Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

YRD.DOÇ.DR.ZAFER ÇAMBAY.  Tıbbi Dokümantasyonun Hukuksal Yönü  Tıbbi dokümanlar, belirlenen standartlara uygunluğu denetlemenin, aksayan yönleri iyileştirmek.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "YRD.DOÇ.DR.ZAFER ÇAMBAY.  Tıbbi Dokümantasyonun Hukuksal Yönü  Tıbbi dokümanlar, belirlenen standartlara uygunluğu denetlemenin, aksayan yönleri iyileştirmek."— Sunum transkripti:

1 YRD.DOÇ.DR.ZAFER ÇAMBAY

2  Tıbbi Dokümantasyonun Hukuksal Yönü  Tıbbi dokümanlar, belirlenen standartlara uygunluğu denetlemenin, aksayan yönleri iyileştirmek için veri toplamanın, ayrıca iyi bir kalite yönetim sisteminin gereği olarak tutulan kayıtlardır. Kişilerin sağlık durumu ve hastalıklarıyla ilgili her türlü tıbbi kayıtın, kişilerin doğum öncesi dönemlerinden başlayarak, ölünceye kadar düzenli ve eksiksiz olarak tutulması ve kaydedilmesi, onların sağlıklı bir yaşam sürdürebilmeleri açısından oldukça önemlidir.  Ayrıca tıbbi dokümanlar hekim hasta arasında hukuksal uyuşmazlık durumunda başvurulacak delil niteliğinde belgelerdir. Adli vakaların takibinde de önemli bilgi depolarıdır.

3  Tıbbi Dokümantasyonun Hukuki Tarihçesi  Tıbbi belgeler önceleri sadece hekim tarafından tutulurdu. Hekim, hasta ile ilgili olarak teşhis ve tedaviye yönelik bilgileri kendisi hafızasına destek amacıyla ve mesleki yararına yönelik olarak ‘not defterinde’ tutardı. ‘Not defteri’ hekimin mülkiyetinde olduğu gibi, onun üzerinde de sadece kendisi hak sahibiydi…  Tıbbi kayıtların tutulmasına ilişkin esaslar, hasta hakları kapsamında değerlendirilen temel öğelerden biri olup; hasta haklarını tarihin MÖ 1700 yıllarına kadar uzandığı, Hammurabi Kanunları’nın 219. paragrafında “Hekimin bir kölenin yarasını tunç bıçak ile tedavi ederken öldürmesi durumunda yerine başka bir köle bulacağı” ifadesinin yanı sıra yanlışlık yapan hekimin elinin kesilmesi yada hastanın sosyal statüsüne göre para cezası ödemesi hükümlerine yer verildiği belirtilmektedir.

4  XVI. ve XVII. yüzyıllarda tıp ve hukuk alanındaki yakınlaşmalar, bu iki bilim dalı arasında kuvvetli bağların doğmasına ve sonuç olarak bir çok Avrupa üniversitesinde adli tıp kürsülerinin kurulmasına yol açmıştır yılında Dünya Tabipler Birliği tarafından Lizbon’da düzenlenen toplantı sonrası açıklanan “Hasta Hakları Bildirgesi” modern tıp içersinde bir dönüm noktası oluşturmuştur; bu bildirgede ele alınan hastanın bilgilendirilmesine ait konular arasında, tıbbi kayıtların tutulmasına ilişkin esaslar vurgulanmıştır yılında Dünya Tabipler Birliği’nin Bali toplantısı ile konunun ana hatları çizildikten sonra, aynı yıl içersinde Amsterdam’da açıklanan “Avrupa Hasta Haklarının Geliştirilmesi Bildirgesi”nde, bilgilendirme başlığı altında “hastaların sağlık kurumlarından taburcu edildiklerinde, tanıları, tedavileri ve bakımları ile ilgili bir yazılı özet alma ve isteme hakkına sahip olduğu” belirtilmiştir.

5  yılında Roma’da yapılan Hasta Hakları Avrupa Statüsü ile hasta hakları konusundaki gelişmeler bir kez daha değerlendirilerek geliştirilmiştir. Ülkemizde 01 Ağustos 1998 günlü, sayılı resmi gazete kararı ile yürürlüğe giren, Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 16. Ve 17. maddelerinde “Kayıtları İnceleme” ve “Kayıtların Düzenlenmesini İsteme” başlıkları altında tıbbi dokümanlarla ilgili ilk düzenlemelere yer verilmiştir. Bunu tıbbi kayıtların tutulması ile ilgili diğer yasal düzenlemelerin hayata geçirilmesi süreci izlemiştir

6  TIBBİ DOKÜMANTASYONUN HUKUKSAL GEREKLİLİĞİ  Hasta dosyaları adlı tıp vakalarında ilgili şahıslar, sağlık kurumları, doktorlar ve adli makamlar için büyük önem taşırlar. Çeşitli nedenlerle verilen sağlık hizmetinden memnun olmayan veya kendisine yanlış tedavi uygulandığın düşünen kişiler, genellikle tedavi edilmek üzere gittikleri sağlık kurumunu ve bu kurumda çalışan sağlık personelini haklı veya haksız suçlayarak, durumu adlı makamlara bildirmek eğilimindedirler. Bu gibi durumlarda, hasta dosyaları ve tıbbi dokümanlar, sağlık kurumu ve doktorlar tarafından en önemli savunma aracı olarak kullanılır.

7  Türk Hukuk Sistemi içersinde ister kamu kurumu olsun, ister özel kurum olsun, sağlık hizmeti sunan özel ya da tüzel kişiler, kendisine başvuran herkesin tıbbi kayıtlarını eksiksiz ve düzgün olarak tutmak ve onları saklamakla yükümlü kılınmış; bu kayıtların hastanın tedavisinin daha sağlıklı yapılmasının yanı sıra, adli olgular hakkında daha sonra resmi makamlardan istenecek adli rapora dayanak oluşturması ve hukuki bakımdan ileride ortaya çıkabilecek uyuşmazlıklarda kanıt olarak kullanılması bakımından gerekliliği vurgulanmıştır.

8  Her ne kadar tıbbi dokümantasyonla ilgili özel bir mevzuat olmasa da, Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün tarih ve 2005/06 sayılı genelgesinde “Hastanın sağlık kurumuna müracaatından itibaren tıbbi müdahale ve işlemlerin her aşamasında Yataklı Tedavi Kurumları İsletme Yönetmeliğinde de belirtilen kayıtların Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi hükümleri doğrultusunda eksiksiz tutularak arşivlenmesi ve kurumda muhafaza edilmesi hususu” önemle belirtilmektedir…

9  Uygulamada karşımıza aşağıda sayılan belge ve kayıtlar kural olarak çıkmaktadır:  Anamnez Kayıtları: Hastanın tedavisi ile ilgilenen hekim tarafından, tıbbi ilkelere bağlı kalarak doldurulmalıdır. Bunlar; hastanın mevcut yakınması, öyküsü, özgeçmişi, soy geçmişi ve tek tek muayene bulgularıdır.  Onam Formları: Hastaya yapılacak girişimlerde hastanın onayının alınması şarttır. Bu rızanın geçerli olabilmesi için hastanın mevcut sağlık durumu ve olası prognostik gelişmeler konusunda aydınlatılması gerekmektedir. Bu nedenle hastanın rızası aydınlatılarak alınmalıdır. Bu rızanın alınması kural olarak yazılı şekil şartına bağlı değildir, ama ispat sorunlarına yol açmamak için yazılı alınmasında yarar vardır

10  İzlem Notları: Hastanın izlendiği süre içinde hekimin gelişmeleri not ettiği formdur. Bazı hastanelerde hemşireler de görevleriyle ilgili gelişmeleri hekimlerin izlem kâğıtlarına yazmaktadırlar.  Birçok yerde ise ayrı izlem formları bulunmaktadır. Bu formlarda hemşireler, hastanın fiziksel, mental ve emosyonel durumunu; acil durumlarda hekim çağırdığında çağrının nedenini, saatini; hekim tarafından önerilen ve kendisi tarafından verilen ilaçları, dozlarını, bunların uygulanma saatlerini, hekimin istediği aralıklarla kan basıncı, nabız, ateş, solunum sayısı gibi vital bulgularını; hastanın yeme içme durumunu, bağırsak ve mesane fonksiyonlarını kaydederler

11  Hekim Orderları: Hekimlerin, hemşireler ve diğer personelden yapılmasını istedikleri işlemleri not ettiği formdur. Burada hastanın alması gereken diet, verilecek ilaçların zamanı ve dozu, vital bulgular izlenecekse bunların sıklığı ve neler olduğu yazılmalıdır.  Laboratuar Raporları: Röntgen, EKG, biyokimya, mikrobiyoloji, patoloji gibi birimlerde hastanın veya hastadan alınan numunelerin incelenmesi sonucunda tutulan raporlardır.  Konsültasyon Raporları: Hastanın hekimi diğer bir hekimin bilgisine başvurduğunda ilgili hekimin hastayla ilgili olarak tespit ettiği durumları ve önerilerini yazdığı formlardır.

12  Epikriz: Hastaya taburcu olduğunda verilen ve hastalığın tanısının, tedavisinin, yapılan işlemlerin, izlenmesi gerekiyorsa bu izlemlerin sıklığının, hastanın yapması gereken işlemlerin yer aldığı belgedir.  Hasta dosyalarının içeriğiyle ilgili yukarda anlatılan tıbbi dokümanlar düzenlenirken onam formalarının önemi bir kez daha vurgulanmalıdır.  Aydınlatılmış onam, kendisine yapılacak tüm işlemleri anlayabileceği bir dilde hastaya açıklama ve onun bu işlemlere onay veya reddine kendi özgür iradesiyle karar vermesini sağlama işlemidir

13  Hastanın aydınlatılması;  Tıbbi bulgular ve konulan tanı,  Uygulanacak tedavi türü, bu tedavinin başarı şansı, nekahat ile ilgili problemler ve varsa alternatif tedaviler,  Girişimin boyutu ve sınırları (hangi organlar kapsayacağı),  Tedavinin muhtemel olumlu ve olumsuz sonuçları, yol açabileceği komplikasyonları,  Girişimin yapılmaması veya geciktirilmesi durumunda ortaya çıkabilecek olumsuzlukları içermelidir

14  Aydınlatma görevi bazı koşullarda yerine getirilemeyebilir:  Acil durumlarda, hastanın ayrıntılı olarak bilgilendirilmesi için yeterli zamanın olmaması,  Hastanın bilinçsiz olması ve yanında yakınlarının bulunmaması,  Hastanın, hastalığı hakkında aydınlatılmayı istememesi,  Hastanın daha önce başka bir hekim tarafından yeterince bilgilendirilmiş olması veya hastanın sağlık personeli olması nedeniyle hastalığı hakkında yeterli bilgisinin olması,  Ölümü yakın olan bir hastaya, acılarını azaltmak amacıyla yapılan tıbbi ve cerrahi girişimlerde,  Aydınlatılması nedeniyle, hastayı psikolojik yönden yıkıma uğratacak veya büyük bir korkuya kapılmasına ve tedavinin aksamasına neden olabilecek durumlarda, hekim kişisel kararı ile hareket edebilir

15  Sağlık Bakanlığı Yönetmelikleri  Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün tarih ve 2005/06 sayılı genelgesinde “Hastanın sağlık kurumuna müracaatından itibaren tıbbi müdahale ve işlemlerin her aşamasında Yataklı Tedavi Kurumları işletme Yönetmeliğinde de belirtilen kayıtların Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi hükümleri doğrultusunda eksiksiz tutularak arşivlenmesi ve kurumda muhafaza edilmesi hususu” önemle belirtilmektedir. Bu genelgede bulunan içerik aşağıda 3 madde halinde verilmiştir.  1-Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği  Madde 32- Her yataklı tedavi kurumunda bir merkezi tıbbi arşiv kurulur. Bütün servislerin ve olanakları ölçüsünde polikliniklerin işi biten dosyaları, bilimsel çalışmalar, istatistik değerlendirmeler, hastaların diğer müracaatlarında kullanılmak üzere bir sıra ve düzen içerisinde muhafaza edilir

16  2-Madde 15- Adli vakalara ilişkin tüm tahlil, tetkik sonuçları ile her türlü kayıt, dokümanlar ve hasta dosyalarının en az 20 yıl süreyle yataklı tedavi kurumunun arşivinde muhafazası zorunludur  3-Özel Hastaneler Yönetmeliği  Madde 48- Özel hastanelerin acil servis, poliklinik, klinik, röntgen, laboratuar ve ameliyathane gibi tıbbi hizmet ünitelerinde, sayfa ve sıra numarası verilmiş ve her sayfası müdürlükçe mühürlenmiş protokol defterlerinin tutulması zorunludur.  Madde 49– Özel hastanelerde, muayene, teşhis ve tedavi amacıyla başvuran hasta, yaralı, acil ve adlî vakalar ile ilgili olarak yapılan tıbbî ve idarî işlemlere ilişkin kayıtların, düzenlenen ve kullanılan belgelerin toplanması ve bunların müteakip başvurular ile denetim ve adlî mercilerce her istenildiğinde hazır bulundurulması amacıyla tasnif ve muhafazaya uygun bir merkezî tıbbî arşiv kurulması zorunludur

17  Tıbbi Dokümanların Eksik, Yanlış Tutulmasından yada Saklanmamasından Kaynaklanabilecek Hukuki Sorunlarla İlgili Yasa ve Yönetmelikler  Tıbbi dosyalardaki bilgilerin tam olarak tutulmaması ve kaydedilmemesi, 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu’nun 125. maddesi ve Yükseköğretim Kurumları Yönetici, Öğretim Elemanı ve Memurları Disiplin Yönetmeliği’ nin maddeleri kapsamında idari cezayı gerektiren bir duruma neden olurken; diğer yandan Türk Ceza Kanunu’nun 257. Maddesi kapsamında görevin kötüye kullanılması olarak değerlendirilmekte; yasanın 2. fıkrasında “kanunda ayrıca suç olarak tanımlanan hâller dışında, görevinin gereklerini yapmakta ihmal veya gecikme göstererek, kişilerin mağduriyetine veya kamunun zararına neden olan ya da kişilere haksız bir kazanç sağlayan kamu görevlisinin, altı aydan iki yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılacağı” hükme bağlanmaktadır.

