Doç. Dr. Hacer Yapıcıoğlu Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi YENİDOĞANDA MEKANİK VENTİLASYON DESTEĞİNİN AZALTILARAK KESİLMESİ (WEANING) Doç. Dr. Hacer Yapıcıoğlu Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Yenidoğan Bilim Dalı

SUNUM PLANI Tanım Ventilatörden ayırmaya başlamak için koşullar Ventilatörden ayırmada genel ilkeler İlaç kullanımı Modlara göre ventilatörden ayırma Kan gazı sonuçlarına göre ventilatörden ayırma

TANIM Ventilatördeki bir bebeğin desteklerinin azaltılarak bebeğin ekstübe edilmesidir Ventilatör desteği azaltılır iken bebeğin solunum sorumluluğu da arttırılır Ventilatörden ayırmada modlar arası değişiklik veya direkt ekstübasyon şeklinde olabilir HER HASTA İÇİN AYRI STRATEJİ UYGULANIR

GİRİŞ Akciğer fonksiyonu düzeldikçe, mekanik ventilasyon desteği azaltılmalı Stabil bebeğin kan gazları iyi ise  ventilatörden ayırmaya başlanabilir En iyi ventilasyon  en kısa ventilasyon

GİRİŞ Mekanik ventilatörden ayırma işlemi her bebek için özel olarak planlanmalı: Ventilasyon gerektiren hastalık (akciğer, santral sinir sistemi vb.) Gebelik yaşı, vücut ağırlığı, Nutrisyonel durum Eşlik eden patolojiler (enfeksiyon vb.)

VENTİLATÖRDEN AYIRMAYA BAŞLAMAK İÇİN GEREKLİ KOŞULLAR Spontan solunum çabasının yeterli olması Bebeğin stabil olması Kardiyo-vasküler (TA ve nabzın) stabilite Sıvı-elektrolit dengesi Hematokrit düzeyi %36-45 Kalori yeterli Kullanılmışsa sedatif ilaç etkisinin geçmiş olması

VENTİLATÖRDEN AYIRMAYA BAŞLAMAK İÇİN GEREKLİ KOŞULLAR Enfeksiyon varsa kontrol altında olması Akciğer grafisinde belirgin bir patoloji görülmemesi Nörolojik sistemde önemli bir sorun olmaması Ventilatör ihtiyacının giderek azaldığının kan gazları ile görülmesi Transkutan SO2, PCO2 izlemi, desteğin azaltılmasında kan gazı bakılma gereksinimini azaltır

VENTİLATÖRDEN AYIRMADA GENEL İLKELER Sık sık küçük değişiklikler yapılmalı İki parametre aynı anda değiştirilmemeli Basınç ve solunum hızı ayarları azaltıldığında kan gazı kontrol edilmeli Ekstübasyon öncesi Beslenme 4 saat önceden kesilmeli Yeniden entübasyon için her türlü materyel hazır olmalı Ekstübasyondan 2-4 st sonra AC grafisi çekilmeli Ekstübasyonun başarılı olarak kabul edilebilmesi için bebeğin en az 48 saat süreyle ekstübe kalabilmesi gerekli

VENTİLATÖRDEN AYIRMADA GENEL İLKELER İlaç Kullanımı: Metilksantinler Solunumu uyarmak için ADDA bebeklerde, ekstübasyondan önce İlaç Yükleme (mg/kg) İdame (mg/kg/g) Doz sayısı Teofilin 5-6 5 4 Aminofilin 4-6 4-5 3 Kafein 10 2.5-5 1 -Metilksantinler, ekstübasyon başarı şansını arttırıyor -Uzun dönem etkileri bilinmiyor Henderson-Smart, Davis PG, Cochrane Database Syst Rev. 2006.

VENTİLATÖRDEN AYIRMADA GENEL İLKELER İlaç Kullanımı: Metilksantinler Teofilin x Kafein -Apne/bradikardi üzerine etkileri aynı -Kafeinin terapotik avantajları (emilim, terapotik indeks, yarılanma ömrü) daha fazla -Uzun dönem etkileri arasındaki fark bilinmiyor Laubscher B, et al. Early Hum Dev 1998;50: 185-92. Steer PA, Henderson-Smart DJ Cochrane Database Syst Rev. 2003: CD000139.

VENTİLATÖRDEN AYIRMADA GENEL İLKELER İlaç Kullanımı: Deksametazon Hava yolundaki ödemi azaltmak için Uzamış, tekrarlanmış ve travmatik entübasyonda Deksametazon 0.25-0.50 mg/kg/gün (2-3 dozda) : (Ekstübasyondan 24 saat önce başlanır ve toplam üç doz verilir) -Deksametazon, reentübasyon olasılığını azaltıyor Davis PG, Henderson-Smart DJ. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD000308.

VENTİLATÖRDEN AYIRMADA SIRA PIP FiO2 Solunum hızı

VENTİLATÖRDEN AYIRMADA GENEL İLKELER PIP I-İnspiratuvar basınç (PIP) Akciğerde en çok travmaya neden olan faktör basınçtır PIP her defasında 1-2 cmH20 azaltılmalı

VENTİLATÖRDEN AYIRMADA GENEL İLKELER FiO2 II-FiO2 (Oksijen) FiO2 azaltılması SpO2 veya kan gazına göre yapılmalı FiO2 0.50 olana kadar % 10, daha sonra % 5 azaltılmalı

VENTİLATÖRDEN AYIRMADA GENEL İLKELER SOLUNUM HIZI III. Solunum hızı Solunum hızı 40/dk altına düştüğünde solunum uyaranı olarak teofilin-aminofilin verilebilir. Solunum sayısı 10-15/dk’ya düşüldükten sonra direkt olarak ekstübasyon denenebilir.

