ULTRAFİLTRASYON TEKNİKLERİ Tamer SARI, M.Sc. Perfüzyonist Uzman Biyolog Bayındır Hastanesi, 2010

Ultrafiltrasyonun Prensipleri Hemakonsantratör esas olarak diyalizat kullanmayan bir hemodiyaliz filtresidir. Transmembran basıncını arttırmak için ayrı bir diyalizat pompası yerine vakum kullanılır.

Ultrafiltrasyon işleminde uzaklaştırılan ultrafiltrat yerine volüm verilmez. Eğer volüm verilirse işlemin adı hemofiltrasyon olur.

Sieving Coefficient nedir ? Bir molekülün membrandan geçiş katsayısıdır. Sieving Coefficient = ultrafiltratdaki molekül / filtre girişindeki molekül

Sieving katsayısı 0 olan bir molekül ultrafiltrat membranının sadece kan kompartımanında konsantrasyona sahip.Yani membrandan geçemiyor demektir. Sieving katsayısı 1 olan molekül ultrafiltrat membranının her iki kısmında eşit konsantrasyonda bulunuyor. Serbestçe membrandan geçebiliyor demektir.

Bazı iyonlar ve kardiyovasküler ilaçlar için Sieving Katsayısı Ca++ 0,55 K+ 1,0 Mg++ 1,0 Aprotinin 1,0 Digoxin 0,75 Fentanyl 0,28 Heparin 0,20 Midazolam 0,06 Pancuronium 0,13

Ultrafiltrasyon katsayısı Ultrafiltrasyon membranlarının etkinliği ‘Ultrafiltrasyon katsayısı’ olarak tanımlanır.

Ultrafiltrasyon katsayısı neye bağlıdır ? Membrandaki gözeneklerin çapına Gözeneklerin toplam sayısına

Ultrafiltrasyon katsayısı (Uc) ne kadar yüksekse ultrafiltrasyon aygıtının sıvıyı elimine etme kabiliyeti o kadar yüksek demektir. QF = Uc x ( TMP - Ip ) QF: Elimine edilen sıvı miktarı TMP: Transmembranöz basınç Ip: Kanın protein onkotik basıncı

Filtrasyon oranı TMP ile doğru orantılıdır. Filtrasyon oranı Hct ile ters orantılıdır. Membrandaki gözeneklerin en küçüğünden daha küçük bütün moleküllerin konsantrasyonu membranın her iki tarafında eşittir. Membrandaki en küçük gözeneklerden daha büyük fakat en büyük gözeneklerden daha küçük moleküllerin konsantrasyonu o molekülün sieving coefficient(geçiş katsayısı)’ına bağlıdır.

Transmembranöz Basınç Nedir? Membranın kan kompartmanı ve ultrafiltrat kompartmanı arasındaki basınç gradienti.

TMP = ( Pa + Pv ) / 2 + Ps Transmembranöz basınç Pa = arteriyel ya da giriş kan basıncı Pv = venöz ya da çıkış kan basıncı Ps = membrana uygulanan negatif basıncın miktarı

Açık kalp cerrahisinde ultrafiltrasyon kullanımının endikasyonları Açık kalp cerrahisi uygulanan böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda serbest suyun uzaklaştırılması. Açık kalp ameliyatı uygulanan normal böbrek fonksiyonlu hastalarda aşırı hemodilüsyonun önlenmesi.

Açık kalp cerrahisinde ultrafiltrasyon kullanımının endikasyonları Hemostazın Korunması ↑ Trombosit sayısı - % 57 ↑ Fibrinojen - % 102 ↑ Hemoglobin - % 85 ↑ Albumin - % 91

Açık kalp cerrahisinde ultrafiltrasyon kullanımının endikasyonları Kardiyopulmoner bypassa bağlı olarak oluşan immünolojik ve inflamatuar cevabı azaltmak

Kardiyopulmoner Bypassda Konvansiyonel Ultrafiltrasyon Perfüzyonun başlangıcı ve soğutma sürecinde kullanılan hemodilüsyonu tersine çevirmek Pompa prime’ına eklenen tam kan ve eritrosit süspansiyonundan sonra Hct değerini optimize etmek Kolloid onkotik basıncı arttırmak

Draaisma A. M. et al.; Ann Thorac Surg 1997;64:521-525

MODİFİYE ULTRAFİLTRASYON (MUF) Kardiyopulmoner bypassı sonlandırdıktan sonra hemodilüsyonu tersine çevirmek için yapılan hemokonsantrasyon tekniğidir. Aortadan pompa yardımıyla alınan kanın ultrafiltrasyondan sonra venöz yoldan hastaya verilmesi ile gerçekleştirilir. Özellikle pediatrik vakalarda kullanılır.

Friesen R. H. et al.; Ann Thorac Surg 1997;64:1787-1789 MUF Friesen R. H. et al.; Ann Thorac Surg 1997;64:1787-1789

Michigan Üniversitesi MUF Tekniği 10ml/kg/dakika ile başla. Hasta stabilse vakumu (-) 150 mmHg’ya ayarlayarak ultrafiltrat hattını aç. Belirlenen dolum basınçlarını devam ettirebilmek için pompa devresindeki kanı hastaya ver. MUF hızını 20ml/kg/dakikaya kadar çıkar fakat 200ml/dakika’yı aşma. Hedeflenen Hct değerine ulaşana kadar, yaklaşık 10 dakika süreyle devam et.

MUF uygularken dikkat edilmesi gerekenler Hasta heparinize kalmalı Başlamadan önce klemplerin doğru yere konulduğundan emin olmak için devre gözden geçirilmeli CP/MUF pompasının oklüzyonu tam olmalı Kavitasyonu engellemek için akım hızları düşük tutulmalı Vakum (-) 200 mmHg’yı aşmamalı

Modifiye Ultrafiltrasyonun Hemodinamik Etkileri MUF sırasında sistolik ve diyastolik arteriyel kan basınçları artar.

Muhtemel nedenler ? Kanın viskozitesindeki artış Miyokardiyal ödemdeki azalma Fentanil dışındaki anestezik ajanların ve vazodilatörlerin uzaklaştırılması Sitokinler, miyokardiyal depresan faktör ve TNF(Tümör nekrozu faktörü) gibi toksik maddelerin filtrasyonu.

Sıfır Balanslı Ultrafiltrasyon (Z-BUF) Ultrafiltrasyon sonucu uzaklaştırılan volüm kadar dengeli elektrolit solüsyonu ile volüm replasmanı.

Neden Z-BUF ? Birçok sitokin (TNF-a, II-6, II-8) ve komplemanların (C3a,C5a) seviyeleri özellikle ısınma periyodunda tepe yapmakta. İnflamatuar cevabı tetikleyen faktörlerin erken ortadan kaldırılması. Oluşacak inflamatuar cevabı azaltmak.

Z-BUF’da eklenecek solüsyon ne olmalı ? Dengeli elektrolit solüsyonu ( İsolyte S )

TEŞEKKÜRLER...