KBRN OLAYLARINDA İLKYARDIM Mesut ORTATATLI

2 Düşmanını tanı kendini tanı yüzlerce savaşta tehlikeden korun Düşmanını tanı kendini tanı yüzlerce savaşta tehlikeden korun The art of war Sun Tzu MÖ 500

Primum nil nocere Tıp Öğretisinin Kuralı

Önce kendini koru KBRN Kargaşanın Kuralı Dead Heroes Save No One !

5 KBRN savunmasının beş temel unsuru vardır; a. Tespit, teşhis ve izleme b. İkaz ve rapor etme c. Fiziksel korunma ç. Tehlike yönetimi d. Tıbbi önlemler ve sıhhi destek KBRN Savunması

6 Olası bir KBRN olayından sonra hastanelerin temel görevi; yaralıları ve sağlık personelini KBRN ajanlarının zararlı etkilerinden korumak, yaralılara triyaj, ilkyardım ve dekontaminasyon yapılmasını sağlamak, kullanılan ajanı tespit ve teşhis etmek, yaralıların ileri tanı ve tedavi işlemlerini gerçekleştirmektirOlası bir KBRN olayından sonra hastanelerin temel görevi; yaralıları ve sağlık personelini KBRN ajanlarının zararlı etkilerinden korumak, yaralılara triyaj, ilkyardım ve dekontaminasyon yapılmasını sağlamak, kullanılan ajanı tespit ve teşhis etmek, yaralıların ileri tanı ve tedavi işlemlerini gerçekleştirmektir Tıbbi KBRN Savunması

7 ZAMAN *RİSK YÖNETİMİ * TIBBİ YARDIM OLAY ÖNCESİ KBRN OLAYI KBRN OLAYI SONRASI HASTANE ÖNCESİ HASTANE AŞAMASI *ARAMA-KURTARMA

8 Sıcak Hat SICAK BÖLGE SAĞLIK PERSONELİ İTFAİYE& SİVİL SAVUNMA PERSONELİ YÜZEYEL DEKONTAMİNASYON TEMEL YAŞAM DESTEĞİ RÜZGAR YÖNÜ İTFAİYE & S.S PERSONELİ İTFAİYE& AMBULANS PERSONELİ TRİAJ ALANINA VAKANIN TAŞINMASI BÜTÜN VAKALAR 1. DERECE KİRLENENLERİN DEKONTAMİNE EDİLDİĞİ ALAN 2. DERECE KİRLENENLERİN DEKONTAMİNE EDİLDİĞİ ALAN 3. DERECE KİRLENENLERİN DEKONTAMİNE EDİLDİĞİ ALAN PERSONEL DEKON. ILIK BÖLGE İTFAİYE&AMBULANS PERSONELİ (YÜKSEK DÜZEYDE KORUYUCU ELBİSE) KİMYASAL & BİYOLOJİK OLAY SOGUK BÖLGE AMBULANS PERSONELİ (DÜŞÜK DÜZEYDE KORUYUCU ELBİSE VE ELDİVEN) AMBULANS PERSONELİ İKİNCİ TRİAJ & GÖZLEM Ambulans Personeli Kirli/Temiz Hattı

1. Sinir ajanları (Tabun, Sarin, Soman, Vx) 2. Yakıcı ajanlar (Mustard, Azotlu Mustard,Lewisit) 3. Akciğer irritanları (Fosgen, Difosgen, Klorpikrin) 4. Sistemik toksikler ( Hidrojen Siyanür) 5. Kapasite bozucu ajanlar (BZ, LSD) 6. Kargaşa kontrol ajanları (CN, CS, CR, DM) 7. Bitki öldürücü ajanlar (2,4-D, Kakodilik asit) Sınıflandırma: KİMYASAL SİLAHLAR

10 Biyolojik Savaş Ajanları (CDC sınıflaması) Kategori A Kategori B Kategori C Antraks (Bacillus anthracis) Bruselloz (Brucella bakterileri) Hantavirüsler Botulismus (Clostridium botulinum toksini) Epsilon toksini (Clostridium perfringens) Çoklu dirençli tüberküloz Veba (Yersinia pestis) Glanders (Burkholderia mallei) Nipah virüsü Çiçek (Variola major) Q ateşi (Coxiella burnetii) Tick-borne ensefalit virüsleri Tularemi (Francisella tularensis) Risin toksini (Ricinus communis) Tick-borne hemorajik ateş virüsleri Viral hemorajik ateşler Stafilokok enterotoksin B Sarı humma virüsü

