CERRAHİ ALAN ENFEKSİYONLARINDA NORMOTERMİ ve HİPEROKSİJENASYON Prof. Dr. Cem Terzi DEÜTF, Genel Cerrahi AD

Çıkar çatışması Yok

Hipotermi-CAE-Hiperoksi

Hipotermi ve Yara iyileşmesi ve Yara enfeksiyonu Sessler DI. Anesthesiol Clin 2006; 24: 279 – 297 Flores-Maldonado A, et al. Arch Med Res 2001; 32: 227 – 231

HİPOTERMİ/NORMOTERMİ Hipotermi kor beden ısısının 36°C’dan az olması olarak tanımlanır Normotermi: 36.5˚C - 37.5˚C National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008 Young V, Watson M. Prevention of Perioperative Hypothermia in Plastic Surgery. Aesthetic Surgery Journal. 2006;551-571. Sessler, DI. Perioperative Heat Balance. Anesth. 2000;92:578-596. Sessler DI. Current concepts: Mild Perioperative Hypothermia. New Engl J Med. 1997; 336(24):1730-1737

Normotermi Normotermi: vücudun ideal ısısı Kor ısı: 37.0°C Isı farkı: Hipotalamus Normotermi Normotermi: vücudun ideal ısısı Kor ısı: 37.0°C Otonomik termoregülasyon sistemi kor vucut ısısını titizlikle korur; ancak ±0.2°C değişikliğe izin verir. Isı farkı: Kor ve perifer arasında 2-4°C fark olabilir Kor :37°C Termoreseptörler Deri Medulla spinalis Beyin Derin santral dokular Perifer : 2-4°C daha düşük Menzel, M. Bohinja 2014

Hipotermi Genel ve epidural/nöroaksial anestezi termolegülasyonu bozar. Sessler DI. Anesthesiology 2008; 109: 318 – 338. Hafif hipotermi (34 – 36°) ameliyat edilen hastaların % 30 – 70’inde ortaya çıkar. Pietsch AP, et al., Anaesthesist 2007; 56: 936 – 939. Buna rağmen hastaların sadece bir kısmı (% 60-65) bir çeşit ısıtma tedavisi almaktadır. Hastaların sadece %20’sinde düzenli ısı izlemi yapılmaktadır

Genel Anestezi Genel anestezi altındaki hasta kendi davranışsal olarak ısı değişimi yapamayacağından beden ısısı regülasyonu tamamen otonomik termoregülasyon sistemine kalır Oysa anestezi bu sistemi olumsuz etkiler Anestezi ajanları metobolizmayı yavaşlatarak ve termoregülatör yanıtı baskılayarak otonomik sistemi inhibe eder. 40 yaşında, 70 kg. bir hasta normalde saatte 70 kilokalori üretirken bu genel anestezi altında 42 kilokaloroye düşer. Morrison RC. Hypothermia in the elderly. International Anesthesiology Clinics. 1988;26(2):124-133. Sessler DI. Current concepts: Mild Perioperative Hypothermia. New Engl J Med. 1997;336(24):1730-1737.

37°C±0.2°C’ın idamesi Isı düşerse Vazokonstrüksiyon Titreme Isı artarsa Vazodilatasyon Terleme Sessler DI. Current concepts: Mild Perioperative Hypothermia. New Engl J Med. 1997;336(24):1730-1737. Anestezi altında hipotalamus işlevi azalır ve ısı düzenleme aralığı 4°C’a çıkar. Termoregülatör sistem devreye giremeden hastanın kor ısısı düşer Gecikerek te olsa vazokonstrüksiyon tetiklenir, ancak kas gevşeticileri yüzünden titreme mekanizması kullanılamaz.

