yapıldı ve 22 bulundu Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta. Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok.

Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. Genitoüriner sistem: Haricen kız. Anomali yok. Puberte evresi TANNER evre V

Ön tanılarınız nelerdir? Hangi tetkikleri istersiniz?

HİRSUTİZM Hirsutizm, kadınlarda çene, üst dudak, göğüs, karın, sırt ve uyluk gibi androjen duyarlı bölgelerde erkek tipi dağılım gösteren terminal yapıda kıllanma artışının izlendiği bir hastalıktır. Hirsutizm tablosunun ortaya çıkmasından sorumlu olan ana neden; artmış androjen sekresyonu, seks hormonu bağlayıcı globülin (SHBG) konsantrasyonlarının azalması sonucu serbest androjen seviyelerinin artmasıdır

SEKONDER AMENORE Normal mens :25-35 gün arasında Oligomenore :35 gün-6 ay arası interval Primer amenore : Sekonder seks karakterleri olan bir hastada 16 yaşına kadar mens yok sekonder seks karakterleri olmayan hastada 14 yaşına kadar mens yok

Sekonder amenore : 6 aydan fazla süre ile mens yok veya önceden oligomenoresi olan bir kadında 9 aydan bu yana mens yok

PCOS

KLİNİK İZLEM HASTADAN PKOS ÖN TANISI İLE PELVİK USG FSH,LH,E2,HG,BK,KAN YAĞLARI BHCG,TFT,DHEAS TOTALTESTESTERON istendi.

LABORATUAR SONUÇLARI WBC:5230 T. PRO:7.8 TSH:4.2 NEU:2540 ALBUMİN:4.9 ST4:1.32 HGB:12.7 NA:137 FSH:5.48 PLT: K4.1 LH:20,8 ÜRE:24 CA:10 DHEAS:156 CR:0.76 TG:136 E2:47.6 T.BİL:0.5 T.KOL:178 T.TESTESTERON:63.1 D.BİL:0.2 HDL:51 B-HCG:0.4 AST:13 LDL:139 ALT:8 VLDL:72

PELVİK USG Her iki over boyutları artmıştır sağ over 35x37x50 mm,sol over 36x27x40 mm ve her iki overde periferik yerleşimli multiple ortalama 5-6 mm çaplı kistler mevcuttur.Sonuç PCOS ile uyumludur.

T.Testesteronu,LH VE DHEAS değerleri yüksek gelmesi üzerine 17- 0H PROGESTERON VE 1,4 DELTA AND istendi.17 0H PROGESTERON(5.8) VE 1,4 DELTA AND(5,42) yüksek bulunan hastaya ACTH UYARI TESTİ yapıldı.

ACTH UYARI TESTİ sonucunda heterozigot KAH ile uyumlu bulundu. 0.DK30.DK60.DK ACTH2,535,486,98 KORTİZ OL 13,8131,2133,33

Hastaya adet düzensizliği,hirsutizm,kilo artışı,klinik biyokimyasal hiperandrojenizmve pelvik USG de PCOS ile uyumlu bulguları olduğu için PCOS tanısı ile OKS başlandı.

PKOS Polikistik over sendromu genç kızlık döneminden itibaren görülen androjen üretimi ve ovulatuar disfonksiyonla giden bir endokrin patolojidir. Prevalansı % 6-8 arasındadır. Anovulatuar infertilite ve hirsutizm görülmektedir.

PKOS ‘ lu kadınlarda tip 2DM,hiperlipidemi,insülin direnci,kardiyovasküler hastalık ve endometrial kanser riski artmaktadır. PKOS ilk defa 1935 yılında STEİN ve LEVENTHAL tarafından bir grup obez,infertil, genişlemiş multikistik overi olan kadında tanımlanmıştır.

PATOFİZYOLOJİ  Overlerde primordial folliküllerden primer foliküllere geçifl hızlıdır, ancak dominant folikül oluflumu ya da atreziye gidiş yetersiz olduğundan overlerde polikistik yapı oluşumu görülür. Özellikle metabolik komponentlerin patogenezinde intrauterin çevresel faktörlerin etkili olabileceği düşünülmektedir.

