KORUYUCU HEKİMLİĞİN TARİHSEL GELİŞİMİ ve KAVRAMSAL ÇERÇEVESİ

... konulu sunumlar: "KORUYUCU HEKİMLİĞİN TARİHSEL GELİŞİMİ ve KAVRAMSAL ÇERÇEVESİ"— Sunum transkripti:

1 KORUYUCU HEKİMLİĞİN TARİHSEL GELİŞİMİ ve KAVRAMSAL ÇERÇEVESİ
Uzm. Dr. Hakan Tüzün 18. Pratisyen Hekimlik Kongresi

2 Veli neden hastanede yatıyor?
Çünkü bacağında kötü bir enfeksiyon var. Peki neden bacağı enfekte? Çünkü bacağını yaraladı ve enfekte oldu. Peki neden bacağını yaraladı? Çünkü evlerine yakın bir hurdalıkta oynamaktaydı ve burada bulunan sivri metal atıkların üzerine düştü. Peki neden hurdalıkta oynuyordu? Çünkü yaşadıkları çevre ihmal edilmişti. Çok sayıda çocuk karışan gözeten olmadan orada oynardı. Peki neden o çevrede yaşıyordu? Çünkü ailesinin daha iyi bir çevrede yaşamlarını sağlayacak gelirleri yoktu? Peki neden ailesinin daha iyi geliri yoktu? Çünkü babası işsizdi ve annesi hastaydı. Peki neden babası işsizdi? Çünkü…………………….

3

4 Halk Sağlığının Doğuşu Halk Sağlığının Gelişimi
Temel Sağlık Hizmetleri ve Koruyucu Sağlık Hizmetleri Kavramları Alma-Ata Bildirgesi’nden Günümüze Temel Sağlık Hizmetleri Koruyucu Sağlık Hizmetlerinde Bugünden Geleceğe “Halk Sağlığının Doğuşu ve Şekillenişi: Kapitalizmin Sanayi Devrimi Evresinde Doğup Büyüyen Ama Halkın Mutluluğu İçin Kullanılabilecek Bir Mücadele Alanı/Aracı mı?”

5 Halk sağlığının ortaya çıkışında rol oynayan etmenler
1848 devrimleri Avrupa'da sanayi devrimi büyük ölçüde tamamlanmıştı. Sanayicilerin gelirlerinde büyük bir artış görülmesine karşılık halk bu zenginlikten payını alamamıştı. Köylerde artan nüfus işsizliğe ve toprak yetersizliğine yol açmıştı. Şehirlerde alt yapı yetersiz kalmıştı.

6 Halk sağlığının ortaya çıkışında rol oynayan etmenler
1848 devrimleri bütün Avrupa’yı etkilerken sağlık dahil olmak üzere bütün sorun alanları politikleşmiş; sağlıklı bir ortamda yaşama talebi sosyal-politik taleplerin içinde yer almaya başlamıştır. Halk sağlığı başlangıç aşamasında hekimlerin de içinde olduğu toplumsal değişimi amaçlayan değişik meslek gruplarının etkinliğiyle ortaya çıkmıştır

7 Edwin Chadwick “Yoksulları Koruma Kanunları’nın” uygulamasını izlemek amacıyla kurulmuş bir kraliyet komisyonunda görevli olan Chadwick, halk sağlığını kamusal bir sorun olarak tanımlıyor ve devletin sorumluluğunda olması gerektiğini söylüyor Savunduğu önlemler İngiltere’deki kolera salgınının kontrol altına alınmasında önemli katkılar sağlamıştır.

8 Edwin Chadwick 1842’de hazırlanan Chadwick raporunda İngiltere’de sanayileşmeye bağlı sosyal ve sağlık sorunları incelenmiştir. Raporda “epidemiyolojik hastalıkların çevre kirliliğinden kaynaklandığı” ve “hastalığın yoksulluğa neden olduğu” tespitlerine yer verilmiştir.