Genel Anestezi-Termoregülasyon Metabolik ısı üretiminde azalma Hipotalamik termoregülasyonun engellenmesi Cerrahi sırasında çeşitli mekanizmalarla ısı kaybı

İstenmeyen hipotermi fazları I: Kor ısıda hızlı düşüş: Isıtılmayan hastada Redistribüsyon düşüşü İlk 1 saatte 1.6 °C -1 Δ kor ısı (°C) II: Yavaş ve lineer düşüş: Negatif ısı dengesi -2 III: Plato -3 1 saat 2 4 6 Zaman (saat) Menzel, M. Bohinja 2014

Morbidite ve Maliyet Normotermi sağlamakla CAE 3 kat azaltılabilir Kardiyak sorunlar 3 kat azaltılabilir Kanama azalır Nekahat süresi kısalır Morbidite azalır, hastanede yatış süresi kısalır ve maliyet düşer Kirkland KB and et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 725 – 730.

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2008;22(4):645-657. Outcome n ΔTcore Normothermic Hypothermic p Source Surgical Wound infection 200 1.9 6% 19% <0.01 Kurz - NEJM. 1996;334(19):1209-15 Length of Stay 12.1±4.4 d 14.7±6.5 d Kurz - NEJM. 1996;334(19):1209-15 75 0.8 6.4±2.2 d 8.2 ± 3.9 0.012 Selldén - Anesth Analg. 1999;89(6):1551-6 Allogenic transfusion requirement 60 1.6 10±55 mL/patient 80±154 mL/patient <0.05 Schmied - Lancet. 1996;347(8997):289-92 Transfusion requirement 1.8 0.4±0.4 L 1.1±0.9 L 0.013 Hofer - J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;129(4):838-43 Intraoperative blood loss 1.7±0.3 L 2.2±0.5 L <0.001 150 0.4 488 mL 618 mL 0.002 Winkler - Anesth Analg. 2000;91(4):978-84 46 0.5 516±272 mL 702±344 mL Widman - Anesth Analg. 2002;95(16):1757-1762 59 1.0 186±27 mL 308±47 mL Persson - Eur J Anaesth. 2001;18(10):679-86 1.5±0.5 L 2.7±1.0 L 0.01 Perioperative blood loss Nesher - Anesth Analg. 2003;96(2):328-335 50 1047±413 mL 1066±441 mL NS Johansson - Acta Anaesth Scand. 1999;43(10):1005-1010 Morbid cardiac events 300 1.3 1% Frank - JAMA. 1997;277(14):1127-34 Postoperative ventricular tachycardia 2% 8% Myocardial damage (troponin) 8±5 ng/mL 22±9 ng/mL Urinary Nitrogen 12 1.5 982 mmol/d 1798 mmol/d Carli -Br J Anaesth. 1989;63(3):276-82 Duration of vecuronium 20 2.0 28±4 min 62±8 min Heier - Anesthesiology. 1989;71(3):381-4 Duration of atacurium 6 3.0 44±4 min 68±7 min Leslie - Anesth Analg. 1995;80(5):1007-14 PACU time 53±36 min 94±65 min Lenhardt - Anesthesiology. 1997;87(6):1318-23 Adrenergic activation 74 330±30 pg/mL 480±70 pg/mL Frank - Anesthesiology. 1995;82(1):83-93 Postoperative shivering 14 2.3 141±9 ml/min/m2 269±60 mL/min/m2 Just - Anesthesiology. 1992;76(1):60-64 Thermal discomfort 2.6 50±10 mm VAS 18±9 mm VAS Kurz- J Clin Anesth. 1995;7(5):359-66 Reynolds L, Beckmann J, Kurz A. Perioperative complications of hypothermia. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2008;22(4):645-657.

