SIVI VE ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI Dr. Volga Baştan

SORU Ameliyat sonrası genel durumu bozulan bir hastanın yapılan fizik muayenesinde artmış KİBAS bulguları, idrar atılımında azalma,aşırı terleme ve sulu ishal saptanmıştır.Bu hastada aşağıdaki elektrolit bozukluklarından hangisini düşünürsünüz? A)Hipernatremi B)Hiperkalemi C)Hipokalsemi D)Hiponatremi E)Hipomagnezemi

SORU Aşağıdaki iyonlardan hangilerinin ekstraselüler sıvıdaki miktarı intrasellüler sıvıdaki miktarından daha fazladır? A) PO4-Cl B) Na-K C) Na-Cl D) K-Cl E) Mg-K

SORU EKG monitrizasyonu yapılmadığı durumda hipokaleminin tedavisinde 1 lt intravenöz sıvı içinde verilecek potasyum miktarı en fazla kaç mEq olmalıdır? A) 20 B) 30 C) 40 D) 60 E)100

SORU Elli dört yaşında bir erkek hasta acil servise bulantı ve kusma şikâyetleriyle başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde nabız 44/dakika ve aritmik, kan basıncı 90/60 mmHg saptanıyor. Laboratuvar incelemelerinde üre 240 mg/dL, kreatinin 12 mg/dL, sodyum 128 mEq/L ve potasyum 7,2 mEq/L bulunuyor. Bu hastaya kardiyak arresti önlemek amacıyla öncelikle aşağıdakilerden hangisi uygulanmalıdır? A) Acil hemodiyaliz B) İntravenöz kalsiyum glukonat C) İnsülin / Dekstroz D) Oral potasyum tutucu reçine E) Sodyum bikarbonat

SORU Serum sodyum düzeyi 121 mEq/L, glukoz konsantrasyonu 90 mg/dL ve kan üre nitrojen düzeyi 28 mg/dL olan bir hastanın serum osmolalitesi kaç mOsm/kg H2O dur? A)139 B)245 C)257 D)285 E)305

SORU Serum sodyum düzeyi 122 mEq/L olan 70 kg ağırlığında ve 40 yaşında bir erkek hastada total sodyum açığı kaç mEq/L dir? (Normal sodyum düzeyi: 142 mEq/L) A) 840 B)1500 C)1800 D)2400 E)8400

SUNUM PLANI Kompartmanlar Elektrolitler - Hipo/hipernatremi - Hipo/hiperkalemi - Hipo/hiperkalsemi - Hipo/hipermagnezemi

KOMPARTMANLAR Vücut ağırlığının yaklaşık %60’ ı sudan oluşur. Hücre içi Hücre dışı -intravasküler -ekstravasküler

ÇÖZÜNENLER Normal serum osmolaritesi mOsm/lt arasında değişir. Ölçülen osmolalite –hesaplanan osmolalite 10 birim fazla olursa ek osmotik ajan kullanımından şüphelenilmelidir. - hiperlipidemi,hiperproteinemi - etanol, metanol, izopropil alkol,etilen glikol, aseton, mannitol, laktat Osmolar gap alkol alımı durumlarında kan alkol düzeyini ölçmede kullanılır. - her 100 mg/dl alkolde osmolarite 22 mg/dl artar.

ELEKTROLİTLER

OLGU 70 yaş erkek, son 5 gün içerisinde giderek artan şuur bozukluğu ve çevresini tanımama şikayeri ile yakınları tarafından getiriliyor. Öyküde son birkaç aydır kilo kaybı olduğu ve 1 ay önce KHAC Ca tanısı konulduğu öğreniliyor. TA:130/80 NB: 85 SS:15 Uykuya meyilli, ağrılı uyaranlara cevabı var. DTR simetrik azalmış. Na:108, K:4, BUN:6, kreatinin:0.7, posm:220, iosm:400,idrar Na:45 TFT normal, santral patoloji yok. -muhtemel tanı? -volüm? -tedavi yaklaşımı?

SODYUM Total vücut Na içeriği meq/lt arasındadır. Ağırlıklı olarak hücre dışı sıvıda bulunur. ATP bağımlı olan Na/K pompası ile hücre dışına atılır.

HİPONATREMİ Na <135 meq/lt olarak tanımlanır. Genel olarak; -su kazancı -sudan daha fazla Na kaybı -vücut su dağılımında değişiklik -anormal labaratuar değerleri sonucu ortaya çıkar. 120 meq/lt’nin altındaki değerler genellikle belirti gelişmesi ile ilişkilidir.

