İ DRAR Y OLU E NFEKSIYONLARı & H EMATÜRI Dr.MUSTAFA KORKUT AÜTF ACİL TIP A.D
P LAN Giriş İdrar Yolu Enfeksiyonları; Patofizyoloji Klinik Özellikleri Tanı Tedavi Taburculuk ve takip Hematüri; Epidemiyoloji Patofizyoloji Klinik Özellikleri Tanı Tedavi,taburculuk ve takip
GİRİŞ En sık görülen bakteriyel enfeksiyonlardan biridir. 1.8 milyon acil servis başvurusu(2005). Tüm acil servis başvuruların % 5’i. En sık kadınlarda görülür. % 50’den fazla kadın – hayatları boyunca 1 atak.
İ DRAR YOLU E NFEKSIYONLARı Yerleşimlerine göre; Üretrit Sistit Pylonefrit İYE semptomlarının varlığında belirgin bakteriüri olması gerekli...
Sağlıklı genç bayanlarda risk faktörleri; Cinsel aktivite, aylık cinsel aktivite sıklığı, spermisit ya da diyafram kullanımı. 50 yaştan genç erkeklerde üretra veya prostatla ilişkili CYBH alakalı rahatsızlıklar >50 yaş erkeklerde ise prostatik obstrüksiyon ve idrar retansiyonu nedeniyle İye insidansı yükselir; 80’li yaşlardaki erkeklerin 1/3’ü bakteriüri ve bunların 1/42ünde prostatit…
P ATOFIZYOLOJI Üretrit ve sistit; Alt üriner sistem enf. Dizüri, sık idrara çıkma, idrar sıklığında artış İdrar kültüründe 1000’den fazla CFU Akut sistit iyi huylu bir enfeksiyondur. Pyelonefrit; Üst üriner sistem enf. Yan ağrısı, kostovertebral açı hassasiyeti, ateş bulantı kusmanın eşlik ettiği böbrek parenkim ve pelvikalisyel sistemin enfeksiyonudur.
Komplike olmayan idrar yolu enf; Üriner traktus anormalliğinin veya fonksiyonel anormalliğinin olmadığı Komorbiditeleri olmadığı Genitoüriner retansiyonun eşlik etmediği Tanısal olarak üzerinde CFU. Semptomatik hastalarda 1000 veya üzerinde CFU.
K OMPLIKE IDRAR YOLU ENFEKSIYONU ; Tanısal standart; CFU/ml üzeri Ya da semptomatik CFU/ml
Asemptomatik bakteriüri; Semptomu olmayan hastada aynı bakteri türünün takip eden iki kültürde CFU/ml bulunması. Gebelerin %30’u, bakımevlerinde kalan kadınların %40’ında. Üriner kateterli ve mesanesini tam boşaltamayan hastalarda Sağlık cinsel aktif yaş arası kadınlarda prevalansı %5 tir. Nüks ve Reenfeksiyon Semptomların bir ay içinde tekrar etmesine nüks denir, aynı organizma neden olur ve tedavi başarısızlığını gösterir. Reenfeksiyon, tedaviden 1 ‐ 6 ay sonra semptomların gelişmesidir.
Yılda 3 ten fazla rekürrens durumunda; Taş.. Tümör.. Yapısal anomaliler… Sistemik hastalıklar… ARAŞTIRILMALIDIR!!!!!!!!!
E NFEKSIYON MEKANIZMALARI İdrar asidifikasyonunun azalması.(pH 5.5 altında) Yetersiz mesane boşalımı.(postmenapozal) Estrojen eksikliği. Mesane florasının değişmesi. İYE yatkınlığı genetik olabilir. Cinsel ilişki(bakteriler 10 kat artar) Diafram veya spermisid kullanımı Yapısal anomaliler DM ve diğer immünsupresif durumlar Kan grubu antijeni salgılamayan kadınlarda (nonsecretors) tekrarlayan enfeksiyon insidansı daha yüksektir.
Sonuç olarak; Akut bakteriyel nefrit, Renal abse Amfizematöz piyelonefrit…
K LINIK Ö ZELLIKLERI Semptomların varlığında belirgin bakteriüri olmasıdır; Dizüri Hematüri Pollaküri Urgency Bitkinlik Suprapubik duyarlılık Kostovertebral açı duyarlılığı Ateş … Dört spesifik semptom ve bir bulgunun olması İYE klinik olasılığını arttırır.