MODLARINA GÖRE VENTİLATÖRDEN AYIRMA IMV A/C SIMV CPAP Nazal CPAP HFOV

IMV Bebekle iletişim yok Ayarlanan zamanda ayarlanan sayıda mekanik solunum yaptırır Spontan solunumlara yardım etmez

IMV’DE VENTİLATÖRDEN AYIRMA Öncelikle PIP azaltılır. Daha sonra solunum sayısı azaltılır Gerekirse aminofilin başlanır Genel ilkeler uygulanır.

Assist Kontrol (A/C) Hem spontan hem de bebeğin spontan aldığı soluklar ventilatör tarafından tamamen desteklenir

A/C’de VENTİLATÖRDEN AYIRMA 1- PIP azaltılır: Bu modda, ventilatör hasta ne kadar soluyorsa o kadar desteklediği için hasta, ayarladığımızdan fazla soluyorsa solunum sayısının azaltılmasının anlamı yoktur, PIP azaltılır 2- Tetikleme hassasiyeti azaltılabilir: Ventilatörün, hastanın spontan solunumunu algılama hassasiyeti azaltılarak ventilatör desteği azaltılabilir. 3- Genel ilkeler uygulanır.

SIMV Spontan her soluk desteklenmez, makinada ayarlanan solunum sayısı kadar solunum senkronize şekilde desteklenir.

SIMV’DEN AYIRMA PIP düşüldükten sonra, hastanın solunum çabası ve başarısı dikkate alınarak ventilatörün yardım edeceği solunum sayısı azaltılır. Stabil olunca frekans 15/dak  Nazal CPAP veya ekstübasyon Genel ilkeler uygulanır.

CPAP Ventilatörden ayırmanın son aşamasıdır. Nazal yoldan uygulanır Nazal CPAP, FRC’yi artırarak solunum işini kolaylaştırır.

nCPAP’teki bir hastanın ventilatörden ayrılması Belirlenen bir gidiş olmamakla birlikte, eğer bebek stabil ise apneye girmiyorsa 5 cm H2O’dan daha yüksek basınca gereksinim duymuyorsa FİO2 düzeyi yüksek değilse (FiO2 0.40) kardiyorespiratuvar sistem açısından stabil ise nCPAP’ten ayrılabilir.

HFOV’den ayırma

Hedef SPO2: %85-93 PaCO2: 40-55 mm Hg PaCO2: 45-65 mm Hg (kronik akciğer hastalığı veya PİA, hiperinflasyonda kabul edilebilir) PaCO2: >65 mm Hg çok hasta bebekler için pH> 7.25 ideal pH: 7.20-7.24 kabul edilebilir pH: 7.15-7.20 genellikle kabul edilebilir

Hedef akciğer havalanması Bir çok hastada sağ hemidiyaframın üst kısmı 8-9,5.kosta arası PİA veya hava kaçağı belirgin olan hastalarda sağ hemidiyaframın üst kısmı 7-8.kosta arası

Akciğer havalanmasına göre HFOV >11.kosta : MAP 20% azalt 10-11.kosta arası : MAP %10 azalt 8-9,5 kosta arası : değişiklik yapma 7-8.kosta arası : MAP %10 arttır <7.kosta : MAP %20 arttır

FiO2’e göre ayarlama MAP ile FiO2 ayarlaması yapılabilir -FiO2 > 0.4 : MAP %10- 20 arttır -FiO2 < 0.3 : MAP %10- 20 azalt -bu sonuçlar FiO2’i arttırmazsa -FiO2 0.2 değişirse, akc.filmi çektir

PaCO2’e göre ayarlama PaCO2 < 30 : amplitüdü %20 azalt PaCO2 40-55 : değişiklik yok PaCO2 56-65 : amplitüdü %10 arttır PaCO2 >65 : amplitüdü %20 arttır HFOV’de frekans azaltılırsa PCO2 azalır, frekans arttırılırsa pCO2 artar

HFOV’den ayırma SpO2 ve akc.inflasyonu >12 st’ten fazla normal seyrettiğinde FiO2’de değişik olmuyorsa MAP’i 1 cm azalt PaCO2 12 saatten fazla normal seyretmişse amp.ü %10 azalt Eğer FiO2 6 saat içinde 0.2 değişiyorsa, akc.grafisi çektir

HFOV’den ayırma: MAP’te azaltma başka bir görüş Genelde MAP’te bir eşik değer var (8-10 cm H2O’dur) oksijenasyon iyileştikçe, FiO2 %40 altına düşürülmüşse MAP’i her seferde 1-2 cm H2O azalt MAP 8-10 cm H2O’ya erişmişse konvansiyonel ventilasyona geçilebilir

HFOV’den ayırma HFOV’den MAP ve amplitüd azaltılır  konvasiyonel ventilasyona geçiş  direkt ekstübasyon veya CPAP MAP ve amplitüd azaltılır <1000g: MAP < 7 cm H2O ve FiO2 < 0.25 >1000g MAP < 7 cm H H2O ve FiO2 < 0.30  ekstübe et

KAN GAZLARI SONUÇLARINA GÖRE A/C’deki bir hastanın VENTİLATÖR DESTEĞİNİN AZALTILMASI

PaO2 >80 mm Hg FiO2’i %40 olana dek %3-5 azalt PİP yüksek ise azalt Daha sonra gerekirse PEEP’i 1 cm H 2 O azalt Aralıklı PIP ve FiO2 azalt

PCO2 35-40 mm Hg PİP’i 1 cm H2O azalt PİP 12-15 olana dek azalt Sonra SIMV’e geç (SIMV’de hızı azalt)

PCO2 30 mm Hg PİP’i 2 cm H2O azalt, 20-30 dk içinde KG’a bak SIMV’e geç?