JİNEKOLOJİDE TEDAVİ YÖNTEMLERİ ARŞ.GÖR. KEVSER İLÇİOĞLU

JİNEKOLOJİK CERRAHİ VE GENEL BAKIM SORUNLARI Birçok jinekolojik hastalık cerrahi tedaviyi gerektirir. Jinekolojik operasyon geçiren hastanın bakımı, genel perioperatif bakımla benzerlik gösterir. Jinekolojik cerrahi geçiren kadınların özel pre ve postoperatif bakıma ihtiyaçları vardır. Çünkü uygulanan cerrahi işlemi onların kadınlık rollerini ve seksüalitelerini etkiler. Duyarlı ve bilgili bakım hem fiziksel hem de psikososyal sorunları ele almada önemlidir. Jinekolojik cerrahide ebenin dikkate alması gereken genel sorunlar (ebelik tanılar) şunlardır:

Bilgi Eksikliği Baş etme Güçlüğü Keder Ağrı Enfeksiyon Üriner Fonksiyonlarda Değişme Barsak Fonksiyonlarında Değişme Seksüel Disfonksiyon Benlik Kavramında Değişme

Kadın Genital Organı Kanserleri ile İlgili Terminoloji Serviks hariç uterusun çıkarılması Subtotal histerektomi Uterus ve serviksin çıkarılması Total histerektomi/ Panhisterektomi Vulvanın rezeksiyonu Simple vulvektomi Yüzeysel ve derin lenf nodu diseksiyonu ile beraber vulvanın rezeksiyonu Radikal vulvektomi

Wertheim’s operasyonu Tuba uterina ve overlerin çıkarılması Salfingo-oforektomi Panhisterektomi, kısmı vajinektomi ve pelvik lenf nodu diseksionu Wertheim’s operasyonu Lenf nodlarının eksizyonu Lenfadenektomi Radyasyon kaynağının vucut boşluğuna (uterus gibi) yerleştirilmesi İnternal radyasyon Radyasyon kaynağının vücut dışında bulunması Eksternal radyasyon Wertheim’s operasyonu, total vajinektomi, uriner sistemin diversionu ile mesanenin çıkarılması ve kolostomi ile kalın barsakların rezeksiyonu Ekzentrasyon operasyonu Barsaklar rezeke edilmeksizin yapılan ekzentrasyon operasyonu Anterior ekzantrasyon Mesane çıkarılmaksızın ekzantrasyon operasyonu Posterior ekzantrasyon

KRİYO CERRAHİ (CRYOSURGERY) Kriyocerrahi anormal hücre ve dokuların, nitrous oxide veya karbon dioksit gibi buharlaşan bir gaz ile lokal dondurulma işlemidir. Donma, doku hasarına ve nekroza neden olur. Daha sonra bu ölü doku soyularak dökülür ve ardından dokuda rejenerasyon görülür. Kriyocerrahi servisit, kronik servikal erozyon, servikal polip, kandiloma akuminata, benign lokoplakia ve servikal displazi gibi jinekolojik rahatsızlıklarda kullanılan bir tedavi yöntemidir.

Yöntem anesteziyi gerektirmez. Hem erken bir gebelikte uterusu korumak, hem de siklusun rejenerasyon fazına rastlatmak için işlem, son menstural periodun bitiminden bir hafta sonra uygulanmalıdır. Uygun bir spekulum vajene yerleştirildikten sonra özel kriyosondası ile dondurucu madde (nitrous oxide) bölgede dolaştırılarak anormal dokunun donması sağlanır.

Ebelik Bakımı Hastaya tedaviden sonra hafif bir ağrının birkaç gün sürebileceği ve 2-4 hafta bol sulu bir akıntının olabileceği açıklanmalıdır. Enfeksiondan korunmak için çok dikkatli perine bakımının yanında seksüel ilişki, vajinal duş, vajinal tampon ve yüzme iki hafta boyunca yasaklanır. Bu süre içinde duş şeklinde banyo önerilir. Kanama ve servikal stenoz nadir rastlanan yan etkileridir.

