BORDERLİNE OVER TÜMÖRLERİNE GÜNCEL YAKLAŞIM

... konulu sunumlar: "BORDERLİNE OVER TÜMÖRLERİNE GÜNCEL YAKLAŞIM"— Sunum transkripti:

1 BORDERLİNE OVER TÜMÖRLERİNE GÜNCEL YAKLAŞIM
Prof. Dr. Özcan BALAT Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Jinekolojik Onkolojik Cerrahi Bilim Dalı TJOD, Mayıs 2015, ANTALYA

2 Borderline over tümörleri
Ovarian epitelial neoplazmaların yaklaşık % 10’ unu oluşturur Patolojik özellikleri ve klinik davranışları over kanserinden farklılık gösterir!!! Barakat RR 2003, Kurman RJ, 2005, Hart WB, 2005 2

3 BOT vs.EOK Evre I (%75) 40 yaş altı (%30)
İmplant (%30) ve mikropapiller patern (%10) (seröz BOT de) Fertilite koruyucu cerrahi her evrede yapılabilir Lenfadenektomi tartışmalıdır Restaging kararı bireyselleştirilmelidir Çocuk arzusu tamamlandıktan sonra tamamlayıcı cerrahi uygulanmayabilir Genel sağkalım Evre I-II de %100, Evre III-IV de % 86-92

4 % 4 Histolojik tipler % 55 % 40 Seröz tümörler Müsinöz tümörler
Diğer histolojik tipler (Endometrioid,clear-cell, Brenner (transizyonel hücreli), mikst ) % 4 Scully RE: Histological typing of ovarian tumours p

5 STAGE & REKÜRRENS (geç rekürrens !!)
Stage I:………………….% 69.6 % 2.1 Stage II:………………….% 10.3 % 7.1 Stage III:………………….% 19.2 % 14.4 Stage IV:…………………..% 0.6 Tinelli R et al., Conservative surgery for borderline ovarian tumors: A review Gynecol Oncol, 2006

6 İntraoperatif Bulgular
Seröz BOT’nin %65-70 Müsinöz BOT’nin %90 Ekstraovaryan yayılım Seröz BOT’de %30-35 Müsinöz BOT’de %10 STAGE I STAGE II-IV

7 BOT &TANI

8 BOT &TANI

9 BOT &TANI

10 İntraoperatif Tanı Hastaların çoğunda tanı ilk olarak intraoperatif frozen ile konulmaktadır Frozen ile borderline rapor edilen hastaların %20’inde kesin patoloji invazif over kanseri şeklinde değişmektedir Houck, K, Obstetrics and Gynecology 2000

11 İntraoperatif Yaklaşım
Cerrahide benign ovaryan kitle düşünülüyor ve çocuk sahibi olmak isteyen genç kadında ovaryan kistektomi Diğerlerinde unilateral salpingo-ooferektomi frozen inceleme

12 İntraoperatif yaklaşım
Frozen sonucu BOT ise fertilite arzulanmayan ileri yaşlı kadınlarda standart tedavi TAH + BSO + Cerrahi Evreleme Fertilite arzusu var ve tümör bir overe sınırlı: USO + Cerrahi evreleme Ovaryan kistektomi (%10-30 rekürrens ve ek cerrahi riski) (önerilmez) Fertilite arzusu var ve tümör bilateral: Bilateral kistektomi (önerilmez) USO + unilateral kistektomi Cerrahi evreleme BSO’nun kaçınılmaz olduğu genç hastalarda gelecekte donör oositleri ile IVF teknikleri uygulaması için uterus korunabilir Tinelli R et al., Gynecol Oncol, 2006 Trope CG, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2012

13 İntraoperatif yaklaşım
İleri evre tümör olması durumunda agresif sitoredüktif cerrahi uygulanmalı ve cerrahi evreleme yapılmalıdır Gershenson, 1998 Morice P, 2012 Trope CG,

14 Cerrahi Evreleme FIGO evreleme sistemi kullanılmaktadır TAH + BSO?
Sitolojik İnceleme & Eksplorasyon TAH + BSO? Vertikal İnsizyon Omentektomi & Peritoneal Bx Lenf Nodu Örneklemesi ??