9 Edwin Chadwick Bu raporun da etkisi ile 1848’de tarihteki ilk çağdaş halk sağlığı yasası olan “halk sağlığı yasası” hazırlanmıştır. Halk sağlığı alanında ilk kez devlet içinde merkezi yönetim ve belediyeler düzeyinde işlevler ve sorumlu birimler tanımlaması nedeniyle tarihsel öneme sahiptir.

10 Rudolf Wirchow 1848’de çıkan bir tifüs salgınını incelemek üzere Prusya hükümetince görevlendirilen Wirchow, raporunda salgının altında yatan sosyoekonomik ve kültürel nedenleri vurgulamış, Sadece çevresel düzenlemeler değil “tam istihdam, eğitim seferberliği” gibi öneriler getirmiş, ama görevinden uzaklaştırılmıştır.

11 Rudolf Wirchow Daha sonra politikaya atılan Wirchow “sağlık hakkı”, “hastalıkların sosyal kökenleri” kavramlarını yaymaya çalışmıştır. Ona göre “doktorun görevi, yoksulların avukatı olmaktır”.

12 1. Bireysel özgürlükler ve sınıfsal mücadelenin gelişimi
Kapitalizmin hızlı sanayileşme döneminde ortaya çıkan bulaşıcı hastalık salgınları, toplumsal taleplerin doğmasına yol açarak halk sağlığı alanında gelişmeler yaşanmasına neden olmuştur.

13 2. Devletin konumu Hükümetler ancak güçlü talepler olduğunda halk sağlığı alanında adım atmak zorunda kalmışlardır. Sağlık alanında yapılan eylemlilikler toplumun demokratikleştirilmesini amaçlayan sosyal hareketlerin parçası olmuştur.

14 3. Bilimsel paradigmanın belirleyiciliği
“miasma teorisi” Hastalıklarının nedeninin çöplerin çevreye yaydığı kötü koku olduğunu öngören anlayışın sonucu olarak, halk sağlığının işlevi de çöplerin ortadan kaldırılması olarak görülüyordu. “germ teorisi” 19. yüzyılın sonunda Pasteur’la birlikte mikrobiyolojik etkenlerin tanımlanmasıyla halk sağlığı anlayışının temeli çevre sağlığı müdahalelerinden, hastalık önlemlerine kaymış oldu.

15 4. Halk sağlığı ile ilişkili meslekler
19. yy başında halk sağlığı çevre sağlığı müdahaleleri kapsamında ele alınır ve birçok meslek grubunu ilgilendirirken, yüzyıl sonunda giderek daha çok sadece hekimlerin ilgi alanı içinde kalmıştır.

16 5. Halk sağlığının uluslararasılaşması
Uluslararası ticaretin ve sömürgeciliğin ihtiyaçları, halk sağlığının gelişim sürecinde etkili olmuştur. Sorun bazlı hizmet yaklaşımı, seçilmiş bazı hastalıkların eradike edilmesini öngören hastalık temelli mücadele anlayışı, daha sonra DSÖ, UNİCEF gibi kuruluşlara da egemen olmuş, bu yaklaşım özellikle 3. dünya ülkelerine dayatılmıştır.

17 6. Sosyalizm deneyimleri
Reel sosyalizm deneyimleri koruyucu sağlık hizmetlerinin nasıl sunulabileceği bakımından örnekler sunmaktadır.

18

19 Temel Sağlık Hizmetleri Kavramı
1978’de Kazakistan’ın başkenti Alma-Ata’da hemen bütün ülkelerin ve ilgili uluslararası kuruluşların katılımıyla “temel sağlık hizmetleri konferansı” toplanmıştır

20 Temel Sağlık Hizmetleri (TSH) Kavramı
Toplum sağlık hizmetleri planlaması ve sunumuna katılmalıdır. Sağlık hizmetleri ekip hizmeti olarak sunulmalıdır. İlk başvuru noktası olarak hizmet birimleri örgütlenmelidir. Kademeli hasta sevk sistemi işletilmelidir. Sağlık hizmetleri koruma, tedavi, rehabilitasyon ve sağlığı geliştirici hizmetlerle birlikte bütün olarak verilmelidir.