11

12 Triyaj işleminde temel hedef acil olarak uygulanacak tıbbi bir müdahale ile hayatı kurtulacak yaralılara öncelik vermek, durumu stabil olanları bekletmek ve imkanların ötesinde bir tıbbi müdahaleye ihtiyaç duyan yaralıları çok değerli olan zaman ve kaynakları tüketmemek adına ikinci planda tutmaktır. TRİYAJ

13 Triyaj… EMSNATOSEMBOLTANIMLAMA Anstabil AcilKırmızıT 1 Unstabil Urgent Stabil AcilSarıT 2Urgent Acil DeğilYeşilT 3Yaya Non Urgent Ölü Ümitsiz SiyahT 4HaçExpectant

14 TRİYAJ KRİTERLERİ Solunum durumuSolunum durumu Nörolojik durumuNörolojik durumu Yaralının perfüze edilebilme durumuYaralının perfüze edilebilme durumu

15 SOLUNUM DURUMU Respirasyon yok Respirasyon >30 Respirasyon normal BekletilecekDerhal müdahaleSonraki aşamaya geçiş yok NÖROLOJİK DURUM Mental durumda değişme yok Bilinç kaybıNormal mental durum Derhal müdahale Sonraki aşamaya geçiş yok

16 PERFÜZYON DURUMU Kapiller dolum >2 sn Siyanoz mevcut, Radial nabız yok Kapiller dolum <2 sn Derhal müdahale Sonraki aşamaya geçiş yok

Tedavide acil antidot uygulamayı gerektiren belirtiler Tedavide acil antidot uygulamayı gerektiren belirtiler  Göz yaşarması ile birlikte görme bulanıklığı  Frontal bölgede göz diplerinde ağrı  Göğüste bası hissi (sıkışma), öksürük  Burun akması SİNİR AJANLARI

TIBBİ TEDAVİNİN EN ÖNEMLİ KISMI DİREKT OLARAK SİNİR AJANINA MARUZ KALINAN BÖLGEDEN UZAKLAŞTIRMA ve ILIK ALANDA YAPILACAK OLAN İLK YARDIMDIR. SİNİR AJANLARININ TEDAVİSİNDE SPESİFİK ANTİDOT OLARAK ATROPİN ve ENZİM REAKTİVATÖRÜ BİR OKSİM (PRALİDOKSİM veya OBİDOKSİM) KULLANILIR. SİNİR AJANLARI

19 Atropin Otoenjektörü SİNİR AJANLARI

20 Atropin tedavisinin püf noktaları  3-5 dk arayla 2 mg IM, IV, Intratekal –Hipoksi varsa IV yoldan kaçının  Sekresyonların veya hava yolu direncinin azalmasını sağlayana kadar  İlk 1-2 saat içinde mg gerekebilir

21 Atropin tedavisinin püf noktaları

22 Atropin tedavisinin püf noktaları

23 ● OLGU ● OLGU ● 52 yaşında,Edgewood Arsenal-Maryland’de çalışan, ● 52 yaşında,Edgewood Arsenal-Maryland’de çalışan, ● Tam koruyucu ekipman içerisinde sarin ile kontamine olmuş bir alanı temizlerken, ● Tam koruyucu ekipman içerisinde sarin ile kontamine olmuş bir alanı temizlerken,  Oral ve nazal sekresyonlarda artış  Nefes almada zorluk şikayetleri başlamış  Dakikalar içinde solunum distresi belirginleşmiş  Sekresyonları artmış, İlk semptomdan 5-10 dakika sonra acil odasına ulaşmış, geldiğinde ;  Siyanoz ve konvülsiyonlar  Muskuler fasikülasyonlar  Miyozis  Belirgin salivasyon  Rinore, gözlemlenmiş