18  Kayıtların eksik veya yanlış tutulmasından yada saklanmamasından hasta zarar görmüşse, uğradığı zararın tazminini isteyebileceği gibi, bu işlem hatası sonucunda istenmeyen bir durum veya ölümün vukuu bulması halinde, taksirle yaralama, bilinçli taksir sonucu yaralama, kasten yaralamanın ihmali davranışla işlenmesi, taksirle adam öldürme, kasten öldürmenin ihmali davranışla işlenmesi gibi suçlamalar ile hekim hakkında, suçun niteliğine göre 3 aydan 25 yıla kadar hapis istemiyle, ceza davası açılması da mümkündür.

19  Tıbbi belgelerde yapılan hata veya eksikliğin; haksız yere bir kişinin yargılanması veya ceza süresinden daha uzun süre cezaevinde kalması yada suçlu birinin ceza almaksızın kurtulması ile sonuçlanması mümkün olabilecek, bu haksız karar nedeniyle, hatalı veya eksik tıbbi belgeyi düzenleyen hekimin tazminat ödemesi de söz konusu olabilecektir. Mahkeme tarafından bu hatanın, eksikliğin veya belgenin kaybedilmesinin, hekimin kasıtlı davranışı sonucu meydana geldiği kararına varıldığında ise, hekim, Türk Ceza Kanunu’nun 204 veya 205. Maddeleri kapsamında; “resmi belgede sahtecilik” yada “resmî belgeyi bozmak, yok etmek veya gizlemek” suçlaması ile karşı karşıya kalabilecektir

20  GİZLİLİK İHLALİ VE CEZAİ KARŞILIĞI  Hasta Dosyalarının Mülkiyeti  Sağlık kurumları, kendilerine başvuran bireyleri kabul etmekle onların tedavileri için gerekli her türlü uygulamayı yerine getirmeyi kabul etmiş olur. Bu yükümlülük düzenli ve doğru bilgilerle hasta dosyası tutmayı zorunlu kılar. Bir sağlık kurumu, hastaya ait bilgilerin özetini, hastanın muayene olduğu başka bir sağlık kurumu ya da hekime göndermekle yükümlüdür. Hasta dosyaları her ne kadar hastaya özel bilgileri içerse de doğrudan sağlık kurumunun malıdır. Hasta dosyalarının her ne sebeple olursa olsun hastane dışına çıkarılamayacağı, hasta, hekim ve tüm sağlık çalışanları tarafından bilinmeli ve izin verilmemelidir

21  Hasta Dosyalarının Gizliliği  Hasta dosyalarının, yasal zorunluluklar dışında sağlık kurumundan dışarı çıkarılmaması, hastanelerde uygulanan önemli bir ilke olmalıdır. Hasta dosyasında yer alan hastaya ait bilgiler, hastayı tedavi eden veya edecek olan hekimlerden başka hiçbir kimseye verilmemeli ve gösterilmemelidir. Ancak bazı durumlarda, hastanın vereceği yazılı bir izinle, belirli bazı bilgiler hastanın göstereceği bazı kişilere (Bunlar hastanın avukatı veya bir sigorta şirketi veya görevlisi vb. olabilir) verilebilir. Hasta dosyalarının gizliliği ve kişiye özelliğinin hiçbir şekilde ihlal edilmemesi gerekir.  Hasta Dosyalarının Mahkemelerde Delil Olarak Kullanılması ve Önemi  Hasta dosyalarının gerçekten önemli birer belge olarak kullanılabilmeleri, bu dosyalara konulacak olan bilgilerin doğru, dikkatli, yalın bir dille ifade edilmiş olmasına bağlıdır. Aynı şekilde, dosya içerisinde yer alan her form üzerinde, hastanın ve dosyada notu olan bütün görevlilerin kimliklerinin açık ve belirgin olarak yazılması gerekir. Hasta dosyaları aşağıdaki durumlarda mahkemeler tarafından kullanılır

22  Sigorta Davaları  Gerek sigorta şirketleri tarafından ve gerekse şahıslar tarafından açılan davalarda mahkemeler hasta dosyalarını incelemek ihtiyacını duyar. Eğer bir hasta, bilerek ve hileye başvurarak hastalığının süresini veya hastalığı sırasında ödediği paranın miktarını fazla göstermeyi başarırsa, bu durumu öğrenen sigorta şirketi hasta aleyhine kontratı fesih davası açabilir. O zaman mahkeme, hastalığın süresini ve özelliklerini tespit etmek üzere hasta dosyasını hastaneden ister. Ayrıca şahıslar tek tek mahkemeye baş vurarak kaza, hastalık ve yaralanmalar sonucunda almak durumunda olacakları sakatlık tazminatını veya tedavi ile ilgili masrafları vermek istemeyen kendi sigorta şirketleri aleyhine dava açabilir

23  İşçilerin Tazminat Davaları  Eğer herhangi bir işçinin sağlığı, görevi başında veya görevi ile ilgili olan bir sebeple zarar görmüşse, uğradığı zarar veya sakatlık için bir tazminat almaya hak kazanır. Bu tazminatın ölçüsü, karşılaşılan zarara ve işçinin iş ve gücünden kalma süresinin uzunluğuna bağlıdır. a. Kişisel Zarar ve Tazminat Davaları  Kişisel zarar davalarında davacı; uğradığı zararın bir başkasının kabahat veya ihmalinden doğduğunu iddia eder ve meydana gelen zararın ödenmesini ister. Hasta dosyası; davacının zararını, aldığı yaraların derecesini, yapılan tedaviyi ve tedavinin süresini tespit etmekte kullanılır  b. Yanlış Tedavi Davaları  Böyle bir davada davacı; hekimden, hemşireden veya doğrudan doğruya sağlık kurumundan tedavide ihmal ve yanlışlık gerekçesi ile davacı olur. Hasta dosyaları burada herhangi bir ihmal olup olmadığı ve yapılan tedavinin doğruluk ve yeterliliği konusunda karar vermekte kullanılır.

24 c.Vasiyetname ve Vekâlet Davaları  Herhangi bir şahsın bir sağlık kurumunda tedavi edilmesi sırasında vasiyet etmesi veya vekalet vermesi durumunda, ilgili olan diğer kişilerin itirazı olduğunda, hastanın akli dengesinin yerinde olup olmadığının tespiti için hasta dosyaları kullanılır. Verilen vekaletin veya vasiyetin hukuken geçerli olabilmesi için kişinin bu sırada akli dengesinin yerinde olması gerekir. Taraflar vasiyet eden veya vekâlet veren kişinin akli durumunu gerekçe göstererek yapılan işlemin hukuken iptali için dava açabilir. Böyle bir durumda başvurulabilecek hukuksal tek kaynak hasta dosyalarıdır d. Diğer Adli Vakalar  Hasta dosyaları yukarıda sayılanlardan başka, aşağıda gösterilen adli olaylarda ve benzerlerinde de birer belge olarak kullanılırlar:  Herhangi bir olayda meydana gelen ölümün nedenini tespit etmek için,  Çeşitli tecavüz vakalarında tecavüzün ve zararının derecesini tespit etmek için,  Irza tecavüz davalarında davacının sağlık kurumuna gelişindeki durumunu ve verdiği bilgileri tespit etmek için,  Çeşitli davalarda, davalıların akli durumlarının tespit edilmesi için.

25  OTOMASYONUN TANIMI VE AMACI  Günümüzde, bilgisayar sistemleri her alanda olduğu gibi sağlık alanında da yoğun bir şekilde kullanılmaktadır. Bir hastanede gerek duyulan tüm kayıtların el ile tutulması yerine bilgisayar ortamına aktarılması, hem işgücü açısından kazanç sağlamakta hem de hata yapma olasılığını en aza indirmektedir.  Ayrıca bilgisayar ortamında tutulan her türlü bilgiye çok daha kolay ve hızlı bir şekilde ulaşma imkanı vardır. Bu avantajları nedeniyle bilgisayar sistemleri, sağlık sektöründe de kullanılmaya başlanmıştır.  Bilgisayar Sistemleri ile entegre olarak kullanılan tüm cihazların birbiriyle ilişkilendirilerek hızlı, güvenli ve doğru kullanılmasına Otomasyon denir. Hastanelerde kullanılan otomasyonlar, Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (HBYS) adı altında yürütülerek, hastanın tıbbi, kişisel ve finansal kayıtları tutulabilmektedir. Bilgisayar sistemlerinin hastanelerde kullanılması yönetimsel açıdan büyük kolaylıklar getirmektedir.

26  Elektronik Hasta Kayıtlarının sağladığı avantajlar: Arşiv olarak kullanılacak fiziksel alandan kazanç sağlar. Hasta kayıtlarına çok daha hızlı bir şekilde ulaşılabilir. Aynı dokümana birden fazla kullanıcı aynı anda ulaşabilir. Diğer bilgi sistemleri ile entegrasyonu sağlar. Verilerin birleştirilmesini kolaylaştırır.

27  Elektronik Hasta Kayıtlarının dezavantajları: Kullanıcı alışkanlıkları çoğunlukla verileri kâğıt üzerine aktarmak gerektiğinde yine kâğıt üzerin de görmek yönündedir Elektronik ortamda gerekli güvenlik önlemleri alınmış olmalı, yetkisiz kişilerin hasta kayıtlarına ulaşması önlenmelidir. Bilgisayar alt yapısı sorun çıkarmayacak ve her an kullanılmaya hazır olacak şekilde yapılandırılmalıdır. Otomasyon sistemi kurumun ihtiyaçlarına cevap verebilecek esneklikte olmalıdır

28  ARŞİVLEME VE OTOMASYONUN GÜVENLİĞİ  Bilgi güvenliği, bilginin gizliliği (confidentiality), bütünlüğü (integrity) ve erişilebilirliğinin (availability) sağlanması olarak ifade edilebilir. Bilgi güvenliği aynı zamanda birçok bilginin korunması zorunluluğunu da getirir.  Hasta kayıtları mahremiyeti olan bilgilerdir. Bu nedenle yetkisiz personelin erişemeyeceği şekilde ve hırsızlığa karşı korumalı olarak saklanmalıdır. Arşiv girişlerine manyetik kart okuyuculu ya da şifreli kapı açma cihazları takılmalı, yetkisiz kişilerin kurum çalışanı dahi olsa arşive girişine izin verilmemelidir.  Verileri güvenliğinden başhekim sorumludur. Başhekim gerektiğinde bu yetkisini bir veya birden fazla kişiye devredebilir.

