Ç OCUKLARDA İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARINA YAKLAŞIM DR. AHMET AK Ç AY PAMUKKALE TIP FAK Ü LTESİ Ç OCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ABD

Tanım Üriner sistemin herhangi bir yerinde bir patojenin kolonizasyonu olarak tanımlanır

İdrar yolu enfeksiyonu Solunum yolu enfeksiyonundan sonra en sık g ö r ü len enfeksiyondur.

Neden önemlidir? Böbrek yetmezliği ve KBY gelişimi için önemli risk faktörüdürler

Genellikle asendan enfeksiyondur. Üretra yoluyla mesaneye, rektal floradan, kolanize perineden kaynak alır Sünnetsiz erkeklerde sünnet derisi altında bakteriyel floradan da kaynak alabilir Sistit böbreklerde pyelonefrit yapabilir Nadiren hemotojen yolla pyelonefrit gelişir

Koruyucu faktörler Mesanenin tam ve peryodik boşaltılabilmesi Mesane duvarının antibakteriyel özellikleri İdrarda Tamm-Horsfall glikoproteini İdrarda salgısal IgA İdrar asiditesi

İdrar yolu enfeksiyonu artıran riskler Kız cinsiyet Sünnet olmama Vezikoüreteral reflü Arkadan öne temizlenme İşeme disfonksiyonu Obstruktif üropati

Üretral girişim Konstipasyon Nörojenik mesane Renal hipplazi, atnalı böbrek, renal displazi, labial adezyon Küvette banyo Sıkı giyinme

Çocuk tuvalet eğitimi sırasında kuru kalmak için idrarını tutmaya çalışır ve idrar torbası kontraksiyonu düzeni bozulur İdrar torbası tam boşalamaz Okuldaki tuvalete idrar yapmak istemedikleri için idrarlarını tutarlar

Klinik Asemptomatik Semptomatik

İYE’nin yaptığı renal hasarın önlenmesinde ilk ve en önemli basamak ateşin tespit edilmesidir

Sınıflama Asemptomatik bakteriüri Sistit Üretrit (Pyelit) Pyelonefrittir

Ciddiyeti Komplike olmayan Komplike: Yapısal veya fonksiyonel anormallikleri veya üretral kateter gibi yabancı bir maddenin mevcudiyetiyle üriner yolun infeksiyonudur

Pratik yaklaşım İYE İlk İYE Tekrarlayan İYE Reinfeksiyon Persiste eden bakteri Düzelmeyen bakteriüri

Düzelmeyen bakteriüri Hiç negatif kültür yok Ab dozunun yeterli dozda kullanılmaması (en sık), duyarlı olmama, malabsorbsiyon gibi nedenlerle olur ve kültür sonuçlarına göre yeterli dozda ab le düzelir.

Bakteriyel persistans veya enfeksiyon tekrarı ise enfeksiyonun steril olduğu dökümentasyonundan sonra tekrar İYE görülür

Bakterial persistans Üriner yolda enfeksiyon kaynağı ortadan kaldırılmamıştır. Tedavi sonrası negatif idrar kültürü var ancak daha sonra aynı patojenle tekrar idrar kültüründe üreme var Antimikrobiyal ajanlardan kurtulan bölgeler vardır ve sıklıkla anatomik anormallikten dolayı temizlenemez;  Enfekte üriner taş,  Nekrotik papül,  Yabancı madde (Üretral stent veya kateter)

Reinfeksiyon Enfeksiyon sonrası idrar kültürü steril Daha sonra her idrar kültüründe farklı patojenle İYE Sıklıkla periüretral kolonizasyon ve fekal perineal üretral yol GIS ve üretra arasında fistül E colinin farklı serotipleriyle olur ve persistan bakteriüri ile karşabilir

Tekrarlayan enfeksiyonun cerrahi olarak düzeltilebilen nedenleri İnfeksiyon taşları Enfekte nonfonksiyonel renal segmentler Nefroktomi sonrası enfekte üretral skar Vesikointestinal veya üretrorektal fistül Vesikovajinal fistül İnfekte nekrotik papilla Tek taraflı medüller sünger böbrek Enfekte urakus kisti Enfekte üretral divertikulum veya periüretral gland

