KRİTİK HASTALARDA İMMUNNUTRİSYON & FARMAKONUTRİSYON Mevcut rehberler değişmeli mi? Dr. Kürşat Gündoğan Erciyes Universitesi Tip Fakültesi İç Hastalıkları ABD. Yoğun Bakım BD. Kayseri, 2014

Amaçlar İmmunnutrientler ve etki mekanizmaları İmmunnutrisyon ile ilgili yapılan randomize kontrollu çalışmaların analizi 2015 yılında immünnutrisyonla ilgili neler konuşabiliriz?

İmmunnütrientler Glutamin Arjinin Omega-3 yağ asitleri Nükleotidler Antioksidanlar (selenyum, Vit C, Vit E, çinko, bakır, N-Asetil sistein) Probiyotik, prebiyotik ve sinbiyotikler

İmmunnütrienler için ESPEN Önerileri

-Major elektif cerrahi -Travma -Yanık -Baş-boyun kanserleri E1. İmmüniteyi artırıcı enteral ürünler (arjinin, glutamin, nükleik asit, ω-3 yağ asitleri ve antioksidanlar vs içeren) uygun hasta gruplarında kullanılmalıdır (ciddi sepsis hastalarindan kacinilmalidir) -Major elektif cerrahi -Travma -Yanık -Baş-boyun kanserleri -Mekanik ventilasyon uygulanan kritik hastalar Cerrahi YB için Grade A Medikal YB için Grade B

Etki Mekanizmasi Kritik hastalık immünsupresyon ve inflamasyona neden olan bir durumdur. İmmünmodülatör diyet veya yiyecekler hastanın immün cevabını artırır ve/veya inflamasyonu baskılayarak hastanın infeksiyöz morbidite, mortalite ve kalış süresini etkileyerek klinik sonuçları iyileştirir. -Curr Opin Crit Care 2003; 9(4): 300-305. -Am J Clin Nutr. 2003; 77(4): 764-770 -Intensive Care Med 2008; 34(11):1980-1990 -Curr Opin Clin Nutr Metab Care.2009; 12(4): 398-403.

Arginin Non-esansiyel bir amino asittir ve katabolik streste esansiyel hale gelebilir Üre siklusu yoluyla nitrojenin transportu, depolanması ve atılımında önemli rol oynar Büyüme hormonu salınımını ve ornitinden poliamin sentezini stimüle ederek, lenfositler, enterositler ve fibroblastlar gibi hızla bölünen hücrelerin proliferasyonunu artırır Enflamatuvar cevapta potent mediatör rolü oynar Doz: 0.09-0.2 g/kg/gün

İnsan çalışmaları GİS cerrahisinde diğer immünbesinlerle birlikte, infeksiyon ve LOS üzerine pozitif etki Ancak, tek başına argininin pozitif etkilerini destekleyecek yeterli kanıt yok Ayrıca, yoğun bakım hastalarının bazılarında zararlı sonuçlar doğurduğu da gösterildi. Intensive Care Med 2003 29:830-40.

Arjinin Onerileri Simdiye kadar yapilan calismalarin sonucunda kritik hastalarin diyetlerine arjinin ilave edilmesi onerilmemektedir. Sepsis hastalarindaki muhtemel zararlarindan ve maliyeti artirmasindan dolayi onerilmemektedir. Arjinin Citrulline NO

Anti-inflamatuar mediatörler Pro-inflamatuar mediatörler Prostanoidlerin 3. serisi TXA3, PGE3, PGI3 Lökotrienlerin 5. serisi LTB5, LTC5, LTD5 EPA,DHA ω-3 yağ asitleri Lipooksigenaz Siklooksigenaz Lökotrienlerin 4. serisi LTB4, LTC4, LTD4 Prostanoidlerin 2. serisi TXA2, PGE2 PGI2 AA ω-6 yağ asitleri Pro-inflamatuar mediatörler

Optimum n-6 / n-3 Nedir ? Saf LCT veya LCT/MCT 7 : 1 Zeytinyağ bazlı emülsiyonlar 9 : 1 MCT / LCT / FO 3 : 1 MCT / LCT / OO / FO 2.5 : 1 Gelecek perspektifi 2.5 – 3 : 1 Doz: 1-2 g/kg/gün (2.6 g/kg/günü geçmemeli)