Sistit; Dizüri Pollaküri Urgency Daha önce sistit geçirmiş bir kadında bu semptomlar varsa % 84 ‐ 92 enfeksiyon vardır. Bu semptomlar varlığında sistit tanısı % 50, Vajinal semptomlar yoksa bu oran % 90’dan fazla, varsa bu oran % 30…
Akut Pyelonefrit Yan veya karın ağrısı Ateş, üşüme titreme Bulantı, kusma % 25’ten fazla bilateral tutulum Sistit semptomlarında kötüleşme – gerekli değil Yaşlılarda ve DM’lilerde atipik prezentasyon
Yaşlı hastalar; Yeni başlayan inkontinans en sık görülen bulgudur. Nonspesifik semptomlar; Değişen mental durum Deliryum Genel güçsüzlük ve halsizlik SIRS, Sepsis, septik şok
Üretrit; Üretral akıntı ile beraber dizüri Akıntının gram boyamasında gram(-) intraselüler diplokoklar---> Gonokok… Gram boyama sonuçları yetersizse tanı nonspesifik üretrit---> klamidya veya diğer CYBH… Üretrit tanısı için orta akım idrarından ziyade ilk akım idrarı anlamlı.
TANI İdrar Örneğinin Alınması; Eğer hasta yönergeleri dikkatli uygularsa orta ‐ akım idrar örneği de en az suprapubik kateterizasyonla alınmış idrar örneği kadar anlamlı sonuç verir. Yönergeler; Çamaşırı çıkartmak, tuvalete oturmak, Bir eliyle labiumları ayırmak,sıvı sabunla önden arkaya genital bölgeyi temizlemek, Az bir idrarı tuvalete kalan idrarı steril kaba yapmak
Orta akım idrar yinede kontaminasyonu azaltmıyor. Suprapubik kateterizasyon – en uygun yöntem… Uygun örnekte epitel hücreleri yoktur. Oda ısısında idrardaki bakteriler 1 saatte iki katına çıkar bu nedenle örneği buzdolabında sakla. Minicath kitler.(kataterizasyon kiti); Kullanımı kolay doğruluğu yüksek. Gereksiz kateterizasyondan kaçın!!!(%1-2 işlem sonrası İYE.
İdrar Dipstick Testi Lökosit esteraz --->piyüriyi ölçer. Nitrit ---> bakteriüriyi ölçer. Bunlardan herhangi biri pozitif; Sensitivite % 75 (% 67 ‐ 100) Spesifisite % 82 (% 67 ‐ 98)… Her ikisi de pozitif; Sensitivite % 35 ‐ 85 Spesifisite % 98 ‐ 100…
İdrar Dipstick Testi Yalnız Nitrit pozitifliği, yalnız lökosit esteraz pozitifliğinden daha spesifik; (95%–98% vs 59%–96%), S. saprophyticus, Pseudomonas, acinetobakter ve enterococci nitrit oluşumuna neden olmaz. İdrarda yüksek oranda glukoz ve protein varsa lökosit esteraz sensitivitesi azalır. Vajinal sıvıdaki bakterilerle olduğunda yanlış pozitif sonuçlar verir.
İdrar Mikroskobisi; Santrifüj edilmiş idrar örneklerinde mikroskobik olarak lökosit sayısı değerlendirilir; >5 WBC HPF (high ‐ power field)= anormal Otomatik sayım makinalarında 10 WBC/mm3 = yüksek bakteriyel kontaminasyon (≥ CFU/mL) Semptomatik hastalarda daha düşük değerler(≥ 100 – 1000 CFU/mL)
İ DRAR K ÜLTÜRÜ Komplike olmayan ÜSE gereksiz!!! Komplike ÜSE. Rekürren ÜSE. Pyelonefrit. ÜSE için yüksek pretest olasılığı olan ve dipstick ve mikroskobisi negatif olan hastalarda yararlı olabilir. Pozitif kültür ne demek? Suprapubik aspirasyonla elde edilen idrar örneğinde her derece bakteriüri(+) Geleneksel olarak CFU/mL yüksek spesifisite(+) Orta idrarda 100 CFU/mL + tek bakteri izole edilmişse(+) Orta idrarda 105 CFU/mL + birden fazla bakteri izole edilmişse(+) Orta idrarda <102 CFU/mL test negatif(-)
Görüntüleme Çoğunlukla gereksizdir!!! Septik veya ilk – tedaviye yanıt vermeyen olgularda (48 ‐ 72 saat) görüntüleme yapılabilir. USG??? BT???
