Neden Elektif CS, Neden Karşısındayız

... konulu sunumlar: "Neden Elektif CS, Neden Karşısındayız"— Sunum transkripti:

1 Neden Elektif CS, Neden Karşısındayız
Doç.Dr.İ.Dölen SSK Ankara Doğumevi Sağlık Slaytları

2 Normal giden bir gebelikte doktorun CS gerektiğini düşünmemesine rağmen annenin isteği ile CS yapılmasına ELEKTİF CS denir.

3 CS İLE DOĞUM ORANLARI NİÇİN ARTMIŞTIR?
Cs daha risksiz bir ameliyat haline gelmiştir. Gelişen maternal ve perinatal mortalite ve morbidite kavramları Malpractise korkusu Uygun bir zaman ve ortamda doğum beklentisi Robson grubu görüşü

4 Elektif CS Neden isteniyor? Gerçekler??
Cs oranlarının artması hasta ve doktorlarda cs’nin uygun bir doğum şekli olduğu düşüncesini yaratmıştır. Cs ile akıllı, travmasız bebek doğacağı düşüncesi. Pelvik yapıda hasar oluşmaması Bebeğin vajinal enfeksiondan etkilenmeyeceğinin düşünülmesi. Doğum korkusu. Annenin doktoru tarafından doğurtulmak isteği Doktorun hastasına sahip çıkma isteği The changing childbirth report

5 ELEKTİF CS- TARTIŞILAN SORULAR
Tam bilgilendirme ve bilinçli kabul ?? Elektif cs’nin getireceği riskler Uzamış hospitalizasyon süresi, artan maliyet Cs ile doğan bebeklerde karşılaşılan sorunlar Cs sonrası geç laktasyon ve azalmış emzirme süresi Sonraki gebeliklerde çıkan sorunlar Diğer hastaların hakları??

6 SSK Ankara Doğumevinin cs oranı 1993 de %16 iken 2000 yılında %23 e çıkmıştır.
Los Angeles’ta yapılan bir araştırmada cs oranları : eğitim vermeyen özel hastanede %24.5, devlet hastanesinde %13.2, eğitim veren özel hastanede %16.5 olarak bulunmuştur. Eski cs ler bu oranı yükseltmektedir. (4996 csnin 1972 tanesi eski cs dir) ’te 24 saatte 7-8 cs yapılırken , şimdi günde 14 cs yapılmaktadır. (Max. Günde 27 c/s, gündüz 19,gece 17)

7 Tüm cs’lerin %7’si (%2-27) anne isteği-ROBSON
2000 yılında 137 nullipara ve 33 multipara elektif cs(%3.4) yapılmıştır yılı istatistiğinde nöbetlerdeki elektif cs sayısı belli değildir. 2001 ilk 11 ayda toplam cs sayısı 5157 , cs oranı %23.5, toplam elektif cs 82 (%1.59), nöbetlerde elektif cs sayısı ise 47 olgudur. Tüm cs’lerin %7’si (%2-27) anne isteği-ROBSON 13285 kadın cs isteği %1.5-28, elektif cs oranı %5-48

8 Artmış CS Sayısını Hastanede Yarattığı Değişiklikler
3. cs ameliyathanesi açılmıştır. Cerrahi set sayısı arttırılmıştır. Günde yıkanan çamaşır 1 tondan 2 tona çıkmıştır. Nöbetçi sağlık personeli sayısı arttırılmıştır. Postop yatış süresi zorunluluktan kısaltılmıştır. Sarf malzemesi, ilaç tüketimi artmıştır. Daha çok cerrahi hasta yatmasına bağlı sorunlar.

9 Konu yıllardır yayın ve kongrelerde tartışılmakta ve sonuçta %90 oranında doktor isteğinin elektif cs sonucuna yol açtığı görülmektedir.

10 Şili’de yapılan bir çalışmada özel sigortalı hastalarda cs oranı %30-68 iken devlet ve üniversite hastanelerinde bu oran %12-14 olarak bulunmuş.Anne isteği çok az. CS istemi ile ilgili yapılan 19 yayının taranması sonucunda şimdiki ve eski gebelik ve doğumunda sorunu olmayan çok az kadının cs istediği, cs istiyor görünen kadınların ise doktor yönlendirmesi sonucu bunu istediği anlaşılmıştır.

