ATEŞLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM ARAŞ.GÖR.DR.MUSTAFA KORKUT AÜTF ACİL TIP A.D

PLAN ATEŞ TANIMI VE TEDAVİSİ CİDDİ BAKTERİYEL HASTALIKLAR(CBH) YAŞA BAĞLI YÜKSEK ATEŞİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE KARAR İLKELERİ TANI TEDAVİ TAKİP VE ÖNLEMLERİ

HEDEFLER AKUT ATEŞ TANIMI HANGİ HASTALAR TETKİK EDİLMELİ? AMPİRİK ANTİBİYOTİK BAŞLAMA KRİTERLERİ? TABURCULUK KRİTERLERİ?

ATEŞ Akut ateş; 7 günden kısa süren yüksek ateştir. Neonatal/<2-3 aylık bebekler için kritik eşik 38 °C(rektal ateş) 3-36 aylık küçük çocuklarda 39°C(rektal ateş) 36 aydan büyükler için kritik eşik yok MMR çocuklarda yüksek ateş için sınırlı belirti ve işaretler

ATEŞ Oral ateş rektal ateşten 0,6 °C düşüktür. Vücutta ölçülen ateş oral ateşten 0,6 °C düşüktür. Vücut ısısı normalde 24 saatlik ritme bağlı yaklaşık 1,1 °C farklılık gösterir.

ATEŞ Asetaminofen – 15mg/ kg/ doz po/pr – Maximum günlük doz 80 mg/kg – 4-6 saat arayla verilebilir – Günde 5 doza kadar çıkılabilir İbuprofen – 10mg/kg/doz – Max günlük doz 40 mg/kg, – 6-8 saat arayla verilebilir.

CİDDİ BAKTERİYEL HASTALIKLAR(CBH) İYE Bakteriyemi ve sepsis Pnömoni ve Sinüzit Menenjit

İYE CBH’ın en yaygın olanıdır – Pyelonefritle beraber olabilir. Acil servise belirgin enfeksiyon kaynağı olmaksızın getirilen yüksek ateşli çoçukların %3-8’inde 2ay-2y toplam İYE vaka oranı %5 – 1-2 y kız çoçuklarında %8 – Sünnetsiz erkeklerde %1.9 Sünnetsiz/sünnetli: 5-20 kat daha fazla

İYE 39 °C ateş ve İYE pyelonefrit yada böbrekle ilgili parankimal tutuluma işaret eder. E.coli ve diğer bakteriler en çok üreyen mikroorganizmalardır. İYE ateş dışında belirti vermeyebilir İdrar kültür/tit düzenli alınmalı

İYE Pozitif Lökosit Esteraz testi %67-85 duyarlılık Pozitif Nitrit testi için %95-99 özgüllük Wbc için %51-91 duyarlılık Gram boyama ise %80-90 duyarlılık ve %87-99 özgüllüğe sahiptir.

İYE İYE olan ateşli bebeklerin %5-10’unda bakteriyemi olması nedeniyle şüphelenilen çocuklarda BOS analizi düşün!!!

BAKTERİYEMİ VE SEPSİS Üç ayını doldurmuş ateşli çoçuklar üzerinde yapılan çalışmaların çoğunda %2-3 oranında bakteriyemi saptanmıştır. En sık etkenler E.coli, B grubu streptokoklar ve L.monositogenez Hasta doğan ve yüksek risk altında olan bebeklerde %13-21 oranın CBH vakası görülür.

BAKTERİYEMİ VE SEPSİS H.influenza tip B ve 7’li KPA kullanımı,3-36 ay arası ateşli çoçuklardaki gizli bakteriyemi oranını yaklaşık %2-3 ten ye kadar azaltmıştır.

PNÖMONİ VE SİNÜZİT Çocukluk döneminin sıklıkla ÜSYE semptomları ile ilişkilendirilen/onları takip eden yaygın bakteriyel enfeksiyonlarıdır. Pnömoni tüm yaş gruplarında ortaya çıkar. Sinüzit ˂3 y nadiren görülür. PA AC grafisi pnömoni teşhiste hala altın standart.