15 BOT & Lenf Nodu Tutulumu
171 BOT hastasından 34’üne lenf nodu örneklemesi Retroperitoneal………%21 Pelvik…………………...%17 Para-aortik……………%18 Lenf nodu tutulumu sağkalımı etkilememektedir Tinelli R et al., Conservative surgery for borderline ovarian tumors: A review Gynecol Oncol, 2006

16 LENFADENEKTOMİ 1. Literatür 2. Textbook 3. Klavuzlar (NCCN)

17 LENFADENEKTOMİ - Literatür

18 LENFADENEKTOMİ - Literatür

19 Lenf nodu örneklemesi standart prosedürün bir parçası değildir
Lenf nodu tutulumu, upstage olması halinde bile, rekürrens veya sağkalımı etkilemez Evre II ve III hastalıkta bile rekürrens ve sağkalım oranlarında fark olmadığı için lenfadenektomi yapılmayabilir Trope CG, 2012 Morice P, 2012

20

21 Lenfadenektominin bulky lenf nodu varlığı olmadıkça standart evrelemede yapılma endikasyonu yoktur
Pek çok çalışmada, lenfadenektomi yapılmayan hastalarda up- staging oranı, rekürrens riski ve sağkalıma etki incelendiğinde anlamlı fark bildirilmemiştir

22 BOT’de, lenfadenektomi sonrası upstaging gösterilmekle birlikte, genel sağkalımı etkilememektedir

23 Lenfadenektomi Gross nodal tutulum İnvazif implant
Yaygın peritoneal implant varlığında Lenfadenektomi yapılabilir Morice P, 2012

24 Cerrahi Evreleme BOT’lu hastaların çoğunluğu (%78) genel jinekologlar tarafından opere edilmektedir Genel cerrahlar %0 Genel jinekologlar %9 Jinekolog onkologlar %50 hastada tam bir evreleme uygulamıştır Lin, Cancer, 1999

25 İnkomplet Cerrahi vs Komplet Cerrahi
Rekürrens Oranı: %1,7 vs %9,9 Seidman JD and Kurman RJ,2000 Rekürrens Oranı : %0 vs %8 Camatte S, 2004

26 İnkomplet Cerrahi BOT’lu hastalar jinekolog onkologlara genellikle yetersiz evreleme ile başvururlar Genelde over alınmıştır ama evreleme biopsileri yapılmamıştır Erken evre gibi görünen hastalarda eğer şüpheli makroskopik bulgu yoksa restaging önerilmemektedir Fauvet R, Cancer , 2004 Gershenson DM, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002

27 İnkomplet Cerrahi Başlangıçta, Düzenli aralıklarla,
serum CA 125 ölçümü PA akciğer grafisi Abdominopelvik CT Düzenli aralıklarla, Jinekolojik muayene Seri TVS (özellikle fertilite koruyucu cerrahi yapılanlarda) CA 125 (rutin değil)

28 RESTAGING- NCCN

29 RESTAGING Evre I ve invazif implant (Upstage)
Restaging kararı verirken önceki abdominal eksplorasyonun yeterliği (Evre II-IV) İnvazif implant ve rezidü tümor varlığı Bu konudaki kararı hasta ile hekim birlikte alırken restaging işlemlerinin sağkalım üzerinde etkisi olduğuna dair çok az kanıt olduğu bilinmeli Restaging kararı bireyselleştirilmelidir Morice P, 2012 Trope CG, 2012

30 Prognoz & Stage STAGE I Seröz BOT:
988 stage I seröz BOT hasta 7’si (%0.7) tümörden ölmüştür 146 stage I BOT’lu hasta ortalama 42.4 ay takip edilmiş ve hiçbirinde rekürrens görülmemiştir Tek başına cerrahi yeterlidir (Kür oranı ~ %100) Barnhill DR, Journal of Clinical Oncology, 1995