29  Arşiv verilerinin güvenliği için;  a. Arşiv binaları; fabrika, yangın ve patlama tehlikesi olabilecek gaz, petrol veya patlayıcı madde depolarından, bir savaş halinde stratejik amaçlarla kullanılabilecek bölgelerden uzakta, mümkün olduğunca üniversite ve resmi kurumlara yakın inşa edilmelidir.  b. Rutubet, su baskını ve her türlü hayvan ve haşaratın tahriplerine karşı gerekli tedbirler alınmalıdır  c. Arşiv depolarının ısısı derece, nemi ise % oranında olmalıdır.  d. Isıtmada tazyikli sıcak su tercih edilmelidir.  e. Arşive, özellikle yaz aylarında fazla ışık girmesi önlenmelidir

30  f. Dosyaların konulacağı rafların metal olması tercih edilmelidir.  g. Arşivin alanı metrekareyi geçmemelidir.  h. Metrekare başına kg yükü taşıyabilmelidir.  i. Arşiv binalarında yer döşemeleri ahşap olmamalıdır.  j. Hasta dosyaları bakteriler, mantarlar, böcekler, kâğıt güveleri, hamam böcekleri, kitap kurtları, kabuk biti veya kitap biti, termitler, kemiriciler gibi biyolojik etkenlerden korunmalıdır.  k. Hasta dosyaları kullanımdan kaynaklanan tahribat, yırtılmalar ve aşınmalardan korunmalıdır

31  Hastalıkların Uluslararası Dokümantasyon Sistemi  Sağlık kaydı, kişinin farklı zamanlarda, farklı kurumlarda, farklı sağlık çalışanları tarafından kaydedilen tüm bilgilerini kapsayan verilerin bütünüdür. Bu kayıtlar ile kişinin hastalığının tanı ve tedavisi için gerekli olan geçmiş öyküsüne dair bilgilere ulaşılabilmesi, idari ve klinik süreçler için kullanılabilecek istatistiki verilerin depolanması mümkün olabilmektedir. Toplumlarda sağlık sorunlarının saptanması ve önceliklerin ortaya konmasında sağlık kurum ve kuruluşlarında tutulan kayıtların çok önemli bir yeri vardır. Kayıtlarda bulunan verilerin tam, doğru, güvenilir, kullanılabilir ve standart olması gerekir. Bu verilerin en önemlisi ise hastalıklarla ilgili olanlarıdır. Hastalıklar tuttukları organ ve sistemler, görüldükleri cins ve yaş grupları, etkenleri gibi özelliklerine göre sınıflandırılabilirler.  Hastalıkların istatistiksel değerlendirmelerinin yapılabilmesi ve tıbbi araştırmalara yardımcı olabilmesi amacıyla yapılan hastalık sınıflandırılmaları ile ilgilenen bilim dalı “Nosology” olarak isimlendirilir

32  Hastalık Sınıflandırması ve Kodlama  Hastalık isimlerinin bazı kriterlere göre bir araya getirilerek oluşturulan kategoriler sistemine “Hastalık sınıflandırması” denir.  Hastalıkların sınıflaması, hastalığın etkilediği organ veya sistemlere göre, hastalığın neden/nedenlerine göre, hastalığın dokularda oluşturduğu patolojik değişikliğe göre veya hastalığın sonunda oluşan işlevsellik kaybı derecesine göre yapılabilir. Tek bir ölçüt kullanılarak yapılan sınıflamalar yetersiz olacağından, hastalık sınıflamalarında birçok farklı ölçütün bir arada değerlendirilmesi gereklidir.  Kodlama, tanıya ilişkin gruplar oluşturmak için gerekli olan klinik verinin elde edilmesinde esastır ve ilk aşamayı oluşturur. Kayıt sisteminin oluşturulması ve bilgiye ulaşımda hastane bilişim sistemlerinin temelidir

33  Tanımsal olarak, hastaların sağlık kayıtlarından alınan kodlanmış bilgilerle özel sınıflandırma sistemi kullanılarak, teşhis, uygulama ve hasta bakımı için veri tabanı oluşturma işlemidir. Bu yapı sayısal, alfabetik ya da alfa nümerik olabilir  Tanılar ve hastalara uygulanan girişimlerin kodlanması “klinik kodlama” olarak isimlendirilir. Klinik kodlama içinde “isimlendirme” ve “sınıflandırma” kavramları yer almaktadır. İsimlendirme, bir hastalık için kullanılan tüm uygun isim ve terimleri içeren kodların bir listesidir. Sınıflandırma ise benzer maddelerin bir arada yer almasıdır.

34  Sağlık kayıt kodlamalarının kullanım alanları arasında; Farklı ülke ve sağlık kuruluşlarında toplanan mortalite ve morbidite işlemlerinin karşılaştırılması, Sağlık politikalarının geliştirilmesi ve önceliklerin belirlenmesi, Tıbbi araştırmalar, Hastalık kayıtları, Ölüm nedenlerinin saptanması, Risk gruplarının saptanması, Belirli yaş ve cinsiyet gruplarına göre hastalık dağılımının saptanması, Bakım ve tedavi kalitesinin değerlendirilmesi, Sağlık hizmetlerinin ve uygulanacak programların planlanması, Maliyet hesabı, Ödeme sistemleri, Sağlık hizmetlerinde süreç ve çıktıların değerlendirilmesi, Kalite değerlendirme faaliyetleri, İdari faaliyetler, bulunmaktadır.

35  Hastalıkları Sınıflandırma Sistemleri  Hastalık sınıflandırılması, hastalıkların belirli ölçütlere göre bir araya getirilerek oluşturulan bir kategoriler sistemidir. Burada hastalıklar çeşitli yönlerden, örneğin etkilenen vücut kısmına göre (topografi), nedene göre (etiyoloji), dokudaki patolojik değişikliklerin tipine göre (morfoloji), ya da sonuçta ortaya çıkan fonksiyonel anormalliğe göre sınıflandırılabilir. Sınıflamalar bu eksenlerden birine ya da bir diğerine dayanılarak şekillendirilebilir.

36  Hastalıkların çok yönlü eksenlere dayandırılarak kategorize edildiği bir sistem ise tanımlama ve kullanım zorluğu taşıyabilir. Bu nedenle dünyada farklı amaçlar için geliştirilmiş birçok sınıflandırma sistemi bulunmaktadır. Bu sistemler arasında;  Read Klinik Kodları,  Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Uluslararası Sınıflandırması (International Classification of Primary Care-ICPC) VE ICPC Plus,  Snomed (Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine),  Evrensel Medikal Dil Sistemi  Hastalıkların Uluslararası Sınıflaması (International Classification of Diseases ya da ICD)

37  Hastalıkların Uluslararası Sınıflaması Sistemi Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından yapılandırılmıştır.  Tarihsel Süreç ve ICD  Hastalıklar ile ilgili istatistiki çalışmaların geçmişi 300 yıl öncesine kadar dayanmaktadır. İlk etkin çalışma, 17. Yüzyılın sonunda İngiltere’de John Graunt’un hazırlamış olduğu mortaliteyi temel alan ölüm verileri ile ilgili “London Bills of Mortality” başlıklı çalışmadır  Bu günkü mevcut ICD sınıflamasının yapısı, temel olarak İngiltere Kayıt Bürosunda istatistik uzmanı olarak çalışan William Farr’ın çalışmalarına dayanmaktadır. Onsekizinci yüzyılın ikinci yarısında, hastalık terminolojisine odaklanılmıştır. Bu dönemde dikkati çeken bir diğer nokta da hastalıkların istatistiksel sınıflamasının kazandığı uluslararası önemdir. Önceleri mortalite üzerinde yoğunlaşan çalışmalar, 1930’larda hastalıklar ve yaygınlığının bilinme gerekliliğinin farkındalığı ile birlikte morbidite yönünde hız kazanmıştır

38  Uluslararası İstatistik Örgütü’nün, 1893 yılında Jacques Bertillon başkanlığındaki komite tarafından başlatmış olduğu ölüm nedenlerinin sınıflandırılması konulu çalışma, 1900 yılında yeniden düzenlenerek günümüzde yaygın olarak kullanılan ICD sisteminin başlangıcını oluşturmuş ve uluslararası kullanıma sunulmuştur. Bu çalışma başlangıçta "Bertillon Ölüm Nedenleri Sınıflaması" olarak adlandırılmış ve birçok Avrupa, Kuzey ve Güney Amerika ülkelerinde kullanılmaya başlanmıştır. Fransa’nın 1900 yılında “Ölüm Nedenleri Uluslararası Sınıflaması”nın (Bertillon Ölüm Nedenleri Sınıflaması) revizyonu için çağrıda bulunması sonucu 10 yılda bir yapılan revizyon konferansları serisi başlamış ve bugün onuncu revizyon olan Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (International Classification of Diseases-versiyon 10) ICD-10'a kadar ulaşılmıştır

39  Tarihsel süreçte önemli değişikliklerden ilk olarak yapılan gelişmeler:  Altıncı kez 1948 yılındaki 6. Konferansta yenilenen ICD, DSÖ tarafından Uluslararası İstatistiksel Hastalık, Travma ve Ölüm sebepleri adı altında yayımlanarak ölümcül olmayan hastalıkları da içerecek şekilde genişletilmiştir.  DSÖ tarafından, 1955 yılında bu sistemin yedinci (ICD-7) revizyonu hazırlanmış, 1957 yılında indeksleme için kodlama sistemlerini kapsayan ICD’nin kitap şeklindeki 1. ve 2. ciltleri geliştirilmiştir.  Sekizinci revizyon (ICD-8), 1967 yılında yayımlanmıştır.

40  Önemli değişikliklerden ikincisi de 1975 yılında kabul edilen 9.revizyonda (ICD-9) gerçekleşmiştir.  Bu değişiklikler, daha özel kodlama için belli bazı kodlara isteğe bağlı 5. bir basamak dahil edilmesi, tümörlerin yapıları ile ilgili ayrı bir kod grubunun (M kodları) oluşturulması, bazı tanısal durumlarda isteğe bağlı çift kodlama sisteminin kullanılabilmesi ve akıl hastalıklarında uluslararası kabul görebilecek bir terminolojinin bulunmasındaki güçlük nedeni ile akıl hastalıkları ile ilgili her bir kategorinin içeriğinin açıklanmasıdır. ICD-9 kitapçığı 1977/78 yıllarında basılmış, pek çok ülkede kullanıma girerek kliniksel kullanıma dönük hale getirilmiştir.

41  Üçüncü önemli değişiklik de, 1989 yılında Cenevre'de toplanan 10. uluslararası konferansta kodlama sisteminde yapılan köklü değişikliktir. DSÖ tarafından geliştirilen Hastalıkların Uluslar arası Sınıflandırması-10.versiyon, ICD-10 olarak ifade edilen sistem, halen mortalite kodları 138 ülkede, morbidite kodları 99 ülkede kullanılan, 42 dilde yayımlanmış en köklü ve geniş sınıflama sistemidir.  DSÖ tarafından 1992 yılında yayınlanan ICD-10’un ICD-9’dan temel farkı, ICD-10’daki tüm kodların alfa nümerik yapıda olması ve ICD-9’a göre daha fazla genişleme esnekliğine sahip olmasıdır. ICD’nin 9 ve özellikle 10. revizyonlarında patolojik temel genişletilerek daha kapsamlı hale getirilmiştir. ICD- 10’da bölümlerin toplam sayısı 23 olmuştur. Bazı bölümlerin başlıkları da içeriklerinin daha iyi yansıtılabilmesi amacıyla değiştirilmiştir

42  Yapısal olarak ICD-10, dört karakter düzeyinde, üç rakamın takip ettiği tek harften oluşan alfa nümerik kodlama sistemine sahip tanıya dayalı bir sınıflandırma sistemidir.  ICD-10 daha önceki revizyondan (ICD-9) temel olarak 3 farklılık taşımaktadır; Cilt sayısı 2'den 3'e çıkarılmıştır. 1. ciltteki hastalık kodlarının yer aldığı bölüm sayısı 17'den 23'e çıkarılmıştır. Nümerik kod yerine alfa nümerik kodlama yapısı getirilmiştir.  Burada,  1. cilt asıl hastalık kodlarının bulunduğu cilttir.  2. ciltte ise ICD ile ilgili genel bilgilerle beraber diğer ciltlerin nasıl kullanılacağına yönelik açıklayıcı bilgiler bulunmaktadır.  Üçüncü cilt ise ICD-10'da yer alan tüm hastalıkların ve hastalık etkenlerinin alfabetik indeksidir.

43  ICD-10'un getirdiği temel farklılık alfa nümerik kod yapısıdır. Daha önce her biri 0 ile 9 arasında bir rakamdan oluşan 3 basamaklı nümerik kod yapısı varken, ICD-10'da ilk basamakta bir harf, diğer iki basamakta ise 0-9 arasında rakamların yer aldığı 4 basamaklı kodlama sistemi kullanılarak sistem genişletilmiştir. ICD-9 ICD A A01.3  ICD-10 kodlarında birinci basamakta kullanılabilecek 26 harften 25'i kullanılmıştır. "U" harfi ile başlayan kod yoktur. U00-U49 arası kodlar, yapılan revizyon kesinleşene kadar olabilecek ilaveler ve revizyonlar arasında ulusal ya da uluslararası düzeyde ortaya çıkabilecek zorluklarda geçici kodlamalar için, U50- U99 arası kodlar ise yerel araştırmalarda kullanılmak üzere boş bırakılmıştır

44  ICD-10 sınıflama sisteminin genel yapısal özellikleri nelerdir?  Birçok ülkede yaygın olarak kullanılması,  Her hastalığa özgü bir kodun varlığı,  Sağlık hizmetlerinin yönetimi ve epidemiyolojik çalışmalarda kullanım kolaylığı,  Hasta takibi, hasta kayıt ve arşivlerinin tutulması ve kolay erişim,  Kaynak yönetimi gibi idareye yönelik kullanım,  Hastalıklar ile ilgili istatistiksel çalışmalara olanak sağlaması,  Uluslararası niteliği ile ülkeler arasında sağlıkla ilgili karşılaştırmalar yapma olanağı sağlaması açısından avantajlı bir sistemdir.