T EDAVI Antibiyotik seçimi lokal rezistans paternine göre çeşitlilik gösterir. TMP veya TMP/SMX tedavide ucuz ve etkili olduğu için tercih edilmektedir Bazı bölgelerde TMP/SMX resistansı %30. Siprofloksasin direnci %11 e yaklaşmıştır. Komplike olmayan üriner enfeksiyonların tedavisi 3 günlük olarak düzenlenebilir. CYBH bağlı olmayan nonkomplike üriner erkek enfeksiyonları 7-10 günlük antibiyoterapi. 14 günlük tedavi sıklıklıkla komplike İYE.
İYE tedavisinde nitrofurontain de etkili bir tedavi alternatifi olmasına rağmen S. Saprofiticus a karşın etkisiz. Hamilelerdeki asemptomatik bakteriüri ve nonkomplike İye tedavisinde kadın doğumcular tarafından nitrofurontain sık tercih edilir., 5 günlük nitrofurontain tedavisi 3 günlük TMP/SMX tedavisi kadar etkili.
Fosfomisin (Monurol) 3 gr tek doz oral. Monurol 3 g tek doz vs 5 gün baktrim vs 100 mg nitrofrantoin = eşit veya benzer klinik kür oranları saptanmış. Avrupa üroloji birliği ilk ajan olarak önermektedir.
T ABURCULUK VE T AKIP Komplike olmayan İYE veya sistiti olan hastaların taburculuğu Sıvı alımını artırmak. İdrarı asidifikasyonu. Sık işeme (en azından 2 saatte bir). Kızılcık suyu rekürren ÜSE bayanlarda etkili bulunmuş. (200 ‐ 750 ml/gün) (2009 Cohrane) Cinsel ilişki sonrası işemenin sistiti önlediğine dair ikna edici kanıt yoktur.
Pyelonefriti olan hastaların taburculuğu Stabil vital bulgular. Normal renal fonksiyonlar. Üriner obstrüksiyonunun olmaması. Uygun ağrı kontrolü. Uygun sıvı resüsitasyonu. Oral medikasyonu tolere edebilmek. İdrar kültürü istenmelidir? 48 ‐ 72 saat içinde belirti ve bulguların düzelmesi gerekir. Semptomatik tedavi verilmelidir.
H EMATÜRI İdrarda eritrosit bulunmasıdır. Gross hematüri: Hematürinin gözle görünür hale gelmesidir; 1 mL/L kan yeterli. 1 ml kanda ∼ 50 mg albümin var. Yalancı proteinüriye dikkat İnsidans; Kadınlarda (İ.Y.E)… Yaşlılarda (neoplazi, prostat hiperplazisi olanlarda) yüksek…
Mikroskopik Hematüri: Normal idrar 1-3 RBC/HPF(400x) içerir. Asemptomatik mikroskopik hematüri (AUA) Üç idrar örneğinin en az ikisinde ≥3 RBC. Sağlıklı genç bireylerde en az bir kere geçici mikroskopik hematüri episodu: Erkeklerde %40, kadınlarda %13.
Enfeksiyon: prostatit, seminal vezikülit, üretrit, STD, epididimorşit, inflamasyonla beraber üriner taş hastalığı, TBC… Hemorajik sistit:mesane duvarının invazif enfeksiyonudur. Hematürinin yaygın nedenlerindendir. Tümör: Prostat ya da ejekulatuvar sistemde herhangi bir yer… Sistemik: hemofili, koagülopati, antikogülan kullanımı, şiddetli hipertansiyon, lösemi, lenfoma, skorbüt…
K LINIK Ö ZELLIKLERI Öykü Seksüel aktivite Ürolojik girişimler İlaç kullanımmı HİV ve TBC risk faktörleri Hematüri: miksiyonun hangi aşamasında? Başlangıçta, devamında temizleniyor ---> Üretral İşeme aralarında, iç çamaşırını lekeleyici tarzda ---> Distal üretra, meatus. Esnasında,total hematüri ---> Böbrek, üreter, mesane Sonunda,terminal hematüri ---> Mesane boynu, prostatik üretra.
