Anestezide Hastalar İçin Güvenli Ameliyathane Ortamı Oluşturulması Dr. Volkan Hancı Dokuz Eylül Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.

... konulu sunumlar: "Anestezide Hastalar İçin Güvenli Ameliyathane Ortamı Oluşturulması Dr. Volkan Hancı Dokuz Eylül Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD."— Sunum transkripti:

1 Anestezide Hastalar İçin Güvenli Ameliyathane Ortamı Oluşturulması Dr. Volkan Hancı Dokuz Eylül Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

2

3

4 Hasta Güvenliği Sağlık hizmetine bağlı hata (tıbbi hata): –Hastaya sunulan sağlık hizmeti sırasında –kasıtsız bir aksamanın neden olduğu –beklenilmeyen sonuç Sağlık hizmetine bağlı hataların önlenmesi Sağlık hizmetine bağlı hataların neden olduğu hasta hasarlarının eliminasyonu veya azaltılması National Patient Safety Foundation, July 2003, www.npsf.org/

5 Hasta Güvenliği Tedavinin geciktirilmesi Tanı koyma hataları Klinik hatalar Ameliyat komplikasyonları Hastane enfeksiyonları Bası Yaraları Sistem yetersizliğine bağlı hatalar Transfüzyon hataları Tedavinin gecikmesi Tesis güvenliği ile ilgili hatalar (yangın – elektrik) İlaç yanlışları Cerrahi hatalar Transport hataları, Düşmeler Yanıklar Yanlış taraf cerrahisi Kimlik karışması İletişim hataları Ekipman hataları Anestezi komplikasyonları Doğum komplikasyonları

6 Hasta Güvenliği Kişisel sonuçlar Toplumsal sonuçlar Artan sağlık harcamaları Üretim ve verim kaybı Sakatlık maliyetleri Gelir azalması

7 Hasta Güvenliği

8 Hasta Güvenliği Hedefleri - 2014 (JCI) 1.Hedef: Hastanın Kimliğinin Doğru Tanımlanması 2.Hedef: Etkili İletişimin Geliştirilmesi 3.Hedef: İlaç ve Transfüzyon Güvenliğinin Sağlanması 4.Hedef: Kurumda hasta güvenliği ile ilgili alarm sistemlerinin iyileştirilmesi 5.Hedef: Nozokomiyal Enfeksiyonların Önlenmesi 6.Hedef: Hasta güvenliği ile ilgili risklerin tanımlanması ve önlenmesi (Düşme, İntihar v.b.) 7. Hedef: Yanlış Cerrahi Girişimlerin önlenmesi

9 16 Ekim 1846 – W. Morton İlk eter anestezisi

10 28 Ocak1848 Anesteziye bağlı ilk ölüm Kloroform Hannah Greener Beecher HK: The first anesthesia death with some remarks suggested by it on the fields of the laboratory and clinic in the appraisal of new anesthetic agents. Anesthesiology 2:443, 1941.

11 Anestezi Uygulamaları - Mortalite Oranları Klinikteki uygulamaların “güvenlik durumu” yansıtır –1980 öncesinde, 1:2500 ile 1:5000 Puls oksimetri / kapnografi sonrası –Solunumsal nedenli kardiyak arrest 10.000’de 2,1 den 1’e indi Havayolu komplikasyonlarına bağlı ölüm oranları –1978-1982 arasında 12.6:100.000; 1999’da 2.07:100.000 Fransa, Hollanda, ABD, Avustralya, Yeni Zellanda(2000) –Anestezi ile ilgili mortalite 100.000’de 0.4-0.82

12 Anestezi Uygulamaları - Morbidite Verileri Hasta güvenliği için fikir verir Anestezi ile ilişkili minör perioperatif olayların % 18-22 Majör perioperatif komplikasyon % 0,45-1,4 Kalıcı hasar bırakan komplikasyon %0,2-0,6 Her 170-500 hastada 1 kalıcı hasar bırakan ciddi perioperatif komplikasyon Ağır komplikasyonlar sık, ancak seyrek olarak ölüm