Ameliyathanede hipotermi nedenleri (<36oC) Ortam soğuk (21oC) Cerrahların konforu Isı kaybı (özellikle açık batın ameliyatlarında) Soğuk İV sıvılar Soğuk anestezi gazları Anestezi ajanları Oksijen taşınmasında bozulma, hipoksi, asidoz…

Hipotermi komplikasyonları Titreme ile O2 talebi 4-5 kat artar Kardiyopulmoner yanıt yetersiz olursa asidozis gelişir Görece organ iskemisi oluşur MI riski artar Bası yarası riski artar İnfeksiyöz komplikasyonlarda artış olur CERRAHİ ALAN ENFEKSİYONU

Koagülopati Hipoterminin tetiklediği koagülopati Trombosit aktivasyon bozukluğu Kermode JC, et al., Blood 1999; 94: 199 – 207. - Koagülasyon faktörlerinin inaktivasyonu Tieu BH,et al., World J Surg 2007; 31: 1055 – 1064. Kan kaybı ve kan nakli ihtiyacı artar Rajagopalan S and et al., Anesthesiology 2008; 108: 71 – 77.

Kan kaybı Meta- analiz sonuçları (24 randomize çalışma) Hafif hipotermi kan kaybını ciddi biçimde artırmaktadır Kan kaybı artışı %16 (95% C.I. 4 to 26) ve kan nakli görece risk artışı % 22 (3- 37). Bu olumsuz etkilerin görüldüğü median kor ısı 35·6°C Sadece normalden 1 °C daha düşük Rajagopalan S and et al., Anesthesiology 2008; 108: 71 – 77.

Frank SM, Fleisher LA, Breslow MJ, et al. Perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events. A randomized clinical trial. JAMA 1997;277:1127–1134 Frank SM, Fleisher LA, Breslow MJ, et al. Rutin ısı yönetimi (hipotermik grup) vs. ek ısıtma yönetimi (normotermik grup) Kardiyak olmayan 300 ameliyat Postopeartif ilk 24 saat kardiyak olaylar normotermi grubunda daha azdı EKG değişiklikleri (%7 vs. %16, p = 0.02) Morbid kardiyak olaylar (%1vs. %6, p =0.02) (unstable anjina, kardiak arrest ve MI). Hipoterminin olumsuz etkileri Adrenerjik yanıtın artması Dolaşımdaki katekolamin miktarının artması Sistemik vazokonstrüksiyon Kalbe sunulan ve talep edilen oksijen miktarında dengesizlik Titreme ile ilgili olarak oksijen ihtiyacının artması

Kor ısının (≥36°C) idamesi Isıtma yöntemleri ısıtılmış nemlendiriciler sıcak pamuk battaniye termal örtüler sıcak su yatakları elektrikli yatak ve battaniyeler hava üfleyen battaniye intravenöz sıvıların ısıtılması AMAÇ: Kor ısının (≥36°C) idamesi You’ll recall that the goal is to keep the patient’s core temperature at 36°C or higher. To do so will require the prevention of heat loss. There are a variety of therapies to accomplish this in the OR including: Heated humidifiers Heated moisture exchangers Warm cotton blankets Thermal drapes Circulating water mattresses Electric conductive pads and covers Forced-air warming Fluid warmers   Not all of these modalities are equally effective. 21. Sessler DI. Consequences and treatment of perioperative hypothermia. Anesth Clin N Am. 1994;12(3):425-426. Menzel, M. Bohinja 2014