11 Prag 1999, The first world congress on: Controversies in obstetrics, gynecology & infertility kongresinde elektif cs hakkında yapılan tartışmada S.Paterson- Brown konuyu şu başlıklarla dikkatimize sunmuşlardır.

12 Bir hasta için vajinal doğumun daha riskli olduğunu düşündüğümüzde c/s uygun bir yöntemdir ama buna kim karar verecektir? Etik olarak annenin elektif cs tercihini kabul ettiğimizde , annenin bu konuyu çok iyi kavradığını bilmemiz gerekir Bebek ve annenin elektif cs ile alacağı muhtemel riskleri iyi değerlendirmek gerekir Cs doğal değildir. Finansal gerçekler: cs nin ülkeye maliyeti yüksektir. Elektif cs sonrası yeni gebeliklerin maliyeti de ağır olacaktır

13 Lojistik: Elektif cs isteği küçük bir istek gibi görünse de büyük bir lojistik desteğe gereksinimi vardır. Obstetrisyen bir teknisyen midir?. Hastanın isteği doktora uygun gelmezse ve bu isteği etik veya başka nedenlerden dolayı kabul ederse doktor teknisyen düzeyine inecektir düşüncesi yaygındır ve getireceği diğer olumsuzluklar tartışılmaktadır Kamuya yönelik mesaj: elektif cs yi kabul ettiğimizde halka cs, vaginal doğumdan daha iyi mesajı vermiş olur muyuz?

14 Elektif cs, anne isteğinden ziyade doktor isteği
olarak göründüğü ve dünyada da benzer şekilde kabul edildiği için yukarıdaki açıklamalar yapılmıştır. Aslında elektif cs sadece hasta isteği olarak algılandığında konunun tartışılacağı zemin etikdir.

15 Etik ise iyi ve kötü nedir , doğru ve yanlış nedir , mutlak iyi ve kötü, mutlak doğru ve yanlış var mıdır sorularına cevap arar. Etiğin tıpla ilgili çalışma alanına tıp etiği denir. Tıp etiğinin, felsefe , sosyal bilimler ve hukuk ile temel bağlantısı vardır. Tıp etiği ;araştırma etiği, sağlık politikaları etiği, temel tıp bilimlerinde etik gibi alanlara ayrılabilir. Klinikte ortaya çıkan etik sorunları ise klinik etik alanı inceler.

16 Klinik Etik Uygulamada Metodolojinin İşleyişi
Klinik işleyişin yapısı, yani o kliniğin karar verme şekli, yani sonuçta protokolu 1. tibbi gerçekler, 2. koşulların çeşitliliği, 3. değerlerin çeşitliliğine göre oluşmaktadır.

17 Buna göre her olgu , etik analiz yapabilmek için 4 ana başlık altında incelenmelidir.
tıbbi endikasyonlar, hasta tercihleri hayatın niteliği olguyu çevreleyen unsurlar (sosyal, ekonomik, hukuki ve idari) . Olgulara bu dört unsur dikkate alınmadan yaklaşılırsa eksik değerlendirilmiş olunabilirler.

18 Tıbbi Endikasyonun etiğe uygunluğu için
Hastanın tıbbi sorunu nedir? Bu sorunun öyküsü nasıl gelişmiştir? Hastanın teşhisi nedir? Hastalığın prognozu nasıldır? Problem akut mudur,kronik midir?Sorun kritik bir önem taşımakta mıdır? Sorun geri döndürülebilir bir nitelik taşımakta mıdır? Planlanan tedavinin hedefleri nelerdir?

19 Tıbbi Endikasyonun etiğe uygunluğu için
Tedavinin başarı olasılıkları nelerdir? Tedavinin başarısız olabilecek noktaları var mıdır? Varsa bunlar nelerdir? Bunlar gerçekleştiğinde , planlananlar nelerdir? Sonuç olarak , bu hasta tıbbi bakım ve tedaviden ne kadar fayda görecektir? Olası zararlar nasıl önlenecektir? sorularına doğru karar vermemiz gerekir. FİGO, anne istemini bir endikasyon olarak görüp cs yapmanın net yararı tespit edilmediği için , non-medikal sebeplerle cs yapılmasını onamamıştır.