45 Ancak sistemle ilgili olarak;  Terminolojisinin karmaşık yapıda oluşu,  Yenilenme aralıkları sırasında yeni tanımlanan hastalıklara uyum sağlayamaması,  Özellikle birinci basamak sağlık hizmetlerinde iyi tanımlanmamış durumlar için başlıklarının yetersizliği gibi dezavantajlar da bildirilmektedir

46  ICD-10 ‘UN İÇERDİĞİ SINIFLANDIRMA DÜZEYLERİ  ICD-10, 4 düzeyden oluşmaktadır.  Her düzey, bir üstteki düzeyin detaylandırılmış halidir.  Birinci Düzey  Birinci düzey, hastalıkların genel olarak sınıflandırıldığı “bölümler” olup, toplam 23 bölümden oluşmaktadır  Bölüm l Enfeksiyon ve Paraziter Hastalıklar A00-B99  Bölüm ll Neoplazmlar C00-D48  Bölüm lll Kan ve Kan Yapıcı Organ Hastalıkları ve İmmun Mekanizmayı İçeren Hastalıklar D50-D89  Bölüm lV Endokrin, Nutrisyonel ve Metabolik Hastalıklar E00-E90  Bölüm V Akıl ve Davranış Bozuklukları F00-F99  Bölüm Vl Sinir Sistemi Hastalıkları G00-G99  Bölüm Vll Göz ve Gözle Bağlantılı Doku Hastalıkları H00-H59

47  Bölüm Vlll Kulak ve Mastoid Oluşum Hastalıkları H60-H95  Bölüm lX Dolaşım Sistemi Hastalıkları l00-l99  Bölüm X Solunum Sistemi Hastalıkları J00-J99  Bölüm Xl Sindirim Sistemi Hastalıkları K00-K93  Bölüm Xll Cilt ve Cilt altı Dokusu Hastalıkları L00-L99  Bölüm Xlll Kas-İskelet ve Bağ Dokusu Hastalıkları M00-M99  Bölüm XlV Ürogenital Sistem Hastalıkları N00-N99  Bölüm XV Gebelik, Doğum ve Lohusalık Dönemi Hastalıkları O00-O99  Bölüm XVl Perinatal Dönemden Kaynaklanan Hastalıklar P00- P99  Bölüm XVll Konjenital Malformasyon, Deformasyon ve Kromozom Anomalileri Q00-Q99  Bölüm XVlll Semptomlar, Belirtiler ve Anormal Klinik ve Laboratuar Bulguları, Başka Yerde Sınıflanmamış R00--‐R99  Bölüm XIX Yaralanma, Zehirlenme ve Dış Nedenlerin Bazı Diğer Sonuçları S00-T98  Bölüm XX Hastalık ve Ölümün Dış Nedenleri V01-Y98  Bölüm XXI Sağlık Servisleriyle Temas ve Sağlık Durumunu Etkileyen Faktörler Z00-Z99  Bölüm XXII Özel Amaçlı Kodlar U00-U99  Bölüm XXIII Neoplazmların Morfolojisi M800-M998

48  İkinci düzey  İkinci düzeyde, her bölüm içinde yer alan bazı hastalıkların bir araya getirilmesi ile oluşturulan “blok” olarak isimlendirilen gruplar yer almaktadır. Bölümlerdeki blok sayıları farklı olduğu gibi, her bloktaki hastalık sayısı da farklıdır. Örneğin Bölüm l’de blok sayısı 21 iken, Bölüm X’da blok sayısı 10’dur.  Burada, örnek olarak Bölüm X Solunum Sistemi Hastalıkları içinde ikinci düzeyde yer alan hastalıklara yer verilecektir.  J00-J06 Blok: Akut Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları  J10-J18 Blok: İnfluenza ve Pnömoni  J20-J22 Blok: Akut Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları  J30-J39 Blok: Üst Solunum Yolu Diğer Hastalıkları  J40-J47 Blok: Kronik Alt Solunum Yolu Hastalıkları  ………………………………………………………………

49  Üçüncü düzey, blokları oluşturan hastalıkların tek tek ele alındığı 3 basamaklı hastalık kodlarıdır. ICD- 10'un temel çatısını bu 3 basamaklı hastalık kodları oluşturmaktadır. Bu düzey, DSÖ mortalite veri tabanının oluşturulması ve uluslararası genel karşılaştırmaların yapılabilmesi için temel seviyeyi oluşturur. Bu düzeyde her hastalığa bir hastalık kodu karşılık gelmektedir. Her bölümdeki 3 basamaklı hastalık kod sayısı birbirinden farklıdır.  Burada, yukarıda ikinci düzey için vermiş olduğumuz örneğin ilk bloğunun alt gruplarını açarak örneğimize devam edelim.  J00-J06 Blok: Akut Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları  J00-Akut Nazofarenjit, Nezle  J01-Akut Sinüzit  J02-Akut Farenjit  J03-Akut Tonsillit  …………………….

50  Dördüncü Düzey  Dördüncü düzey, 3 basamaklı düzeydeki hastalığın daha detaylı olarak tanımlandığı, bir basamağın daha ilave edilmesi ile oluşturulan 4 basamaklı hastalık kodlarıdır. Burada üç basamaklı düzeydeki hastalıkların hemen tamamı 4. basamak ilavesi ile daha da detaylandırılmıştır. Bununla beraber, az da olsa 3 basamaklı düzeyde kalan alt gruplandırma yapılmamış hastalıklar da vardır. Örnekden devam edelim.  J00-J06 Blok: Akut Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları  J01-Akut Sinüzit  J01.0-Akut Maksiller Sinüzit  J01.1- Akut Frontal Sinüzit  J01.2- Akut Etmoidal Sinüzit  J01.3- Sfenoidal Sinüzit  …………………………..

51  Beşinci Düzey  Dördüncü düzey hastalıkların bazılarında bulunan daha detaylı alt grupları tanımlamak için kullanılır.  Örneğin, kas iskelet sistemi ve bağ dokusu hastalıkları içeren bölüm Xlll'de 4 basamaklı hastalık kodu ile beraber hastalığın lokalizasyonunu tanımlayan 5. basamak kod da kullanılabilir.  M46.3 Vertebra osteomyeliti  M46.3/5 Vertebra osteomyeliti, torakolumbar bölgede

52  ICD 10’da Kullanılan Simgeler ve Ekler  † Kama Simgesi: Bir hastalığın etiyolojisini ya da altta yatan nedeni açıklayan kodu ifade eder. Uygun belirti kodu ile sıralanmış olmalıdır. Kama kod simgesinin birincil kod olması gereklidir.  *Yıldız Simgesi: Bir hastalığın belirtisini açıklayan kodu belirtir. Uygun etiyoloji kodu ile birlikte kullanılmalıdır. Tek başına kullanılmaz.  Parantezler ( ): Parantezlerin dışındaki sözcüklerin atanacağı kod numarasını etkilemeyen tanı terimini açıklamada kullanılır. Bir hariç terimin başvurduğu kodu içerecek şekilde kullanılır.  Köşeli Parantez [ ]: Eş anlamlar, alternatif sözcükler, ya da açıklayıcı cümleler için kullanılır

53  Nec (Not Elsewhere Classified) Başka Yerde Sınıflanmamış: Bu ifade, kodlayan kişiyi uyarıcı nitelikte olup kodlanacak durumla ilgili farklı kodlamaların sınıflandırmanın başka kısımlarında da görülebileceği anlamını taşır.  Nos (Not Otherwise Specified) Başka Şekilde Belirtilmemiş: Klinik kayıt ya da hastalık tanımlamasında daha ayrımlaşmış bir tanıyı gösterecek ek bir bilgi olmadığı zaman kullanılır.  Başlıklardaki “ve”: “Ve”, “ve/veya” yerine kullanılır.  Nokta Tire (.-): Kodlayan kişiyi bir dördüncü karakterin varlığı ve uygun yerde araması konusunda uyarıcıdır

54  ICD-10 UZANTILI UZMANLIĞA DAYALI UYARLAMALAR  ICD-10 uzantılı uzmanlığa dayalı uyarlamalar, onkoloji, diş hekimliği ve stomatoloji, dermatoloji, psikiyatri, nöroloji, kadın hastalıkları ve doğum, romatoloji, ortopedi ve genel tıp uygulamaları alanında yapılan ek sınıflamaları kapsamaktadır.  Onkolojik Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması (ICD-O)  Onkolojik Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması (International Classification of Diseases for Oncology, ICD-O) Hastalıkların ve İlgili Sağlık Sorunlarının Uluslararası İstatistiksel Sınıflaması'nın tümöral hastalıklar için kullanılan bir uzantısıdır. Bu sınıflandırma özellikle kanser hastalarının tedavi ve izlemlerinin yapıldığı merkezler tarafından yaygın olarak kullanılmaktadır. Halen üçüncü versiyonu bulunmaktadır. Bu sistemde sınıflandırma, tümörün morfolojisi ve vücutta bulunduğu yere göre yapılır. ICD-10’daki gibi, 3 karakterli ve 4 karakterli kategoriler kullanılır (C00-C80).

55  Diş Hekimliği ve Stomatoloji (ICD-DA)  Ağız boşluğu ve ilişkili dokularda oluşan hastalıkların kodlanması amacıyla geliştirilmiştir. Bu bölge için, 5 basamaklı, ICD-10’ nazaran daha kapsamlı bir sınıflamadır.  Nöroloji (ICD-NA)  Nörolojik hastalıkların kodlanmasında, alfabetik indeks ile beş, altı, yedi kırılım seviyesinde kapsam ve kapsam dışı yönlendirmelerle doğru kodlama olanağı sağlar

56  ICD-11  DSÖ; hükümetler, sivil toplum örgütleri, endüstri ve üniversite çevreleri yanı sıra isteyen her bireyin yer alabileceği geniş bir katılımcı kitlesinin fikir ve önerilerini, karşılaşılan aksaklık ve çözüm önerilerini kanıtlar eşliğinde sunulabildiği açık bir online proje oluşturarak, sınıflama sistemini mükemmelleştirmeyi hedeflemektedir. Bu sistem ile her kullanıcı hhtp//extranet.who.int/icdrevision online adresini kullanarak önerilerini bildirebilmektedir. Kullanıcılar aynı zamanda diğer katılımcıların fikir ve önerilerini görüp,blog aracılığı ile bu konuda tartışabilmektedir. ICD-11’in temel kısmı olan alfa versiyonu 2010 yılında tamamlanmış olup programı geliştirme çabaları halen devam etmektedir. ICD- 11’in 2015 yılında son halini alması hedeflenmektedir

57 ÜLKEMİZDE SAĞLIK VERİ KAYDI VE ICD’ NİN KULLANIMI  Sağlık Bakanlığı, Sağlıkta Dönüşüm programı kapsamında bir dizi proje yürütmektedir. Bu projelerin pek çoğunda bilişim teknolojilerinin kullanımına ihtiyaç duyulmaktadır. Bu ihtiyacın en etkin şekilde karşılanabilmesi için ulusal standartların belirlenmesi vazgeçilmez bir gerekliliktir. Standartların belirlenmesi, izleme ve denetlemenin temel malzemesi olan sağlıklı ve kaliteli veriler için ön koşuldur.  Ülkemizde konu ile ilgili süreç kısaca aşağıdaki gibidir: Ülkemizde, 2005 yılına kadar 1965 yılındaki 8. Uluslararası ICD Konferansından sonra hazırlanmış olan ICD-8 kullanılmıştır yıllarında çıkarılan ICD-9 ülkemizde kullanıma geçmemiştir

58  ICD-10, Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Koordinasyon Birimince 1995 yılında DSÖ’den satın alınarak Türkçe çevirisi yapılmış, 3 cilt halinde Mayıs 2007 tarihinde İsviçre, Cenevre’de düzenlenen Dünya Sağlık Örgütü 60. Asamble Toplantısında Dünya Sağlık Örgütüne iletilmiştir.  Türkçe çevirisi yapılmış olan ICD-10’da eksikliklerin giderilmesi amacıyla 2003 yılında Sağlık Bakanlığı ve üniversite uzmanlarından oluşturulan bir heyet ile sınıflama tekrar gözden geçirilerek eşleştirme işlemleri yapılmış, terminoloji birlikteliği sağlanmıştır.  ICD-10, Sağlık Bakanlığı’nca ilk defa yılında Bilgi İşlem Daire Başkanlığınca geliştirilen Hasta Takip Sisteminde kullanılmaya başlanmıştır.  Sağlık Bakanlığı’na bağlı sağlık kurumlarında, 1 Temmuz 2005 tarihinden itibaren bütçe uygulama talimatında yapılan değişiklikle ICD-10 tanı kodunun faturalarda yer alması zorunlu kılınmıştır.