LASER CERRAHİ Günümüzde kullanılan teknik karbondioksit laser ışınıdır. Bu yöntemin normal dokuyu bozmaksızın küçük lezyonları yok etme avantajı vardır. Kriyocerrahiden farklı olarak, serviks epiteli 2. günde yenilenmeye başlar, 3 hafta içinde reepitelizasyon, 6. haftada tam iyileşme tamamlanır.

Serviksin eski halini alması ile sguamakolumnar epitel kavşağı gözlenebilir duruma gelir. Serviksin laserle tedavisinde anestezi gerekmez. Bazen hastalar hafif bir yanma duyusu ve kramp şeklinde ağrıdan yakınırlar. Laser, servikal intraepitelyal neoplazinden başka kronik servisit, kondiloma, kist, hemanjiyom, polip, endometriozis, herpes enfeksionu, vajinal intraepitelyal neoplazi, vulvada bening benler, distrofi ve vulvar intraepitelyal neopilazilerin tedavisinde de kullanılır.

WAYRLUP (wireloop) servikse lokal anestezi uygulandıktan sonra wayrlup diyatermi cihazı ile lezyonun bulunduğu alanın kesilip çıkarılması işlemidir. Daha sonra yaranın etrafı koterize edilir. Bu işlem hem teşhis hem tedavi amacı ile yapılmaktadır. İşlemden sonra kadına, 3 hafta sonra kontrole gelmesi, bu süre içinde cinsel ilişkide bulunmaması, duş şeklinde banyo yapması, kanaması, akıntısı olursa doktora bildirmesi açıklanır.

DİLATASYON ve KÜRETAJ (Dilatation&Curettape) Serviksin dilatasyonu ve endometriumun küretajı (D&C) uterusa en sık uygulanan jinekolojik operasyondur. Bu işlem uterus malignensisinin teşhisinde, disfonksiyonel uterus kanamalarının kontrol altına alınmasında, inkompleyt düşüklerin tedavisinde, töropatik düşüklerde, infertilitenin değerlendirilmesinde kullanılan bir teşhis ve tedavi yöntemidir.

Teknik Genel anestezi gerektiren bir işlemdir. Ancak spinal, epidural veya lokal anestezi ile de yapılabilir. Hasta vajinal operasyonda olduğu gibi hazırlanır. Preoparatif dönemde anestezi için beslenmesi ve mai alımı kısıtlanır.

Anesteziden sonra hastaya litotomi pozisyonu verilir. Perine bölgesi işlem için hazırlanarak örtülür. Öncelikle bimanuel muayene ile uterusun pozisyonu değerlendirilir. Sonra vajene spekulum yerleştirilerek serviks açığa çıkarılır.

Hareketli bir sonda ile uterusun uzunluğu ve açısı değerlendirilir, metal dilatotörler ile serviks dilate edilir. Öncelikle endoservikal kanal olmak üzere tüm endometrium kürete edilerek işlem sona erdirilir. Tüm materyal analiz için patoloji laboratuarına gönderilir.

Ebelik Bakımı İşlemden sonra perine steril bir ped ile kapatılır. İlk birkaç saat hastanın kanaması ve yaşam bulguları izlenir. Eğer vajinal tampon var ise hastanın idrar yapması güçleşir. Hafif analjezikler ağrı için verilebilir.

Klinikten ayrılacak olan hastaya şu bilgiler verilmelidir; İlk gün saatte bir ped değiştirerek kanama miktarı kontrol edilmeli, saatte bir pedden fazla olan kanamalar ciddi kabul edilmelidir. İyileşme fazında koyu kırmızı veya kahverengi akıntıyı takiben az miktarda pembemsi akıntı normal kabul edilir. İlk birkaç günde ortaya çıkabilecek abdominal kramp için hafif analjezikler kullanılabilir.