24 ● Hemen ; ● Hemen ;  2 mg. IV ve 2mg. IM atropin  Pralidoksim klorid (2gr. /150 ml.SF) IV infüzyon şeklinde  Okjisen verilmiş ● 2-3 dakika içerisinde solunumunda ve siyanozunda düzelme başlamış ● 2-3 dakika içerisinde solunumunda ve siyanozunda düzelme başlamış ● AKB 190/110 mmHg, Kalp hızı 130 vuru/dk ölçülmüş ● AKB 190/110 mmHg, Kalp hızı 130 vuru/dk ölçülmüş ● Kas fasikülasyonları devam etmiş, ama bronkokonstrüksiyon ve sekresyonları azalmış ● Kas fasikülasyonları devam etmiş, ama bronkokonstrüksiyon ve sekresyonları azalmış ● 20 dak.sonra ; ● 20 dak.sonra ; ● 2 nci 2 gram PAM (pralidoksim klorid) başlanmış ● 2 nci 2 gram PAM (pralidoksim klorid) başlanmış ● sekresyonların tekrar başlaması üzerine atropin (2 mg IV) verilmiş ● sekresyonların tekrar başlaması üzerine atropin (2 mg IV) verilmiş ● Başvurmasından 30 dakika sonra ; ● Başvurmasından 30 dakika sonra ; ● hasta uyanmış, kas fasikülasyonları ● hasta uyanmış, kas fasikülasyonları ● bilateral wheezing ● bilateral wheezing ● kardiyak gallop ● kardiyak gallop ● belirgin miyozis ● belirgin miyozis ● bulantı ve kusma devam etmiş ● bulantı ve kusma devam etmiş

25 ● Başvurudan 50 dakika sonra ; ● Başvurudan 50 dakika sonra ; ● tekrar kusma ve siyanoz gelişmiş ● tekrar kusma ve siyanoz gelişmiş ● 2mg Atropin (IM) + 3 ncü doz PAM (2mg.) verilmiş ● 2mg Atropin (IM) + 3 ncü doz PAM (2mg.) verilmiş ● Başvurudan 60 dakika sonra ; ● Başvurudan 60 dakika sonra ; ● koma hali ve apne gelişmiş ● koma hali ve apne gelişmiş ● artan bronkokonstrüksiyon nedeniyle atropin (3 mg) IV yavaş verilmiş ● artan bronkokonstrüksiyon nedeniyle atropin (3 mg) IV yavaş verilmiş ● ronküs ve wheezinge rağmen, assiste solunum ile yeterli ventilasyon ve siyanozda azalma oluşmuş ● ronküs ve wheezinge rağmen, assiste solunum ile yeterli ventilasyon ve siyanozda azalma oluşmuş ● gastrik distansiyon ve tekrarlayan kusma nedeniyle NGS takılmış ● gastrik distansiyon ve tekrarlayan kusma nedeniyle NGS takılmış ● intermittan solunum desteği 1 saat kadar devam etmiş, ● intermittan solunum desteği 1 saat kadar devam etmiş,

26 ● Başvurudan saat sonra ; ● Başvurudan saat sonra ; ● bronkokonstrüksiyon artmış ama 1 mg. IV ilave atropin verilmiş ve konstrüksiyon süratle azalmış ● bronkokonstrüksiyon artmış ama 1 mg. IV ilave atropin verilmiş ve konstrüksiyon süratle azalmış ● Yaklaşık 15 saniye sonra solunum spontan olmuş, kusma epizotlarına rağmen cilt rengi düzelmiş ● Yaklaşık 15 saniye sonra solunum spontan olmuş, kusma epizotlarına rağmen cilt rengi düzelmiş ● Başvurudan 9 saat sonra ; ● Başvurudan 9 saat sonra ; ● hasta oldukça düşkün ve arefleksi olmasına rağmen, yürümeye başlamış ● hasta oldukça düşkün ve arefleksi olmasına rağmen, yürümeye başlamış ● Tüm gece boyunca, karın ağrıları ve 2 kez kusması olmuş ● Tüm gece boyunca, karın ağrıları ve 2 kez kusması olmuş ● Ertesi sabah ; ● Ertesi sabah ; ● küçük ama reaktif pupiller ● küçük ama reaktif pupiller ● akciğerlerde patolojik ses Ø ● akciğerlerde patolojik ses Ø ● kardiyak üfürüm Ø ● kardiyak üfürüm Ø ● reaktif DTR olarak değerlendirilmiş ● reaktif DTR olarak değerlendirilmiş

