GECİKMİŞ PUBERTE Prof.Dr.İbrahim Erkul Doç.Dr.M.Emre Atabek

... konulu sunumlar: "GECİKMİŞ PUBERTE Prof.Dr.İbrahim Erkul Doç.Dr.M.Emre Atabek"— Sunum transkripti:

1 GECİKMİŞ PUBERTE Prof.Dr.İbrahim Erkul Doç.Dr.M.Emre Atabek
Uzm.Dr.Özgür Pirgon Dr.Barış İlhan

2 *Kızlarda 13, erkeklerde 14 yaşa kadar pubertenin başlamaması veya kızlarda meme gelişimine rağmen 5 yıl içinde menarş olmaması ve erkeklerde bir genital evrede 2 yıldan çok kalınması Gecikmiş Puberte olarak adlandırılır.

3 GECİKMİŞ PUBERTE I-HİPOGONADOTROPİK DURUMLAR (GONADOTROPİN EKSİKLİĞİ) II-HİPERGONADOTROPİK DURUMLAR (GONADAL YETMEZLİK)

4 HİPOGONADOTROPİK DURUMLAR (GONADOTROPİN EKSİKLİĞİ
I-Hipotalamo-hipofizer aks fonksiyonunda bozulma veya gecikme II-Organik Hipotalamo-hipofizer Defektler

5 HİPOTALAMO-HİPOFİZER AKS FONKSİYONUNDA BOZULMA VEYA GECİKME
HİPOTALAMO-HİPOFİZER AKS FONKSİYONUNDA BOZULMA VEYA GECİKME *KONSTÜTİSYONEL PUBERTE GECİKMESİ *Kronik hastalıklar (kardiyak,GİS,hematolojik,onkolojik, pulmoner,renal vb.) *İlaç alışkanlığı *Aşırı egzersiz *Morbid obesite *Malnutrisyon

6 Psikiyatrik bozukluklar (Anoreksia nervosa, psikososyal dwarfizm)
*Psikiyatrik bozukluklar (Anoreksia nervosa, psikososyal dwarfizm) *Endokrinopatiler Kötü kontrollü diyabet -GH eksikliği -Hipotiroidi -Hiperprolaktinemi -Cushing (Glukokortokoid fazlalığı)

7 ORGANİK HİPOTALAMO HİPOFİZER DEFEKTLER I-Konjenital Nedenler II-Akkiz Nedenler

8 KONJENİTAL NEDENLER. Hipofizer gelişim defektleri (HESX-1,PROP-1)
KONJENİTAL NEDENLER *Hipofizer gelişim defektleri (HESX-1,PROP-1) *Orta hat defektleri (yarık damak,septo-optik displazi,prozensefalon defekti) *DAX-1 gen defekti *Prader-Willi,Laurance-Moon-Biedl vb. hipotalamik disfonksiyon sendromları *Kallmann Sendromu *İzole LH eksikliği *İzole FSH eksikliği *GnRH reseptör mutasyonu

9 AKKİZ NEDENLER. Tümör. Travma,cerrahi. Hidrosefali. Radyoterapi
AKKİZ NEDENLER *Tümör *Travma,cerrahi *Hidrosefali *Radyoterapi *Granülomatöz hastalıklar *Hemosiderozis(Talassemi) *Orak hücreli anemi

10 HİPERGONADOTROPİK DURUMLAR (GONADAL YETMEZLİK) I-Konjenital (genetik hastalık ya da sendromlar) II-Akkiz nedenler

11 KONJENİTAL (GENETİK HASTALIK YADA SENDROMLAR). Klinefelter sendromu
KONJENİTAL (GENETİK HASTALIK YADA SENDROMLAR) *Klinefelter sendromu *Turner sendromu *Diğer gonadal disgeneziler *Sertoli cell only (Del Castillo) Sendromu *Gonadotropin etkisine direnç (Savage sendromu) *Androjen sentez defekti *Komplet ya da parsiyel androjen insensitivitesi