İlk bir hafta güç gerektiren aktivitelerden kaçınılmalıdır. İlk iki hafta seksüel aktiviteden, vajinal duş ve tamponda kaçınılmalıdır. D-C’yi takiben normal menstural periyod beklenen zamanda ortaya çıkmayabilir. Aşırı kanama, anormal akıntı, aşırı ağrı ve vücut ısısında yükselme derhal kliniğe başvurmayı gerektiren komplikasyon belirtileridir. Nadir olarak D-C sonrasında uterus perforasyonu görülebilir. Bu durum enfeksiyonla sonuçlanan ciddi bir komplikasyondur.

HİSTEREKTOMİ (Hysterectomy) Histerektomi (uterusun cerrahi olarak alınması) üzerine tartışmalar oldukça büyük boyutlarda olmasına rağmen halen tonsilektomiden sonra en sık uygulanan majör operasyonlardan biridir.

Endikasyonları Endometrium ve over kanserleri, ciddi servikal displazi vakaları, inatçı kanamaya neden olan ya da büyük myomlar yaygın olarak cerrahi tedavi gerektiren durumlardır. Histerektomi tedavisi gerektiren diğer durumlar; ciddi dismenore ve menorajinin bulunduğu endometriozis vakaları, kronik pelvik enfeksiyonlar, pelvik relaksasyon ile birlikte görülen uterus prolapsusu, kadının yaşamını tehdit eden kanamalı durumlar, uterus rüptürü ya da septik abortus komplikasyonlarıdır.

Yaklaşımlar Histerektomi hem vajinal yoldan hem de abdominal duvardan yapılabilmektedir. Vajinal yaklaşım, aynı anda vajinal tamirde yapılacaksa uygulanır. Abdominal yaklaşım, büyük tümörlerin bulunduğu durumlarda, uterusun yanında over ve tüplerinde alınması gereken ve vajinal histerektominin kontraendike olduğu vakalarda uygulanır.

Vajinal histerektomi pelvisin inflamatuar hastalığında, over tümörlerinde, büyümüş uterusta, uterusun mobilitesini kısıtlayan endometriozis gibi durumlarda, daha önce abdominal operasyon ve radyoterapi geçiren vakalarda kontraindikedir. Vajinal ya da abdominal histerektominin seçimi endikasyon ve kontraendikasyonlarına, avantaj ve dezavantajlarına, morbidite ve mortalite potansiyeline ve kadının tercihine bağlı olarak yapılır.

Premenapozal dönemde cerrahi menapoza neden olmamak için genellikle overler bırakılır. Çünkü cerrahi menapoz, osteoporoz riskini arttırır, lipido kaybına ve vajinal kuruluğa neden olur. Ancak bazı doktorlar over kanseri riskine karşı overlerin de alınmasından yanadırlar. Overlerin alınmasın kadının yaşına, genel sağlık durumuna emosyonel durumuna göre karar verilmeli ve karar verme sürecinde mutlaka kadında bulunmalıdır.

Vajinal histerektominin abdominal histerektomiye göre avantajları İşlem az anestezi ile daha çabuk yapılır, böylece solunum komplikasyonları daha az görülür. Erken ambulasyon mümkün olduğunda postoperatif barsak komplikasyonları daha az görülür. Abdominal insizyonun sorun çıkaracağı şişman kadınlar için vajinal histerektomi avantajdır. Postoperatif iyileşme daha hızlıdır. Bununla birlikte postoperatif enfeksiyon, vajinal histerektominin en büyük riskidir.

Abdominal histerektominin en büyük avantajı, abdominal organlardaki sorunların ve beklenmeyen komplikasyonların daha iyi gözlenebilmesidir.