PNÖMONİ VE SİNÜZİT Yenidoğan ve küçük çocuklarda ; Hırıltı Hırıltı Hipoksi Hipoksi Takipne Takipne Solunum Güçlüğü Solunum Güçlüğü Pnömoniyi işaret eden FM bulguları olmadığı sürece PA AC rutin değil!

PNÖMONİ VE SİNÜZİT Kistik fibroz,doğumsal kalp hastalığı yada kanser gibi kronik medikal problemleri olan daha büyük çoçuklarda ateş ve ÜSYE belirtileri varlığında pnömoni düşün. Zemin hazırlayıcı faktörler/anormal test sonuçları olmasa da klinik karar halinde PA AC çekilebilir.

MENENJİT ˂3 ay ateşli çocuklar üzerinde yapılan çalışmaların birçoğunda %1 oranında bakteriyel menenjit tespit edilmiş. E.coli, B grubu streptokoklar ve L. monositogenez en yaygın organizmalar. S.pneumonia, N.menengitidis, S.aerus >3ay çocuklarda

MENENJİT

Negatif bir bakteriyel menenjit skoru Herpes Virus ve Lyme hastalığı gibi tedavi edilebilir bazı menenjit/ensefaliti dışlamaz. ˂2 ay tüm hasta çoçukları bakteriyel menenjit skoru negatif olsa bile acil serviste kabul etmek ve uygun antibiyotik alması en doğrusudur.

MENENJİT Aseptik menenjiti olan çocuklar genellikle hastanede kalmalı, BOS pleositoz ve viral menenjit olasılığı olan hastalar için bakteriyel menenjit skoru negatif bile olsa tedavi önerilir. – Taburcu edilcekse uzun etkili ıv antibiyotik(100 mg/kg seftriakson)verilmeli ve 24 sa içinde takip sağlanmalı

NEONATAL-3AYLIK ÇOÇUKLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ CBH’ın semptom ve bulguları nospesifiktir. Çocuk tamamen soyulmalıdır. Hipoksi ve takipne pnömoni düşündürür. Susturulamayan ağlama/kucakta artan rahatsızlık menenjit düşündürür. Ön fontanel kabarıklığı menenjit işareti Odak bulunmasa da laboratuvar testlerine ihtiyaç var.

NEONATAL-3AYLIK ÇOÇUKLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ İyi görünen neonataller ile genç infantların tedavilerinin düzenlenmesinde yaygın olarak kullanılan 3 kriter mevcuttur: 1.Rochester kriterleri 2. Philadelphia protokolü 3.Boston kriterleri

NEONATAL-3AYLIK ÇOÇUKLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ Rochester kriterlerinin menenjiti dışlama kabiliyeti yoktur fakat; 1057 kişilik kohort çalışmasında menenjit atlama oranları %0.3 ile diğer çalışmalardaki oranlar arasında en düşük olanıdır. Philadelphia protokolü ile bakteremi ve İYE’lerin hepsi belirlenebilmiştir.

NEONATAL-3AYLIK ÇOÇUKLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ Boston kriterleri, hastaları ampirik seftriakson tedavisi ile taburcu etmiştir. LP tüm hastalara uygulanmış ve menenjit tüm hastalarda dışlanmıştır. Düşük risk kriterlerinin <%1’inde kaçırılmış bir CBH vakası mevcuttur. Hastalar ampirik seftriakson tedavisi ile gönderildikleri için herhangi bir komplikasyon gelişmemiştir.

NEONATAL-3AYLIK ÇOÇUKLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ Rochester, Philadelphia ve Boston karar kurallarına dair yapılan takip eden çalışmalar 0 ila 39 günlük hastalarda CBE’yi kaçırmıştır. Bu durumda; bu yaş grubunda izlenecek en güvenli yol, sepsis değerlendirmesi, yatış ve ampirik antibiyotik tedavisidir.

TEDAVİ ÖNLEMLER VE TAKİP Üç ay ve altı bebeklerde yatış açısından uygulanan standart bir yaklaşım yoktur. Neonatallerde sepsis araştırması yapılmalı – CBC, kan kültürü, TİT, idrar kültürü, BOS hücre sayımı ve kültürü – Hasta görünümlü olan ve yüksek risk kriterlerine uyan hastalar parenteral antibiyotik tedavisi almak üzere hastaneye yatırılmalıdır.