59  Sağlık Bakanlığına bağlı tüm hastane ve sağlık müdürlüklerinde çalışan ilgili kişilere 2006 yılında ICD-10 eğitimi verilmiştir.  ICD-10’un sağlık kurumlarında etkili ve verimli kullanımını sağlamak amacıyla Bilgi İşlem Daire Başkanlığınca ICD-10 Gezgin (Browser) hazırlanarak Şubat 2006 tarihinde Sağlık Bakanlığı web sitesinde yayımlanmış, tüm sağlık kurumlarının kullanımına sunulmuştur. Eylül 2006’da Sağlık Kod Referans Sunucusuna ICD- 10’nun Türkçe Sürümü yüklenmiştir.  ICD-10, halen Aile Hekimliği Bilgi Sisteminde kullanılmaktadır.

60  Hastalara, hasta yakınlarına ve hizmet talep eden diğer kişilere güvenli, kaliteli, hızlı ve ekonomik hizmet sunmak sağlık isletmelerinin temel amaçlarındandır. Bu amacı gerçekleştirmek için iyi yetişmiş sağlık ve yardımcı sağlık personelinin yanında, eğitimli tıbbi sekreterlere ve iyi organize edilmiş sekreterlik hizmetlerine ihtiyaç duyulmaktadır.  Sağlık kuruluşlarında özellikle de yataklı tedavi kurumlarında üretilen hizmetler sonucunda çok fazla belge, rapor veya doküman üretilmektedir. Sağlık kuruluşlarında görev yapan sekreterler her türlü yazışmalar ve rapor hazırlamayı içeren yazılı iletişimi sağlamaktan sorumludurlar.

61  Kurum içi ve kurum dışı yazışmaları yapma, rapor yazma ve hasta dosyalarının düzenlenmesi tıbbi sekreterlerin temel görevleri arasındadır.  Bu nedenle sekreterlerin raporların özelliklerini, rapor hazırlama tekniklerini, hasta dosyalarında raporların nasıl yer alacağını ve arşivleme yöntemlerini iyi bilmeleri gerekmektedir.  Dokümanların kurallarına uygun hazırlanmaması ve raporlardaki hatalar ciddi yanılgılara yol açabileceği için yazışmalarda, raporların düzenlenmesinde ve yazıların dosyalanmasında gereken özenin gösterilmesi gerekmektedir.

62 RESMİ YAZIŞMALAR  Resmi yazı kamu kurum ve kuruluşlarının kendi aralarında veya gerçek ve tüzel kişilerle iletişimlerini sağlamak amacıyla yazılan yazı, resmî belge, resmî bilgi ve elektronik belge olarak nitelendirilmektedir.  Resmi yazılarda bilgi ve belge alışverişinin sağlıklı, hızlı ve güvenli bir biçimde yürütülmesini sağlamak önemlidir.  Kamu kurum ve kuruluşları arasında yazılı iletişim, kâğıt kullanılarak veya elektronik ortamda yapılır. Kâğıtla yapılan resmî yazışmalarda daktilo veya bilgisayar kullanılır.

63  Resmi Yazışma Kuralları Yazı kâğıtları standart olmalıdır. Resmi yazışmalarda A4 ve A5 boyutunda kâğıt kullanılır. Bilgisayarla yazılan yazılarda "Times New Roman" yazı tipi ve 12 karakter boyutunun kullanılması esastır. Yazılar kâğıdın bir yüzüne yazılmalıdır. Yazılarda silinti, kazıntı ve karalama olmamalıdır. Yazılarda imla kurallarına mutlaka uyulmalıdır. Yazılar başlıklı kâğıtlara yazılmalıdır. Birden fazla sayfa ise sadece ilk sayfa için başlıklı kâğıt kullanılmalıdır. Resmî yazılar en az iki nüsha olarak düzenlenir. Yazı alanının sağ altına sayfa numarası verilir

64  Resmi Yazışma Bölümleri Resmi yazılar başlık, metin ve son kısım olmak üzere 3 bölümden oluşur.  a. Başlık  Başlık, yazıyı gönderen kurum ve kuruluşun adının belirtildiği bölümdür. Bu bölümde amblem de yer alabilir. Başlık, kâğıdın yazı alanının üst kısmına ortalanarak yazılır. İlk satıra "T.C." kısaltması, ikinci satıra kurum ve kuruluşun adı büyük harflerle, üçüncü satıra ise ana kuruluşun ve birimin adı küçük harflerle ortalanarak yazılır. Başlıkta yer alan bilgiler üç satırı geçemez.  Sayı ve konu  Sayı ve evrak kayıt numarası, dosya planına göre verilir, başlığın son satırından iki aralık aşağıda ve yazı alanının en solundaki "Sayı:" yan başlığından sonra yazılır. Konu, sayının bir aralık altına başlık bölümündeki "T.C." kısaltması hizasını geçmeyecek biçimde yazılır. Yazının konusu, anlamlı ve özlü bir şekilde ifade edilir.

65  Tarih  Tarih bölümü, sayı ile aynı hizada olmak üzere yazı alanının en sağında yer alır. Tarih; gün, ay ve yıl rakamla, aralarına (/) işareti konularak yazılır.  Gönderilen makam  Gönderilen makam; yazının gönderildiği kurum, kuruluş ve kişi ile bunların bulundukları yeri belirtir. Bu bölüm; konunun son satırından sonra, yazının uzunluğuna göre iki-dört aralık aşağıdan ve kâğıdı ortalayacak biçimde büyük harflerle yazılır. Yazının gönderildiği yerin belirlenmesine ilişkin diğer hususlar parantez içinde küçük harflerle ikinci satıra yazılır.  Kişilere yazılan yazılarda; "Sayın" kelimesinden sonra ad küçük, soyadı büyük, unvan ise küçük harflerle yazılır ANKARA VALİLİĞİ’NE (İl Sağlık Müdürlüğü)

66  İlgi  İlgi, yazılan yazının önceki bir yazıya ek ya da karşılık olduğunu veya bazı belgelere başvurulması gerektiğini belirten bölümdür."İlgi:" yan başlığı, gönderilen makam bölümünün iki aralık altına ve yazı alanının soluna küçük harflerle yazılır. İlgide, " tarihli ve sayılı" ibaresi kullanılır. İlgide yazının sayısı, kurum veya birimin dosya kodu tam olarak belirtilir.  Acelecilik derecesi  Öncelik verilmesi gereken durumlarda yazıya cevap verilmesi gereken tarih metin içinde, yazının ivedi ve günlü olduğu ise sayfanın sağ üst kısmında büyük harflerle kırmızı renkli olarak belirtilir. Yazıyı alan bu ivediliğin gereğini yapmakla yükümlüdür. Resmî yazılara uygun sürede cevap verilmemesi durumunda ilgili kurum ve kuruluşlara tekit yazısı yazılır.

67  Gizlilik derecesi  Yazı gizlilik derecesi taşıyorsa, gizlilik derecesi belgenin üst ve alt ortasına büyük harflerle kırmızı renkli olarak belirtilir. Gizlilik dereceleri; çok gizli, gizli, özel, hizmete özel şeklinde görev alanı ve hizmet özelliğine göre kurum veya kuruluşça belirlenir.  b. Metin  Metne, "İlgi"nin son satırından itibaren iki aralık, "İlgi" yoksa gönderilen yerden sonra üç aralık bırakılarak başlanır. Paragraf başlarına yazı alanının 1.25 cm içerisinden başlanır. Paragraf başı yapılmadığı durumlarda paragraflar arasında bir satır aralığı boşluk bırakılır. Metinde zorunlu olmadıkça yabancı kelimelere yer verilmez ve gereksiz tekrardan kaçınılır. Alt makama yazılan yazılar "Rica ederim.", üst ve aynı düzey makamlara yazılan yazılar "Arz ederim.", üst ve alt makamlara dağıtımlı olarak yazılan yazılar "Arz ve rica ederim." biçiminde bitirilir

68  c. Son bölüm  İmza  Metnin bitiminden itibaren iki-dört aralık boşluk bırakılarak yazıyı imzalayacak olan makam sahibinin adı, soyadı ve unvanı yazı alanının en sağına yazılır. İmza ad ve soyadın üzerinde bırakılan boşluğa atılır. Elektronik ortamda yapılacak yazışmalarda, imza yetkisine sahip kişi yazıyı, güvenli elektronik imzası ile imzalar.  Yazıyı imzalayanın adı küçük, soyadı büyük harflerle yazılır. Unvanlar ad ve soyadın altına küçük harflerle yazılır. Akademik unvanlar ismin ön tarafına küçük harflerle ve kısaltılarak yazılır.  Yazı vekâleten imzalandığında, imzalayanın ad ve soyadı birinci satıra, vekâlet bırakanın makamı "Vali V.", "Rektör V." ve "Başhekim V." biçiminde ikinci satıra yazılır

69  Onay  Onay gerektiren yazılar ilgili birim tarafından teklif edilir ve yetkili makam tarafından onaylanır. Yazı onaya sunulurken imza bölümünden sonra uygun satır aralığı bırakılarak yazı alanının ortasına büyük harflerle "OLUR" yazılır. "OLUR"un altında onay tarihi yer alır.  Onay tarihinden sonra imza için uygun boşluk bırakılarak onaylayanın adı, soyadı ve altına unvanı yazılır.  Ekler  Yazının ekleri imza bölümünden sonra uygun satır aralığı bırakılarak yazı alanının soluna konulan "EK/EKLER:" ifadesinin altına yazılır.Ek adedi birden fazla ise numaralandırılır

70  Adres  Yazı alanının sınırları içinde kalacak şekilde sayfa sonuna soldan başlayarak yazıyı gönderen kurum ve kuruluşun adresi, telefon ve faks numarası, e-posta adresi ve elektronik ağ sayfasını içeren iletişim bilgileri yazılır. İletişim bilgileri yazıdan bir çizgi ile ayrılır.  Yazının gönderildiği kurum ve kişilerin, gerektiğinde daha ayrıntılı bilgi alabilmeleri için başvuracakları görevlinin adı, soyadı ve unvanı adres bölümünün sağında yer alır.  Aslına uygunluk onayı  Bir yazıdan örnek çıkartılması gerekiyorsa örneğinin uygun bir yerine "Aslının aynıdır" ifadesi yazılarak imzalanır ve mühürlenir.

71  Dosya işlemleri  Dosya tasnif edilmesinde amaç; birbiriyle ilgili evrak ve belgelerin bir arada bulunmasını, aranan evrak, belge ve dosyanın en hızlı şekilde bulunup isteyene sunulmasını sağlayacak bir düzen kurmak olmalıdır.  Ayrıca tasnif sistemi kurulurken getirilecek sistemin, dosyaların, arşiv transferi için de esas ve kolaylık sağlayıcı türde bir düzenlemeye sahip olması göz önünde tutulmalıdır  Yazışma Dosyaları Tasnif Sistemleri:  1. Alfabetik Dosya Tasnif Sistemi: Dosya isimlerinin esas alınarak dosyaların alfabetik sıraya göre sıralanmasıdır. Dosyanın fazla olması halinde iki ya da üç harf birlikte kullanılabilir. Bu sistem, dosyaların kişi ya da kurum adlarından oluşması halinde kullanılır

72  2. Kronolojik Tasnif Dosya Sistemi: Dosya tarihlerinin esas alınarak dosyaların tarihlere göre sıralanmasıdır. Bu sistem, dosyaların tarihle ilgili olması halinde kullanılır  3. Nümerik Dosya Tasnif Sistemi: Rakamlara dayalı bir sistem olup 2 türlüdür:  a. Seriyal Numerik Dosya Tasnif Sistemi: Dosyaların 1’den başlayarak gereksinme duyulan numaraya kadar rakam sırasına göre sıralanmasıdır. Bu sistem dosyaların rakamla ilgili olması halinde kullanılır.  b. Desimal Dosya Tasnif Sistemi: Konuların 10’luk, 100’lük veya 1000’lik gruplar altında toplanması suretiyle dosya düzenlenmesidir. Burada konular 10 ana başlık altında 1000’er dosya kod numarası alacak şekilde ayrılmıştır. Her 1000’lik ana başlık kendi içinde 100’lük ve 10’luk alt bölümlere ayrılmıştır. Sağlık Bakanlığı dosyalama işlerinde bu sistemi kullanmaktadır.

73  DİLEKÇE YAZMA TEKNİKLERİ  Dilekçe bir isteği bildirmek için yetkili makamlara hitaben yazılan yazıdır. Anayasa’nın 74. maddesine göre dilekçe verme bir haktır. Bu hakkın kullanılma biçimini belirlemek amacıyla 3071 Sayılı Kanun çıkarılarak, dilekçe hakkının kullanılması biçimi belirlenmiştir. Dilekçe başlık, metin ve son bölüm olmak üzere üç bölümden oluşur:  Başlık  Dilekçenin gönderileceği makam ve bu makamın bulunduğu yerin yazıldığı bölümdür. Başlık bölümü büyük harflerle yazılır. Dilekçe metnin kaplayacağı alan dikkate alınarak, kâğıdın üst kenarından itibaren gerektiği kadar aralık verilip, sağ ve sol kenarlarda eşit aralık kalacak biçimde ortalanarak yazılır. Makamın bulunduğu yer, makamın sağ altına, makamın son kelimesiyle aynı hizada bitecek şekilde yazılır.