31 Prognoz & Stage İLERİ EVRE (STAGE II-IV) BOT:
Tanı anındaki yaş FIGO evresi Histolojik tip Ploidi durumu Primer cerrahi sonunda rezidüel hastalık Cerrahinin şekli Peritoneal implantların tipi (seröz tipte) Mikroinvazyonun varlığı Mikrokapiller yapı Biomarker durumu Prognostik faktörler:

32 BOT prognostik ve rekürensi etkileyen faktörler
Ayhan A, Gynecol Oncol, 2005

33 BOT prognostik ve rekürensi etkileyen faktörler
Ayhan A, Gynecol Oncol, 2005

34 Cerrahi tipine göre progresyonsuz sağkalım
Romagnolo C, Gynecologic Oncology, 2005

35 Rezidü Tümör & Sağkalım
Rezidü tümör kötü prognostik faktördür Rezidü tümör yok sağkalım%100 Rezidü tümör var  sağkalım %60-100 Tinelli R et al., Conservative surgery for borderline ovarian tumors: A review Gynecol Oncol, 2006

36 Seröz BOT İleri evre tümörlerde metastaz, invaziv over kanserinden farklı olarak ‘implant’ denilen 1-2 cm’den küçük veya mikroskopik peritoneal/omental lezyonlar şeklindedir Rice LW, Gynecologic Oncology, 1990

37 Seröz BOT’de %30 hastada peritoneal implantlar (+)
Bu implantlar histopatolojik görünümlerine göre: Non-invazif İnvazif M.D. Anderson serisinde implantların 2/3 1/3 Non-invazif İnvazif Gershenson, Cancer, 1998

38 İleri evre seröz BOT hastalarında tanı ile relaps arasında geçen zaman :
Non-İnvazif implant 85 ay İnvazif implant 24 ay Gershenson, Cancer, 1998

39 Tümörden ölen olgu sayısı
Evre II-IV seröz BOT ve noninvaziv implantı olan olgularda relaps ve tümörden ölüm Çalışma Relaps olgu sayısı Tümörden ölen olgu sayısı Kliman 1986 1/6 Manchul 1992 1/7 Russell 1984 2/6 Michael & Roth 1986 0/7 McCaughey 1984 2/19 Bell 1988 -- 3/50 De Nictolis 1992 0/10 Seidman & Kurman 1996 4/51 1/51 Gershenson 1998 22/73 6/73 Zanetta 2001 3/28 0/28 Total 36/197 (%18) 15/257 (%6) Gershenson, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002

40 Tümörden ölen olgu sayısı
Evre II-IV seröz BOT ve invazif implantı olan olgularda relaps ve tümörden ölüm Çalışma Relaps olgu sayısı Tümörden ölen olgu sayısı Kliman 1986 0/2 Manchul 1992 1/5 0/5 Russell 1984 3/6 Michael & Roth 1986 1/8 McCaughey 1984 5/11 4/11 Bell 1988 5/6 4/6 De Nictolis 1992 4/9 Seidman & Kurman 1996 8/13 6/13 Gershenson 1998 12/39 6/39 Zanetta 2001 2/16 1/16 Total 41/115 (%36) 29/115 (%25) Gershenson, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002

41 Mikropapiller Seröz Patern
Diğer borderline tümörleri gibi stromal invazyon göstermez, fakat kompleks ekzofitik mikropapiller büyüme paterni vardır Mikropapiller yapı ve invazif implantlar birlikte olunca ‘’Low Grade Seröz Karsinoma’’ (MPSC) İnkomplet cerrahi yapılan olgularda restaging düşünülebilir (invazif implant varlığında) Tipik seröz BOT’den daha kötü prognoz, yıllık sağkalım %60 civarında (invazif implant varlığında) İnvazif implant yokluğunda tek başına rekurrens oranlarını etkilemez Morice P, Lancet Oncol, 2012

