ÇOCUKLARDA GİRİŞİMSEL SEDASYON VE ANALJEZİ Volga Baştan

Pediatrik popülasyonda sedasyon ve analjezinin kötü uygulanması ile ilgili hep bir eleştiri olmuştur yılında yayınlanan yayında bu bilgi eksiklikleri ortaya konmuş ve yeni gelişmeler olmuştur. – Yeni farmakolojik ajanlar, – ağrısız müdahaleler, – devamlı monitörizasyon konusunda. Ama bu gelişmelere rağmen hala klinisyenler isteksiz olabilmektedir. 2

SEDASYON DEVAMLILIĞI 3

ÇOCUĞUN GELİŞİM SEVİYESİ Ağrı ve anksiyeteyi azaltmak için nonfarmakolojik yöntemler kullanılmalıdır.(kognitif ve davranışsal yaklaşımlar) 3 yaş üstü  yaşına uygun şekilde sözel hazırlama anksiyeteyi azaltmada yararlıdır. 8 yaş üstü  prosedürü anlatmaktan yarar görür. İşlem öncesinde hazırlık ve dikkat dağıtma önemlidir. İşlem öncesinde ailenin katılımı önemlidir. Müzik, video, şekiller, filmler ve oyuncaklar dikkat dağıtmada önemlidir. 4

İŞLEM ÖNCESİ HAZIRLIK VE PRESEDASYON İşlem öncesi iyi bir anamnez ve fizik muayene önemlidir. Analjezi, anksiyoliz, sedasyondan hangisinin veya hangilerinin gerekli olduğu belirlenmelidir. Anamnez ( önceki medikal öyküsü, ameliyat ve anestezi öyküsü, ilaç alerjileri, aile öyküsü, kullandığı ilaçlar ) AMPLE 5

Obstruktif hava yolu açısından ( horlama, stridor, semptomatik astım, kalp hastalığı, GÖR, yutma güçlüğü) sorgulanmalıdır. Fizik muayenede özellikle havayolu, respiratuar sistem ve kardiyovasküler sisteme odaklanılmalıdır 6

MALLAMPATİ SKORU 7

ASA SINIFLAMASI ASA-1 Sistemik hastalığı olmayan sağlıklı birey ASA-2 Hafif derecede sistemik hastalığı olan birey ASA-3 İleri derecede sistemik hastalığı olan birey ASA-4 Hayati tehdit oluşturan sistemik hastalığı olan birey ASA-5 Ameliyatsız yaşama ihtimali az olan birey 8

HAZIRLIK SOAP ME 1.Aspiratör 2.Oksijen ve balon-valv- maske aparatları 3.Airway aparatları( oro-nazofaringeal airway, entübasyon tüpü ve laringoskop) 4.Farmakolojik ajanlar 5.Monitörizasyon ekipmanları 9

BESİNLER MİNİMUM AÇLIK SÜRESİ Sıvı gıdalar 2 saat Anne sütü 4 saat Mama ve inek sütü 6 saat Hafif yiyecekler (tost, meyve suyu…) 6 saat 10

SEDASYON TAKİBİ Minimal anksiyoliz uygulanan çocuklarda genelde devamlı monitörizasyona gerek duyulmaz. Devamlı monitörizasyon pulse oksimetri, tansiyon ve kapnografiyi içermelidir. Monitörizasyon ASA 2-3’ de tavsiye edilir, 4-5’ mutlaka gereklidir. 11

UYGUN AJAN SEÇİMİ 12

ANALJEZİ İnfantların ağrıya yanıtı (tansiyon, nabız ve solunum sayısının artması, ağlama, flushing, terleme, anormal vücut hareketleri) şeklindedir. ( N-PASS ve NIPS SKALALARI) Okul öncesi çocuklar ( 3-4 yaş) OUCHER skalası 3-12 yaş arasında FACES skalası (8-11 yaş arası nümerik skala) 13

14

ANALJEZİ İnfantlarda topikal ajanlardan ; lidakain %2.5 ve prilokain %2.5(EMLA), lipodermal lidokain%4 (LMX), lidokain %4/epinefrin%0.1/tetrakain %0.5 ( LET) oldukça etkilidir. 1-2 ml % sükroz bir enjektörle yanağına koyulup emdirilir( 6 aya kadar olan çocuklarda) Topikal ajanlar daha büyük çocuklarda damar yolu açma, laserasyonlar ve LP gibi işlemlerde uygulanabilir. LET 5 cm den küçük yaralarda uygundur( büyük yaralarda toksisite riski). Skalp ve fasiyal yaralanmalarda daha etkilidir. 15