13 Anestezide Hasta Güvenliği – Tarihçe ASA 1984; “Closed Claims Project” –Anesteziye bağlı komplikasyonlar –Hasta güvenliği 1985: Anesthesia Patient Safety Foundation Eylül 2009; DSÖ; “güvenli cerrahi hayat kurtarır” “cerrahi güvenlik kontrol listesi” 14 Haziran 2010; ESA; Helsinki deklarasyonu

14 Helsinki Deklerasyonu Anesteziyoloji: Perioperatif dönemde hasta güvenliğinin sağlanmasında anahtar rol Dünya Anesteziyoloji Dernekleri Federasyonu: Güvenli Anestezi Uygulaması Uluslararası Standartları Hastaların: Tıbbi uygulamaların güvenli olması konusunda eğitilmeleri / geri bildirim Hasta güvenliğinde insan faktörü: anesteziyolog, cerrah, hemşire ve ekipteki diğer elemanlarla birlikte eğitimin geliştirilmesi, yaygınlaştırılması ve sunumu

15 Helsinki Deklerasyonu Ameliyathane/derlenmede EBA önerisi minimum monitorizasyon standartlara uyum –Eğitilmiş deneyimli anestezist (Tüm ekipmanın kontrolünden sorumlu) –Puls oksimetre, Non-invaziv kan basıncı monitörü, EKG –Hava yolu gazları: Oksijen analizatörü, Kapnografi, anestezik gaz analizi –Hava yolu basıncı –Kas gevşetici kullanılacaksa sinir stimülatörü –Devamlı ısı monitörizasyonu

16 Helsinki Deklerasyonu Belirtilen maddeleri yönetecek gerekli ekiman ve protokoller –Cihaz ve ilaçların kontrolü, –Preoperatif değerlendirme ve hazırlık –Enjektörlerin etiketlenmesi, –Zor/başarısız entübasyon –Malign hipertermi, –Anaflaksi, –Lokal anestezik toksisitesi, –Masif hemoraji –Enfeksiyon kontrolü, –Postoperatif bakım ve ağrı kontrolü

17 Helsinki Deklerasyonu Güvenli bir hasta sedasyonu için kurumlarda anesteziyoloji tarafından uygun görülen standartlar esas alınmalıdır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ‘Güvenli Cerrahi Hayat Kurtarır’ girişimi ve kontrol listesini desteklemelidir. Hasta güvenliğini artırıcı bölgesel önlemleri ve sonuçları kapsayan yıllık rapor hazırlamalıdır. Anesteziyolojik bakım sağlayan tüm kurumlar –Morbidite / mortalite ile ilgili yıllık rapor oluşturmak için gerekli verileri toplamalıdır. –Yurtiçi ve yurtdışındaki güvenli uygulama / kritik olay bildirme sistemleri raporları düzenlenmesine katkıda bulunmalıdır.

18

19

20 Güvenliği Arttırmada Kanıtlanmış Yöntemler Olay raporlaması / Olay bildirimi Simülasyon Teknikleri Kontrol listeleri İlaç ve ampullerin standart bir biçimde etiketlenmesi Klinik devirler için yapılandırılmış işlemler

21

22 Olay raporlaması / Olay bildirimi “Heinrich” oranı Büyük 1 kaza olmadan önce; yaklaşık olarak –29 kez benzer bir hata minor kaza ile –300 kez benzer bir hata kaza olmadan gerçekleşir Heinrich HW. Industrial Accident Prevention: A scientific approach. New York, London 1941

23 “Heinrich” oranı

24 Olay raporlaması / Olay bildirimi ABD hava kuvvetleri: –2. Dünya savaşı /1954 Anesteziyoloji: Avustralya; 1990 İsviçre Yerel / Ulusal / Uluslararası Bildirilmiş istenmeyen olaylar / yol açabilecek durumlardan öğrenme.