1 yaş altında İYE komplike olma olasılığı yüksektir Bu yaş grubunda üriner sistemde anomali olma olasılığı yüksektir

Asemptomatik bakteriüri Herhangi bir klinik bulgu olmadan pozitif idrar kültürünün olmasıdır Kızlarda daha sıktır Selimdir ve renal hasar yapmaz. Birkaç ay içinde kaybolur Gebelerde asemptomatik bakteriüri tedavi edilmelidir aksi taktirde semptomatik bakteriüri gelişir

Sistit Mesane tutulumu Dizüri Sık idrar yapma Urgency (sıkışarak, acele idrar yapma) Suprapubik ağrı İdrar kaçırma Kokulu idrar Ateşe neden olmaz Böbrek hasarı yapmaz

Pyelonefrit Renal parankim tutulumunu En ciddi tipidir İrreverzibil renal hasar Ateş, yan ağrısı, bulantı, kusma, bazen ishal, (Yenidoğanlarda zayıf beslenme, irritabilite, kilo kaybı) pozitif idrar kültürü ve piyüri mevcuttur. Pyolonefrit skarla sonuçlanabilir ve pyelonefritik skar denir

Pyelit: Renal parankimin tutulmayıp pyolenefrit semptomlarının görülmesi Akut lober nefrit (Akut lober nefronia): 1 lobdan fazla renal parankinin tutulmasına denir  Pyelonefrit sekeli veya renal absenin erken evresi olabilir Renal abse: Pyelonefrit sonrası veya primer bakteriyemiye sekonder (S. Aerius) olabilir Perinefritik abse: Perirenal bölgelerin enfeksiyonlarına sekonder gelişebilir (Vertebral OM, Psoas absesi) veya pyelonefritin kapsül dışına yayılmasıyla olur

Ksantagranülomatoz pyelonefrit Renal infeksiyonun nadir bir tipidir Dev hücre ve köpük histoisitlerle granülamotoz inflamasyonla karakterizedir. Klinik olarak renal kitle veya akut veya kronik olarak görülebilir Renal taş, obstruksiyon, Proteus veya E. Coli enfeksiyonu bu lezyonun gelişmesine katkıda bulunabilir ve genellikle total veya parsiyel nefrektomi gerekebilir.

İnfekte idrar inflamatuar ve immünolojik cevabı stimüle eder. Ateşli İYE olan her yaştaki çocukta pyelonefrit ve renal skar gelişebilir Eğer İYE geçiren çocukta 4 yaşında DMSA normalse daha sonra İYE nedeniyle pyelonefrit skarı gelişme riski düşüktür.

İYE patojenleri Escherichia coli (%80-90) B grubu streptokok (YD döneminde en sık) Klebsiella ve Proteus Viral (Adenovirus) Mantar

Neden E. coli en sık Bakteri yüzeyinde pili ve fimbrialar vardır Fimbrialar tip 1 ve 2 olmak üzere 2 tiptir Tip 1 fimbrialar hedef hücrelere bağlanır ve bu bağ D-mannozla bloke olur. Tip 2 fimbrialar mannozla inhibe olmaz ve mannoz rezistans denir ve E. Coli’de tip 2 fimbrialar bulunur Tip 2 fimbriaların resöptörleri glikosfingolipiddir ve eritrosit ve üroepitelyal hücre membranlarında bulunur.

Tanı İdrar analizi Enzimatik testler İdrar kültürü

İdrar analizi İdrarda lökosit görülmesi (piyüri) %70 güvenlidir. Asemptomatik ve TİT normalse büyük olsalıkla İYE yoktur Piyüri olmaması İYE’yi ekarte ettirmez Pyüri İYE olmadan da olabilir Bakteri

Enzimatik testler Lökosit esteraz dipstick test Nitrit İYE olanların çoğunda bu iki test pozitifdir Gr negatif bakteriler nitratı nitrite çeviriler ve bu nedenle ilk idrarda test önemlidir. İdrarda bakterilerin nitratı metabolize edebilmesi için 4 saat zamana ihtiyacı vardır ve yalancı negatif sonuç verebilir

Akut renal enfeksiyonunda lökositoz ve nötrofili, CRP ve sedimantasyon artışı sıktır. Böbrek absesinde lökosit bariz olarak 20 bin üstündedir. Sütçocuklarında ve obstruktif üropati olan çocuklarda pyelonefrit sıktır ve sepsise neden olabileceğinden hemakültür de alınmalıdır.