LET 5 cm den küçük yaralarda uygundur( büyük yaralarda toksisite riski). Skalp ve fasiyal yaralanmalarda daha etkilidir. Açık yaraya 1-3 ml uygulanır dk’ da etkisi başlar. KVS ve SSS’ne yan etkileri vardır. Müköz memrana uygulanırsa methemoglobinemi riski vardır. Distal anatomik bölgelere uygulanmamalıdır. (epinefrin ) 16

LMX-4 etki süresi yaklaşık 30 dk içinde başlar. EMLA ve LMX-4 intakt deriye arteryel ve venöz girişimler, kateter açma ve LP gibi işlemler için uygulanır. EMLA 5kg altındaki çocuklarda 1gr, 5kg üstündeki çocuklarda 2 gr’a uygulanabilir. 1 saatte zirve etkisine ulaşır ve tamamen emildikten sonra 2 saat daha etkisi devam eder. Methemoglobinemi riski vardır. J-tip lidokaini cilde 5-8 mm derinliğe yüksek basınç ile verir dakikada etkisi başlar ancak bir miktar konforu bozar. 17

Diğer noninvaziv ilaçlardan biri intranazal midazolam ve fentanildir. Karaciğerden ilk geçiş etkisi olmaz ve etkisi hızlı başlar Bir çalışma hızlı sedasyon başlangıcı, yeterli sedasyona ulaşma, ve yüksek oranda memnuniyet derecesini göstermiştir. İntranazal midazolam asiditesi nedeniyle iyi tolere edilmez mg/kg,10 dk da etkisi başlar ve dozu düşürülmemelidir (paradoksik efekt) 18

İntranazal fentanil 1-2 mcg/kg dan uygulanır. 10 dakikada etkisi başlar. Analjezi için damaryolu açma oranını %60 azaltır. İntranazal ketamin midazolama göre daha üstündür. Ketamin midazolam kombinasyonu sedasyon derinliğini değiştirmiyor. 41 hastanın olduğu bir çalışmada iv fentanil 1.5 mcg/kg veya nebulizatör ile 3mcg/kg dan fentanil verilmiş ve benzer vizüel analog skalası gösterilmiş. 19

20

Hafif-orta ağrı da ibuprofen kullanılabilir.( 6 ay ve daha büyüklerde) 10 mg/kg 6-8 saatte bir( maksimum dozu 40 mg/kg/gün) Asetaminofen 15mg/kg 4 saatte bir ( maksimum dozu 90 mg/kg/gün) 21

Ketorolac potent bir NSAİİ( iv/im/oral) böbrek yetmezliği, peptik ülser,nsaid allerjisi, kanama diyatezi ve trombosit disfonksiyonu olanlarda kontrendikedir yaş 0.5 mg/kg iv maks. 15 mg, 1mg/kg im maks. 30mg 16 yaş üstü ve 50 kg üstünde 30mg iv her 6 saatte ve 60 mg im tekdoz (ikiside maks. 120 mg/gün) 22

Morfin sitrat 4-6 dakikada etkisi başlar, iv etkisi 2-3 saat sürer mg/kg İV/İM/SC Fentanil sitrat morfine göre 100 kat daha potent. 2-3 dakikada etkisi başlar dakika etkisi sürer. 1-2 mcg/kg max mcg dan verilir. Remifentanil potent,ultra kısa etkili sentetik opioiddir. Bu nedenle infüzyon gerektirir. 1mcg/kg sn de verilir ardından mcg/kg/dk dan infüzyona geçilir. 23

Opioid Yan Etkileri: Bulantı, kusma, hipotansiyon, solunum depresyonu, kaşıntı. Fentanil göğüs duvarı rijiditesine neden olur. Entübasyon, kimyasal paralizi, opioid antagonisti kullanılır. (0.1 mg/kg her 2-3 dakikada tekrarlanabilir) 24

25

DİSSOSİYATİF AJANLAR Ketamin orta derecede sedasyon, analjezi ve amneziye neden olur. 3 aylıktan küçüklerde hava yolu obstruksiyonu, apne ve laringospazm etkisi nedeniyle kontrendikedir. Geniş bir metaanalizde %0.3 laringospazm, tüm havayolu yan etkileri %3.9 görülmüş.( 2 yaş altında ve 13 yaş üstünde 2.5 mg/kg tek seferde verilen yada 5mg/kg total doz da ) 26