20 Hasta tercihleri Bütün tedavilerde, hastanın değer sistemlerine
dayanan tercihleri ve yarar-zarar dengesinin hasta tarafından yapılan kişisel değerlendirmesi etik olarak birbiriyle birinci dereceden ilişkilidir. Bu ilişkiyi değerlendirebilmek için şu soruları birbiri ardına sormalı ve cevapları bir bütünlük içinde değerlendirmeliyiz

21 Hastanın beklentisi nedir?
Hasta ne istemektedir? Hastaya gerekli bilgilerin hepsi verildi mi? Hasta durumunu idrak edebiliyor mu? Hasta kendisini ilgilendiren tıbbi önermelerde tedavi açısında söz konusu olabilecek belirsizliklerin olasılığını kavradı mı?

22 Hasta tedavisinde söz konusu olabilecek farklı olasılıklardan haberdar mı?
Hasta müdahale için gönüllü onay veriyor mu? Hasta değişik kişilerin baskısı altında olabilir mi? Eğer hasta zihinsel olarak yeterli değilse yasal vasisi kimdir? **hasta tercihleri değerlendirilirken, hastanın ruhsal durumu için gerekli anlarda psikiatrik konsültasyon istemek ve sonra bunun sonucuna göre etik değerlendirme yapmak , yanlış sonuçlardan kaçınmak için önemlidir.

23 Hayatın niteliği Herhangi bir travma veya hastalık, hastada
yaşam kalitesinde azalma korkusu yaratır. Hastalığın kendisinden çok, eskisi gibi işine devam edip edemeyeceği, eskisi gibi güzel olup olamayacağı ve benzeri düşünceler hastayı meşgul eder. Bütün tıbbi müdahelelerin amacı hayatın niteliğini eski haline getirip, devamını sağlamak, hatta hayatın niteliğini artırmaktır. Tedavinin etik uygunluğu için şunları sormalıyız

24 Hastanın normal hayatına geri dönebilmesi için koşullar
nelerdir? Tedavi ile veya tedavisiz? Tedavi edenin, hastanın hayatının kalitesi hakkında önyargılı olmasına sebep olabilecek eğilimleri var mıdır? Hastalığın tedavisi başarılı olsa bile , hastayı bekleyen olası fiziksel, mental ve sosyal yetersizlik veya zorluklar var mıdır? Varsa nelerdir?

25 Hastanın şu anda devam eden veya gelecekte devam edecek olan koşulları, arzu edilemez koşullar olarak nitelendirilebilinir mi? Tedavinin devamı için planlanmış herhangi bir plan veya rasyonel var mıdır? Hastanın tedavisi veya palyatif tedavisi için neler plandı?.

26 Olguyu çevreleyen unsurlar
Hastanın hekime başvurmasının nedeni, hekimin çözebileceğini düşündüğü bir problemi olmasıdır. Hekimler ise , hastanın başvurusunu, onlara yardım edebilmek için bütün gayreti gösterme niyeti ve sorumluluğu ile kabul ederler. Bu konuda sormamız gereken sorular ise şunlardır.

27 Tedavi için verilen kararları etkileyebilecek veya değiştirmek isteyebilecek güçte ailesel etkenler var mıdır? Doktorlara ve hemşirelere ait , hastanın tedavi kararlarını etkileyecek veya değiştirmek isteyecek unsurlar gözlenmekte midir? Ekonomik faktörler, hastanın tedavisini ne yönde etkileyecektir? Hastanın tedavisini etkileyecek dini veya sosyokültürel faktörler nelerdir? Hasta sırrının açıklanması için yeterli gerekçe var mıdır?

28 Sınırlı kaynakların dağıtımı ile ilgili, hastayı ilgilendirebilecek problemler var mıdır?
Tedavi kararlarını etkileyebilecek yasal sınırlar nelerdir? Hastanın tedavisi sırasında, klinik bir denek veya eğitim vakası olma olasılığı var mıdır? Tedavi eden kişilerin veya kurumların bu hastalığın tedavisinde söz konusu olabilecek çıkar çatışması var mıdır?

29 Etik problemler de , tıbbi problemler gibi çözülmeden askıda kalamazlar. Etik problemlerin çözülmeden bırakılması demek , hastalığın prognozunu olumsuz etkilemek demektir.

30 Tıp etiği alanındaki çalışmalar ile tıp uygulamalarını düzenleyen yasaların oluşması sağlanır. Ancak tıp etiğinin temel amacı yasaların oluşması değildir. Belli konularda yasalar oluşsa bile o konularda etik tartışmaların devam edeceği aşıkardır Sağlık Slaytları