27 AC-ChE (mmol) AC-ChE (mmol) ● İlk doz PAM 0.36 PAM 5.59 (ND ) PAM 5.59 (ND ) ● EKG ● 1 h Sinüs taşikardisi, belirgin ST segment depresyonu ● 1 h Sinüs taşikardisi, belirgin ST segment depresyonu ● 18 h ST elevasyonu ● 18 h ST elevasyonu ● 24 h ST elevasyonu, T inversiyonu (V4-6’da) ● 24 h ST elevasyonu, T inversiyonu (V4-6’da) ● 42 h Aynı ● 42 h Aynı ● EKG paterni diğer birkaç gün daha stabil seyretmiş sonra ST segmenti izoelektrik olmuş, ama T inversiyonu 4 hafta kadar daha devam etmiş, olmuş, ama T inversiyonu 4 hafta kadar daha devam etmiş, ● Hasta hospitalize edilmiş, ● İlk 2-3 gün, hasta emosyonel krizler, minimal migratuar göğüs ağrısı ve prodüktif öksürük,  4. gün ………………….. Asemptomatik ● 2 haftalık yatak istirahati sonrası fiziksel aktivitesinde düzelme ● 2 hafta taburcu olana kadar hasta ambulatuar, EKG normal öncesi sonrası

v Mustard v Azotlu Mustard v Lewisit YAKICI AJANLAR

29 Tedavi v 2 dakika içerisinde dekontaminasyon yapılmalıdır. v Temel tedavi yaklaşımı hızlı dekontaminasyon ve göz, cilt ve solunum bölgesi lezyonlarının semptomatik tedavisidir. v Sabun, alkollü sabun ve sıvı sabun sodyum hipoklorit ve kloraminler dekontaminasyonda kullanılır. MUSTARD

30 MUSTARD  TEDAVİ –DERİ  Eritem: Kalamin veya mentollü krem  Büller: Küçüklere dokunma, büyüklere denüdasyon, günlük steril yıkama (3-4defa), antibiyotikli pomad ve kapama  Ağrı, kaşıntı: Sistemik analjezik, antihistaminik  Büyük yanıklar: Hidrasyon

31 MUSTARD  TEDAVİ –Gözler  İrrigasyon  Yapışıklığı önlemek için antikolinerjik krem/damla (homatropin)  Topikal antibiyotik  Sistemik analjezikler  Güneş gözlüğü

32 MUSTARD  TEDAVİ –Pulmoner  ÜSY bulguları (boğaz ağrısı, kuru öksürük): soğuk buhar, antitussifler  saat içinde lökositoz, dispne, ateş: Steril bronşit, pnömonit. AB gerekmez  3. günde artan ateş, produktif öksürük, Rie değişikliği infeksiyon göstergesidir. Balgam kültürü ile tedavi başlanır

LEWISITE v Dikloro (2-klorovinil) arsin v Arsenikli vezikan LEWISITE v Dikloro (2-klorovinil) arsin v Arsenikli vezikan Cl CH = CH - AsCl 2

v Dimerkaprol (BAL) v Hidrasyon v Alkali diürez ve hemodiyaliz v Kan transfüzyonu v Ağrı kontrolü için morfin v Korneal erezyonda atropin sülfat merhemi Tedavi LEWISITE DMSA (meso-dimercaptosuccinic acid). DMPS (2,3-dimercapto-1- propanesulfonic acid). DMPA (N-(2,3-dimercaptopropyl)- phthalamidic acid)

AKCİĞER İRRİTANLARI (BOĞUCU GAZLAR) v Fosgen (CG), v Klor (CL) v Klorpikrin (PS) AKCİĞER İRRİTANLARI (BOĞUCU GAZLAR) v Fosgen (CG), v Klor (CL) v Klorpikrin (PS)