PELVİK EKZANTRASYON İnvazif servikal kanser vakalarının yaklaşık 1/3ünde kanser tekrarlar veya tedaviden sonra kalıcı özellik gösterir. Bu hastalarda bir yıl içinde hayatta kalma oranı %10-15’dir. Metastatik olanlara radyasyon tedavisi, lokal kontrolü sağladığı ve semptomları azalttığı için uygulanmaktadır. Tekrarlayan durumlarda radyasyon tedavisi genellikle düşünülmez. Bunun yerine fiziksel durumu uygun olan hastalar için pelvik ekzantrasyon düşünülebilir.

Total ekzantrasyon perine, pelvik taban, levator kasları ve tüm üreme organlarının çıkarılmasıdır. İlave olarak pelvik lenf nodları, rektum, sigmoid kolon, mesane ve distal üreterlerde çıkarılır. Kolostomi ve ileal konduit yapılır. Anterior pelvik ekzantrasyonda rektosigmoit hariç tüm pelvik vissera çıkarılır, üreterler ileal kanala bağlanır. Posterior pelvik ekzantrasyonda mesane hariç tüm pelvik vissera çıkarılır ve kolostomi açılır.

Bu işlem için kadınlar çok dikkatle seçilmelidir Bu işlem için kadınlar çok dikkatle seçilmelidir.5 yıl hayatta kalma oranı %20-35tir. Bu cerrahinin pek çok komplikasyonu vardır. Cerrahiden hemen sonra pulmoner emboli, pulmoner ödem, myokard enfaktüsü ve serebrovasküler hadiseler sık görülür. Daha sonra pelvik kavitede enfeksiyon ortaya çıkabilir. Çok ciddi komplikasyonlardan biri de pelvik tabanın açılmasına bağlı gelişen ince barsak tıkanmalarıdır. Bu komplikasyonlardan sonra operasyon tekrarlayabilir ve hastaların çoğu bu nedenle kaybedilir.

Postoperatif Bakım Ölüm riski yüksek bir operasyon olduğu için hasta postoperatif ilk 3-4 gününü yoğun bakım ünitesinde geçirir. Hastanın izlemi için yapılması gereken şöyledir: Postoperatif 24-48 saat içinde ambulasyon sağlanır. Şok, kardiak bozukluklar ve böbrek yetmezliği açısından izlem yapılır. Trombüs oluşumunu önlemek için pasif bacak egzersizleri ve elastik bandaj uygulanır.

Sıvı-elektrolit dengesi sürdürülür. Protein kaybı yerine konur Sıvı-elektrolit dengesi sürdürülür. Protein kaybı yerine konur. Bu tedavi ödemi de azaltır. Barsak peristaltizmi başlayıncaya kadar ağızdan verilmez, düşük basınçlı sakşına bağlı nazogastrik tüp takılır. Barsak sesleri duyulduktan sonra tüp 24saat kapalı tutulup distansiyon olup olmadığına bakılır. Eğer distansiyon gelişmemiş ise nazogastrik tüp çıkarılır ve uygun diyet başlanır. En sık görülen komplikasyonlardan biri enfeksiyondur. Vajenden gelen kanlı seröz drenaj enfeksiyon belirtisi yönünden gözlenmelidir. Bu akıntı 1-12 ay devam edebilir.

Emosyonel ihtiyaçlar: postoparatif 1. ve 2 Emosyonel ihtiyaçlar: postoparatif 1. ve 2. günü hasta genellikle bağımlıdır. Daha sonra vücudundaki değişikliğe bağlı keder sürecine girebilir. Bu süreçte hasta önce operasyon bölgesine bakmak istemez ve vücudundaki değişikliği inkar edebilir. Depresif ve içe dönüktür. Daha sonra bakım sırasında operasyon kısmını gözler ve bakım hakkında soru sorarak gerçeği anlamaya çalışır. Sonuçta bedenindeki değişikliğe uyum sağlar ve kendi bakımına katılır.