conductive carbon polymer Inditherm

Sıcak hava üfleme ile ısıtma En çok kullanılan Forced-air warming is effective due to the properties of convection and radiation. Heat transfer is due to the gentle dispersion of warmed air across the patient’s skin Forced-air blankets transfer more heat while operating at a relatively low temperature Forced-air warming has been found to be the most effective warming therapy 3. Sessler DI. Current concepts: Mild Perioperative Hypothermia. New Engl J Med. 1997;336(24):1730-1737. 10. Kurz A, Sessler DI, et al. Perioperative Normothermia to Reduce the Incidence of Surgical-Wound Infection and Shorten Hospitalization. New Engl J Med. 1996;334:1209-1215. 21. Sessler DI. Consequences and treatment of perioperative hypothermia. Anesth Clin N Am. 1994;12(3):425-426. 22. Hynson JM, Sessler DI. Intraoperative warming therapies: a comparison of three devices. J Clin Anesth. 1992; 4:194-199. 23. Kurz A, Kurz M, Poeschl G, et al. Forced-Air Warming Maintains Intraoperative Normothermia Better Than Circulating-Water Mattresses. Anesth Analg. 1993;77(1):89-95. 24. Borms S, Engelen S, Himpe D, et al. Bair Hugger Forced-Air Warming Maintains Normothermia More Effectively Than Thermo-Lite Insulation. J Clin Anesth. 1994;6: 303-307. 29. Camus Y, Delva E, et al. Leg Warming Minimizes Core Hypothermia During Abdominal Surgery. Anesth Analg. 1993;77:995-999. 30. Ouellette RG. Comparison of four intraoperative warming devices. J AANA. 1993;61(4):394-396. Sessler DI. Current concepts: Mild Perioperative Hypothermia. New Engl J Med. 1997;336(24):1730-1737. Kurz A, Sessler DI, et al. Perioperative Normothermia to Reduce the Incidence of Surgical-Wound Infection and Shorten Hospitalization. New Engl J Med. 1996;334:1209-1215. Sessler DI. Consequences and treatment of perioperative hypothermia. Anesth Clin N Am. 1994;12(3):425-426. Hynson JM, Sessler DI. Intraoperative warming therapies: a comparison of three devices. J Clin Anesth. 1992; 4:194-199. Kurz A, Kurz M, Poeschl G, et al. Forced-Air Warming Maintains Intraoperative Normothermia Better Than Circulating-Water Mattresses. Anesth Analg. 1993;77(1):89-95. Borms S, Engelen S, Himpe D, et al. Bair Hugger Forced-Air Warming Maintains Normothermia More Effectively Than Thermo-Lite Insulation. J Clin Anesth. 1994;6: 303-307. Camus Y, Delva E, et al. Leg Warming Minimizes Core Hypothermia During Abdominal Surgery. Anesth Analg. 1993;77:995-999. Ouellette RG. Comparison of four intraoperative warming devices. J AANA. 1993;61(4):394-396. Menzel, M. Bohinja 2014

Lokal ısıtıcılar ‘’adhesive exothermic warming pad’’ Arizant USA

Melling AC, Ali B, Scott EM, Leaper DJ Lancet 358:876-80, 2001 Effects of preoperative warming on the incidence of wound infection after clean surgery Melling AC, Ali B, Scott EM, Leaper DJ Lancet 358:876-80, 2001 Prospektif, randomize Meme, varis, inguinal herni girişimleri Isıtma yok (n=141) Sistemik ısıtma (n=139) Lokal ısıtma (n=140) CAE : %14 x %6 x %4 p = 0.001

Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R et al. N Eng J Med 334:1209-15, 1996 Perioperative normothermia to reduce the incidence of of surgical-wound infection & shorten hospitalization Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R et al. N Eng J Med 334:1209-15, 1996 Prospektif, randomize, çift kör Kolorektal cerrahi Rutin intraoperatif yaklaşım – hipotermi (34.7 0C)grubu (n=96) İntraoperatif ısıtma – normotermi (36.6 0C)grubu (n=104) CAE: %6x %19 (p= 0.009)

RKÇ Hipotermik hastalarda CAE oranı daha yüksek Kurz A, et al., N Engl J Med 1996; 334: 1209 – 1215. Sessler DI. Anesthesiol Clin 2006; 24: 279 – 297. Flores-Maldonado A, et al., Arch Med Res 2001; 32: 227 – 231. Melling AC, et al., Lancet 2001; 358: 876 – 880.