INTERSEPT Calismasi-Nutrisyonel parametreler

INTERSEPT Calismasi-Sonuclar

OMEGA Calismasi JAMA. 2011;306(14):1574-1581

OMEGA Calışması- Hastaların özellikleri JAMA. 2011;306(14):1574-1581

OMEGA Calışmasi-Sonuçlar P>0.05 P>0.05 JAMA. 2011;306(14):1574-1581

OMEGA Calışması JAMA. 2011;306(14):1574-1581

23 çalışma, 1502 olgu (762 YB - 740 major abd. cerrahi) Mortaliteyi değiştirmez İnfeksiyonları azaltır YB ve hastanede yatış süresini kısaltır İnflamasyon belirteçleri azalır Gaz alış-verişi, karaciğer fonksiyonları iyileşir Böbrek fonksiyonları daha az bozulur

Omega-3 öneriler Yeterli sayıda calışma yok Güvenirliliği kesin değil Mekanizması tam anlaşılmış değil Muhtemelen PN için en iyi lipid solüsyonu

Selenyum Esansiyel trace element Antioksidan, endokrin ve immünfonksiyonlarda rol alan enzimler için kofaktör En bilinen antioksidan etkisi glutatyon peraksidaz üzerine Sekiz adet glutatyon peroksidaz isoformu GPx3 eksikliği, sepsis hastalarında artmış mortalite ile ilişkili Düşük GPx3; yüksek CRP, prokalsitonin ve SOFA ile ilişkili bulunmuş. Valenta J. Intensive Care Med. 2011;37:808-815.

Selenyum

Antioksidanlar ve ICU Manzaranes. Curr Opin Nutr Metab Care 2013,16:719-725

Antioksidanlar için öneriler Antioksidanlar kritik hastalarda kullanılabilir. Selenyum yüksek dozda verilmelidir.

Nonesansiyel ama streste esansiyel Glutamin Nonesansiyel ama streste esansiyel Hızlı çoğalan hücrelerin (enterosit, kolonosit, immün sistem ) en önemli yakıtı Pek çok maddenin sentezinde yer alır: diğer amino asitler glutation DNA, RNA Vücudun major nitrojen taşıyıcısı Doz:0.5 g/kg/gün (minimal doz, farmakolojik etki için)

1997-2013 yılları arası Randomize kontrollü, ozelliklle PN glutamin alan hastalar 26 çalışma, 2484 hasta

Bu çalışmaların özellikleri Çalışmaların çoğu (%85) parenteral nutrisyon ile beslenen hastalar Glutamin nutrisyon destegine suplement olarak katılmiş- farmakonutrisyon olarak degil Glutamin desteği verilen hastalara geç PN baslanmis (EN kontrendike veya EN ile yeterli kalori verilememiş) Böbrek ve karaciğer yetmezliği olan hastalar dışlanmış. Glutamin düşük doz verilmiş (0.3-0.5 g/kg/gün) Kombine EN+ PN glutamin verilmemiş

Genel mortalite pp P=0.1

Hastane mortalitesi P=0.008

Enfeksiyoz komplikasyonlar

Ventilator ilişkili pnömoni

Yoğun bakımda kalış süresi P=0.09

Hastanede kalış süresi P=0.02

40 ICU USA, Canada ve Europe, 1223 critically ill patients, REDOX çalışması RCT, 40 ICU USA, Canada ve Europe, 1223 critically ill patients, Primer outcome: 28-day mortality EN+PN Heyland. N Engl J Med 2013;368:1489-97.

Heyland. N Engl J Med 2013;368:1489-97.

Multiorgan yetmezliği (bobrek yetmezligi) glutamin ve antioksidan alanlarda mortalite yüksek

MetaPlus Çalışması JAMA. 2014;312(5):514-524

MetaPlus Çalışması-Hasta ozellikleri JAMA. 2014;312(5):514-524

Enfeksiyon oranları

Klinik sonuçlar Medikal yogun bakim: 6 aylik mortalite IMHP: %54 JAMA. 2014;312(5):514-524

MetaPlus Çalışması-Sonuç

Glutamin öneriler Yüksek APACHE II ve SOFA skoru Multiorgan yetmezliği (böbrek-KC) PN ve/veya EN olarak (yüksek dozda >0.5 gr/kg/gün) kullanılması önerilmemektedir.

Farmakonütrientlerin birbiri ile etkileşimi Glutamin/arjinin iNOS Arginase Dupertius, Meguid and Pichard. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2009, 12:398-403

OTOFAJİ