Santral Sinir Sistemi - Bilinç depresyonu, ajitasyon, baş ağrısı, nöbet, koma -24 saatte 120 meq/lt’nin altına düşmesi ya da saatte 0.5 meq/lt ya da daha fazla düşmesi sonucu oluşur. -Na düşüşü kademeli olunca daha az belirti oluşur. -Hızlı düzeltilirse santral pontin myelinozis oluşur. Kas-İskelet Sistemi - Birçok hasta normal kas tonusuna sahiptir ancak kas krampları ve yorgunluğu aşırı egzersiz sırasında ve aşırı ter kaybı su ile yerine konduğunda ortaya çıkar.

Kardiyovasküler Sistem - ADH salınımı artar. - periferik vasküler rezistans artar. Renal Sistem - İdrar dilüe edilir. - İdrar Na< 10meq/lt olması böbreğin düzenlemesinin sağlam olduğunu gösterir. - İdrar Na> 20 meq/lt olması sıklıkla intrensek renal tübüler hasarı gösterir.

TEDAVİ Na düzeyi>120 meq ise tedaviye başlamanın aciliyeti yoktur. Hipovolemik hastalarda Na açığı hesaplanmalıdır ve yerine konulmalıdır. (Beklenen plazma Na-plazma Na)x total vücut suyu Ciddi hiponatremide %3 lük salin ml/saat’ten uygulanmalıdır. Na artışı meq/lt/saat’ten fazla olmamalı, nöbet varlığında 1-2 meq/lt/saat’e yükseltilebilir.

KOMPLİKASYONLARI %2’den az görülür. Santral pontin myelinozis kronik hiponatremili hastalarda daha sık görülür meq/lt/saat’ten hızlı düzeltilmemelidir. Nörolojik bulgular -Bilinç değişikliği -Dizartri -Disfaji -Psodobulber palsi -Quadriparezi

OLGU 75 yaş erkek son 5 gündür evden çıkmaması üzerine komşuları eve giriyor. Bilinç kaybının olması üzerine komşuları acil servise getiriyor. Genel durumu bozuk, bilinç kapalı, deri turgor ve tonusu azalmış, mukozalar kuru. TA: 70/50 Nb:130 Ateş: 38.5 Lab: Na:170, K:5.6, glukoz:85, posm: 371, idrar Na:10, BUN:90, kreatinin:3.2 Muhtemel tanı? Tedavi?

HİPERNATREMİ Serum Na> 150 meq/lt olmasıdır. Hipernatremiye karşı ana savunma susuzluktur. Acil serviste karşılaşılan hipernatremi olgularının çoğunda ciddi volüm kaybı vardır.

BELİRTİLER Akut belirtiler genelde 158 meq/lt’nin üzerinde ortaya çıkar Ön planda nörolojik belirtiler vardır: -İrritabilite -artmış kas tonüsü -nöbet -koma Plazma osmolalitesi 350 meq/lt olursa mortalite % 50 ye kadar artmaktadır. Masif beyin kanamaları, çok sayıda küçük kanamalar, trombozlar görülebilir.

TEDAVİ Tedavinin esası volümü yerine koymaktır. Normal salin ve ringer laktat kullanılır. Doku perfüzyonu sağlandıktan sonra idrar çıkışı 0.5 ml/kg/saat olana kadar %0.45 salin veya diğer hipotonik solüsyonlarla devam edilmelidir. Na düzeyindeki azalma meq/lt’yi aşmamalıdır. Su açığı =(serum Na-140)/140 x toplam vücut sıvısı

OLGU Son 4 içerisinde sık ve sulu ishal şikayeti olan 64 yaşında kadın hasta halsizlik, kas krampları, ayakta durunca baş dönmesi şikayeti ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenede cilt turgor ve tonusu azalmış, mukozalar kuru. Otururken TA:110/65 Ayakta TA: 90/45 Na:132, K: 2.6, Cl:92, BUN:30, kre: 1,ph:7.55, HCO3 :30, pCO2:42 Olası tanı? Tedavi?

POTASYUM Vücudun başlıca hücre içi katyonudur. Total vücut K deposu meq/kg’dır. %70-75’i kas dokusunda bulunur.

HİPOKALEMİ Serum K düzeyinin 3.5 meq/lt’den düşük olmasıdır. Hücre dışı sıvının pH’sı arttıkça H iyonu ile yer değiştirip hücre içine girer. pH’nın genel olarak 0.1 artışı K seviyesinde 0.5 meq/lt azalmaya neden olur. Bulguları genelde K düzeyi 2.5 meq/lt’nin altına inince ortaya çıkar.

