Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Olgu Sunumu 2 Şubat 2016 Salı Ar. Gör. Dr. Didem Durak Doç. Dr. Z. Seda Uyan

Çocuk Göğüs Hastalıkları Olgu Sunumu Araş.Gör.Dr.Didem Durak Doç.Dr.Z.Seda Uyan

5 aylık kız hasta

Hikayesi İlk başvuru:3 ay 20 günlük Ateş yüksekliği nedeni ile dış merkeze başvurmuş. Öksürük, burun akıntısı, ishal kusma gibi ek şikayeti yokmuş. PA AC de sağ parakardiyak şüpheli infiltrasyon görülmüş. Ampisilin ve seftriakson tedavisi başlanarak yatırılmış. Ateşi 5. günde devam eden hastaya kan ve idrar kültürlerinde üreme olmaması nedeniyle ateş odağı olarak menenjit düşünülerek LP yapılmış. BOS sıvısında protein yok, 20 hücre/ml PNL:%50 görülmüş.

10. günde ateşi halen devam eden hastaya 2. kez LP yapılmış. Protein ve glikoz değerleri normal aralıktaymış, hücre görülmemiş. Vankomisin ve asiklovir başlanmış. Ateşi 12. günde halen devam eden hasta hastanemize sevk edilmiş.

Fizik Muayene Ateş:37,2 C KTA:130/dk SS:35/dk SpO2:%98 (oda havasında) Boy:64cm (50p) Ağırlık: 6,5 kg (50p) Genel durumu iyi Fontanel normal bombelikte Orofarinks doğal Burun akıntısı yok Solunum sesleri bilateral eşit doğal, ral ve ronkus yok, ekspiryum doğal S1+ S2+ üfürüm yok. Karın muayenesi rahat, HSM yok Nörolojik muayenesi doğal. BCG skarı mevcut.

Özgeçmiş 37 GH 3200 gr CS ile doğmuş. Prenatal-postnatal öyküde özellik yok. Aşıları takipli Ek hastalık yok Soygeçmiş Anne ve babada bilinen hastalık yok. 6 yaşında erkek kardeş, hastalık yok

Laboratuvar BK: uL Nöt:18,800 uL Hb:9 g/dl MCV:77 fl Plt: uL CRP: 13,9 mg/dl Sedim: 38 mm/h Cre: 0,28 mg/dl Ast: 17 u/l ALT: 4 u/l Na: 137 meq/l K: 4,4 meq/l İdrar sedimenti: temiz

PA akciğer grafisi

10 gün süreyle pediatri servisinde yatırılmış vankomisin ve seftazidim tedavileri almış. Ateş odağı açısından gönderilen viral PCR negatif, batın USG normal aralıkta görülmüş. Kültürlerinde üreme olmamış. İmmunglobulinleri normal aralıktaymış. Hastanın takibinde 5 gün daha ateş yüksekliği devam etmiş fakat genel durumunda bozulma hiç olmamış.

Takibinde ateşi düşen hasta taburcu edilmiş. 15 gün sonra kontrolde hastanın şikayeti yokmuş Solunum sistemi muayenesinde dinlemekle ralleri olması üzerine akciğer grafisi istenmiş.

PA akciğer grafisi

Patolojik Bulgular Yaklaşık 15 gün süren ateş öyküsü nedeniyle yatış (ateş odağı tam olarak bulunamamış) AFR yüksekliği Fizik muayenede akciğerde krepitan raller mevcut PA akciğer grafisinde mediasten genişliği ve sağ orta lob infiltrasyon

Ön tanılar?

Hasta tetkik amaçlı yatırıldı, bu sırada akciğer enfeksiyonuna yönelik antibiyotik tedavisi başlandı.

Akciğer Tomografisi

Toraks duvarı kemik ve yumuşak doku oluşumları doğaldır. Üst mediastinal damar yapılar ve kalp odacıkları normaldir. Paratrakeal, prekarinal, subkarinal ve sağ hiler bölgede en kalın yerinde 2 cm ye ulaşan lenfadenopatiler izlenmiştir. Trakea, her iki ana bronş ve bronş ağacı açıktır. Akciğer parankim alanlarının değerlendirilmesinde; sağ akciğer orta lobda ve üst lob posteriorda infiltrasyon alanları izlenmiştir (öncelikle enfeksiyon ile uyumlu değerlendirildi). Üst batından geçen kesitlerde patoloji izlenmedi. SONUÇ: Sağ akciğer orta lobda ve üst lob posteriorda infiltrasyon alanları. (öncelikle enfeksiyon ile uyumlu değerlendirildi). Paratrakeal, prekarinal, subkarinal ve sağ hiler en kalın yerinde 2 cm ye ulaşan lenfadenopatiler.

Ön tanılar?

Tüberküloz ön tanısıyla; PPD: 9 mm Açlık mide suyunda ARB ve M.tuberculosis kültürleri ve PCR gönderildi. Bulaş odağı açısından aile taraması istendi. Anne ve babada tüberküloz hastalığına rastlanmadı. Bronkoskopi yapıldı.

