Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 29 Ocak 2016 Cuma İnt. Dr. Enes Baş

Kocaeli Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Olgu Sunumu İnt. Dr. Enes Baş

6 ay 11 günlük Kız hasta Şikayeti: Ateş, huzursuzluk

Öyküsü: Bilinen bir hastalığı bulunmayan, düzenli takip edilen hastamızın Bir gündür 38,6°C’ye kadar olan ateşi ve Huzursuzluğu olması üzerine ailesi tarafımıza başvurdu.

Özgeçmiş Prenatal: Annenin 1.gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Natal: Normal vajinal doğum, 38 hafta, Dış merkezde, 3200 gr. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Küvöz bakımı almamış. İkter, siyanoz öyküsü yok. Aşılar : Aşıları tam. Geçirdiği hastalıklar: Özellik yok. Alerji: Özellik yok. Parazit, PICA : Özellik yok.

Soygeçmiş Anne: 24 yaş, Ev hanımı, sağ-sağlıklı Baba: 27 yaş, işçi, sağ-sağlıklı Akrabalık: yok 1. Çocuk: Hastamız Ailede sürekli hastalık: yok

Fizik muayene Ateş: 38.6 °C Boy: 66 cm (50 p) Nabız: 138/dk Kilo:7600 g (50-75 p) SS: 40/dk Baş çevresi: 42.7 cm(25-50 p) TA: 86/48 mm/Hg SPO2 : % 98 BCG skarı: +

Fizik Muayene Genel durum:orta, huzursuz, ağlıyor. Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, siyanoz, sarılık yok.Döküntü yok. Baş-Boyun: Saç ve saçlı deri doğal, kafa yapısı simetrik, boyunda kitle, LAP yok. Ön fontanel 2x1 cm, normal bombelikte. KBB: Orofarenks hafif hiperemik, bilateral kulak zarları parlak, politzer üçgeni görülüyor. Gözler: Bilateral ışık rekleksi doğal, pupiller izokorik. Gözler hareketli. SS: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Ral ve ronküs yok. Ekspiryum uzunluğu yok. KVS: S1(+), S2(+) doğal S3 yok. Üfürüm yok. AFN +/+ GİS: Batın rahat, defans-rebound yok, hepatosplenomegali yok, traube açık GÜS: Haricen kız. Anomali yok NMS:Bilinç açık. Çevreyle ilgili. Ense sertliği yok. Patolojik bulgu yok. Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonus doğal. Deformite yok.

Hangi Tetkikleri İsteyelim?

Hemogram Eritrosit çökme hızı C-Reaktif Proteini Tam idrar tetkiki İdrar sedimenti Kan kültürü

Hemogram BK: /mm³ ANS: 9.890/mm³ HGB: 11,2 g/dl PLT: /mm³ MCV: 71,4 fl CRP: 2,32 mg/dl ESR: 58 mm/st

Tam İdrar Tetkiki Ph: 6.0 Dansite:1015 Kan :negatif Lökosit: ++ Glukoz : negatif Protein: negatif Bilüribin: negatif Keton: negatif Nitrit: + Ürobilinojen: normal İdrar Sedimenti: Bol lökosit, lökosit kümeleri mevcut.

ÖN TANILAR?

İDRAR YOLU ENFEKSİYONU

Klinik Bulgular Yenidoğan -Ateş -Solukluk -Emmeme -Kusma -Huzursuzluk 2 ay-2 yaş -Emmeme -Ateş -Kusma -Kötü kokulu idrar -Karın ağrısı -Huzursuzluk 2-6 yaş -Kusma -Karın ağrısı -Ateş -Kötü kokulu idrar yapma -İdrar kaçırma -Dizüri, sık idrar yapma, idrara sıkışma 6 yaş- Adolesan - Ateş - Kusma, karın ağrısı - Yan ağrısı - Kötü kokulu idrar - Dizüri, idrara sıkışma, sık idrar yapma - Enürezis - Konstipasyon

Tam İdrar Tetkiki Nitrit: Diyetteki nitratın gram negatif bakteriler tarafından parçalanması ile oluşur. Pozitifliği İYE için büyük oranda tanısaldır. Ancak duyarlılığı düşük olup tanıyı dışlatmaz. Lökosit esteraz: İYE için oldukça duyarlıdır.

İdrar Mikroskopisi Taze, asidik idrar örneği olmalı Kültür sonucu çıkana dek ön tanı koymamızı sağlar! Bakteri ve lökositi göstermede %99 duyarlı

Piyüri Nedenleri En sık: İYE Gastroenterit Dehidratasyon Ateş Taş

Şimdi Hangi Değerlendirmeleri Yapmalıyız?

