Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 18 Şubat 2016 Perşembe Ar. Gör. Dr. Umay Kiraz Özod

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 18 Şubat 2016

4 yaş erkek hasta Şikayeti: Sağ gözde dışa kayma

H IKAYESI :  2 yaşındayken,  Sağ gözünün dışa kaydığı fark edilmiş.  Başlangıçta ara ara olan bu şikayeti, son bir yıldır çok sıklaşmış.  Gündüz ve gece idrar kaçırması başlamış.  Ç.Nöroloji Polikliniği’ne sevk edilmiş.

Ö ZGEÇMIŞ : Prenatal: Annenin 1. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü var. Takiplerinde bir patoloji saptanmamış. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok. Natal: 34 haftalık, C/S ile, 2400gr olarak doğmuş. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. 2 gün küvözde kalmış(mekonyum aspirasyonu?). İkter, siyanoz, hipoglisemi öyküsü yok.

Özgeçmiş: Beslenme: 1 yıl süre ile anne sütü almış. 6. ayda ek gıdalara geçilmiş.D vit ve Fe kullanmış. Büyüme-gelişme: Yaşı ile uyumlu. Aşılar: Aşıları tam Geçirdiği hastalıklar: Özellik yok. Soygeçmiş: Anne: 28 yaşında, SS. Baba: 31 yaşında, SS. Anne ve baba arasında akrabalık ilişkisi yok. 1. çocuk: Hastamız 2. çocuk: 13 aylık, K, SS.

F IZIK M UAYANE : Ateş: 36.2°C Tansiyon: 90/60 mm Hg Nabız:96/dak DSS: 20/dak Boy: 108cm ( 14p.) Ağırlık: 17,2 kg ( 29p.)

F IZIK M UAYENE : Genel durum: İyi-aktif. Cilt: Turgor, tonus doğal.İkter, siyanoz, peteşi, purpura, ödem yok. Baş boyun: Saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. Gözler: Konjonktivalar ve skleralar doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal Kardiyovasküler: S1 S2 doğal, S3 yok, üfürüm yok, KTA 5.interkostal aralıkta Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Solunum sesleri doğal,ral yok, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte.Barsak sesleri normoaktif. Defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. Genitoüriner sistem: Haricen erkek, testisler bilateral skrotumda.

F IZIK M UAYENE : Nörolojik muayene: Bilinci açık, koopere-oryante. Direkt-indirekt IR zayıf. Konverjans kusuru yok. Göz hareketleri her yöne serbest. Kranyal sinir muayenesi intakt, nistagmus yok, Alt ekstremite Derin tendon refleksleri hipoaktif, klonus yok, plantar yanıtı bilateral fleksör, Kas gücü normal

K RANYAL MR Bilateral frontal ve oksipital derin beyaz cevher ile perikallozal bölgelerde T2 sinyal artışı

 Hemogram- biyokimya: Normal  Amonyak, laktat, kan gazı: Normal  TANDEM-MSMS: Normal  İdrarda organik asit analizi: Normal Arilsülfataz enzim düzeyi( İ.Ü. Tıp Fakültesi Fizyoloji Lab.): Normal Batın US: Minimal hepatomegali Fitanik asit ve pristanik asit düzeyleri: Normal VLCFA (çok uzun zincirli yağ asit) düzeyi normal aralığın üzerinde olarak saptandı.

Hastanın MR görüntülemesi ile adrenolokodistrofiden şüphe edildi. Beslenme ve metabolizma hastalıklarına yönlendirilerek serumda ÇUZYA düzeyinin de yüksek saptanması üzerine tanı kesinleştirildi. Hastaya diyet ve lorenzo yağı başlandı. Allojenik kemik iliği nakli planlanması için hasta, çocuk hematolojiye sevk edildi.

A DRENOLÖKODISTROFI (ALD)

Adrenolökodistrofi, beta-oksidasyonun bozulmasına bağlı olarak, tüm dokularda çok uzun zincirli yağ asitlerinin (ÇUZYA) birikmesi ile sonuçlanan, peroksizomal bir hastalıktır.

ALD, X’e bağlı geçiş gösterir. 1/21000 sıklıkta, en sık görülen peroksizomal hastalıktır. ÇUZYA’lerinin plazmada arttığı, beyin ve adrenal bezlerde biriktiği bilinmektedir.