Gros hematüri; Alt üriner sistemi işaret eder. Kahverengi-kola rengi idrar ve proteinüri; Glomerüler hastalığı düşündürür. Pıhtılı hematüri; Böbreğin altından bir yerden kaynaklı.
Genç hastalarda mikroskopik hematüri sıklıkla nefrolithiazis ve İ.Y.E nedenlidir. Daha nadiren; Glomerulonefrit İmmun kompleks hastalıkları Good-pasture sendromu Henoch-schönlein sendromu Orak hücreli anemi Çocukta Willm’s tümörü Yaşlı hastalarda da İ.Y.E. ve nefrolithiazis sıklığını korur. >40 yaş hastalarda kanıtlanmış taş hastalığı,İ.Y.E. ya da antikoagülan kullanımı olsa dahi böbrek, mesane ve prostat kanseri açısından takip gereklidir. Aşırı analjezik kullanımı, mesleki maruziyet (benzen, aromatik aminler..), pelvik radyasyon, siklofosfamid kullanımı Abdominal aort anevrizması(direkt bası, inflamasyon)
T ANı Laboratuvar: Tam idrar tetkiki: Orta akım idrar. Vajinal akıntı, kanama olan kadınlarda üretral kateterizasyonla örnek alınabilir(3 rbc nadiren geçer) İdrar mikroskopisi Anormal eritrosit morfolojisi, proteinüri ---> Glomerül. Normal eritrosit, bakteri, lökosit ---> Enfeksiyon Normal eritrosit, enfeksiyon kanıtı yok ---> İleri inceleme Ürolithiazis olan hastaların %5-15’inde dipstick testle hematüri saptanamaz---> İleri inceleme…
Görüntüleme; Helical CT: Renal tümor, obstruksiyon, taş… Kontrastlı yapılırsa renal fonksiyon hakkında bilgi… USG: Obstruksiyon, hidronefroz, abdominal aort anevrizması, renal tümör-kist, kitle, serbest sıvı…
T EDAVI, T ABURCULUK VE T AKIP Tedavi,altte yatan hastalığın tedavisi; İ.Y.E ⇒ uygun antibiyotik tedavisi Üriner taş hastalığı ⇒ hidrasyon,analjezi Sistemik nedenler Hayatı tehdit edici bir nedeni olmayan, renal yetmezlik, anemisi olmayan, hemodinamik olarak stabil, oral alabilen hastalar taburcu edilebilir.
<40 yaş asemptomatik hematürisi olan hastalarda 2 hafta sonra tekrar görülmeli. >40 yaş, ürolojik kanser için risk faktörü olan hastalar en yakın zamanda üroloğa yönlendirilmelidir. Asemptomatik mikroskopik hematüri yalnız başına ürolojik malignansi ile ilişkili olmamasına rağmen geç dönemde renal yetmezlik gelişimi ile ilgili takip edilmeli.
Proteinüri ile beraber hematüri ileri araştırma için yönlendirilmeli (2 hafta). Hematürisi olan çocuk hastalar ileri araştırma için yönlendirilmeli. Gross hematüri mesane içi pıhtı formasyonuna ve çıkış obstruksiyonuna yol açabilir ---> üç lümenli üriner drenaj kateteri ve irrigasyon ---> sistoskopi. İrrigasyon başarısızsa ya da kanama devam ediyorsa üroloji ile konsülte edilmeli
Y ATıŞ İnatçı ağrı, Oral alım bozukluğu, Önemli komorbidite, Mesane çıkış obstruksiyonu, Hemodinamik instabilite, Yeni tanı almış glomerulonefrit: pulmoner ödem, overload, azotemi, hipertansif acil durum, Gebelikte preeklampsi, pyelonefrit, hidronefroz…
T EŞEKKÜRLER … Tintinalli 7th. Edition…