Metaanaliz Outcome n RR 95% CI ARR Results Favor Shivering 14 0.26 0.20 - 0.35 30% Treatment Cardiac 2 0.34 0.20 - 0.57 21% Blood 4 0.39 0.22 - 0.68 18% SSI 0.12 - 0.58 13% Decubitis 1 0.54 0.25 - 1.17 4% NS (p=0.11) Complications 7 0.37 0.27 -0.51 Metaanaliz Eileen Scott conducted a systematic review in 2006 of the good quality studies conducted mostly in the mid 1990’s. (Properly randomized, blinding, appropriate baseline covariate adjustment) Cardiac = hypertension, tachycardia, angina, cardiac arrest, or MI Blood = need for transfusion Decubitus = nonblanching hyperemia or skin break RR = Relative Risk or Risk Ratio = No. shivering in the treatment group / No. Shivering in the control group ARR = Absolute Risk Reduction = the reduction in risk compared to baseline = |EER – CER| ABS(Experimental event rate – Control Event Rate) Scott EM, Buckland R. A systematic review of intraoperative warming to prevent postoperative complications. Aorn J. May 2006;83(5):1090-1104, 1107-1013

Prewarming Isıtmayı preoperatif dönemde başlatmak Böylelikle periferde ısıyı yükseltmek ve kor ısı ile perifer ısı arasındaki farkı azaltmak Amaç; anestezinin 1. fazında oluşan redüstribisyona bağlı ısı düşmesini önlemek. This can be accomplished by warming patients prior to surgery, or prewarming, which can reduce core temperature drop by increasing the total heat content of the body. As we’ve learned, redistribution itself cannot be prevented. However, the negative effects of redistribution can be overcome through prewarming. Prewarming adds heat to the arms and legs so that the “total body temperature” is increased by means of reducing the temperature gradient between the periphery and core. The goal of prewarming is to reduce or prevent redistribution temperature drop that occurs in the first phase of anesthesia.

Sonuç Preoperatif faz Her hasta ameliyathaneye gönderilmeden önce hipotermi riski açısından değerlendirilmelidir. ASA skoru Beden ısısı 36.0°C.’ın altında mı? Genel ve rejiyonel kombine anestezi yapılacaksa Kardiyovasküler komplikasyon riski varsa Hastanın ısısı 36.0°C’nin altındaysa forced air warming preoperatif başlanır, en az 30 dakika, ameliyata kadar devam edilir. İntraoperatif faz Anestezi indüksiyonu başlamadan ısı ölçülmeli ve her 30 dak. da bir kaydedilmelidir. Hastanın ısısı 36.0°C’nin altında ise anestezi indüksiyonuna başlanmaz İV sıvılar 37°C’ ısıtılarak verilmelidir. 30 dakikadan uzun sürecek her ameliyatta hasta intraoperatif dönemde ‘’forced air warming’’ yöntemi ile ısıtılmalıdır. Postoperatif faz Derlenmede ısı her 15 dakikada bir ölçülmeli ve kaydedilmelidir. Beden ısısı 36.0°C ve üstü olmadan hasta servise gönderilmemelidir. Beden ısısı 36.0°C’nin altındaysa ‘’forced air warming’’ yöntemi ile ısıtılmalıdır.  NICE 2008

Ek oksijenin antibiyotik etkisi!!!! HİPEROKSİA Ek oksijenin antibiyotik etkisi!!!!

OKSİJEN DESTEĞİ Düşük konsantrasyonda subkutan oksijenin nötrofillerin antibakteriyel fonksiyonlarını artırdığına ve CAE riskini azalttığına inanılır. Bazı çalışmalar, solunum havasındaki oksijenin %30’dan %80’e çıkarılmasının yara çevresindeki oksijen basıncını artırdığı, kontamine bakterilerin öldürülmesini kolaylaştırdığı ve CAE sıklığını azalttığını göstermiştir. Alexander J W, et al. Ann Surg 2011;253:1082–1093

2 PRK çalışma %80 FiO2 ile CAE azaldı Greif R, et al. N Eng J Med 2000; 342:161–7. (Görece risk azalması %54) Belda FJ, et al. JAMA 2005;294:2035–42. (Görece risk azalması %39)