Basit İYE? Atipik İYE? Tekrarlayan İYE?

Atipik İYE Tanımı Ciddi olarak hasta görünen çocuklar Zayıf idrar akımı Abdominal kitle veya glob vezikale Yüksek kreatinin Septisemi 48 saat içinde uygun antibiyotiğe yanıt alamama E. coli dışında etkenlerle enfeksiyon

Tekrarlayan İYE Tanımı Piyelonefrit şeklinde 2 veya daha fazla atak Bir piyelonefrit atağı, bir sistit atağı geçirmek 3 veya daha fazla sistit atağı geçirmek

Klinik İzlem Hastada idrar sedimentinde bol lökosit görüldüğü için, idrar yolu enfeksiyonu düşünülürek sonda ile idrar kültürü gönderildi.

İdrar örneği nasıl alınır? Orta akım Bağlama (Kültür örneği için kullanılmamalı!) Supra-pubik aspirasyon (SPA) Kateter

İdeal idrar toplama yönteminde kontaminasyon oranı sıfır (“0”) olmalı

Kültür için örnek alma yönt.leri duyarlılıkseçicilik SPA% 100 Kateter% 95% 83 Bağlama% 100% 14

İdrar örneğinin beklemeden ekimi önemlidir; çünkü oda sıcaklığında 60 dakikadan fazla durursa, idrar enfekte olmadığı halde minör kontaminantların çoğalması hatalı olarak İYE’yi düşündürebilir. Kültür ekilene dek idrar buzdolabında bekletilmelidir. Koloni SayısıEnfeksiyon Olasılığı Suprapubik AspirasyonHer%100 Katater> %95 Muhtemel Orta akım3 örnekte > örnekte > örnekte > %95 %90 %80

Hastaya oral olarak sefiksim (3. kuşak sefalosporin) başlandı.

Hastayı Kontrole Ne Zaman Çağıralım?

Hasta tedavi başlandıktan 48 saat sonra mutlaka kontrole çağırılmalı ve idrar sedimentine bakılmalı, kültür sonucu takip edilmelidir. Kültürde üreme varsa antibiyogramına göre tedavi düzenlenmeli, idrar sedimenti temizse mevcut tedaviye devam edilmelidir.

Klinik İzlem Hastanın idrar kültüründe E. coli üremesi oldu.(seftriaksona duyarlı) Sefiksim başlandıktan sonra 2. günde bakılan idrar sedimentinde hastanın idrarı temizlendi. Tedavi bu şekilde 10 güne tamamlandı.

İdrar Yolu Enfeksiyonu Çocukluk çağında en sık görülen enfeksiyonlardan biridir –Erkeklerin %1’inde, kızların %3-5‘inde görülür. –Kızlarda ilk İYE genelde ilk 5 yaşta ortaya çıkar,süt çocukluğu döneminde ve tuvalet eğitimine denk gelen dönemde pik yapar. –İlk İYE’den sonra kızların %0-80’inde 1 ay içinde ikinci İYE ortaya çıkar. –Erkeklerde İYE ilk 1 yaşta görülür.

Erken tanı, yeterli tedavi, düzenli izlem önemli Açıklanamayan ateşi olan 2 yaşından küçük bütün çocuklarda İYE olasılığı düşünülmelidir. Skar riski!

Etkenler İYE etkeni %60-80 E.coli –Proteus, Klebsiella –Anotomik bozukluklar,tekrarlayan ilaç kullanımı, cerrahi gişimler –S. auerus, –Pseudomonas, –Enterokok –S.epidermitis

Görüntüleme Amaç: Enfeksiyona eğilim oluşturan anatomik faktörlerin belirlenmesi USG : Hidronefroz, apse, skar, böbrek boyutları, anomaliler, pyonefroz VCUG: VUR DMSA: Akut pyelonefrit, skar

TestTedavinin ilk 48 saatinde cevap varsa Atipik idrar yolu enfeksiyonu Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu Akut enfeksiyon süresince USG HayırEvet³Hayır 6 haftalık süre içinde USG Hayır evet Akut enfeksiyonu izleyen 4-6 ay içinde DMSA HayırEvet VCUGHayırHayır² ² Rutin olarak yapılmamalı. Eğer şu özellikler varsa istenmeli;  USG de dilatasyon  Azalmış idrar akımı  E.coli dışında etken  Ailede VUR öyküsü ³ Hasta E.coli dışında bir etkenle enfekte ise,antibiyotik tedavisine iyi cevap vermiş ve atipik İYE için başka özellik yoksa, USG 6 hafta içinde yapılabilir. 6 ay- 3 yaş arası çocuklarda önerilen görüntüleme yöntemleri

TEŞEKKÜRLER..