12 AKKİZ NEDENLER. Otoimmun. Kemoterapi. Radyoterapi. Enfeksiyon
AKKİZ NEDENLER *Otoimmun *Kemoterapi *Radyoterapi *Enfeksiyon *Travma,cerrahi,torsiyon

13 KONSTUTİSYONEL PUBERTE GECİKMESİ
KONSTUTİSYONEL PUBERTE GECİKMESİ *Erkeklerdeki puberte gecikmesinin en sık nedenidir. *Spontan düzelen geçici bir durumu gösterir. *Pubertal gelişimin normal bir varyantı olarak kabul edilmektedir. *Genellikle ailevidir. *Bu hastaların ebeveynlerinde de benzer şekilde puberte gecikmesi öyküsü alınır.

14 *Bu olguların iki yaş sonrasında büyüme hızları azalmakta ve boyları 5 persantil civarında seyretmektedir. *Puberte ve dolayısıyla pubertal büyüme hamlesinin de gecikmesiyle boyları 3 persantilin altına inmekte, hekime genellikle boy kısalığı yakınmasıyla başvurmaktadırlar.

15 *Beraberinde anne-baba boyu da kısa ise birey pubertede iyice kısa kalmakta; kısa boy ve seksüel yönden immatür olma adölesanda önemli psikolojik ve sosyal sorunlara yol açmaktadır.

16 Boy büyüme hızı yılda 5 cm. ’nin altındadır
*Boy büyüme hızı yılda 5 cm.’nin altındadır. *Olguların kemik yaşı takvim yaşından geri(genellikle-2SD sınırları içinde) ve boy yaşı ile uyumludur. *14-15 yaşından sonra puberte spontan olarak başlar. *Yapısal puberte gecikmesi olgularında zayıf benlik duygusu,içe kapanma, okul başarısızlığı ve asosyal davranışlar sık gözlenmiştir.

17 *Klasik öykü ve fizik inceleme bulgularının olmadığı durumlarda hipogonadotropik hipogonadizm’den ayırımı güç olmaktadır. *Hipogonadotropik hipogonadizm ile konstutisyonel puberte gecikmesini ayırt etmek için pek çok test önerilmiş ise de bunların hiçbiri kesin ayırıcı değildir.

18 *Bu nedenle erkek çocuklarında günümüzde de en yaygın tedavi şekli olan testesteron enantat(50-200mg) ile pubertenin kısa süreli indüklenmesi yol göstericidir. *Testesteron enantatın 3-4 hafta ara ile toplam 4 kez intramüsküler uygulaması önerilmektedir.

19 Bu tedavi ile puberte gelişimi başlar ve spontan olarak devam eder
*Bu tedavi ile puberte gelişimi başlar ve spontan olarak devam eder. *Tedaviden bir yıl sonra testis volümünün artmış ve testesteron düzeylerinin pubertal değerlere çıkmış olduğu gözlenir.

20 *Testesteron tedavisinin kesilmesi ile hastada ergenlik gelişmesinde duraklama görülüyorsa şayet hipogonadotropik hipogonadizm yönünden mutlaka değerlendirilmelidir.

21 *Bu tedavinin büyümede tatmin edici bir hızlanma ile sekonder seks karakterlerinde ilerleme sağlarken, kemik yaşında aşırı bir ilerleme ya da final boya olumsuz etki yapmadığı gösterilmiştir.

22 Konstutisyonel puberte gecikmesi kızlarda çok daha nadir görülmektedir
*Konstutisyonel puberte gecikmesi kızlarda çok daha nadir görülmektedir. *Bu hastalarda ise kısa süreli düşük doz östrojen tedavisi (konjuge östrojen 0.3 mg/gün ) önerilebilir.