Mikroskopik hematüri sistitte sıktır İdrar sedimentinde eritrosit şekil değiştirmesi renal tutulumu gösterse de pratikte nadiren görülür. Asemptomatik bir çocukta TIT normalse İYE nadirdir. Ancak semptom varsa TİT negatif olsa bile İYE olabilir

Akut hemorajik sistit E coli sıklıkla etkendir Adenovirus katkıda bulunabilir Adenoviruslar erkeklerde sıktır ve 4 günde düzelir

Eozinofilik sistit Nadir bir sistit formudur Hematüri, üretral dilatasyon, hidronefroz, eozinofillerle inflamatuar infiltratın kitle oluşturmasına bağlı idrar torbasında dolma defekti olur. Allerjene maruziyet vardır Mesane biobsisi yapılır Tedavide antihistaminikler ve nonsteroidal antiinflamatuarlar yer alır ve bazı vakalarda dimetil sulfoksid gerekir

İnterstisyel sistit Ağrılı idrar yapma, pelvik ağrı vardır ve idrar kültürü negatiftir Ergen kızlarda görülür ve idiopatiktir Tanı mesane distansiyonuyla birlikte mukozal ülserlerin sistoskopi ile görülmesiyle tanı konur. Tedavi; Ülser bölgesinin lazer ablasyonu, mesane hidrodistansiyonunu içerir Tedavi genelde rahatlama sağlamaz

İdrar kültürü

Çocuklarda idrar kültürü alma yöntemleri Orta idrar örneği genellikle uygundur (sünnet derisi geriye çekilmeli, aksi taktirde güvenilir değildir) Kültür öncesi temizleme konusunda standart bir yöntemin faydasını gösteren bir çalışma yoktur İdrar torbası Suprapubik Mesane kateterizasyonu (Süt çocuklarında 5, daha büyüklerde 8 numara kateter kullanılır) İdrar oda ısısında 1 saatten uzun bekletilmez, ekim yapılıncaya kadar buzdolabında kalabilir

İdrar torbasıyla kültür alma idrar torbasının kalış süresi 30 dakika içinde ekilmezse güvenilirlik? İdrar torbasını aile evde uygularsa?

İdrar kültürünün yorumu Tuvalet eğitimi olan çocuklarda orta idrar örneğinde kültürde Tek patojenden ≥10 5 CFU/ml Semptomatik çocukta ≥10 4 CFU/ml üreme olması İYE düşündürür

İnfantlarda hasta semptomatikse ve tek organizma ≥10 5 üremişse İYE olarak kabul edilir. Semptomatik değilse veya <10 5 üreme olmuşsa katateriasyon örneğiyle enfeksiyon doğrulanması önerilir İdrar torbasıyla alınan kültürlerde yalancı pozitiflik %85 ve daha yüksek olmasından dolayı idrar torbasından idrar kültürü asıl amacı İYE tanısını dışlamaktır. Kateter uygulanması güvenli sonuç vermesine rağmen periüretral organizma İle kolonize edebilir Bu nedenlerden dolayı küçük çocuklarda suprapubik veya kateter yöntemini Önerenler vardır

Suprapubik uygulamada tek bir koloni üremesi Katerizasyonla ≥10 4 CFU/ml tek patojenin üremesi kesin tanı koydurur

Kontaminasyon Lactobacillus sp., Corynebacterium sp., Koagulaz negatif staphylococi ve Alfa-hemolytic streptocok sık görülen mikroorganizmalardır

GÖRÜNTÜLEME ÇALIŞMALARI ilk İYE’da görüntüleme İYE şüpheli değilse akut dönemde yapılması şart değildir Tedavi klinik bulgu ve temeline göre yapılmasından dolayı akut enfeksiyon tedavisi sonrası önerilir Semptomatik İYE olan çocukların yaklaşık %35-50’sinde VUR

İdrar yolu enfeksiyonlarında görüntüleme yöntemleri İYE gelişmesine zemin hazırlayan anatomik anormallikleri tespit etmek için gereklidir