TEDAVİ ÖNLEMLER VE TAKİP -Ampisilin (50 mg/kg/ 3x1) ile -Sefotaksim (50 mg/kg/doz s:3*1) yaygın antibiyotik rejimidir (veya ampisilin ile gentamisin, 2.5 mg/kg/doz),

TABURCULUK Ateşli hasta taburcu ederken karar dikkatli verilmeli, tüm laboratuvar bulgular ve fizik muayene ile değerlendirme yapılmalıdır. Daha önce bahsedilen 3 taburculuk kriterinden de yararlanılmalıdır. Philadelphia protokolü ve Boston kriterlerinde hiçbir menenjit vakası atlanmamıştır. Bunlardan Philedelphia protokolü tavsiye edilmektedir.

TABURCULUK Eğer düşük risk kriterleri Philadelphia kriterleri tarafından karşılanıyorsa, hasta antibiyotik tedavisi önerilmeden, 24 saat sonra kontrole gelmek üzere taburcu edilebilir. Taburculuk için diğer gerekli faktörler güvenilir ve telefon ile iletişim kurulabilecek bir bakıcının olması ve hastanın oral hidrasyonun yeterli olmasıdır.

3-36 AYLIK İNFANTLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ Klinik değerlendirme daha güvenilirdir. Respiratuar enfeksiyonlar ve gastroenteriti kapsayan viral hastalıklar, çoğu febril hastalıktan sorumludur. Genelde sistem-spesifik bulgular verirler; kusma,diyare, rinore, öksürük, döküntü..

3-36 AYLIK İNFANTLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ Hastalarda iyilik halinin göstergesi; Göz kontağı kurma Oynama ve müdahaleye pozitif yanıt verme Rahatsız edici uyaranlara negatif yanıt verme Alert olma Toksik görünümlü çocuklar doğru yanıt vermezler! Toksik görünümlü çocuklar doğru yanıt vermezler!

3-36 AYLIK İNFANTLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ Hasta tamamen soyulmalıdır Gerekli güven oluşturulmalıdır Ayrıntılı sistemik muayene yapılmalıdır Otitis media, farenjit, tonsillit, sinüzit… bulguları araştırılır Bronsit, bronşiolit, pnömoni her ne kadar viral etiyolojili olsa da bakteryiel nedenler ile ayrımını yapmak kolay değildir.

3-36 AYLIK İNFANTLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ İYE’ li büyük infant ve küçük çocuklarda ateş tek bulgu olabilir fakat kötü kokulu idrar ve idrar yaparken ağlamaya da dikkat edilmelidir. Ekstremite: Selülit klinik olarak belirgindir, bu hastalarda apse de eşlik edebilir.

3-36 AYLIK İNFANTLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ Ense sertliği ve kernig, brudzinsky bulguları 2 yaşın altındaki bebeklerde bile olmayabilir. Menenjit düşündüren bulgular fontanel şişliği, kusma, irritablite, sürekli ağlama veya kompleks febril konvülziyon olabilir. SSS enfeksiyonu düşünülen hastalar yatırılmalıdır.

3-36 AYLIK İNFANTLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ Peteşilerde N. Menenjitis akla gelmelidir fakat ateş ve peteşileri olan çoğu çocukta adenovirüs gibi viral bir etken mevcut olabilir, Purpura fulminans, hipotansiyon, laterji ve meningismus, meningokoksemiyi düşündürür. Peteşileri olan, iyi görünümlü ateşli çocukta, CBE olduğunu belirleyebilmek adına iyi bir belirteç yoktur. Bu hastalarda tanı açısından en önemli tanısal test; zamandır.

3-36 AYLIK İNFANTLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ Amerikan pediatri kılavuzları tüm kızlar ve sünnetsiz 2 yaş altı erkeklerde belirgin bir ateş odağı yoksa İYE açısından araştırılması gerektiğini savunmaktadır. Sünnetli erkekler, 1 yaşından küçükse teste tabi tutulmalıdır. Ampirik kan testleri uygulanabilir. Ampirik antibiyotik tedavisi bakteriyemi insidansını azaltır. Rutin pnömokok aşılanmasının, (antibiyotik tedavisi verilmeden) etkinliğini gösteren bir çalışma yok.