42 Müsinöz BOT Trope CG, Best P&R ,2012 İkinci sıklıkta görülür
Endoservikal % 15 İntestinal % 85 Bilateralite <%10 (endosrvikal orjinli olanlar) Ekstraovarian hastalık nadir (%10) ve hemen daima olarak psödomiksoma peritonei görülür Psödomiksoma peritonei : Primer tm appendikste, sekonder tm overde Müsinöz BOT olgularında cerrahi evrelemeye ilaveten appendektomi ve dikkatli şekilde GİS eksplorasyonu önerilmektedir M-BOT’ ler invazif adenokanser olarak rekurrens gösterebileceği için kistektomi yerine salpingooforektomi yapılmalıdır Trope CG, Best P&R ,2012

43 BOT & Laparoskopi Kist rüptür ve yetersiz evreleme oranları L/T’ ye göre yüksektir (33.9 % v 12.% ) Trope CG, Best P&R 2012 Rekurrens oranları L/T ye göre daha yüksektir (%11,3 v % 8.5) Nam JH, 2010 (Prospektif Randomize Çalışmlara İhtiyaç var)

44 SBOT ve MBOT’de invazif rekürrens için potansiyel prognostik faktörler
• SBOT’de implantlar (invazif implant varsa daha kötü) • Peritoneal rezidü hastalık Tartışmalı Prognostik faktörler • Mikropapiller yapılar (bağımsız bir faktör olarak değil)* • MBOT’de intraepitelyal karsinom • MBOT’ün kistektomi ile tedavisi • SBOT’de stromal mikroinvazyon Prognostik faktör olmayanlar • Nodal yayılım • Laparoskopik yaklaşım • Adjuvan tedavi kullanımı (Konvansiyonel kemoterapi: platin esaslı rejimler ve paklitaksel) • MBOT’de stromal mikroinvazyon • SBOT’ün konservatif tedavisi ; (re)staging cerrahisi kullanımı Morice P, Lancet Oncol 2012

45 İnvazive peritoneal implantlar ( seröz borderline ovarian tümörlerde)
Cerrahiden sonra kalan rezidü tümor açıkça ortaya konan iki prognostik faktördür Diğer faktörler tartışmalıdır Morice P, Lancet Oncol 2012

46 Rekürrens & BOT Seröz BOT’da peritoneal invazif implant varlığında rekürrensler daha çok low-grade seröz karsinom şeklindedir Rekürrenslerin buyük çoğunluğu borderline lezyonlardır ve tek tedavi cerrahidir (%10’u rekürrens) İnvazif karsinoma progresyon oranı %2-3 Musinöz BOT’in progresyon zamanı SBOT’a göre daha kısa (75 ay vs 33 ay) Adjuvan tedavinin yeri yoktur Morice P, Lancet Oncol, 2012 Trope CG. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2012.

47 BOT’de herhangi bir tipte adjuvan tedavinin kullanımını destekleyen kanıt yoktur Cochrane Database of Systematic Reviews 2010

48 BOT Tedavi Şeması

49 MONITORING- NCCN

50 BOT 10 yıllık relatif sağkalım
Stage I: %99 Stage II: %98 Stage III: %96 Stage IV: %77 Trimble, Gynecol Oncol, 2002

51 İmplantları olan (ileri evre) Hastalarda
Prognoz Tüm evrelerde 5 yıllık % 97 10 yıllık % 95 15 yıllık % 92 İmplantları olan (ileri evre) Hastalarda İnvaziv implant % 38 Noninvaziv implant % MPSC % 60

52 SONUÇ Optimum intraoperatif yaklaşım: Primer tümör rezeksiyonu
Frozen inceleme Kapsamlı cerrahi evreleme Genç hastalarda fertilite koruyucu cerrahi uygundur (USO, ovaryan kistektomi, veya komb.) İnkomoplet cerrahi yapılanlarda restaging rutin olarak değil bireyselleştirilerek uygulanmalıdır Lenfadenektomi rutin değil özel koşullarda yapılabilir (Bulky LN, invazif implant ve yaygın peritoneal implant) Agresif sitoredüktif cerrahi, ileri evre BOT’de uygun Adjuvan tedavinin yeri yoktur İzlem TVS ve CA 125 ile yapılabilir

53 Teşekkürler...