HİPOKALEMİ BELİRTİ VE BULGULARI Kardiyovasküler Gis -Hipertansiyon -ileus -ortostatik hipotansiyon -dijital toksisitesi artışı -ritim bozuklukları Renal -artmış amonyak üretimi Nöromuskuler -idrar konsantrasyon defekti -Halsizlik,zayıflık,yorgunluk -metabolik alkaloz -hiporefleksi -nefrojenik diabetes insipitus -kramplar -parestezi Endokrin -paralizi - glikoz intoleransı -rabdomiyoliz

TEDAVİ Tedavisi potasyum’un yerine konmasıdır. Oral alımı stabilse oral alım denenebilir( pişmiş patates, ıspanak,Lima fasülyesi, kuru erik,domates,muz) Sonuç elde edilinceye kadar her dakikada bir 20meq/L oral K dozu önerilir. İv replasman ciddi hipokalemili hastalar için uygundur. İv sıvının her litresine 40 meq/lt ‘den fazla K eklenmemelidir. İnfüzyon hızı 40 meq/saat’ten fazla olmamalıdır. İnfüzyon hızı 20 meq/saat ‘in üzerinde olduğunda kardiyak monitörizayon gereklidir.

OLGU 20 yaşında erkek hasta, yaklaşık 1 haftadır devam eden ÜSYE’yi takiben son 2 gündür idrar renginin koyu kırmızı, idrar miktarında azalma,bulantı- kusma, yaygın kas ağrısı ve kas güçsüzlüğü ile başvuruyor. Bilinen bir hastalığı yok TA:110/70 Nb:90 A:37 Kaslarında palpasyonla yaygın hassasiyeti var LAB: CK: CK-MB2460 LDH: 2245 Ca:6.9 Na:136 kre:3 K:7.1 Olası tanı? Tedavi yaklaşımı?

HİPERKALEMİ Serum K değerinin 5.5 meq/lt’nin üzerinde olmasıdır. En yaygın nedeni hemolizdir. Ventriküler fibrilasyon,tam kalp bloğu, asistoli gibi ritimlere neden olabilir. Diğer bulgular; -nöromuskuler disfonksiyon -parestezi -arefleksi -yükselen paralizi -gastrointestinal(bulantı,kusma,ishal)

TEDAVİ Başlangıçta bir EKG çekilmelidir. Kardiyak stabilse hasta önce yalancı olmayan hiperkalemi doğrulanmalıdır. Potasyumun göreceli olarak az yükseldiği( meq/lt) hastalarda altta yatan neden tespit edilmeli ve tedavi edilmelidir.

TEDAVİ Albuterol ( 4 cc salin içinde 2.5 mg 20 dk nebulize) Kalsiyum klorid %10 (5-10 ml iv) Kalsiyum glukonat %10 (10-20 ml iv) NaHCO3( meq iv) İnsülin ve glikoz (5-10 ü regüler insülin iv) Furosemid 40 mg iv Hemodiyaliz

KALSİYUM Total vücut Ca 15 gr/kg’dır. Ölçülebilen serum Ca’u mg/dl arasındadır. PTH, D Vitamini ve kalsitonin tarafından kontrol edilir. Plazmada albümine bağlanır ve albumindeki 1 gr azalma total kalsiyum’da 0.8 mg/dl azalma ile sonuçlanır. Alkaloz iyonize kalsiyum’u azaltır; asidoz iyonize kalsiyum’u arttırır.

HİPOKALSEMİ İyonize Ca seviyesinin 2meq/lt’nin altında olmasıdır.(N: ) Bazı yaygın nedenleri; -şok -sepsis -kby -pankreatit

İLAÇLAR Fosfatlar Fenitoin,fenobarbital Gentamisin,tobramisin,aktinomisin Sisplatin Heparin Teofilin Protamin Glukagon Norepinefrin Sitrat Loop diüretikler Glikokortikoid Magnezyum sülfat Na nitroprussid

BELİRTİ VE BULGULAR Genel Kardiyovasküler -zayıflık, yorgunluk -Kalp yetmezliği -Vazokonstruksiyon Nörolojik Kas-iskelet -Tetani -Spazmlar,kramplar,zayıflık -Chvostek, Trousseau -Raşitizm -Parestezi -Osteomalazi -Hafıza bozukluğu, konfüzyon -Halüsinasyon,demans,nöbet -Ekstrapiramidal hastalıklar Diğer -Katarakt Dermatolojik -Diş hipoplazisi -Hiperpigmentasyon -Azalmış insülin sekresyonu -Kaba ve kırılgan saçlar -Kuru ve pullu cilt