Düşük doğum ağırlığı, intrauterin anrojene maruziyet, prematur pubarş, obezite, etnisite ve aile öyküsü gibi risk faktörleri bulunabilir. Artan insüline duyarlılığı olan over ve adrenal bezlerde androjen üretimi artar, karaciğerde SHBG üretimi düşer.

Böylece hem androjen düzeyi artar, hem de serbest testosteron düzeyi yükselir

TANI KRİTERLERİ(Rotterdam) 1. 6 aydan fazla süren oligo veya anovulasyon (oligomenore, <6/yıl adet görme) 2. Klinik ve/veya biyokimyasal hiperandrojenizm bulguları

3. Ultrason görüntüleme ile polikistik over bulguları (her overde 2-9 mm çapl›ı 12’den fazla follikül olması ve/veya over volümünün 10 ml’yi geçmesi) 4. Diğer hiperandrojenizm nedenlerinin dışlanması (KAH, Cushing ve androjen üreten tümörler gibi) ilk 3 kriterlerden 2’sinin bulunması PKOS tanısı için yeterlidir.

KLİNİK BULGULAR HİPERANDROJENİZM Akne,hirsutizm,erkek tipi kellik, kas dokusunda artış,ses kalınlaşması, Kliteromegali görülmesi.

OVERLERDEKİ ANOMALİLER Sklerotik şişmiş bir kortekse sahip over Perifer yerleşimli çok sayıda folikül PKOS için karakteristik kistler

Polycystic Ovaries Cystic Follicles Uterus Tube Anatomic Features of the Polycystic Ovary

İNFERTİLİTE Anovulatuar yada aralıklı ovulatuar sikluslar görülmekte

OBEZİTE VE İNSÜLİN DİRENCİ PKOS’ lu hastaların % 80sinde yaklaşık insülin direnci görülmekte yaklaşık % 50 sinde ise obezite mevcuttur.

AYIRICI TANIDA HİPERPROLAKTİNEMİ KAH OVER VEYA ADRENAL KAYNAKLI TÜMÖRLER CUSHİNG SENDROMU İLAÇ KULLANIMI(Danazol,karbamazepin,m etildopa) HİPOTROİDİ

İSTENECEK TESTLER B-HCG,PROLAKTİN,TFT,FSH,LH KAN YAĞLARI,E2,TESTESTERON İNSÜLİN DİRENCİ, DHEAS,17 0H PELVİK USG

Total Testosterone (T) DHEA-S (DS) 17-hyroxyprogesterone (17-OHP) T > 200 ng/dl DS > 700 μg/dl Suspect Tumor 17-OHP > 2 ng/ml Suspect CAH T Elevated ± DS Elevated T & DS Normal PCOS Adrenal Idiopathic Laboratory Evaluatıon

TEDAVİ En önemli tedavi kilo kaybı Birinci seçenek oral kontraseptifler

TEDAVİ(İNSÜLİN DUYARLILIĞINI ARTTIRANLAR) Hepatit glukoz üretiminin inhibisyonu Periferik insülin duyarlılığının arttırılması Metformin Tip 2 DM tedavisinde en sık kullanılan ilaç. FDA onaylı Doz: 2000mg max. (10-16 yaş), mg(>17 yaş)

OK TABLETLER LH baskılanır Düzenli menstruasyon Hiperandorjenizm ve ilişkili semptomlar azalır KC’den SHBG yapımı artar Düşük adrojen potansiyele sahip bir progesteron ile etkili hirşutzm tedavisi Etki en erken 3 ayda ortaya çıkar

Serum androjen düzeylerindeki baskılanma 3-24 ay devam eder

OK KULLANIMINDA PROBLEMLER İnsülin duyarlılığında değişimler Vasküler reaktivite Hiperkoagulabilite Kilo alımı. Adolesanlarda izlenmez

ANTİANDROJENLER Siproteron asetat: OK ile birlikte (Diane - 2 mg) Bazen mg/g dozuna çıkmak gerekebilir Spironolakton: antimineralokortikoid etki. Hiperkalemi riski mg/gün

Flutamide: non steroid güçlü antiandrojen. KC toksik Finasterid: 5 alfa redüktaz inhibitörü. Sebum-akne gibi deri bulguları ön planda ise Glukokortikodiler: Prednizon mg/g. KAH’ ye bağlı PKOS semptomlarının varlığında etkili