Çift kör, randomize, kontrollü Kolorektal cerrahi, genel anestezi Greif R, Akça O, Horn EP et al. N Eng J Med 342:161-7, 2000 Çift kör, randomize, kontrollü Kolorektal cerrahi, genel anestezi n: 250 x 250 FiO2 0.8 x FiO2 0.35 ameliyat sırasında ve postop 2 saat CAE: %.2 x %11.2 (p=0.01)

Çift kör, randomize, kontrollü İspanya, 14 hastane Belda FJ et al. JAMA 2005;294:2035-2042 Çift kör, randomize, kontrollü İspanya, 14 hastane N=300, kolorektal cerrahi, genel anestezi Mart 2003-Kasım 2004 FiO2 0.8 x FiO2 0.30 ameliyat sırasında ve postop 6 saat CAE: 22 (%14.9)x35 (%24.4) P= 0.04

4 PRK çalışma %80 FiO2 ile CAE azalmadı Mayzler O, et al. Minerva Anestesiol 2005;71:21–5. (fark yok) Pryor KO, et al. JAMA 2004;291:79–87. (CAE daha fazla) Gardella C, et al. Obstet Gynecol 2008;112:545–52. (Umut vermediği için bitirilmedi) Meyhoff CS, et al. the PROXI randomized clinical trial. JAMA 2009;302:1543–50. (Görece risk azalması sadece %5)

Çift kör, randomize, kontrollü Pryor KO et al. JAMA 2004;291:79-87 Cornell Üniversitesi Çift kör, randomize, kontrollü n=165*, kolorektal cerrahi, genel anestezi Eylül 2001-Mayıs 2003 FiO2 0.8 x FiO2 0.35 ameliyat sırasında ve postop 2 saat CAE: %25 x %11 (p=0.02) *olgu sayısı az, gücü düşük, CAİ kontrolü prospektif dosya incelemesi

5 meta-analiz Chura JC, Boyd A, Argenta PA. Surg Infect 2007;8:455–61. (CAE azaldı) Al-Niaimi A, Safdar N. J Eval Clin Pract 2009;15:360–5.
 (CAE azaldı) Qadan M, et al. Arch Surg 2009;144:359–66. (CAE azaldı) Brar MS, Brar SS, Dixon E. J Surg Res 2011;166:227–35. (CAE değişmedi) Togioka B, et al. Anesth Analg 2012;114:334–42.
 (CAE değişmedi, Alt grup analizlarinde genel anestezi grubunda ve kolorektal cerrahide CAE azaldı)  

Ek oksijen güvenli mi?

Postoperatif atelektazi Atelektazi (lap. sonrası %85) Kompresyon Absorbsiyon %100 oksijen ile ciddi atelaktazi %80 oksijen ile böyle bir risk yok Kolon rezeksiyonu sonrası Postop. toraks BT Atelektazi oranları %30 O2: 2.5+/-3.2 %80 O2: 3.0+/-1.8 Pulmoner fonksiyonlar aynı Joyce CJ et al. Br J Anaesth 1995;75(4):417-21 Akça O et al. JAMA 2004;291(16):1956-7

OKSİJEN DESTEĞİ Olumlu sonuç çeşitli faktörler nedeniyle her çalışmada gösterilememiştir. doku parsiyel oksijen basıncını etkileyen vücut sıcaklığı, kan basıncı, sigara, anestezi tipi, karşılaştırılamayan hasta populasyonları, sıvı replasmanındaki değişkenlik, vazopressör kullanımı, operasyon çeşidi ve dokuya cerrahi davranış… İlave oksijen indüksiyonla başlamalıdır ancak, optimum konsantrasyon ve tedavinin süresi üzerinde henüz görüş birliği yoktur. Eldeki veriler tedavinin yara kapatılmasından sonra en az 2 saat devam etmesi yönündedir. Alexander J W, et al. Ann Surg 2011;253:1082–1093

Teşekkürler