25

26

27 Olay raporlaması / olay bildirimi Ülkemizde; –En büyük engeller yasalarımız (TCK 280) Hatanın rapor edildiği amir suçu öğrenir Yasa gereği savcılığa bildirmek durumundadır. Hata raporlama sistemlerinin, –TCK.’nın 280. maddesi ile birlikte uygulanması mümkün gözükmemekte.

28 Simülasyon Teknikleri Havacılık eğitimi Olağandışı durumlar için beceri eğitimi Öğrenci değerlendirmesi Tekrar belgelendirme İletişim becerilerinin geliştirilmesi Takım çalışmalarına eğitim vermek için çok faydalı

29 Kontrol Listeleri Havacılık kaynaklı Yüksek yoğunluklu çalışma alanları Yapılması gerekenlerin hatırlatıldığı bir liste Bilişsel yardım sağlayan bir araç

30 Anestezide hasta güvenliği Anestezi ekipmanı, Cihazlar; –Teknik alt yapı Merkezi Gaz Sistemleri DISS korumalı çap uygunluğuna dayalı güvenlik sistemi Pin-indeks sistemi Oksijen yetersizlik güvenlik valfi Oksijen orantılayıcı sistem Oksijen ve gaz monitörü –Acil ventilasyon araçları –Anestezi cihazı gün başı ve cerrahi öncesi rutin kontrolleri

31 En önemli 3 preoperatif kontrol –(1) Oksijen analizatörünün kalibrasyonu %21 Alarm kontrolü Flush ile %90 üzeri değer –(2) Düşük basınç sistemi kaçak testi Pozitif basınçlı kaçak testi Negatif basınçlı kaçak testi –(3) Halka sistemi testleri Pozitif basınçlı kaçak testi Valv kontrol testleri Manuel-otomatik ventilasyon testleri Self test Anestezi Cihazı Güvenliği

32

33 Kontrol listeleri ABD; 1986, 1993, 2008 “Guidelines of Pre- Anesthesia Checkout Procedures” “APSF Pre-anesthetic Induction Patient Safety Checklist (PIPS)”

34 Kontrol listeleri İngiltere: Anaesthesia 2012;67:660-668 “Checking Anaesthetic Equipment 2012” Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland

35 Hasta Güvenliği

36

37 Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi Preanestezik vizit – Hastaya özgü risklerin belirlenmesi Entübasyon güçlüğü ve aspirasyon riskinin belirlenmesi –Uygun hazırlık yapılması Cerrahi gradelemesi - Olası kanama miktarı tespiti Anestezi öncesi güvenlik kontrolü –Ekipman, Cihazlar, İlaçlar, Hastanın adı, Anestezi riski, Anestezi onamı, Operasyon ve operasyon yeri Monitörizasyon –Pulsoksimetre, EKG, Kapnogram Postoperatif bakım –Postop ağrı, PONV, PACU, Perop farkındalık

38 Kontrol Listeleri Mortalite ve morbidite oranlarını azaltır İletişimi geliştirir, İletişim kaynaklı sorunları azaltır Çalışan memnuniyetini arttırır Güvenlik için zorlayıcı bir işlev görür

39 Kontrol Listeleri Tasarımı için standart yöntem bulunmamakta Dikkatin hastadan uzaklaşabilmesi –Hasta anksiyöz hale gelebilir, yalnız hissedebilir –Uygun hazırlık yapılmadığı kaygısına kapılabilir Sıkıcı bir hale gelmesi ile sık sık ihlaller, kullanmama Kılavuzun kalitesi ve uygulanabilirliği ile ilişkili olarak, etkisini kaybederek terk edilebilir Anestezide benimsenme oranı düşük

40 Kontrol listeleri İnsizyon öncesi kontrol; –Hastane kayıtlarına göre kullanım oranı %100 –Gerçek kullanım oranı %30 –En fazla isim %97,diğer maddeler < %60 Anestezide kontrol listesi kullanımı; –%45 yedek oksijen tüp basınç ve içeriği kontrol edilmiyor –%67 acil ventilasyon aygıtı (ambu) kontrol edilmiyor –%79 vaka aralarında solutma devresi kontrol edilmiyor –Yapılan kontrollerin hiçbiri belgelenmiyor Implementing a surgical checklist: more than checking a box. Surgery. 2012;152:331-6 An audit of level two and level three checks of anaesthesia delivery systems performed at three hospitals in South Australia. Anaesth Intensive Care. 2012;40:1040-5.