Bronkoskopi

Trakea ortasından itibaren sağ anterolateralden bası olduğu görüldü, bol miktarda koyu sekresyonu vardı. Karinaya sol önden bası mevcuttu Sağda bronkus intermedius girişinin bası nedeni ile tıkalı olduğu görüldü, distaline bronkoskop ile ilerlenemedi Sol ana bronş girişine medialden bası mevcuttu, bronkoskop ile distaline ilerlenemedi

BAL örneğinde bakılan; ARB negatif M.tuberculosis kompleks - PCR pozitif saptandı.

Tüberküloz Tüberküloz hastalığı, Mycobacterium tuberculosis basili tarafından oluşturulur. TB hastasından hava yolu ile sağlam kişiye bulaşır

En bulaştırıcı hastalar; balgam mikroskopisinde aside rezistan basil (ARB) pozitif, kaviteli akciğer ve larinks tüberkülozlulardır.

Tüberküloz Enfeksiyonu Latent tüberküloz enfeksiyonu, tüberkülin deri testi ya da interferon gama salınım testinin pozitif olması ile anlaşılır. Enfekte çocukta hastalığa ait belirti ve bulgu yoktur. Akciğer grafileri normaldir veya akciğer parankiminde veya lenf nodlarında kalsifikasyon ve/veya granülom görünümü olabilir. Enfekte çocuklar bulaştırıcı değildir. Enfekte çocuklar en sık ilk 2 yılda olmak üzere ileride hastalanma riski taşır.

Tüberküloz Enfeksiyonu Basiller inhale edildikten sonra akciğerdeki primer odakta çoğalır ve bölgesel lenfatik sistem yolu ile primer odağın direne olduğu en yakın lenf bezlerine ve lenfohematojen yolla organ ve dokulara taşınır. Bu olaylar genellikle subklinik düzeydedir. Klinik olarak nadiren düşük düzeyde ateş ve öksürük olur. Geç tip aşırı duyarlılık reaksiyonunun başlaması ile lezyon kazeöz bir karakter kazanır ve sınırlı hale gelir. Kazeöz lezyonların çoğu genellikle 6 aylık bir süre sonunda kalsifiye hale gelir. Tüberküloz basilleri bu sınırlı odaklarda yıllarca canlı kalabilir

Tüberküloz Hastalığı M. tuberculosis ’e bağlı enfeksiyon sınırlandırılamazsa hastalık ortaya çıkar. Akciğer parankimi içerisinde basil çoğalmaya devam eder. Buna karşı oluşan bağışıklık yanıtı ile hem parankim içerisinde infiltrasyon alanında, hem de lenf bezlerinde büyüme olur.

Erişkinlerden farklı olarak çocuklarda ilk 5 yaşta enfeksiyon varsa hastalanma riski yüksektir. Enfekte olan çocuğun yaşı ne kadar küçük ise hastalık gelişme riski o kadar yüksektir

Malnütrisyon Hücresel bağışıklık sistemini baskılayan hastalıklar (diabet, kronik böbrek yetmezliği) Kortikosteroidler veya diğer bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar ile tedavi Vitamin D yetersizliği gibi faktörler TB enfeksiyonunun hastalığa dönüşme veya TB’nin reaktivasyon riskini artırır.

Çocuklarda Tüberküloz Hastalığı Tanısı Klinik Bulgular Akciğer tüberkülozu olan bebekler (0-12 ay) ve ergenlerde belirti ve bulgular daha yüksek oranda görülür. Diğer çocuklarda klinik bulguların görülme oranı daha düşüktür (%50’dir) Kuru öksürük ve hafif dispne en sık görülen belirtilerdir. Ateş, gece terlemesi, iştahsızlık ve azalmış aktivite gibi sistemik yakınmalar çok daha az görülür. Bebeklerde kilo almada zorluk ve gelişme geriliği görülebilir

Klinik Bulgular Paratrakeal lenf bezlerinin büyümesi sonucu bronşial obstruksiyon gelişen bazı bebekler ve küçük çocuklarda bölgesel hışıltı (vizing) veya solunum seslerinde azalma, belirgin solunum sıkıntısı gibi bulgular klinik tabloya eşlik edebilir. Çocuklarda lenfo-hematojen yayılım sık olduğundan akciğer dışı organların tutulumu fazla görülür ve bunlara ait klinik bulgular eşlik edebilir.

Radyoloji Çocukluk çağı tüberkülozunda en sık radyolojik bulgu tek taraflı lenfadenopati ve aynı tarafta konsolidasyondur. Çocuklarda akciğerdeki primer odağın yerleştiği yere göre paratrakeal, hiler veya subkarinal lenf bezlerinde büyüme görülebilir. Bazı çocuklarda özellikle bebeklerde, bölgesel lenf bezleri ilgili oldukları bronşu tam veya kısmen tıkayacak kadar büyüyebilir. Bronşun tam veya kısmen tıkanması lober, segmental atelektazi veya hiperaerasyona neden olabilir.