Kullanım önerisi 1.5mg/kg iv ve 4-5 mg/kg im İlave dozlar sedasyon derinliğini arttırmaz, süresini uzatır. Tekrar iv dozları mg/kg dır. İm tekrar dozu yarısı yada tamamıdır. İv ketamin respiratuar depresyonu engellemek için sn de verilmelidir. 27

Ketamin abse drenajı, kapalı kırık redüksiyonu, yara onarımı gibi işlemlerde kullanılabilir. Yan etkileri bulantı, intrakranial basınç artışı, okuler basınç artışı, sekresyon artışı, apne ve uyanırken olan ajitasyondur. Ketamin öncesi ondansetron kullanımında %8 bulantı azalmış. İntrakraniyal basıncı arttırdığı için kontrendike olması tartışmaya açıktır. Bu etki minimaldir. Yine de öncelikli alternatif ajanlar kullanılmalıdır. 28

Laringospazm olduğunda balon-valv-mask uygulanmalı ve kulak ve mandibula arasına parmakla bastırılmalıdır. Taşikardi, hipertansiyon, nistagmus, kas rijiditesi Sistemik hipertansiyon nedeni ile kardiovasküler hastalıklarda kontrendike 29

SEDATİF/ HİPNOTİK AJANLAR Midazolam Kısa ve hızlı etkili bir ajandır. Benzodiazepin grubunun sedatif –hipnotik, anksiyolitik ve amnestik etkileri vardır. Analjezi sağlamaz. Çalışmalar çocuklarda efektif ve güvenilir olduğunu göstermiştir. Ajitasyonu azaltmak için ketaminle birlikte kullanılabilir. 30

Oral, rektal, iv,im, intranazal uygulanabilir. Zirve etkisi 2-3 dakikada görülür. İv yolla dk etki süresi vardır. Oral midazolam anksiyoliz için kullanılabilir. Oral dozu 0.5 mg/kg dır( mide mümkünse boş olmalıdır) 31

Laserasyon tamirinde, damaryolu açılmadan önce, lokal anestezik uygulamadan önce anksiyeteyi azaltmak için uygulanabilir. Major komplikasyonu respiratuar depresyon ve hipotansiyondur. Paradoksik reaksiyonlar( kavgacı tavır, dezoryantasyon, ağlama, ajitasyon ve huzursuzluk) meydana gelebilir. Oksijen desatürasyonu, apne, hıçkırık diğer yan etkileridir. Opioidlerle kombinasyonunda hipoksi ve apne riski artar. Flumazenil 0.01 mg/kg maksimum 1mg (1-3 dakikada etkisi başlar) 32

Propofol Sıklıkla genel anestezide kullanılır. Etki süresi kısadır(ketaminden kısa), hareketsizlik sağlar. Bu nedenle görüntüleme, çıkık redüksiyonu, LP, yara onarımında kullanılabilir. Etkisi çabuk başlar çabuk biter. Antiemetik özelliği vardır. 33

1mg/kg iv dozda uygulanır. Tekrar dozu 0.5 mg/kg dır. İntrakranial basıncı azaltır. Yumurta ve soya allerjisinde dikkat! Solunum depresyonu, apne ve hipotansiyon yan etkileridir. 34

BARBİTÜRATLAR Methohexital Çok kısa etkilidir. (30-60 saniyede başlar, 5-10 dakika sürer) Beyin BT çekiminde pentobarbitale göre üstündür. 1 mg/kg iv uygulanır. Rektal( 25 mg/kg, 1gr maksimum) 35

Thiopental Kısa etkilidir mg/kg iv uygulanır. Maksimum 300 mg uygulanır dk etkilidir. Diğer barbitüratlar gibi solunum depresyonu yapar. İntrakranial basıncı azaltır. 36

Pentobarbital Radyolojik prosedürlerde uygulanır. 3-5 dakikada etkisi başlar, dakika sürer. İv, oral, rektal uygulanabilir. (2-5 mg/kg) Rektal uygulamada etkinin başlaması 45 dakikaya uzayabilir. 37

Barbitüratların yan etkileri: Hipotansiyon, respiratuar depresyon, geri dönüşün geç olmasıdır. Methohexital oksijen desatürasyon, hipoventilasyon, öksürük, hipersalivasyon ve hıçkırığa neden olur. 38