74  Metin  Metin bölümünde dilekçe ile ne istendiğinin açıkça anlatılması gerekir. Metne paragraf yapılarak başlığın iki-üç cm aşağısından başlanır. Kâğıdın sol kenarından 4 cm, sağ kenarından 2 cm boşluk kalacak şekilde yazmaya devam edilir. Metin mümkün olduğu kadar kısa tutulmalı, önce konunun ne olduğu belirtilmeli, gerekli bilgiler verilmeli ve daha sonra da istenen şey yazılmalıdır. Gerekli durumlarda paragraf yapılmalıdır.  Son paragraf “gereğini müsaadelerinize arz ederim” veya “Bilgilerinizi ve gereğini müsaadelerinize arz ederim” şeklinde bitirilmelidir.

75  Son Bölüm  Son bölüm, tarih, ad-soyadı, imza ve adresin bulunduğu bölümdür. Metnin bitiminden itibaren yaklaşık dört cm aşağıda yer almalıdır. Kâğıdın sağ tarafında alt alta olmak üzere tarih ve imza bulunmalıdır.  Kâğıdın sol tarafına ise “ADRES” kelimesi yazılır ve altı çizilir. Çizginin altına ad-soyadı (soyadın tamamı büyük harflerle) ve adres yazılır. Dilekçe ekinde gönderilmesi gereken belgeler var ise, adresin alt tarafına “EKLER” yazıldıktan sonra ilave edilmelidir.

76  TIBBİ RAPORLAR  Herhangi bir konuda yapılan inceleme ve araştırma sonucunu, düşünceleri veya gözlemleri bildiren yazılar rapor olarak nitelendirilmektedir. Tıbbi rapor ise, bir muayene, inceleme ya da bir analiz sonucunu ve kararı içeren yazılı bir belge olup, tek hekim ya da bir kurul tarafından düzenlenir. Bir başka tanımla rapor, hekimin bir kişinin sağlığı, bedeni veya ruhsal durumu hakkında düzenlediği yazılı sonuç bildirisidir.  Tıbbi raporlar, kişiye yapılan hizmetleri düzenli bir şekilde içeren bilgi, belge ve kaynaklardır. Muayene edilen, incelenen kişi veya materyal hakkında hekimin elde ettiği sonucun bir kişi veya yetkili bir kuruma bildirilmesidir.

77  İnsan sağlığı, bedensel ve ruhsal durumu hakkında rapor vermeye sadece hekim yetkilidir.  Sekreterlerin görevi ise tıbbi raporları hekimlerin söylediği biçimde ve yöntemine uygun olarak yazmaktır.  Sosyal Güvenlik Kuruluşu (SGK) bazı durumlarda raporların otomasyon sistemi aracılığıyla yazılıp gönderilmesini istemektedir. Sağlık enformasyon sistemi içerisinde tıbbi raporlar bilgisayar ortamında MEDULA programında yazılmaktadır

78  Tıbbi raporlar düzenlenirken dikkat edilmesi gereken noktalar:  Raporlar eksiksiz olarak hazırlanmalıdır.  Hastanın ve raporlarda imzası olan kişilerin kimliklerinin açık olarak yazılması gereklidir.  Doğru bilgiler içermeli, yansız ve gerekçeli olmalıdır.  Zamanında düzenlenmiş olmalıdır.  Kullanılabilir nitelikte olmalıdır.  Araştırma ve bilimsel çalışmalara kaynak niteliğinde olmalıdır.  Yasal zorunluluklara cevap verecek şekilde hazırlanmalıdır.  Kişisel bilgiler içerdiğinden gizliliği ve güvenliği sağlanmalıdır.

79  Rapor Yazma Aşamaları  1. Bilgilerin toplanması: Burada raporun konusu ve amacı önem taşımaktadır. Toplanacak bilgiler raporun konusuyla ilgili olmalı ve belirlenen amaca hizmet etmelidir.  2. Rapor planının hazırlanması: Raporun anlaşılabilmesi belli bir düzen içinde hazırlanmasına bağlıdır. Bir rapor planı genellikle aşağıdaki düzenlemeyi içermelidir. Hazırlanacak raporun türüne göre bu plana eklenecek veya çıkarılacak bölümler bulunabilir.  Giriş Olaylar, olgular  Tartışma konuları Eleştiri ve öneriler (yorum)  Sonuç Ekler  4. Rapor taslağının yazılması: Elde edilen bilgiler değerlendirilerek, hazırlanan plan doğrultusunda taslak rapor yazılır.

80  5. Rapor taslağının gözden geçirilmesi: Yazılan taslak rapor, her türlü hatalardan arındırmak ve gerekiyorsa planda değişiklik yapmak için gözden geçirilir.  6. Raporun yazılması: Rapor, raporu hazırlayan ya da bir başkası tarafından yazım kurallarına uygun olarak bilgisayarda yazılmalıdır.  7. Raporun kontrol edilmesi ve imzalanması: Yazılan rapor, gerek yazım kuralları gerekse diğer hatalar açısından son olarak kontrol edilip eksiklikler ve hatalar düzeltilmelidir. Metnin sonunda raporu hazırlayanların adı soyadı ve imzaları kurallarına uygun olarak yer almalıdır. Son sayfadan önceki bütün sayfalar paraflanmalıdır.

81  Tıbbi Raporların Sınıflandırılması  Raporların kapsamı oldukça geniştir. Aynı şekilde kullanım alanları da oldukça çeşitlidir. Genel olarak tıbbi raporlar; kullanılacağı yere ve veriliş amacına göre farklı şekillerde sınıflandırılabilir. Tıbbi raporlar tek hekim tarafından verilmiş olabileceği gibi, birden fazla hekim tarafından ortak olarak verilen “sağlık kurulu raporları” seklinde düzenlenebilmektedir.  Tıbbi raporlar tıbbi idari raporlar, adli raporlar ve tıbbi-bilimsel raporlar olmak üzere baslıca üç gruba ayrılmaktadır. Her üç raporun da sonuçlarına göre kesin ya da geçici olmak üzere iki aşaması olabilir.  1. Tıbbi-İdari Raporlar: Tıbbi konularda bir hekim ya da kurul tarafından düzenlenen ve sağlık ve hastalık durumunu belirleyen idari amaçlı raporlardır.  Sağlık Raporları: İşe giriş raporları, sigorta raporları, evlenme raporları  Hastalık Raporları; İstirahat raporları, ilaç ve tıbbi malzeme kullanım raporları, tedavi raporları, özürlü raporları, epikriz, ameliyat raporları  Doğum ve Ölüm Raporları  2. Tıbbi-Bilimsel Raporlar  3. Tıbbi- Adli Raporlar

82  SAĞLIK RAPORLARI  Resmi veya özel bir işe alınırken ihtiyaç duyulan raporlardır. Okula ya da işe başlama durumlarında, sigorta, evlilik ve lisanslı sporcu olmak için düzenlenir. Ayrıca; şoför, pilot, kaptan, öğretmen, polis ve özel güvenlikçi olmak için bunların özel yönetmeliklerine göre sağlık raporu verilir. Ülke dışında görevlendirilme, hacca gidiş, yaşlılık gibi durumlar için de sağlık kurulu raporuna ihtiyaç duyulabilir.  Sağlık raporları sağlık kurulu raporu ya da tek hekim raporu şeklinde olabilir.

83  HASTALIK RAPORLARI  Sağlık kurumlarında belirlenen bir hastalığa ilişkin düzenlenen rapordur. Tıbbi şikâyet ve rahatsızlığı bulunan kişilerin hastalık durumunu ve istirahat gerektirip gerektirmediğini açıklamaktadırlar. Hastalık raporları, hastalığın belirlendiği zamanı, düzeyi ve hastanın durumunu ana hatları ile ifade eden raporlardır.  Hastalık raporları sınıflaması içinde istirahat raporları, ilaç raporları ile tıbbi cihaz ve malzemelerin kullanımına yönelik olarak düzenlenen raporlar yer almaktadır. Özürlü sağlık kurulu raporu, vergi muafiyeti raporu, yurt dışı tedavi raporu, maluliyet raporu, özel tertibatlı araç ithali amacıyla alınan raporlar gibi özellikli rapor çeşitleri de bulunmaktadır. Sağlık kuruluşlarının kabul ve tedavi ettiği hastalıkların tedavilerinde uygulanan işlemler de tedavi raporları hazırlanır. SGK, ESWL (taş kırma), diyaliz ve fizik tedavi uygulamaları sonucunda MEDULA sistemi dâhilinde tedavi raporları düzenlenmesini ve sistem aracılığıyla gönderilmesini zorunlu hale getirmiştir

84  İstirahat raporları memur ya da işçilerin bulundukları kurumların hekimleri, sevk edildikleri kurumlardaki hekimler ya da sağlık kurulları tarafından verilir. İstirahat raporlarında kişinin hastalığı ve rahatsızlığı geçene kadar ne kadar sure istirahat etmesi gerektiği belirtilir. SGK tarafından yayınlanan Sağlık Uygulama Tebliği’nin (SUT) “Sağlık kurum ve kuruluşlarına müracaat ve işlemler” baslığında İstirahat Raporlarının Düzenlenmesi koşulları açıklanmıştır.  Sigortalılara tedavilerinin gerektirdiği istirahat raporu tanzim edilirken hekim, bir defada en çok 10 gün istirahat verebilir ve bunu bir defa tekrarlayabilir.. 20 günden fazla istirahat verilmesi gerekiyorsa sağlık kurulunca rapor verilir.

85  Kurulu’nun ilk vereceği istirahat suresi sigortalının tedavi altına alındığı tarihten başlamak üzere 6 (altı) ayı geçemez. Ancak tedaviye devam edilmesi halinde “malullük halinin önlenebileceği veya önemli oranda azalacağı” sağlık kurulu raporu ile tespit edilirse bu sure uzatılır.  Muayeneleri sonucunda istirahatına gerek görülmeyen veya ayakta 20 günü aşmayan sürede tedavileri sağlanıp da iş görebilecek duruma gelen sigortalılar için hekimlerce, işyerlerine ibraz etmeleri ve iş göremezlik ödeneğinin ödenebilmesi içi “Çalışabilir Kâğıdı” düzenlenmesi gerekir. Söz konusu çalışabilir kâğıtları, protokol numarası ve tarihi kaydedilerek sigortalılara verilir. İstirahat, sağlık kurulu raporu ile verilmişse sigortalının çalışıp çalışamayacağı veya kontrol muayenesi yapılıp, yapılmayacağı konusu sağlık kurulu raporunda belirtilir

86

87

88

89  TIBBİ-BİLİMSEL RAPORLAR  Değişik tıbbi-bilimsel konularda inceleme ve araştırmalar sonucunda düzenlenirler. Klinik muayene ve gözlem sonuçlarını ya da laboratuar incelemeleri sonuçlarını içeren ve hekimlerin yararlanması için düzenlenen raporlardır. Radyoloji, biyokimya, elektrokardiyografi-EKG, elektroansefalografi– EEG, manyetik rezonans– MR, ultrason, biyopsi ve patoloji raporları bu tür raporlara örnektir. Laboratuar teknik muayene raporlarında yapılacak muayene ve incelemelerin neler olduğu basılı kâğıtta gösterilmektedir.  İdrar, kan muayenesi gibi raporlarda matbu yerlere artı ve ekşi işaretleri konmakta ya da bulgulara ait miktarlar yazılmaktadır. Bu raporlarının bir nüshasının dosyada yer alması sağlanmalı veya bilgisayar sistemi içinde yer alıyorsa sistemden görülebilmesi için gerekli yetkilendirmeler yapılmalıdır

90

91  İLAÇ KULLANIM RAPORLARI  Kullanımı sağlık raporuna bağlı ve katılım payından muaf ilaçlar için düzenlenmesi gereken raporlardır.  Hem ilgili daldaki tek uzman hekim tarafından hem de sağlık kurulu tarafından düzenlenecek raporlarda SGK Başkanlığı’nın hazırlamış olduğu SUT dikkate alınmalıdır. İlaç Kullanımı ve Hasta Katılım Payından Muaf İlaç Raporlarının düzenlenmesinde uyulacak esaslar ve bu amaçla kullanılacak standart rapor formatı genelge ile belirtilmiştir.  Bu rapor formatına Sağlık Bakanlığına (SB) bağlı hastaneler,üniversite hastaneleri ve ilgili mevzuata göre Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılmış özel hastaneler, özel tıp merkezleri ve özel dal merkezlerinde uyulması gerekmektedir.