21 Temel Sağlık Hizmetleri (TSH) Kavramı
Hizmetler sürekli olmalıdır. Sağlık yönünden risk altındakileri belirlemek için evlere ve işyerlerine uzanan bir sistem oluşturulmalıdır. Hizmet modeli kişilerin kendi sağlıklarından sorumlu olmalarını desteklemelidir. Hizmet modeli ülkenin koşullarına ve olanaklarına uygun olmalıdır.

22 Seçici Temel Sağlık Hizmetleri
Alma-Ata Konferansı'nın ardından, küresel ekonomik çöküş yaşanması sağlığa bütüncül yaklaşımı benimseyen TSH'nin kurulmasını zor hale getirmiştir. Kabulünden bir yıl sonra TSH yaklaşımı çok iddialı bulunmaya başlandı. "Kapsamlı TSH” yaklaşımına karşılık "seçici TSH” yaklaşımı önerilmeye başlandı.

23 Seçici Temel Sağlık Hizmetleri
"seçici TSH” ile sağlık hizmetlerinde önceliklerin belirlenmesi ve az sayıda sağlık sorunu ile sınırlı insan gücü ve ekonomik kaynak kullanarak en etkin yaklaşımın seçilmesi gerektiğini savunulmaktadır. yıllarında UNICEF seçici TSH’nin ilk uygulamasını başlatmıştır. Seçici TSH’ye yöneltilen eleştiriler seçilecek değerlendirme şekli, teknoloji merkezli olması, kalıcı bir sağlık sistemi ve yapıları kurmayı ihmal etmesi gelişmekte olan ülkelerdeki altta yatan kötü sağlık şartlarını göz ardı etmesi

24 Koruyucu Sağlık Hizmetleri Kavramı
1. “koruyucu sağlık hizmetleri” (kişiye yönelik / çevreye yönelik), 2. “tedavi edici sağlık hizmetleri” (birinci / ikinci / üçüncü basamak sağlık hizmetleri), 3. “rehabilitasyon hizmetleri” (fiziksel / sosyal rehabilitasyon)

25 Koruyucu Sağlık Hizmetleri Kavramı
Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri Sağlıklı beslenme, kişisel hijyen, tarama testleri, bağışıklama, aile planlaması, sağlık eğitimi, kemoprofilaksi vb . Çevreye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri Atıkların zararsız hale getirilmesi, vektör kontrolü, temiz su sağlanması, gıda kontrolü, çevre kirliliğinin önlenmesi vb.

26 Koruyucu Sağlık Hizmetleri Kavramı
Birincil koruma Hastalık başlamadan önce etkeni ortadan kaldırmaya yönelik önlemler alarak koruma İkincil koruma Hastalık belirti ya da bulguları başlamadan önce erken tanı konarak tedavisinin sağlanması Üçüncül koruma Hastalık belirti ya da bulguları başladıktan sonra hastalığın tedavisi ve sekelli hastaların rehabilite edilmeleri.

27 Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Yapısal Özellikleri
Alt Yapı ve İnsan Gücü Dağılımı Eşit kaynak dağılımına yönelik bir politikanın bulunmaması, bu kaynakların gereksinimi daha az olan bölgelere aktarılmasına neden olur Finansman Güçlü bir birinci basamak için vergi ile finansman ve cepten ödeme olmaması gerekir. Buna karşın bugün sağlık reformu adı altında pek çok ülkede sigorta ve cepten ödeme uygulaması getirilmektedir.

28 Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Yapısal Özellikleri
Birinci Basamak Hizmetini Sunan Sağlık Çalışanı İstihdam tipi: Birinci modelde hizmet, bağımsız olarak özel muayenehanesinde çalışan ve yanında istediği sayı ve nitelikte personel çalıştıran hekimler tarafından sunulur (Örn: İtalya; İngiltere) İkinci modelde ise hizmet, kamu sağlık merkezlerinde maaş karşılığında kamu personeli olarak çalışan hekimler ve sağlık çalışanları tarafından sunulur.