FOSGEN Terminal bronşiollerde ve alveolar membranlarda yapısal bütünlük bozulur Kapiller-alveolar duvarın geçirgenliği artar Alveoller içine plazma sızar Pulmoner ödem Etki Mekanizması

v Göz yaşarması, boğaz ağrısı v Göğüste sıkışma, bulantı, kusma ve baş ağrısı v Dispne, masif pulmoner ödem v Hipotansiyon, bronkospazm v Sağ ventrikül yetmezliği, siyanoz ve şok FOSGEN Semptom ve Bulgular

38 –ABC –Mutlak istirahat –Aspirasyon –Bronkospazmın tedavisi: –Beta agonistler –Teofilin –Steroid –Oksijen –Destekleyici tedavi FOSGEN Tedavi

SİSTEMİK ZEHİRLER v Hidrojen Siyanür v Hidrojen Sülfür SİSTEMİK ZEHİRLER v Hidrojen Siyanür v Hidrojen Sülfür

40 HİDROJEN SİYANÜR  Sitokrom oksidaz ile reversıbl bir kompleks  Oksijenin hücredeki kullanımına engel olur  Hücresel hipoksi  Ölüm Etki Mekanizması Gaz maskesine güvenilmemelidir. v Gaz maskesine güvenilmemelidir.

v %100 oksijen verilir. v Tıbbi personel, ağızdan ağıza resüsitasyondan kaçınmalı ve hastaya veya gastrik içeriklere korunmasız temas etmemelidir. Tedavi HİDROJEN SİYANÜR

42 1.Methemoglobin oluşturmak –Nitritler (amil nitrit, sodyum nitrit)  Amil nitrit ampul (3 dk.da bir 30 sn koklama)  Sodyum nitrit (%3 lük 10 ml solusyon) –Dimetilaminofenol (4-DMAP) 2.Sulfur donörü vermek (rodenaz) –Sodyum tiyosulfat 1.65 ml/kg, %25lik solusyon IV. v Oluşan methemoglobinemi için metilen mavisi kullanılmamalı ve hasta kusturulmamalıdır. Tedavi HİDROJEN SİYANÜR

43 İyonizan Radyasyon Ani Nükleer Radyasyon (% 4 ) Serpinti Nükleer Radyasyon (% 10)  Nötron  Gama Işını  Alfa Işını  Beta Işını  Gama Işını Nükleer Silahlar

44 Erken Semptomlara Dayalı Triyaj Rehberi Kusma yok Kusma ışınlanmadan 2-3 saat sonra Işınlanmadan 1-2 saat sonra kusma. 1 saatten önce kusma ve/veya hipotansiyon, hipertermi, diare, eritem, CNS semptomları gibi diğer ciddi semptomlar. < 1 Gy 1-2 Gy 2-4 Gy 2-4 Gy > 4 Gy Ayaktan 5 hafta izleme. Genel hastanede izleme (veya 3 hafta ayaktan) daha sonra hospitalizasyon. daha sonra hospitalizasyon. Hematoloji departmanında hospitalizasyon. İyi ekipmanlı hematoloji veya cerrahi departmanında hospitalization ve radyopatolojide uzman merkeze transfer

45  Yaygın ya da tüm vücut ışınlaması için doz tahmininde tüm biyolojik belirtiler arasında tek pratik ve faydalı yöntem kan sayımıdır.  Çünkü yöntem : –Her yerde uygulanabilir –Hızlıdır –Kantitatiftir –En duyarlı sistem olan hematopoetik sistemdeki değişimleri yansıtır. Tüm Vücut Işınlanmasında Doz Tahmini

(1) (2) (3) (4) Normal Sınırlar İnjuri Orta Ciddi Çok Ciddi Letal Günler Absolut Lenfosit Sayısı Andrews Nomogramı

47 Nükleer Patlama Sonrası Kazazedelere Acil Müdahale İLK YAPILACAK! Hayat kurtarıcı eylemler (acil resusitasyon, vital fonksiyonlar, hemorajilerin durdurulması) her zaman öncelik alır. Yaşama şansı olan hiçbir radyasyon yaralanması acil müdahale gerektirmez! Hasta stabilizasyonundan sonra dekontaminasyon ve dekorporasyon işlemleri başlatılır. Kontaminasyon seviyeleri, hayat kurtarıcı eylemler ve dekontaminasyon için gereken süre içerisinde, sağlık personeline hemen hiçbir zaman zarar verici olmaz!