41 İlaç güvenliği - İlaç hataları Sağlık çalışanları kontrolünde uygun olmayan ilaç kullanımıyla hastaya zarar gelmesine neden olan önlenebilir herhangi bir olay Anestezi uygulamaları sırasında ilaç hataları –İlacın verilmemesi –İlaç dozunun tekrarlanması –Yanlış ilacın verilmesi –İlacın uygun olmayan dozda verilmesi –İlacın hatalı yoldan uygulanması

42 İlaç hataları İngiltere –Ulusal Raporlama ve Öğrenme Sistemi: 12606 vakadan 1120’si yanlış ilaç Yeni Zellanda –Her 133 anestezik girişimden birinde Güney Afrika –Her 274 anestezik girişimden birinde İLAÇ HATASI

43

44 İlaç hataları için risk oluşturan durumlar Aynı ilacın birden fazla veya konsantrasyonda formları Görünümü birbirine benzeyen ilaçlar İsmi birbirine benzeyen ilaçlar Acil durumlar Dikkatin dağılması İş yükünün artması Konsantre elektrolit solüsyonları Yazılımı birbirine benzeyen ilaçlar

45

46 İlaç Hatalarının Önlenmesi Hastaların allerjileri belirlenmeli IV infüzyon hesaplamaları iki yolla onaylanmalı Bir hastadan diğerine ödünç ilaç devam ettirilmemeli İlaç ve enjeksiyonlara etiket yapıştırılmalı Uygulama öncesi etiket, dozaj, hasta adı: 3 kontrol Uzun süreli kullanılacak ilaç: tarih, saat, kullanıcı Doğru hasta, doğru zaman, doğru ilaç ve doğru doz İlaç-ilaç ve ilaç-besin etkileşimleri, İlaç yan etkileri Yüksek riskli ilaç: tanımlanma, sınırlandırma, protokol

47 İlaç Hatalarının Önlenmesi Ameliyathanede ayrıca, –Enjektöre çekilen tüm ilaçlar, çeken kişi tarafından etiketlenmeli –Etiketsiz ilaçlar atılmalı –İlaçlar için standart enjektörler Örnek: Fentanil(2cc), IV anestezik(20cc), Kas gevşetici(5cc) –İlaçlar için renk kodlu etiket

48 İlaçlar için renk kodlu etiket

49 İ

50 Klinik devirler için yapılandırılmış işlemler Hasta devri –Hasta için ilave risklerin oluşabilir. –Genellikle resmi ve düzenli değil, –Çoğu zaman bilgi aktarımı eksik. –Hastanede kalış sürecinde kritik bir aşama İletişim eksiklikleri / nakil işlemindeki problemleri arttırır. İngiltere Ulusal Raporlama ve Öğrenme Sistemi: –Yoğun bakım ünitelerinden 2428 rapordan 509 tanesi iç iletişim sorunu

51 Klinik devirler için yapılandırılmış işlemler Yazılı standart bir protokol Klinik Devir İçin Kontrol Listesi –The effect of a checklist on the quality of post-anaesthesia patient handover: a randomized controlled trial. Int J Qual Health Care. 2013;25:176-81. “SBAR”

52 SBAR Amerikan Deniz Kuvvetleri SBAR: İngilizce sözcüklerin akroniminden oluşmakta –S – Situation: Şu anda ne oluyor? –B – Background: Bu durumun altında yatan neden? –A – Assessment: Problemin ne olduğunu düşünüyorsun? –R – Recommendation: Problemi düzeltmek için öneri? Sağlık hizmetlerinde SBAR kullanımı - Hastanın; –S: İsmi, hayati bulguları ve kişinin endişesi –B: Yatış nedeni, ameliyat, bir önceki hayati bulgular –A: Arayan/Devreden kişinin durum hakkındaki düşüncesi –R: Arayan/Devreden kişinin önerileri veya aranan kişinin hastayı görmesinin aciliyeti