29 Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Yapısal Özellikleri
Birinci Basamak Hizmetini Sunan Sağlık Çalışanı Birinci Basamak Hekiminin Uzmanlığı ve Eğitimi: Birinci basamak sağlık hizmetleri sadece genel pratisyenler tarafından sunulur (İngiltere, İtalya, Hollanda, Finlandiya, İsveç, Norveç,) Uzmanlar da özel muayenehane açarak birinci basamak hizmeti sunabilirler (Almanya ve ABD) Hekim merkezli hizmet / ekip hizmeti: Ekip çalışması, ortak amaçları, herkesin kendi rolünü ve ekipteki diğer kişilerin rol ve becerilerini anlamasını ve değer vermesini gerektirir. Ekip çalışmasına büyük bir yönelim yaşanmakta, İspanya, İngiltere, Finlandiya, İspanya ve Portekiz’de ekip çalışması ulusal politikalar aracılığıyla teşvik edilmektedir.

30 Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Uygulama Özellikleri
İlk Başvuru Birinci basamağın bireylerin bir sağlık sorunu nedeniyle ortaya çıkan her bir yeni bakım gereksiniminde sağlık sistemi ile ilk karşılaştıkları aşama olması Kapsayıcılık Birinci basamağın hangi tipte olursa olsun toplumda sık görülen tüm sağlık sorunlarını tanımlayabilecek ve müdahale edebilecek düzeyde olması

31 Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Uygulama Özellikleri
Süreklilik Hasta ve birinci basamak kurumu arasındaki herhangi bir sağlık sorununun varlığından bağımsız, uzun erimli ilişkidir Eşgüdüm Birinci basamak ile sistemin diğer aşamaları arasında bilgi aktarımının gerçekleşmesi

32 Alma-Ata Bildirgesi’nden Günümüze Temel Sağlık Hizmetleri
“Temel sağlık hizmetleri” temalı DSÖ 2008 raporunda Alma-Ata Bildirgesi’yle ortaya konan temel sağlık hizmetleri yaklaşımının ülkeleri yönlendirmede başarılı olamadığı tespit edilmektedir.

33 Alma-Ata Bildirgesi’nden Günümüze Temel Sağlık Hizmetleri
Nüfusun yaşlanması ve sağlıksız şehirleşme ile bulaşıcı hastalıkların yayılımının artması, bulaşıcı olmayan hastalık yükünün artışı sağlık sorunlarının zamanla önemli değişimler gösterdiğini ortaya koymaktadır. Sağlık eşitsizlikleri giderek artmaktadır.

34 Alma-Ata Bildirgesi’nden Günümüze Temel Sağlık Hizmetleri
Ekonomik ve siyasi krizler devletlerin sağlık hizmet sunumu ve finansmanını garanti altına alan rollerini riske etmektedir. Sosyal güvence kapsamındaki sınırlamalar nedeni ile artan cepten sağlık harcamaları kişileri yoksullaştırmaktadır.

35 Alma-Ata Bildirgesi’nden Günümüze Temel Sağlık Hizmetleri
Sağlık hizmetlerine daha az ihtiyaç duyanlar hizmetten daha çok, daha çok ihtiyaç duyanlar daha az yararlanmaktadır. Aşırı branşlaşma ve birçok kontrol programının varlığı, bireylere bütüncül yaklaşımı ve hizmetlerin sürekliliğini engellemektedir. Tedavi edici sağlık hizmetlerine aşırı kaynak ayrılması, koruyucu sağlık hizmetlerinin aleyhine gerçekleşmektedir. Artan hatalı tıbbi uygulamalar ve hastane enfeksiyonları nedeni ile ortaya çıkan önlenebilir yan etkiler morbidite ve mortalite nedeni olmaktadır.

36 Alma-Ata Bildirgesi’nden Günümüze Temel Sağlık Hizmetleri
Sağlık güvence kapsamı Tüm toplumu kapsayan sağlık güvencesi ile herkesin sağlık hizmetlerine erişiminin sağlanması. Sağlık hizmet sunumu Sağlık hizmetlerinin koruyucu sağlık hizmetleri temel alınarak yeniden organize edilmesi.