Radyoloji Bazı olgularda plevral efüzyon, apse, kavitasyon görülürken, miliyer tüberkülozda miliyer görünüm saptanabilir. Hastalık ilerlediğinde bronş duvarının hasarı ile kazeöz materyal bronş içerisine akarak bronşu tıkayabilir (endobronşiyal tüberküloz) Ergenlerde erişkin tipi tüberkülozun tipik radyolojik görünümü olan üst zonlarda infiltrasyon ve kavitasyon görünümü saptanabilir.

Tüberkülin Deri Testi Tüberkülin deri testi (TDT), kişinin tüberküloz basili ile enfekte olup olmadığını gösterir. BCG aşısı olmayan ve risk faktörü taşımayan çocuklarda 10 mm ve üzerindeki, BCG aşısı bulunan çocuklarda ise 15 mm ve üzerindeki TDT değerleri pozitif olarak kabul edilir. Bağışıklığı baskılayan hastalıklar ve durumlarda BCG aşısı olup olmadığına bakılmaksızın TDT 5 mm ve üzeri değerler pozitif kabul edilir

İnterferon Gama Salınım Testleri (İGST) Son yıllarda M.tuberculosis’e özgü antijenik bölgelere karşı oluşan interferon gama yanıtını ölçen testler (Quantiferon ve ELISPOT testleri) çocuklarda da kullanılmaktadır.

Mikrobiyolojik Testler Çocuklarda görülen primer akciğer tüberkülozunda basil sayısı azdır, bu nedenle mikrobiyolojik yöntemlerin tanıya katkıları sınırlıdır. Çocuklar ancak 10 yaşından sonra iyi bir balgam örneği verebilir. Çocuklarda açlık mide suyu (AMS) örnekleri gece boyunca yutulan balgamın alınması amacıyla toplanır. Balgam indüksiyonu veya nazofaringeal kateter yardımı ile alınan balgam örnekleri ile bronkoalveoler lavaj sıvısı örnekleri mikrobiyolojik inceleme için kullanılabilir.

Histopatoloji Tüberküloz tanısında değişik dokulardan örnek alınabilir. Herhangi bir dokudan alınan biyopsi materyalinde granülomatöz inflamasyon görülmesi, özellikle kazeifikasyon nekrozu içermesi tüberküloz ile uyumlu histopatolojik bulgudur. Doku preparatlarında Erlich Ziehl Neelsen (EZN) boyası ile basil gösterilebilir

Çocukluk çağına TB tanısını koymak güçtür! Tanı; genellikle uygun belirtiler, temas öyküsü, TDT pozitifliği ve uygun radyolojik bulguların varlığına dayanır.

Çocuklarda koruma tedavisi endikasyonları Bulaştırıcı tüberkülozlu hasta ile yakın teması olan çocuklar (tüberküloz hastası değilse, TDT sonucuna bakılmaksızın koruyucu tedavi verilir). Tüberküloz hastalığı olmayan TDT pozitif 15 yaş altı çocuklar (latent tüberküloz enfeksiyonu) Tüberkülozlu anneden doğan bebekler. TDT konversiyonu (arada BCG yapılmamış olmak kaydıyla son iki yıl içerisinde TDT en az 6 mm artan ve pozitifleşenler).

Koruma tedavisinde izoniyazid (10 mg/kg, maksimum 300 mg) olacak şekilde en az 6 ay süre ile günlük olarak kullanılır. Bağışıklığı baskılanmış çocuklarda bu süre 9-12 aydır.

ÇOCUKLARDA TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ

Çocuk tüberkülozunda kortikosteroid kullanım endikasyonları Tüberküloz menenjit Tüberküloz perikardit Hipoksi ile giden miliyer tüberküloz Endobronşial TB Hipoksiye neden olabilecek büyümüş lenf nodu basıları. Genellikle prednizolon 1-2 mg/kg dozunda başlanır, 2 haftalık tedavi sonrası doz azaltılmasına geçilir ve 4-8 haftada tedavi kesilir.

Konjenital Tüberküloz Çok nadir görülür. Basiller umbilikal ven yoluyla anneden çocuğa geçer. Doğum sırasında enfekte amnion sıvısının aspirasyonu veya yutulması ile de bulaşabilir. Primer lezyon karaciğerdedir. Porta hepatis çevresindeki lenf bezleri şişer.

Belirtiler genellikle yaşamın 2-3. haftasında ortaya çıkar. En sık belirtiler ateş, solunum sıkıntısı, emme güçlüğü, HSM, abdominal distansiyon, letarjidir. Akciğerde %50 oranında miliyer görünüm vardır.

Bizim hastamızda ne oldu? Alınan BAL örneğinde M.tuberculosis Complex - PCR pozitif görülmesiyle tanı koyduk. Hastamıza HRZ üçlü antitüberküloz tedavi başladık. Bronşlara yaygın LAP basısı nedeniyle tedaviye kortikosteroid ekledik.

Teşekkürler