53 Hemşire-hekim iletişimi

54 Elektrik-Yangın Güvenliği Elektrikten kaynaklanan kaza olasılığını artıran faktörler –Ameliyathanelerde kullanılan elektrikli aletlerin artması –Cilde sürülen solüsyonların direnç azaltması, –Pacemaker takılmış hastalar –Vücut içine yerleştirilen elektrotlar Operasyon odasında yanık – yangın nedenleri: –Hastayı ısıtmak için kullanılan torbalar, şişeler ve cihazlar (ısıtıcı battaniye, ısıtıcı petler, ışıklar) –Koter –Fiberoptik endoskoplar yüksek enerjili ışık kaynakları, video kamera bağlantıları, lazer ışınları, kablolar ve endoskopların aşırı ısınması

55 Elektrik-Yangın Güvenliği Ameliyathanede güvenilir standartları olan gerekli kontrolleri yapılmış cihazlar kullanılmalı. Topraklama hatlarının ameliyathane şartlarına uygunluğu kontrol edilmeli, elektrikli cihazların sıvı ile teması önlenmeli Elektrik ile çalışan aletler kullanıldığında patlayıcı anesteziklerin kullanılması sırasında dikkat edilmeli Ortamdaki yoğun oksijenin örtü ve plastiklerin tutuşmasına neden olabileceği unutulmamalı, Cilt antiseptikleri kurumadan hasta örtülmemeli, Fiberoptik ışık kaynakları kullanılmadığında bekleme modunda kalmalı

56 Elektrik-Yangın Güvenliği Elektrik prizleri sabit olarak duvara ve zeminden en az 50 cm yukarıya yerleştirilmeli, prizler kapaklı olmalıdır. Uzatma kabloları gerekmedikçe kullanılmamalıdır. Zemin iletken olmalı, anestezi cihazının iletken zeminle temasının sürekliliği sağlanmalı, ortamın nem oranı % 50’nin altına indirilmemelidir. Anestezi gazları, oksijen ve elektrik bağlantıları, aspirasyon sistemlerinde tavandan gelen kumandalı bir sistem (pendant) kullanılmalıdır. Takılma, çarpma, kablo kopması gibi olasılıklara karşı önlem alınmalı, Anestezi devresinin 25 cm çevresine elektrik düğmesi konulmamalıdır.

57 Yapılması gerekenler Toplumun güvenlik kültürü ve bilinç seviyeleri yükseltilmeli, (kültürel değişim gerekli, kısa sürede sonuç alınamaz) Kurumsal değerlendirme ve iyileştirme çabası olmalı Hasta güvenliği farkındalığının arttırılması Kalite kültürü, Hasta güvenliği kültürü Tüm bu metodlar klinik uygulamaya entegrasyonu –Kritik olay raporlama sistemi (Lokal-Ulusal) –Kontrol Listeleri, Simülasyona dayalı eğitim Tıp fakültelerinde, asistan eğitiminde, mezuniyet sonrası eğitimde sürekli eğitim konusu olmalı Hasta Güvenliği ile ilgili yeterli kaynak aktarılması Yetkili politik mercilerin gerekli desteğinin sağlanmalı

58 Anestezide hasta güvenliği Hasta güvenliği anestezi pratiğinin önemli bir parçasıdır. –İyi bir altyapısı olan, –Gelişmiş cihazlar ile donatılmış ameliyathanede, –Bilgili-deneyimli ekip tarafından, –Ameliyattan önce değerlendirilmiş ve –Gerekli hazırlık yapılmış olan hastaya, –Standartlara uygun şartlarda –Standartlara uygun bir anestezi –Güvenliği arttırmada kanıtlanmış yöntemlerle Hasta güvenliği en üst düzeyde sağlanır.