Renal US Pyelonefrit tanısı (böbrek boyutların arttığının gösterilmesi), hidronefroz, renal abse gelişimi tespitinde faydalıdır. Renal skarların hepsini gösteremez Renal dopler US normal US’a göre biraz daha etkilidir Normalde 2 böbrek boyutları arasında fark 1 cm’den daha azdır Daha önce küçük olan bir böbreğin pyelonefritle normal boyutlara gelebileceği de akılda tutulmalıdır

Voiding sistografi İndikasyonları tartışmalıdır ve kesin bir ortak karar yoktur Çoğu doktor ateşli ilk İYE olan tüm çocuklarda önerir Kızlarda 6 aylık sürede 2 veya 3 kez İYE geçirmişse Erkekler 1 defadan fazla İYE geçirmişse Renal US’de anotomik anomaliyi düşündürecek bir bulgu varsa, mesane duvarı kalınlaşmışsa İYE olan çocukların %40’ında VUR saptanır ve en sık bulgudur

Voiding sistografi zamanı Çoğu merkez İYE tam düzelmesi için enfeksiyondan 2-6 hafta sonra yapılmasını önerir Tedavi sırasında veya tedaviden 6 hafta sonra da yapılabilir, çünkü tespit edilmesi tanısaldır Sonuçta hastaneden taburcu edilmeden çekilmesi tam bir değerlendirme için uygun olur

Voiding sintigrafi Voiding sintigrafi kızlarda nükleer yöntemle yapılırsa gonadları daha az radyasyon alır Ancak sintigrafik yöntem mesanenin anatomik yapısını değerlendiremez, Paraüretral divertikül, reflü derecesi veya reflünün duplike üriner sistem veya ektopik üretere olup olmadığını gösterir Erkeklerde üretranın tanımlanması önemli olmasından dolayı sintigrafik yöntem yerine radyografik yöntem yapılmalıdır

Travmatik bir işlem olduğu için US normal olunca aileler voiding sistogrofiyi istemeyebilir Ancak bilinmelidir ki reflü tanısında US duyarlılığı düşüktür ve tekrarlayan İYE olan çocukların %40’nda VUR saptanır Genel anestezi altında işeme aktif olmayacağı için anestezi önerilmez Midozalam oral 0.5mg/kg ve 0.2mg/kg intranazal uygulanması sedasyon için faydalıdır Vital bulgular moniterize edilmeli ve anestezist hazır bulunmalıdır

DMSA A pyelonefrit tanısı kesin olmadığı zaman ve skar tespiti için yapılır Lober pyelonefrit saptanabilir Akut ve kronik ayrımı hakkında bilgi verir DMSA ile pyelonefrit saptanmışsa bu hastaların yarısında 5 ay sonra skar gelişir Ateşli İYE sırasında DMSA normal saptanmışsa daha sonra skarsız düzelir

CT ile de pyelonefrit saptanır ancak çoğunlukla DMSA yeterlidir Sonuçta ateşli IYE saptanan hastalarda renal US ve DMSA çekilmeli ve pyelonefrit saptanırsa voiding sistografi çekilmelidir DMSA VUR sonucu gelişen renal skarı saptamak için yapılır Ürogram renal skarı göstermede çok hassas değildir CT üst üriner sistemi değerlendirmek için alternatif olarak kullanılabilir

Sistoskopi-ürodinami Sisteskopi ve ürodinami İYE olan hastalarda yapılması çocuklarda kontraendikedir Tedavi açısından çok fayda sağlamaz

Tedavi Semptomları azaltmak? Renal skar riski Ampirik tedavi - idrar kültürü Hastanın semptomları şiddetli ise Eğer semptomlar hafif veya tanı şüpheli ise

Ampirik antibiotikler Trimethoprim-sulfamethaxozolla Nitrofrontain (5-7 mg/kg/24h) Amoksisilin (50 mg/kg/24 saat) Ampisilin Ampisilin-sulbaktam Seftriakson Sefiksim

Hastaneye yatırma indikasyonları Yetersiz sıvı alımı, kusmaya bağlı dehidrtatasyon 1 ay ve daha küçük bebekler Ürosepsis muhtemelliği yüksek olanlar

Sistit Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP- SMX), Oral sefalosporinler Amosisilin-klavulanik asit 5-7 günlük