48 Dekontaminasyon Teknikleri Kontamine Hastanın Monitorizayonu Kontamine Hasta Elbise ve ayakkabılar çıkarıldıktan sonra Dekontaminasyon Teknikleri 1. Hastanın elbiselerinin çıkarılması 2. Hastanın deterjan ve su ile yıkanması %95 ETKİLİ

49 Kombine Radyasyon Yaralanmalarında Tedavi Prensipleri TEDAVİ PRENSİPLERİ Yara iyileşmesinde gecikme ve daha sonra gelişecek granülositopeni ve trombositopeni nedeniyle, ilk 48 saat içerisinde tüm açık yaralar kapatılmalı, yanıklar greftlenmeli, muhtemel enfeksiyon odakları ortadan kaldırılmalı ve 2 ay sonrasına kadar acil müdahaleler dışında cerrahi uygulanmamalıdır.

50 Radyasyondan Korunma Radyasyona maruz kalınan süre Kaynağa olan uzaklık Zırhlama

51 Avian İnfluenza ve Türkiye ŞehirOlgu SayısıÖlüm Ağrı (Doğubayazıt)84 Van2- Eskişehir1- Şanlıurfa1-

52 Avian İnfluenza ve Türkiye 24 saat çalışma esasına göre kriz merkezi oluşturuldu.24 saat çalışma esasına göre kriz merkezi oluşturuldu. Kuş gribi ve bulaş yolları ile ilgili broşür ve posterler hazırlanıp dağıtıldı.Kuş gribi ve bulaş yolları ile ilgili broşür ve posterler hazırlanıp dağıtıldı. Ulusal TV kanallarında duyurular yapıldı.Ulusal TV kanallarında duyurular yapıldı. Kriz merkezi ile ulusal, Dışişleri Bakanlığı kanalı ile de uluslar arası bildiriler yapıldı.Kriz merkezi ile ulusal, Dışişleri Bakanlığı kanalı ile de uluslar arası bildiriler yapıldı.

53 Sağlık Bakanlığı ’ nın uzmanları ve bilim adamları olay bölgelerine gönderildi.Sağlık Bakanlığı ’ nın uzmanları ve bilim adamları olay bölgelerine gönderildi. Bölge hastaneleri gerekli tıbbi ekipman ve ilaçlar ile donatıldı.Bölge hastaneleri gerekli tıbbi ekipman ve ilaçlar ile donatıldı. Hastalardan alınan örnekler laboratuvarlara ulaştırıldı ve sonuçları bölgelere bildirildi.Hastalardan alınan örnekler laboratuvarlara ulaştırıldı ve sonuçları bölgelere bildirildi. DSÖ ’ den uzmanlar davet edildi.DSÖ ’ den uzmanlar davet edildi. Avian İnfluenza ve Türkiye

54 Avian İnfluenza ve Türkiye Verilen yanıtın hızı ve koordinesi alınan başarıda kritik öneme sahipti. –Bir gün içinde hasta örnekleri toplandı, ambalajlandı ve İngiltere ’ deki referans laboratuvara gönderildi. –Sonuçlar 24 saat içinde çıktı. –İlk olgudan sonra bir gün içinde tedavi dozluk oseltamivir temin edildi ve şüpheli hastaların tedavisine başlandı.

55 SONUÇ Gerekli uygulamalarGerekli uygulamalar –Tüm aşamalarda yasal uygulamaların iyi bilinmesi –Sivil – asker ve diğer kurumlar arasında koordinasyonların iyi planlanması –Halkın sorumluluk ve katılımının sağlanması –İzolasyon ve karantina önlemleri

56 SONUÇ Türkiye; Avian İnfluenza olgularına karşı hızlı ve etkili bir yanıt vermiştir, Bir biyoterörizm olayına karşı verilecek cevap için uygulamalı tatbikat yapmıştır.

57 KBRN ajanları en çok eğitimsiz birlikler üzerinde etkilidir