23 TURNER SENDROMU. Kızlarda en sık rastlanan gonadal yetmezlik nedenidir
TURNER SENDROMU *Kızlarda en sık rastlanan gonadal yetmezlik nedenidir. *Yaklaşık 1:2500 doğumda bir görülür. *X kromozomunu tam veya kısmi kaybı sözkonusudur.

24 Boy kısalığı. Düşük ense saç çizgisi. Amenore. Mikrognati
*Boy kısalığı *Düşük ense saç çizgisi *Amenore *Mikrognati *Kısa 4-5 metakarp *Kifoskolyoz *Geniş göğüs kafesi *Yele boyun *Artmış alt üst vücut segmenti

25 Hipertelorizm. Konveks tırnak yapısı. Cubitus valgus. Lenfödem
*Hipertelorizm *Konveks tırnak yapısı *Cubitus valgus *Lenfödem *Tekrarlayan orta kulak infeksiyonu *Aort koartasyonu veya stenozu *Benlerde artma *Tiroidit *Karbonhidrat intoleransı

26 KLİNEFELTER SENDROMU *Erkeklerde en sık görülen gonad yetmezlik nedenidir. *Birden fazla X kromozonu varlığıyla karakterize bir kromozomal anomalidir. *En sık görülen karyotip 47 XXY’dir.

27 Genelde ince, uzun boylu ve uzun bacaklı bireylerdir
*Genelde ince, uzun boylu ve uzun bacaklı bireylerdir. *Püberteden sonra testislerin küçük ve sert olduğu farkedilir. *Jinekomasti,azospermi, hipospadias, az gelişmiş sekonder cins karakterleri gözlenir.

28 Hastaların %25’inde konuşma gecikmesi ve öğrenme güçlüğü vardır
*Hastaların %25’inde konuşma gecikmesi ve öğrenme güçlüğü vardır. *Ergenlik döneminde belirgin uyum güçlükleri görülür.

29 NOONAN SENDROMU *Psödo-Turner Sendromu, Ulrich Sendromu olarak da bilinir. *Her iki cinste de görülür. *OD geçiş gösterir. *Sorumlu genin 12.kromozomda olması muhtemeldir. *Sıklığı 1:2000 olarak bilinmektedir. .

30 *Turner Sendromu’ndan farklı olarak bu hastaların kromozom yapıları normaldir ve daha çok sağ kalp anomalileri (Pulmoner Stenoz ve ASD) sık görülür.

31 SERTOLİ CELL ONLY (DEL CASTİLLO) SENDROMU
SERTOLİ CELL ONLY (DEL CASTİLLO) SENDROMU *Germinal hücre aplazisi vardır. *Normal virilizasyon başlar; ama azospermi ve küçük testisler vardır. *Olgularda FSH yüksek, spermatogenez yok veya çok azdır. *FSH reseptör geninde mutasyon saptanan olgular vardır.

32 KALLMAN SENDROMU *Hipotalamustan GnRH salgısı eksikliğine bağlı izole gonadotropin eksikliğidir. *Hemen daima hipoosmi veya anosmi vardır. *Prevelansı 1:10.000’dir. *Her iki cinste de(E/K=5) görülebilir.

33 Erkek çocuklarda mikropenis ve kriptorşidizm görülebilir
*Erkek çocuklarda mikropenis ve kriptorşidizm görülebilir. *Ayrıca bu hastalarda renk körlüğü, sensörionöral sağırlık, serebellar ataksi, epilepsi,nistagmus ve orta hat gelişme kusurları olabilir.

34 PRADER –WİLLİ SENDROMU. Hastaların yarısından fazlasında 15
PRADER –WİLLİ SENDROMU *Hastaların yarısından fazlasında 15.kromozomun uzun kolunun proksimal kısmında delesyon vardır. *Hastalarda obesite,boy kısalığı, küçük el ve ayaklar,yüksek damak, mental retardasyon,hipogonadizm, infantil hipotoni görülür. *Erkeklerde bilateral kriptorşidizm ve küçük hipoplazik scrotum karakteristiktir.