Başlangıç yaşı, klinik tutulumun en şiddetli olduğu bölge ve nörolojik semptomların ilerleyiş hızına göre klinik fenotipler tanımlanmıştır. Çocukluk çağı serebral form - %33-39 Adrenomyelonöropati - %26-32 Sadece Addison hastalığı - %13-17 Asemptomatik - %7-18 Adölesan serebral form - %4-7 Erişkin serebral form - %2-3

Ç OCUKLUK Ç AĞı S EREBRAL F ORM (ÇCSF) Ortalama başlangıç yaşı 7 yaştır. Erkek çocuklarda görülür. Davranış değişiklikleri, hiperaktivite veya durgunluk, öğreme güçlüğü ile okul başarısında düşme görülmektedir. Kognitif ve davranışsal anormallikler, körlük, işitme sorunları ve motor defisiti de içeren nörolojik kötüleşme süreci takip etmektedir. Konvulsiyon görülebilir.

Nörolojik foksiyon skoru (NFS)

Ç OCUKLUK Ç AĞı S EREBRAL F ORM (ÇCSF) En hızlı gidişli formudur. İlk nörolojik bulgunun ortaya çıkmasından bitkisel hayata gidiş yaklaşık 6ay-2 yıl, ölüm ise tanıdan sonra 5-10 yıl içinde olmaktadır.

Serebral hastalığın erken döneminde saptanan hastalar için en iyi tedavi yöntemi kemik iliği naklidir. En uygun hasta grubu, hastalığın erken döneminde olup, MR ile SSS tutulumu kanıtlanmış olan hastalardır.

Kranial MR ile kanıtlanmış SSS tutulumu olmayan hastalara önerilmemektedir. Adrenal yetmezlik gelişimi üzerine etkisi olmadığı belirtilmektedir. Kranial MR bulguları, klinik bulgulardan en az bir yıl önce ortaya çıktığından, hastalar görüntüleme ile yakın takip edilmelidir.

TANI: ÇUZYA; - erkek hastaların tamamına yakın bir kısmında artmış saptanır ve güvenilirdir. - kadın taşıyıcıların yaklaşık %85’inde artmış saptanır. Ancak, %20’sinde yalancı negatif bildirilmiştir. Hastamızda; C26/22: çok yüksek, C26:çok yüksek saptanmıştır.

TANI: ACTH ve ACTH uyarı testi; - Asemptomatik erkek çocukların %86’sında belirgin veya sınırda adrenal yetmezlik vardır ve nörolojik semptomlar başlamadan önce ortaya çıkabilir. - ACTH, kortizol düzeylerine bakılmalı ve gerekirse ACTH uyarı testi yapılmalıdır. Hastamızda; ACTH:29,7 pg/ml, kortizol:22,05 mcg/dl (normal sınırlarda)

TANI: Moleküler genetik testler; - Tanıyı kesinleştirmek ve genetik danışmanlığa olanak sağlamak için ABCD1 mutasyon analizi önerilmektedir. Hastamızda; p.R17H (c.50 G>A) hemizigot mutasyon saptanmıştır.

MR GÖRÜNTÜLEME X-ALD ‘de, simetrik, posterior paryetal ve oksipital loblarda periventriküler beyaz cevher tutulumunun görülmesi karakteristiktir. Hastamızda; frontal, oksipital derin beyaz cevher ve perikallosal alanda T2 sinyal artışı saptanmıştır.

MR anormallikleri için, izlemde ve tedavi yaklaşımlarında yaygın olarak kullanılan, Loes skorlama sistemi geliştirilmiştir. Hastamızda; Loes skoru:8/25

Hastanın kardeşi tam uyumlu donör olarak saptandı, Temmuz 2015’te kemik iliği transplantasyonu yapıldı. Kardeşi kız olduğu için taşıyıcı olmasına rağmen nakil için verici olabilmektedir. 6 ay sonra bakılan kimerizmi %100 donör olarak saptandı. 6 ayda bir yapılan kranial MR görüntülemesinde progresyon saptanmadı. Loes skoru:8

N AKIL BAŞARISI Loes skorunun <10 olduğu vakalarda 5 yıllık yaşam şansı %89 iken, ≥10 olan vakalarda %60 olarak bildirilmiştir. NFS tanı sırasında 0 olan hastaların 5 yıllık yaşam şansı %91, NFS ≥1 ise %66dır. (Miller W.P et al-blood , )

A ILE TARAMASI VE PRENATAL TANI Risk altındaki bireyleri saptamak için, genişletilmiş aile taraması, hem etkilenmiş erkekleri herhangi bir dönemde yakalamak hem de taşıyıcıları tespit etme açısından mutlaka yapılmalıdır. Mutasyonunu bilinen ailelerde, prenatal tanı mutasyon analizi güvenilir bir yöntemdir.

TAKIP 6 ayda bir kimerizm ve kranial MR görüntülemeleri yapılmaktadır. Ç. Nöroloji, Ç. Endokrinoloji ve Beslenme ve Metabolizma Bilim Dalları tarafından izlemine devam edilmekte.