Etomidat GABA reseptörlerine etki eder, hipnotik ama analjezik değil. Hava yolu refleksi genelde kaybolmaz yada çok kısa süreliğine kaybolur. İmmobilizasyon istendiğinde uygulanır(görüntüleme) Görüntüleme öncesinde pentobarbital ile karşılaştırılmış ve daha etkili,efektif ve yan etkisi daha az görülmüş. 39

0.2 mg/kg etomidat ve 0.1 mg/kg midazolam karşılaştırılmış, indüksiyon ve etkinin bitiş süresi etomidatta daha kısa bulunmuş. 10 yaş ve üstü çocuklarda dozu mg/kg’dır. Tekrar dozları 0.05 mg/kg 5 dakikada bir, maksimum 0.6 mg/kg dır. Serebral basıncı azaltır. Morfin ve fentanil ile kombinasyonu analjezi açısından etkilidir. 40

Respiratuar depresyon ve apne( yavaş iv puşe verilirse bu yan etkiler azalır) Adrenal supresyon (tartışmalıdır) Tekrarlayan dozlarda adrenal supresyon meydana gelir. Sepsiste kaçınılmalıdır! Bulantı, myoklonus diğer yan etkileridir. 41

Nitröz oksit Etkisi çabuk başlar, çabuk biter, komplikasyon insidansı düşüktür. Ağrı duyusunu önemli ölçüde azaltır. Etkileri öngörülemiyor. Amnezi, sedasyon, anksiyoliz ve orta derecede analjezi. Komplikasyonları bulantı ve respiratuar depresyondur. Ama az görülürler.. 42

2-5 yaş arası için uygundur. Daha küçük çocuklar maske yi tolere edemez. Yüksek konsantrasyonda nitröz oksit verilmesi 1-17 yaş ve 1-3 yaş arasında güvenilirdir. Yapılan bir çalışmada %5.7 kusma, %1.3 ajitasyon, %0.9 bulantı,%0.1 altında göğüs ağrısı ve oksijen desatürayonu görülmüş. 43

44

KOMBİNASYONLAR Fentanil-Midazolam Sedasyon ve analjezide öngörülebilirliği düşüktür. Hipotansiyon ve respiratuar depresyon riski vardır. 45

KOMBİNASYONLAR Ketamin-Propofol(ketofol) Ketaminin bulantı ve ajitasyon etkisini propofol azaltır. Propofolün hipotansiyon etkisini ketamin azaltır. Derin sedasyona düşük doz propofol ile ulaşılır. 284 hastanın katıldığı ASA yaş ve üstünde yapılan ve ortalama yaşın olduğu çalışmada respiratuar yan etki açısından propofole üstünlüğü olmamış. 46

2-17 yaş arası çocuklarda ketofol 1mg/kg ve ketamin 1mg/kg karşılaştırılmış ve total sedasyon zamanı, geri dönüş zamanı, yan etki ve memnuniyet skoru açısından ılımlı değişiklikler saptanmış. Yapılan bir çalışmada ortalama sedasyon zamanı 3 dakika daha az, ortalama geri dönüş zamanı 2 dakika daha hızlı, kusma %12 daha az ve memnuniyet skoru daha fazla olmuş. 47

Ortalama yaşın 13 olduğu bir çalışmada ortalam doz 0.8 olarak uygulanmış(1:1) ve efektif olmuş. 14 dakikada geri dönüş sağlanmış. 3ve 17 yaş arası 20 hastanın katıldığı bir çalışmada 0.5 mg/kg ketamin ve 1 mg/kg propofol uygulanmış hızlı geridönüş olmuş ve ortalama 38 dakikada hastalar taburcu edilmiş. 48

Dexmedetomidin Potent alfa-2 adrenerjik agonist Sedasyon, anksiyoliz, birmiktar analjezik etkisi vardır. Ağrısız prosedürlerde kullanılabilir( görüntüleme) 2-3 mcg/kg iv dozun ardından 1-2 mcg/kg/saat ten infüzyon Kan basıcını artırabilir ve refleks bradikardi yapabilir. 49

TABURCULUK KRİTERLERİ Vital bulguların takibi ve değerlendirilmesi gereklidir. Hasta sedasyon öncesi mental durumuna dönmüş olmalı ve sıvı gıdaları tolere edebilmelidir. Eğer uyuyorsa acilin bir personeli tarafından uyandırılmaya çalışılmalıdır. Hasta yardımsız oturabilmelidir. 50