37 Alma-Ata Bildirgesi’nden Günümüze Temel Sağlık Hizmetleri
Sağlıklı toplumlar oluşturma için kamu politikası Sektörler arası kamu politikaları reformları ile koruyucu sağlık hizmetlerini halk sağlığı eylemleri ile entegre edilmesi Dengeleyici, katılımcı, kapsamlı bir liderlik Kapsayıcı bir liderliğin karmaşık yapıdaki sağlık sisteminin bütünlüğü için gerekli olduğu tespitini yapan DSÖ’ye göre hem katı merkeziyetçi yönetimden hem de “bırakınız yapsınlar” (laissez faire) anlayışından vazgeçilmelidir.

38 Alma-Ata Bildirgesi’nden Günümüze Temel Sağlık Hizmetleri
“Devletin iki temel politikası” bulunduğunu belirten Soyer, “bunlardan birinin borç ödemek için özellikle sosyal alandaki tüm kamu harcamalarını kısmak, diğerinin de zaten sınırlı olan kamu kaynaklarını özele aktarmak olduğunu”, söylemekte “Kamunun çökertilmesi, özelin önünün açılması içindir. Sağlıkta olan da budur” demektedir. (Ata Soyer, Tıp Dünyası gazetesi-15 Ağustos 2003)

39 Alma-Ata Bildirgesi’nden Günümüze Temel Sağlık Hizmetleri
“Yıllardır tüketim-temelli bir tıp anlayışının savunucularının gösterdiği adres, hastane-temelli bir tıp anlayışı olagelmiş, bu da sağlık ocaklarının gelişimini sekteye uğratan temel etmen olmuştur. Hükümetler, bu noktada, bu anlayışın etkisinde kalarak, 224 sayılı yasayı işletmemişlerdir.” (Ata Soyer, Tıp Dünyası gazetesi-15 Ağustos 2003)

40

41

42 Sağlık fabrikatörlerine karşı sağlık hakkı mücadelesi
“Sağlık alanı, yerli ve yabancı sermaye gruplarına yeni bir değerlenme alanı olarak sunulalı çok zaman olmasına karşın, böylesine kapsamlı bir değişiklik şimdiye kadar yaşanmamıştı. Sağlık kampüsleri ile birlikte, kamu sağlık kurumları ve sağlık alanı, sermayenin ciddi bir istilası ile karşı karşıya kalacak, çalışanların çalışma ve yaşam koşulları bu istila ile şekillenecektir.” (Ata Soyer, Bianet, 18 Haziran 2010)

43

44 Kaynakça Soyer A. Halk Sağlığının Doğuşu ve Şekillenişi: Kapitalizmin Sanayi Devrimi Evresinde Doğup Büyüyen Ama Halkın Mutluluğu İçin Kullanılabilecek Bir Mücadele Alanı / Aracı mı? Toplum ve Hekim Mayıs-Haziran 2003 cilt: 18 sayı: 3 Öztek Z, Üner S, Eren N. Sağlık hizmetleri ve sağlık yönetimi içinde editörler: Güler Ç, Akın L. Halk Sağlığı Temel Bilgiler. 2012 Öztek Z, Üner S, Eren N. Halk sağlığı kavramı ve gelişmesi içinde editörler: Güler Ç, Akın L. Halk Sağlığı Temel Bilgiler. 2012 The World Health Report 2008 –Primary Health Care (NowMoreThan Ever) Carl Fertman, Dianne Allensworth. Sağlığı Geliştirme Programları Teoriden Pratiğe Bianet Çağatay Güler, Ülkemizde Sağlığı Geliştirmede Açılımlar Nilay Etiler, Sağlık Hizmetlerinde Dikey ve Yatay Örgütlenme Zeliha Öcek, Ata soyer. Birinci basamak sağlık hizmetleri birikimimiz: Türkiye fotoğrafı