3-36 AYLIK İNFANTLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ 1. seçenek, eski tedavi parametrelerini takip ederek 3 ay ve 36 yaş arası, ateş >39°C tüm çocuklarda CBC ve kan kültürü alınıp, bunların yalnızca WBC>15,000/mm3 olduğunda seftriakson ile tedavi etmek: 2. seçenek; WBC’nin düşük tanısal değeri nedeniyle; kan kültürü almak ve ampirik tedavi başlamadan önce sonuçları beklemek

3-36 AYLIK İNFANTLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ 3. seçenek; pnömokok insidansının azaldığını varsayarak iyi görünen çocukta laboratuvar testlerinin gereksiz olduğunu düşünmek, hastanın primer bakıcısının gözetiminde takiplerine gelmesini sağlayarak taburcu etmek.

TEDAVİ TAKİP VE ÖNERİLER Hasta veya toksik görünen, oral hidrasyonu sağlayamayan veya taburculuk sonrası yeterli takibİ yapılamayacak olan hastalar yatırılmalı. Tedavide – mg/kg amoksisilin, otitis media, pnömoni ve sinüzit tedavisinde kullanılabilir – Alternatifler amoksisilin klavulanik asit veya azitromisin 10mg/kg günlük, 3 doza bölünmüş şekilde,( penisilin allerjisi varsa)

KAN KÜLTÜRÜ POZİTİFLİĞİ Geri çağır..... – Pozitif S. Pnömonia kültürlerinde; eğer hasta uygun antibiyotikleri kullanıyorsa, klinik olarak iyi görünüyorsa, ateşi yoksa, tedaviyi tamamlamalıdır. – Ateşi yoksa, klinik olarak iyiyse fakat antibiyotik almıyorsa; ek kan kültürleri alınması veya antibiyotik tedavisi tartışmalıdır. Hiçbiri, eğer çocuk spesifik bir enfeksiyon kaynağı geliştirmediyse gerekli değildir.

YATIŞ İyi görünümlü ve test sonuçları normal gelen, persiste ateşli bir çocukta yatış gerekir, Seftriakson ile ampirik tedavi ve izlem düşünülebilir. Kötü görünüşlü her hasta için, sepsis araştırmasını yap ve parenteral antibiyotik tedavisi yatış öner. N. Menengitis veya MRSA açısından pozitif kültürü olan çocuklar parenteral antibiyotik tedavisi için yatırılmalıdır.

36 AYLIKTAN BÜYÜK ÇOÇUKLARDA YÜKSEK ATEŞ 36 aylıktan büyük çocuklarda muayene daha kolaydır çünkü şikayetleri artık daha spesifiktir. Bu grupta Group A Streptococcusa bağlı farenjit daha yaygındır. Fakat EMN de bu grup çocukta prevalansı yüksektir, ve Group A Streptococcusa bağlı farenjit semptomlarını taklit edebilir.

36 AYLIKTAN BÜYÜK ÇOÇUKLARDA YÜKSEK ATEŞ Group A Streptococcusa bağlı farenjit tedavisi – Amoksisilin: mg/kg 10 gün süreyle, s:2-3*1 Benzatin penicilin G(50,000 ünite/kg IM tek doz,daha büyük pediatrik çocuklar için üniteye kadar çıkılabilir) Azitromisin (10 mg/kg günlük, 3 gün süreyle) penisilin allerjisi olan çocuklar için.

36 AYLIKTAN BÜYÜK ÇOÇUKLARDA YÜKSEK ATEŞ Kawasaki hastalığı da 5 yaş altı çocuklarda prezente olabilir. – Hastalar genelde 5 gün boyunca yüksek ateş, çilek dili, konjonktivit veya iritis, kırmızı ağızda müköz membranlar ve çatlamış dudaklar ve şişmiş lenf nodları ile prezente olur. Kawasaki hastalığı tedavi edilmezse ilerde hayatı tehdit edici koroner anevrizmalar görülebilir. Tedavide IVIG ve aspirin kullanılır.

ATEŞLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM ALGORİTMİ

TİNTİNALLİ 7.EDTH TEŞEKKÜRLER…