TEDAVİ Hasta semptomatik değilse, hipokalsemi ciddi değil veya günden fazla süredir varsa tedavi gerekmeyebilir. Semptomlar olmadan tedavisi mg po kalsiyumdur. İv Ca sadece semptomatik ve ciddi hipokalsemide(Ca<1.3 meq/lt) önerilir. %10 CaCl 10 ml yada %10 Ca glukonat ml dakikada Takibinde %10 CaCl ml/kg/saat’ten iv verilebilir. Tiroid veya paratiroid cerrahisi sonrası iv tedavi uygulanmalıdır.

HİPERKALSEMİ Total Ca miktarının 10.5 mg/dl’nin üzerinde veya iyonize Ca seviyesinin 2.7 meq/lt’den fazla olmasıdır. %90’dan fazlası hiperparatiroidizm ve malignite ile ilişkilidir. Beraberinde hipokalemi ve hipomagnezemi de görülebilir.

BELİRTİ VE BULGULAR Genel İskelet -keyifsizlik,zayıflık -kırıklar,kemik ağrısı,deformiteler -polidipsi, dehidratasyon Nörolojik Kardiyovasküler -Konfüzyon,apati,depresyon,stupor -hipertansiyon -azalmış hafıza -ritim bozukluğu -irritabilite -ekg bulgusu -halusinasyon -dijital duyarlılığı -başağrısı -ataksi Gis -hiporefleksi -bulantı,kusma,kabızlık,karın ağrısı -hipotoni - peptik ülser Metastatik -pankreatit -bant keratopati -konjonktivit Renal -kaşıntı -Poliüri,nokturi,böbrek yetmezliği -nefrolithiazis

TEDAVİ Belirtileri bulunan hastalarda veya 14 mg/dl’nin üzerinde olduğunda başlanmalıdır. Bifosfonatlar(pamidronate, etidronate) Kalsitonin

MAGNEZYUM Total içeriği 24 gram veya 2000 meq’dır. İkinci en çok hücre içi katyondur meq/lt arasındadır. Etkileri; -hücre içi enzim reaksiyonları -ATP üretimi -Protein sentezi -Trombosit agregasyonu -Nöromuskuler aktivasyon

HİPOMAGNEZEMİ Sıklıkla; -alkolizm -malnutrisyon -siroz, pankreatit, aşırı gis kaybı

HİPOMAGNEZEMİ NEDENLERİ Redistribüsyon (postparatiroidektomi,DKA düzeltilmesi, iv beslenme) Ekstrarenal kayıp( nazogastrik tüp, aşırı terleme, yanık,sepsis,fistül,ishal) Azalmış alım ( alkolizm, malnutrisyon, ince barsak rezeksiyonu) Artmış renal kayıp -ketoasidoz -ilaçlar( loop diüretik, aminoglikozid, amfoterisin B) -uygunsuz ADH sendromu -hipertiroidizm, hiperparatiroidizm -hiperkalsemik durumlar -primer ve sekonder aldosteronizm

BELİRTİ VE BULGULAR Nöromusküler Kardiyovasküler -Tetani -Kalp yetmezliği -Kas zayıflığı -Ritm bozukluğu -Serebellar -Hipotansiyon -Konfüzyon,koma -Nöbet Çeşitli nedenler -İrritabilite -Hipokalemi -Parestezi -Hipokalsemi GIS -Anemi -Disfaji -Bulantı, iştahsızlık

TEDAVİ Hipokalemi, hipokalsemi, hipofosfatemi ciddi hipomagnezemi ile birlikte görülür. Mg eksikliği olanlar 50 meq’dan fazla oral Mg gerektirebilirler. Deliryum Tremens’li hastalarda ilk gün parenteral 8-12 grama kadar MgSO4 verilebilir. 4-6 gram dozlarla devam edilir.

HİPERMAGNEZEMİ Nadir görülür. Böbrek yetmezliği olan hastaların Mg içeren ilaçlar kullanımı sonucu oluşabilir. Eklampsi, preeklampsi tedavisine sekonder görülebilir. Nadiren semptomlara neden olur(SSS depresanı) Tedavisi Mg alımını durdurmak ve furosemid’dir.