35 LAURENCE-MOON-BİEDL SENDROMU. Genellikle OR geçişlidir. 16
LAURENCE-MOON-BİEDL SENDROMU *Genellikle OR geçişlidir. *16.kromozomun q21 bölgesinin mutasyonuyla olur. *Hastalarda obesite,polidaktili, retinitis pigmentosa ve hipogonadizm görülür.

36 KRANİOFARENGEOMA. Çocukluk çağı MSS tümörlerinin %5-10’unu oluşturur
KRANİOFARENGEOMA *Çocukluk çağı MSS tümörlerinin %5-10’unu oluşturur. *6-14 yaş arasında endokrin fonksiyonları en çok etkileyen tümörlerdir. *Her iki cinste ortak dağılım gösterir.

37 Tümör Rathke poşundan köken alır ve suprasellar bölgeye yayılır
*Tümör Rathke poşundan köken alır ve suprasellar bölgeye yayılır. *Direkt kafa grafisinde büyük ve deforme sella ile birlikte kalsifikasyonlar görülür. *İyi diferansiye ve histolojik olarak selim bir tümör olmasına rağmen, bulunduğu yer itibariyle klinik olarak kötü seyir gösterir.

38 *Üçüncü ventrikül ve foramen Monro tıkanıklığına bağlı hidrosefali ve kafa içi basınç artışı; optik solukluk,papilla ödemi, baş ağrısı,görme bozuklukları, büyüme hormonu ve antidiüretik hormon yetersizliğine bağlı büyüme geriliği ve diyabetes insipitus klinik özelliklerindendir.

39 *Tam çıkarılan tümörlerde 10 yıllık hastalıksız sağkalım %70’ten fazla olmakla birlikte, bu hastaların önemli bir bölümünde cerrahiye bağlı nörolojik,endokrin dışı ve görme ile ilgili sorunlar olabilir. *Ameliyat öncesi ve sonrasında periyodik olarak yapılan nöroendokrin değerlendirmelerle ve özellikle sıvı-elektrolit düzenlenmeleri ile komplikasyonlar önlenir ve tedavi edilir.

40 SONUÇ OLARAK…

41 PUBERTE GECİKMESİNE YAKLAŞIM
PUBERTE GECİKMESİNE YAKLAŞIM *Büyüme öyküsü, ailede puberte gecikme öyküsü, psikolojik sorunlar, egzersiz anamnezi, sistemik hastalık öyküsü, koku alma duyusu ve ilaç kullanımı sorgulanmalıdır. *Fizik muayenede boy,tartı, vücut oranları, puberte bulguları, sendrom stigmalarına dikkat edinilmelidir.

42 *Laboratuvar olarak LH ve FSH artmış,T veya E2 düşükse HİPERGONADOTROPİK HİPOGONADİZM düşünülmeli ve Pelvik USG,Karyotip Analizi, ACTH ve hCG (Androjen sentez defektleri) testleri planlanmalıdır.

43 *Laboratuvar olarak LH,FSH düşük,T veya E2 düşükse HİPOGONADOTROPİK HİPOGONADİZM düşünülmeli ve en sık sebebinin konstitüsyonel puberte gecikmesi olmakla beraber, öncelikle kronik hastalıkları dışlamak için Tam kan sayımı,tam idrar analizi,Ca,P,ALP, Total protein,albümin,ALT,AST, üre,kreatinin, glikoz ve gaita tahlilleri yapılmalıdır.

44 *T4 düşükse Hipotiroidi için ayırıcı tanı, PRL yüksekse hipofiz sapına bası yapan tümör gibi yer kaplayan lezyon düşünülür. *DHEA-S düşükse konstitüsyonel puberte gecikmesi veya Growth Hormon eksikliği, yaşa göre normal değerlerde ise Gonadotropin eksikliği tanısının daha olası olduğu akılda tutulmalıdır.

45 İlgi ve sabrınız için teşekkür ediyoruz...