92  İlaç kullanım raporları, sağlık kurumlarında uzman düzeyinde poliklinik hizmetinin verildiği her poliklinik biriminde uzman hekim tarafından yapılacak muayene ve istenilen tetkik ve tahlillerin sonucuna göre gerekli görülmesi halinde düzenlenir. İlaç kullanım raporları, otomasyonu uygun olan sağlık kurumlarında bilgisayar ortamında yazılarak hazırlanır. Ülkemizde E- rapor uygulaması tarihi itibariyle başlamış olup, ilaç raporları MEDULA sistemini kullanan 2. ve 3. basamak sağlık hizmeti sunucuları tarafından elektronik ortamda gönderilmektedir.  E-Rapor uygulamasında rapor onaylama yetkisi başhekimlikçe mevzuat doğrultusunca görevlendirilecek ikinci bir kişiye de tanımlanabilmektedir. Başhekim tarafından MEDULA sistemi üzerinden onaylanan bu raporların sağlık hizmeti sunucularınca MEDULA sisteminden silinmesine veya düzeltilmesine izin verilmemektedir. Değiştirilmesi gereken E-Raporlar hastaneler tarafından silinip düzeltilebilecektir.

93

94  İlaç kullanım ve muafiyet raporlarının düzenlenmesinde dikkat edilecek noktalar:  Rapor bilgileri eksiksiz olmalıdır.  Rapor formatında "T.C Kimlik Numarası" hanesi yer almaktadır. Bu nedenle rapor formunda hastanın fotoğrafının bulunmasına gerek yoktur.  İlaç raporlarında teşhis ve ICD–10 kodu yer almalıdır.  Raporlarda ilaç dozlarının belirtilmesi şart değildir, etken madde adının yazılması gereklidir.  Teşhislerde ve etken madde isminde kısaltma yapılmamalıdır.  Raporda rapor bilgileri, etken madde, kullanım dozu, ICD–10 kodu ve tedavi semasında düzeltme yapılabilir. Düzeltmeler raporu düzenleyen hekimin onayıyla MEDULA’dan yapılır ve düzeltmeye ilişkin onay yapılır. Teşhislerde hiçbir şekilde düzeltme ekleme yapılamaz.

95  SAĞLIK KURULU RAPORLARI  Yataklı Tedavi Kurumlarında, tek hekimin yetkisi dışında kalan konularda kişilerin sağlık durumları hakkında karar vermeye yetkili organlar Sağlık Kurullarıdır. İlaç ve Sarf Malzemesi Kullanımı, Katkı Payı Muafiyeti Raporları ve tek hekim tarafından verilenler dışındaki istirahat raporları sağlık kurulu raporları olarak düzenlenir. Sağlık kurulu raporları ilgili daldan üç uzman hekimin katılımı, aynı daldan üç uzman tabip bulunmaması halinde ilgili dal uzmanı ile birlikte bu uzmanlık dalına en yakın dallardan iki uzman hekimin katılımı ile üç uzman hekimden oluşan sağlık kurullarınca düzenlenir. Bu raporlar sağlık kurulu raporu vermeye yetkili resmi sağlık kurumu veya üniversite hastanelerinden alınır. Bu hastanelerden alınan sağlık kurulu raporları başka bir hastaneye teyit ettirilemez.

96  “Özel Hastanelerde Sağlık Kurulu Raporu Düzenlenmesi Hakkında Genelge” hükümleri çerçevesinde özel hastaneler bünyesinde de sağlık kurulu oluşturulması ve sağlık kurulu raporu düzenlenmesi mümkün hale getirilmiştir.  Özel hastaneler; ilaç raporları, istirahat raporları ile hastalıkların tedavilerinde kullanılan tıbbi cihaz ve malzemelerin kullanımına yönelik olarak sağlık kurulu raporu düzenleyebilmektedirler. Ancak özel hastanelerde; usulüne uygun olarak teşekkül ettirilmiş olsa bile özürlü sağlık kurulu raporu, vergi muafiyeti raporu, yurt dışı tedavi raporu, maluliyet raporu, özel tertibatlı araç ithali amacıyla alınan raporlar gibi özellikli raporlar verilemez.

97  Sağlık kurulu muayeneleri, ilgili uzmanlık dallarına ait polikliniklerde yapılır. Laboratuar tetkik sonuçları ve filmleri forma eklenir. Sağlık kurulu raporları 2 (iki) nüsha olarak düzenlenir ve bir nüshası raporu veren kurumda muhafaza edilir. Kurul kararlarının kaydı için bir defter tutulur. Bu defterin her sahifesi numaralandırılarak hastane müdürlüğü tarafından önceden mühürlenir. Raporların düzenlenmesinde yararlanılan tetkik ve tahlillere ilişkin belgelerin, sağlık kurulu defterinin ve raporun bir nüshasının yapılabilecek denetimde değerlendirilmek üzere saklanması zorunludur.  Sağlık Kurulu Raporları, başhekim tarafından raporlardaki imzalardan sonra mühür basılarak onaylanır

98

99  ÖZÜRLÜ SAĞLIK KURULU RAPORU  Özürlü sağlık kurulu raporları “Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” hükümleri çerçevesinde düzenlenir. Özürlerinin İstihdam amacıyla verilecek raporlar, özel eğitim okullarına kabul için verilecek raporlar, Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu’na bağlı bakım ve rehabilitasyon merkezlerine alınacak özürlüler için vergi indirimine esas raporlar, sakat ve malullere verilecek raporlar, 65 yaşını doldurmuş muhtaç, güçsüz ve kimsesiz kişilere aylık bağlanması hakkında kanun gereğince verilecek sağlık kurulu raporlarında da bu Yönetmeliğin hükümleri uygulanır

100  Özürlülere sağlık kurulu raporu düzenlenebilmesi için, özürlülerin kamu kurum ve kuruluşlarınca resmi yazı ile gönderilmesi veya doğrudan raporu verecek olan hastanenin başhekimliğine müracaat etmeleri gerekir. Mükerrer rapor tanzimini önlemek amacıyla ilgililerden daha önce sağlık kurulu raporu alıp almadıklarına ilişkin beyan istenir. Kişinin beyanı üzerine veya bir başka şekilde, evvelce rapor verilmiş olduğunun tespiti halinde tekrar rapor verilmez

101  Özürlü sağlık kurulu raporu düzenleme usül ve esasları Özürlü sağlık kurulu; iç hastalıkları, genel cerrahi, göz hastalıkları, kulak-burun-boğaz, nöroloji veya ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanlarından oluşur. Özürlü sağlık kurulu raporu vermeye yetkili sağlık kurulusunda, fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman hekiminin bulunması halinde, bu uzmanın özürlü sağlık kurulunda yer alması zorunludur. Değerlendirilecek özür, bu uzmanlık dallarının dışında ise ilgili dal uzmanının da kurulda bulunması şarttır. Kurulda bulunan hekimler birbirlerinin yerine karar veremezler. Kurulun başkanı hastanelerin başhekimidir. Başhekim bulunmadığı zaman kurulun başkanlığını başhekimin görevlendireceği bir üye yapar. Kurul, özürlü kişiyi bizzat görerek karar verir ve özür oranını belirler.

102  Özürlü sağlık kurulu raporunun doldurulması Özürlü sağlık kurulu raporu formunun tüm bölümlerinin eksiksiz olarak doldurulması gerekir. 15 yaşından büyük özürlülere düzenlenecek olan raporlarda, özürlünün fotoğrafının bulunması zorunludur. Yönetmelik ekinde yer alan rapor şekline göre; poliklinik muayene tarihi, poliklinik kayıt numarası yazılmak suretiyle, bulgular ve teşhis ayrıntılı olarak yazılıp imza edilir. Yapılan muayene, tetkik ve laboratuar bulgularına dair bilgiler özürlü sağlık kurulu raporu formuna eklenir. Özre ilişkin klinik bulgular, radyolojik tetkikler ve laboratuar bilgileri raporun on yüzündeki ilgili bolüme özetlenerek yazılır. Özürlü sağlık kurulu raporları ilgili kişilerce mutlaka imzalanır. Okunaklı bir şekilde kaşelenir ve mühürlenir.

103  Özürlü sağlık kurulu kararlarının kaydı, onaylanması ve verilişi  Kurul kararlarının kaydı için sağlık kurulu raporu verebilecek her hastanede ayrı bir sağlık kurulu kaydı tutulur Ayrı bir defter kullanılıyorsa kurul üyeleri deftere kaydedilen rapor suretlerini de imzalar.  Kararın oy birliği veya çoğunlukla verildiği, raporların karar bölümüne yazılır. Özürlü sağlık kurulu kararları oy çokluğuyla alınır. Oyların eşit olması halinde, kurul başkanının bulunduğu taraf çoğunlukta sayılır.

104

105  EPİKRİZ RAPORU- ÇIKIŞ ÖZETİ  Hastanede yatarak tedavi olan hastalara taburcu olduklarında epikriz raporu yani “çıkış özeti” verilir.  Epikriz, sağlık kurumlarına başvuran hastanın poliklinik tedaviden başlayan ve klinik tedavinin bitimine kadar yapılan her türlü işlemin akış durumunu belirleyen; hastaya konulan teşhisin, uygulanan tedavi şeklinin ve diğer gerekli bilgilerin kaydedildiği bir rapordur. Hastanın hastalığı, teşhis ve tedavisi ile ilgili her türlü işlemin epikrizlere açık, detaylı, kısaltmalar kullanılmadan yazılması son derece önemlidir.  Epikriz ile hekim yaptığı işin hesabını vermektedir, kendisini denetime açmaktadır. SGK fatura incelemelerini yaparken daha çok epikriz üzerinde yer alan verilere göre değerlendirme yapmaktadır. Bu nedenle yazılacak epikriz ve içeriği çok önemlidir. Epikriz faturayı inceleyecek kişi ve kuruluşlara yapılan işlemlerin gerekliliği hakkında yol gösterecek şekilde olmalıdır.

106  Epikrizde bulunması gereken bilgiler  Hastanın kimlik bilgileri: Adı Soyadı, yaşı, cinsi, protokol no, sigorta sicil, tahsis no Sigortalılık durumu (Çalışan, eş, emekli, emekli eşi, yurtdışı sigortalı vb.) Protokol no - Hastanın yaşı, cinsiyeti Yatış on tanısı (ICD-10 kodu) Çıkış tanısı (ICD-10 kodu) Hastanın adresi ve telefonu Yatış tarihi, çıkış tarihi, mevcutsa ameliyat tarihi

107  Hastanın Anamnezi Yakınması Öyküsü ve özgeçmişi Muayene bulguları  Tahlil ve Tetkikler Hastaneye girişte ilk istenen tetkiklerin tümünün sonuçları Özelliği olan veya ön tanıyla uyumsuz görülebilecek tetkiklerin yapılma nedenleri Tekrar yapılan tetkiklerin yapılma nedenleri Daha basit tetkiklere tanıya gidilmesi mümkünken yapılmış olan komplike tetkiklerin (BT, MR gibi) yapılma nedenleri tıbbi olarak izah edilmeli ve raporları epikrize eklenmelidir. Histopatolojik tetkikler mümkün olduğunca ayrıntılı açıklanmalıdır. Rapor fotokopisinin eklenmesi tercih edilir.

108  Yapılan konsültasyonlar Konsültasyon istenen bölümler ve sonuçları  Ameliyat (yapılmışsa) Mutlaka ameliyatın adı, yapılış tarihi ve operasyon yapılan organın ve bölgenin belirtilmesi Yapılan ameliyatın Bütçe Uygulama Talimatı’ndaki (BUT) kodu Uygulanan anestezi şekli (genel, lokal, spinal v.b.) Yapılan ameliyatlar detaylı şekilde anlatılmalı ve tarihleri yazılmalıdır. Ameliyatta kullanılan özellikli sarf malzemeleri belirtilmeli (protezler, iyileştirici malzemeler, özellikli sütur malzemeleri vb) ve varsa barkod stikerleri epikrize yapıştırılmalıdır. Ayaktan yapılan küçük ameliyatlar için, ameliyat notu eklenmelidir.

109  Yapılan tedaviler ve izlem  Hastanın yattığı süre içindeki günlük takipleri ayrıntılı yazılmalıdır.  Hastaya yapılan pansumanlar, enjeksiyonlar, normalden fazla yapılan uygulamaların gerekçeleri, ameliyat sonrası komplikasyonlar ve bunlara yönelik yapılan işlemler, hastalığın ve tedavinin seyri, yapılan mükerrer tetkiklerin açıklaması yapılmalıdır. Kullanılan sarf malzemelerinin kullanma gerekçeleri ve bu malzemelere ilişkin (trokar, greft, stapler, stent vb.) barkodlarının epikrize eklenmesi gerekmektedir. Kullanılan kan ve kan bileşenleri ve miktarları belirtilmiş olmalıdır.  Tedavi sonucu  Yapılan işlemler ve öneriler belirtilmelidir.