Pyelonefrit gün sürdürülmelidir 3. jenerasyon sefalosporinler= Seftriakson mg(kg mak 2 gr) Cefeksim geniş spektrumlu gr negatif etkinliği ve psödomonaslara karşı etkinliği bir üstünlük sağlar veya 3 aydan küçük infantlarda ampisilin ve aminoglikozid

Nitrofurantain ateşli İYE da kullanılmaz (renal dokuya yeterince geçemez) Oral kinolon siprofloksasilin özellik psödomonas ve 17 yaşından büyüklerde alternatif olarak kullanılabilir Kistik fibrozlu ve psödomonasa bağlı İYE küçük çocuklarda da seçilebilir Ciddi semptomlu çocuklarda parenteral seftriakson sonrası oral 3. jenerasyon sefelosporinle devam edilebilir İYE tedavisinden 1 hafta sonra idrar kültürü yapılabilir ancak bu çoğunlukla gerekmez çünkü çoğunlukla negatiftir. Son yıllarda tmp-smx, augmentin ve ampisiline E coli İYE dirençli vakalar artmıştır 4. Jenerasyon sefelosporin (cefepim) parenteral olarak etkili bulunmuş

Predizpozan faktörlerin tedavisi Özellikle kız çocuklarında idrar yapma disfonksiyonu tedavi edilir Konstipasyon tedavisi

Asemptomatik bakteriüri (ABÜ) Birkaç ay içinde kaybolur Gebelerde asemptomatik bakteriüri tedavi edilmelidir aksi taktirde semptomatik bakteriüri gelişir

Antibiyotik proflaksisi VUR İdrar yollarında staz, obstruksiyon, taş Nörojenik mesane Anormal işeme paterni olan semptomatik olarak sık tekrarlayan (≥ 3/yıl veya ≥2/6ay) İYE’li İdeal proflaktik ab idrarda terapotik dozda olurken fekal konsantrasyonun düşük olmasıdır. Barsakta yüksek ilaç konsantrasyonu rezistans bakteri gelişmesine neden olur

1 yaş altında İYE altta anotomik defekt olmadığı kesinleşinceya kadar proflaktik ab devam edilmelidir

Proflaktik ab Günlük teropatik dozun 1/3ü verilir Sulf-trimetoprim Nitrofrontain Amoksisilin veya sefaleksin etkili olabilir ancak dirençli mo lar ortaya çıkabilir

Fungal İYE Fungal İYE riski Uzun süreli ab  İdrar drenaj kateteri  Parenteral nutrisyon  İmmunsüpresyon En sık fungal neden Candida ve daha sonra aspergillus, criptokoklar neden olur Semptomsuz veya ağır tabloda olabilir

En ideal tanı suprapubik kateterizasuon ve kateter ile tanı konur 10 4 den fazla kolonizasyon tedavi için kriterdir İdrar kültürü pozitif olanlarda ileve fokus için üriner sistem US yapılmalıdır. Çünkü candidal İYE olanların %35inde fungal top görülür Tedavi seçimi tartışmalıdır Yetişkinlerde asemptomatik mesane enfeksiyonu tedavi başarısı düşüktür ve tedavi tavsiye edilmez Kateter çıkarılması tedavi edici değildir Sempromatik hastalarda ampfoterisin B ile 7 gün günlük irrigasyon (50 mg/L) veya oral flutikanozol uygulanır. Toplayıcı sistemde fungal toplar çocuklarda obstruksiyona neden olur. Bu durumda sistemik amfoterisin b ve flutikanozol kullanılır Obst olanlarda nefrostomi ile dranaj yapılır Fungal top persiste ederse cerrahi gerekir

Probiyotik kullanımı normal vajinal flora sağlayarak bakteri yapışmasını engelleyebilir ancak İYE önlenmesinde etkinliği kanıtlanmamıştır Pyelonefritin neden olduğu KBY, arteriyel ht ve böbrek yetemezliği IYE tedavi edildiği zaman engellenmiş olur

Destek tedavi Antipiretik Yeterli hidrasyon

Cerrahi girişim Renal veya perirenal abse Obstriksiyon

Ht  Renin angiotensin sistem ve atrial natriüretik peptit mekanizmalarıyla gelişebilir