110 Hastanın istemesi durumunda epikriz vermek hastane açısından kanuni bir zorunluluktur.

111  AMELİYAT RAPORLARI  Ameliyat olan her hasta için ameliyat raporu hazırlanmalı ve raporu dosyasında mutlaka bulunmalıdır.  Raporun başlangıç kısmında ameliyatı yapan cerrah ve varsa asistanları, ameliyatın tarihi, seyri ve türü yer almalıdır. Postoperatif (ameliyat sonrası) tanı mutlaka yazılmalıdır. Ameliyat öncesinde gözlem notunda yer alan preoperatif (ameliyat öncesi) tanı karşılaştırma yapmak açısından önemlidir

112  ADLİ RAPORLAR  Adli nitelik kazanmış olgularda, adli makamlarca hekimden istenen ve kişinin durumu ile ilgili tespitleri içeren, sorulan soruları yanıtlayan, hekimin görüş ve kanaatini bildiren raporlardır. Dava dosyasında yer alan, delil niteliğinde belgelerdir. Bu belge ile; kişinin akıl-beden sağlığı, zararın varlığı ve ağırlığı ortaya konur. Ülkemizde hekimlik yapma yetkisine sahip olan her hekimin yasal olarak rapor verme yetki ve görevi bulunmakta olup hekimler bilirkişi-tanık sıfatıyla adli rapor düzenlemekle yükümlüdür

113  Adli tıp raporları daima resmi makamın isteği üzerine verilir. Bu resmi makamlar Cumhuriyet Savcılıkları, mahkemeler, Polis ve Jandarma Karakolları olabilir.  Bu yazılarda, Cumhuriyet Savcısının bilgisi dâhilinde istemin yapıldığını belirten Cumhuriyet savcısı parafı bulunur.  TCK 287. maddesi göz önünde tutularak, özellikle cinsel muayene taleplerinde Cumhuriyet Savcısının havalesi yazıda mutlaka yer almalıdır.

114  Adli Raporların Sınıflandırılması  Konularına Göre Adli Raporlar  Yaralanma raporları, cinsel suçlar ile ilgili raporlar, adli psikiyatri konuları ile ilgili raporlar, yaş tayini raporları, malûliyet raporları, alkol raporları, keşif ve otopsi raporları  Sonuçlarına Göre Adli Raporlar  Geçici Rapor, kesin Rapor, ek rapor  Geçici Rapor  Henüz tanı ve tedavinin kesinleşmediği, radyolojik ve biyokimyasal vb. laboratuar inceleme yöntemlerine ihtiyaç olduğu, başka bir uzmanlık alanı tarafından değerlendirilmesi ya da konsültasyonuna gerek duyulduğu durumlarda düzenlenen raporlardır.

115  Kesin Rapor  Yaralının hayati tehlikesinin bulunmadığını, bedensel hasarı belirlemek için ileri bir incelemeye gerek duyulmadığı veya inceleme sonucu kesin karara varıldığı durumlarda düzenlenen bir rapordur. Tetkikleri tamamlanmamış olgularda kesin rapor düzenlenmemelidir. Bu raporda mutlaka yer alması gereken en önemli iki nokta, kişinin ne kadar süreyle iş ve gücünden kalacağı ile yaralının ne kadar sürede iyileşeceğidir.  Ek Rapor  Ek raporlar da bir tur kesin rapordur. Kesin rapor düzenlenmiş olgularda, bazı konularda kişilerin sonradan muayene edilerek değerlendirilmesi gerektiğinde ya da adli makamlar tarafından yeni sorular sorulduğunda düzenlenen rapor türüdür.

116  OTOPSİ RAPORLARI  Otopsi, ölen kişinin ölüm nedenini saptamak amacıyla cesedinin tüm boşluklarının açılıp, bütün sistem ve organlarının eldeki yöntemlerle incelenmesi işlemidir. Otopsi raporu, otopsi sürecinin ürününü içeren bilgi ve rapordur. Otopsi raporunda, rapor kâğıdının tepesine, ortaya ““ÖLÜ MUAYENE VE OTOPSİ RAPORU” diye yazılır.

117  Otopsilerde iki tür rapor olabilir.  Birincisi otopsinin hemen bitiminden sonra verilen ön rapordur. Bu rapor, otopsi sonucunda ölüm sebebi hakkında ulaşılan kanaati bildirir. Laboratuar incelemeleri henüz gerçekleşmediği için değişime açık bir rapordur. Ön rapor, kesin sonucun tüm incelemeler tamamlandıktan sonra verileceğini vurgulayan bir rapor olmalıdır. Otopsinin sonlandığını kayda geçirmek, defin ruhsatı düzenlenmesini sağlamak, ilgili hekimler ve ölenin yakınlarıyla bilgi paylaşımı ve ölüm istatistiklerinin sağlıklı düzenlenmesi açısından ön rapor önemlidir.

118  Otopsinin ikinci ve asıl önemli ürünü ise son rapordur. Bu rapor düzenlenirken tüm tıbbi ve/veya adli dosya incelenmiş, laboratuar sonuçları alınmış ve değerlendirilmiş olmalıdır.  Tüm inceleme sonuçları rapora da geçirilmeli, ayrıca bu sonuçların kararın gerekçesine katkıları da vurgulanmalıdır. Rapor ölüm sebebi hakkında varılan kanaati kesin olarak ifade etmelidir. Herhangi bir kanaate varılamaması durumunda, ölüm sebebinin belirlenemediğine vurgu yaparak sonlandırılmalıdır. Otopside yapılan her inceleme ve saptanan her bulgu mutlaka raporda kaydedilmiş olmalıdır.

119  DÖKÜMANTASYONDA KALİTENİN ÖNEMİ  Sağlık alanında kullanılan tıbbi dokümanlar, hastanın hastalık şeklini ve seyrini göstermek açısından önemlidir. Dokümanlar sayesinde hekimler ve tüm sağlık çalışanları aralarında bir iletişim sağlayarak, hasta ile ilgili bilgileri birbirlerine iletirler. Bu dokümanlar aynı zamanda verilen sağlık hizmetlerinin kalitesinin değerlendirilmesinde de kullanılır. Sağlık eğitimleri, hasta, hekim ve sağlık kuruluşlarının yasal haklarının korunması, tıbbi araştırmalar, epidemiyolojik çalışmalar, maliyet ve finansal yönetim açısından tıbbi dokümanların değeri büyüktür.  Türk Standartlar Enstitüsü 1996’dayayınladığı “Hastanelerde Akreditasyon” tasarısında Tıbbi Kayıt; “Hastanın hastalığının seyrini tarif eden periyodik gelişme notları dahil olmak üzere hastanın bakımı ile ilgili bütün sağlık disiplinleri tarafından gerçekleştirilen teşhis ve tedavi faaliyetlerinin organize edilmiş raporudur

120  Dökümantasyonun Kalitesini Etkileyen Etmenler Şunlardır  Doğruluk  Kısa ve öz olma  Dikkatlilik  Güncellik,  Organizasyon  Gizlilik ve güvenilirlilik

121  Doğruluk: Bilgi doğru olmalıdır. Gözlemcinin kendi gözlem ve ölçümlerinden elde edilen objektif verileri içermelidir. kayıtlayan ki!i, hastaya neyi ve ne zaman yaptığını tam ve eksiksiz olarak kayıt etmelidir. Böylece ileriki dönemlerde oluşabilecek yasal sorumluluklar için bir yasal dayanak sağlanır. Gözlemci veya bakım veren kimliğini, statüsünü ve/veya imzasını belgeye eklemelidir.  Kısa ve öz olma: Kabul edilebilir semboller kullanılmalıdır. Doğru heceleme ve okunabilir el yazısı doğru kayıt için önemlidir. Basit heceleme yanlışları ciddi tedavi yanlışlıklarına neden olabilir, sembol ve kısaltmalar, hastaneye özel, onaylı bir sembol ve kısaltmalar listesi ve kayıtları kullanan bütün personel için açıklayıcı bilgi notu olmalı teşhisler ise sembol ve kısaltmalar kullanılmaksızın tam olarak kaydedilmelidir Dikkatlilek: Bilgi ve deneyimler kayıtlara dikkatli ve düzenli bir şekilde bütüncül olarak aktarılmalıdır.

122  Güncellik: Tıbbi kayıtlar doğru, tamamlayıcı, eksiksiz ve güncel olmalı; hastanın hastaneye yatağından çıkışına kadar olan tüm sürecinin her aşamasında doğru ve tam olarak tutulmalıdır. gözlemcinin hasta ile ilgili baştan sona olan tüm durumları ve ani gelişebilecek olayları, bu olaylar sırasında nasıl karar verilip ne şekilde hareket edildiğini kayıt etmeli.  Organizasyon: Organize bir tıbbi kayıt; hastanın durumunu doğru, az ve öz olarak tarif eder.  Gizlilik ve güvenirlik: Güvenilir bir ileti!im bir ki!iden diğer bir ki!iye verilen gerçek bilgiyi yansıtır. yasalar, hasta muayenesi, gözlem, hasta anemnezi, tedavi- bakım sırasında hasta hakkındaki elde edilen bilgileri korur.

123  TIBBİ SEKRETERLİK EĞİTİMİ  Tıbbi sekreter; sağlıkla ilgili istatistiki verileri derleyen, bilimsel metotlarla analiz ederek ilgili birimlere rapor eden, tıbbi ünitelerdeki haberleşme ve yazışma hizmetlerini yürüten, bilgileri toplayıp belgeye dönüştüren, diploması Sağlık Bakanlığınca tescil edilen bir okuldan mezun olan sağlık meslek mensubudur. Sağlık sektöründe yeni uygulamaların başlamasıyla özellikle hastalıkların uluslar arası kodlama programının yaygın olarak uygulanmaya başlamasından itibaren, tıbbi sekreterlik mesleğine ilgi daha çok arttı.

124  İşlerin daha etkin ve verimli olabilmesi için niteliksiz eleman yerine, yapılan işlerin eğitimini almış kişilerin görevlendirilmeleri, çalışmaların daha düzenli, eksiksiz ve hızlı yürütülmesi sağlanmıştır. Tıbbi sekreterlik bilinçli bir istihdam yapıldığında, sağlık sektörü için daha önemli ve aranan bir meslek olacaktır.  Tıbbi sekreterlik, diğer sekreterlik türlerinden uzmanlık yönü bakımından ayrılmaktadır. Tıbbi sekreter sağlık alanında hizmet verdikleri için bu alanın kendine ait bir meslek dili vardır. Tıbbi sekreterler, bu dili doğru bir şekilde kullanabilmelidirler. Hastalarla ilgili yazışmaların yapılması, raporların hazırlanması, tıbbi terimlerle olur. Bu yazışmaların doğru bir dille yapılması hayati önem taşır.

125  Bu mesleğin eğitimi; üniversitelerin sağlık hizmetleri meslek yüksekokullarının “ Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik” bölümü ve sağlık meslek liselerinin “Tıbbi Sekreterlik” bölümlerinde verilmektedir.  Eğitim süresi sağlık meslek liselerinde 4 yıl, sağlık hizmetleri meslek yüksekokullarında 2 yıldır. Mesleğe giriş, sağlık meslek lisesi veya sağlık hizmetleri meslek yüksekokulu, tıbbi dokümantasyon ve sekreterlik bölümü mezunları Sağlık Bakanlığı bünyesinde veya özel sağlık Kuruluşlarında Kamu Personeli Seçme Sınavı (KPSS) sonucuna göre mesleğe başlar.

126  Sağlık meslek lisesinden mezun olan öğrenciler,  ÖSYM’nin belirlediği sınav sistemi ile aldığı puana ve türüne göre herhangi bir lisans ya da ön lisans programına girebilir. “Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik” programını bitirenler, ÖSYM tarafından yapılan Dikey Geçiş Sınavında (DGS ) başarılı oldukları takdirde; YÖK‟nun belirlediği lisans programlarına geçiş yapabilirler. Sağlık hizmetleri meslek yüksekokulunun “Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik” bölümünden mezun olanlar hastane ve benzer kuruluşlarda tıbbi sekreter olarak göreve başlanmaktadırlar. Mesleki başarı ve deneyimlerine göre de büro şefliğine yükselebilirler.

127  Sağlık Bakanlığına bağlı özel ve resmi yataklı, yataksız sağlık kurumları ile diğer resmi ve özel kurumlarda çalışabilirler. Çalışma alanlarından bazıları; hastane, sağlık ocağı, özel laboratuar, özel muayenehane, eczane, özel radyoloji merkezleri, sağlık grup başkanlığı, dispanser, dal hastaneleri, üniversite hastaneleri, ecza depoları, yazılım firmalarıdır.


"YRD.DOÇ.DR.ZAFER ÇAMBAY.  Tıbbi Dokümantasyonun Hukuksal Yönü  Tıbbi dokümanlar, belirlenen standartlara uygunluğu denetlemenin, aksayan yönleri iyileştirmek." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları