SİTOMEGALOVİRÜS (CMV) ENFEKSİYONU Prof.Dr. Emre ALHAN

... konulu sunumlar: "SİTOMEGALOVİRÜS (CMV) ENFEKSİYONU Prof.Dr. Emre ALHAN"— Sunum transkripti:

1 SİTOMEGALOVİRÜS (CMV) ENFEKSİYONU Prof.Dr. Emre ALHAN
Sağlık Sunumları:

2 CMV enfeksiyonları genellikle sessiz seyrederlerse de klinik ağırlık derecesi farklılıklar gösteren hatta bazan fatal seyreden hastalığa yol açabilirler. CMV, konjenital enfeksiyonlar içinde en sık rastlanılanıdır. Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl 'den fazla bebek CMV enfeksiyonu ile doğar ancak bunların % 10'unda zeka geriliği ve sağırlık gibi semptomlar vardır. 

3 Özellikle AIDS'li hastalar da sık rastlanılan bir komplikasyon olup, transplantasyon yapılan hastalarda sık rastlanılan bir viral enfeksiyondur.

4 Konjenital CMV enfeksiyonunun en ağır seyreden manifestasyonu Sitomegolik İnkluzyon Hastalığıdır ki bu hastalık düşük doğum tartısı, sarılık, hepatosplenomegali, peteşi, purpura ve mikrosefali ile karakterizedir. Iatrojenik CMV enfeksiyonu da giderek artmaktadır. İmmünosupresyona uğratılmış, organ transplantasyonu uygulanmış hastalarda ve AIDS hastalarında en sık karşılaştığımız manifestasyonları ise İnfeksiyoz Mononukleoz Benzeri Sendrom, Intersistiyel Pnömoni, Retinitis ve Gastrointestinal hastalıkdır. 

5 ETYOLOJİ CMV, Herpesvirus ailesinden bir DNA virusudur.

6 EPİDEMİYOLOJİ CMV enfeksiyonu tüm dünyada yaygındır.
İnsidans yaşla artar. İnsanların çoğu (% 80'i) erişkin çağına geldiklerinde virusla enfekte olmuşlardır. Konjenital enfeksiyon insidansı % 1-10 arasındadır ve sosyo-ekonomik seviyeleri düşük toplumlarda daha sıktır. Amerika'da yapılan serolojik testler doğurganlık çağındaki kadınların yaklaşık yarısının (% 20-70) daha önceden CMV enfeksiyonu geçirdiğini göstermiştir. Yine hamile kadınların % 4-5'inin idrarında, % 10'unun serviksinde, % 5-15'inin de anne sütünde virus saptanmıştır.

7 EPİDEMİYOLOJİ Fetus maternal enfeksiyonlarla primer veya sekonder yolla enfekte olabilir. Konjenital enfeksiyonların çoğu maternal sekonder enfeksiyonlara bağlı gelişir ancak bunlar genellikle asemptomatikdir. Amerika'da konjenital olarak enfeksiyona uğramayan çocukların yaklaşık %10'u birinci yaşın sonunda enfekte olurlar. Virüs tükürükde, üst solunum yolunda, menide, lökositlerde, anne sütünde, idrarda ve feçeste bulunur ve bu sayılanların herhangi biriyle temas yolu ile enfeksiyon bulaşabilir. Bunun yanında virus genellikle yakın temas ile bulaşır. CMV, seksüel yolla bulaşan enfeksiyon hastalıklarından biridir.

8 EPİDEMİYOLOJİ Şimdiye kadar epidemilerine rastlanmamıştır.
Ev halkından birine bulaştığında, diğer hassas aile bireylerinin de enfeksiyonu kısa zamanda kazandıkları gösterilmiştir. Enfeksiyon kan transfüzyonları ve böbrek, kalp ve kemik iliği gibi transplantasyon organları ile de bulaştırılabilir. İmmunosüpresif tedavi alan birçok transplantasyon hastasına donör organdan bulaşan ya da kendilerindeki latent enfeksiyonun aktivasyonu ile oluşan belirgin CMV enfeksiyonu meydana geldiği gözlenmiştir.

9 PATOLOJİ Mikroskobik incelemede nükleusları icinde dev inklüzyon cisimcikleri görülmesi patognomoniktir. Virus karaciğer ve böbrekte fokal nekroza yol açar. Beyinde bu tutulum daha yaygın olup beraberinde kalsifikasyonlar ve granülomatöz değişiklikler bulunabilir. Akciğer, karaciğer, böbrekler ve tükrük bezleri en sık tutulan organlardır.

10 PATOGENEZ Hastalık belirtileri ya Primer Enfeksiyonu takip eder ya da mevcut olan latent enfeksiyonun aktivasyonu (Reenfeksiyon) ile ortaya çıkar

11 Primer Enfeksiyon İmmunolojik olarak ajanla daha önce hiç karşılaşmamış, hassas bir konak prenatal, perinatal veya postnatal dönemlerden birinde enfekte olabilir. Prenatal veya konjenital enfeksiyon genellikle transplesantal yolla kazanılır. Prenatal CMV enfeksiyonundan gebelikteki viremi sorumlu tutulur. Perinatal enfeksiyon ise CMV ile enfekte olduğu bilinen idrar, meni, sperm, tükrük, gözyaşı, anne sütü gibi birçok sekresyona temas sonucu oluşabilir. Bulaşmanın kesin yolu bilinmemekle beraber oral yol, respiratuar yol veya herikisi birden bulaşma yolu olabilir. CMV enfeksiyonunun bulaşmasından yakın temas sorumlu tutulur. Enfeksiyoz Mononukleoz ve Hepatitis B de olduğu gibi CMV öpüşmeyle de bulaştırılabilir.

12 Primer Enfeksiyon Maternal CMV antikorları var olsa bile anne sütü bilinen bir vektördür. Postnatal CMV enfeksiyonlarından sorumlu tutulan diğer eksojen kaynaklar CMV ile enfekte kan transfüzyonları ve virüsla enfekte organ transplantasyonlarıdır. Bu iatrojenik nedenler günümüzde gittikçe artan sıklıkta karşılaştığımız primer enfeksiyon nedenleridir.

13 Reenfeksiyon veya CMV'nin Reaktivasyonu
İmmunolojik olarak daha önce virusla karşılaşmış olan konaklar enfeksiyonun eksojen veya endojen nedenleri ile bulaşabilirler. Latent CMV enfeksiyonunun reaktivasyonu birçok fizyolojik, patolojik ve iatrojenik mekanizmalara bağlı olarak gelişebilir. Doğum veya o sırada geçirilen bir hastalık CMV enfeksiyonunun insidansını arttırabilir. İmmunosupresif ilaçlar veya cerrahi müdahaleler latent enfeksiyonu aktive edebilir.

14 KLİNİK Konjenital ve postnatal CMV enfeksiyonları klinik manifestasyonlarının spektrumu geniştir. Enfeksiyonun tüm tipleri asemptomatik seyredebildikleri gibi vücuttaki tüm organları tutarak dissemine ağır hastalığa da yol açabilirler. Buna rağmen CMV enfeksiyonlarının büyük çoğunluğu asemptomatik seyreder.

15 Konjenital Enfeksiyon
Enfekte doğan bebeklerin % 10'u semptomatik doğarlar. Ağır generalize konjenital CMV infeksiyonunun bulguları şunlardır: Hepatomegali, splenomegali, mikrosefali, mental retardasyon, motor fonksiyonlarda yetersizlik, sarılık, peteşi, korioretinit, serebral kalsifikasyon. Bu fulminan hastalığa yakalanan bebekler genellikle prematüre doğarlar ve hastalık doğumdan sonraki saatler-günler içinde belirir. Erken dönemde bebekler letarjikdir, respiratuar distress ve konvülziyonlar gözlenir. 

16 Konjenital Enfeksiyon
Laboratuarda genellikle anemi ve trombositopeni gözlenir. BOS'da pleositoz ve protein artışı vardır. Kafa grafilerinde serebral kalsifikasyonlar gözlenebilir. Taze idrar örneklerinin incelenmesinde bazen idrar sediminde inklüzyon cisimciklerini görmek mümkün olabilir. Virus, idrar, kan ve tükrükten izole edilebilir.  Bu bebeklerde ağır nörolojik sekeller nadir değildir. Mental retardasyon, mikrosefali, spastisite, epileptiform nöbetler, körlük, sağırlık şeklindeki defektler ayrı ayrı ve kombinasyonlar halinde gözlenebilir.

17 Perinatal Enfeksiyon Maternal CMV antikorlarının varlığına rağmen bebekler doğum sırasında, doğum yolundan geçerlerken sekresyonlardaki reaktive olmuş CMV enfeksiyonuyla bulaşabilirler. Perinatal enfeksiyonlar sık olmasına rağmen yenidoğan bebeklerin ancak %2-5'i enfekte olurlar. Bebekler doğumdan sonra maternal olmayan kaynaklarla da enfekte olabilir. Bunlar arasında anne sütü ve kan transfüzyonları sayılabilir.

18 Postnatal Enfeksiyon Postnatal CMV enfeksiyonları çocuklarda ve erişkinlerde genellikle sessiz ve asemptomatiklerdir. Buna rağmen edinsel CMV enfeksiyonu çocukluk çağında intersistiyel veya bronşial pnömoniye, hepatite, ishale ve peteşiyel döküntülere neden olabilir. Nadiren virus meningoensefalite, polinörite veya korioretinite neden olur.

19 Postnatal Enfeksiyon Virus, immunyetmezliği olmayan daha büyük çocuklarda ve erişkinlerde yorgunluk, malazi, anoreksi, baş ağrısı, karın ağrısı, hepatomegali ve splenomegali ile karakterize Enfeksiyöz Mononükleozis Benzeri Sendroma neden olur. Karaciğer fonksiyon testleri genellikle bozuktur. Hastalık enfekte kan transfüzyonunu takip eden 3-4 hafta içerisinde ortaya çıkar, iki hafta veya daha uzun seyreder. Bu hastalara Ampisilin verildiğinde İnfeksiyoz Mononükleozda gözlenen morbiliform döküntü meydana gelebilir. Soğuk aglitüninleri, romatik faktörü, antinükleer antikoru ve kriyoglobinleri içeren anormal serolojik reaksiyonlar gözlenebilir.

20 Postnatal Enfeksiyon İmmunosüpresyona uğramış hastalarda CMV enfeksiyonunun en sık rastlanılan manifestasyonu İntersistiyel pnömonidir. Bu hastalığa AIDS'li hastalarda tek başına CMV den daha çok CMV ve Pneumocystis carinii yol açar. Bu hastalık ateş, dispne ve nonprodüktif öksürükle karakterizedir. Hipoksemi gelişirse hastalık genellikle fatal seyreder. Vizyon kaybı ile beraber olan retinit, ösofajit, gastrit, kolit ve ensefalitler de sık görülür AİDS'li hastalarda vizyon kaybının en sık nedeni sitomegalovirüs retinitidir. Gastrointestinal hastalık disfaji, bulantı, kusma, abdominal ağrı, diare ve gastrointestinal kanama ile seyredebilir.

21 TANI ve AYIRICI TANI Bir yenidoğanda karaciğer ve dalak büyümesi varsa, sarılık, peteşi, mikrosefali, trombositopeni ve serebral kalsifikasyon varsa CMV enfeksiyonu akla getirilmelidir. Mental retardasyon ve mikrosefali daha geç zaman içinde gelişen bulgulardır.

22 TANI ve AYIRICI TANI Daha büyük çocuklarda ve erişkinlerde CMV enfeksiyonu şu durumlarda akla getirilmelidir. Malign tümörler ve lösemi gibi kronik hastalığı olanlarda veya immunosupresif hastalarda pnömoni geliştiğinde Nedeni açıklanamayan Kronik Karaciğer Hastalığında Heterofil antikor testleri normal olan Enfeksiyoz Mononükleoz benzeri hastalık bulguları olanlarda AIDS'li hastalarda Organ nakli uygulananlarda

23 TANI ve AYIRICI TANI Tanı için aşağıdaki kriterlerden biri veya daha fazlası yeterlidir. 1) Taze idrar veya gastrik muhteva sediminin tetkikinde hücrelerde tipik inklüzyon cisimciğinin görülmesi 2) Karaciğer biopsisinde tipik inklüzyon cisimciklerinin gösterilmesi 3) Doku kültürlerinde, idrar ve biyopsi örneklerinde virusu göstermek 4) CMV antikorunu serolojik testlerle saptamak (Compleman-fiksasyonu, hemaglitinasyon-inhibisyon veya floresan antikorlar) 

24 Konjenital CMV enfeksiyonu tanısı virusun izolasyonu veya doku ve idrarda inklüzyon cisimciği içeren hücrelerin saptanması ile konulur. Bunun dışında bu hastalarda kompleman fiksasyonu, hemaglitinasyon-inhibisyon veya ELİSA yöntemleri ile IgM sınıfından CMV'ye özgü antikorların saptanması ile de tanı konulur Kordon kanında 20 mg/dl veya daha yüksek IgM değerleri konjenital CMV enfeksiyonunu düşündürür. Konjenital CMV enfeksiyonunun TORCH ve bakteriyel sepsisle ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Yine ayırıcı tanıda konjenital lösemi, neonatal hepatit, galaktozemi, tirozinemi ve immün trombositopeni hatırlanmalıdır.

25 Edinsel CMV enfeksiyonunun tanısı için de viral izolasyon ve CMV'ye özgü IgM sınıfından antikorların saptanması gerekir. Konvelesan dönemde alınan serum örneğinde Sitomegalovirus'a özgü IgG sınıf antikorların inisyal değere göre 4 kat kadar bir artış göstermesi de anlamlıdır. Ancak edinsel enfeksiyondaki testlerin yenidoğanda olduğu gibi spesifik olmadığı ve Herpes viruslarla reaksiyon verebileceği bilinmelidir. Edinsel hastalıkda Enfeksiyöz Mononükleoz ve Akut Hepatit'le ayırıcı tanısı yapılmalıdır.

26 PROGNOZ Konjenital CMV enfeksiyonunda ve organ veya kemik iliği transplantasyonlarından sonra görülen CMV vakalarında prognoz ciddidir. AIDS olgularında da ölüm nedeni olarak bilinmektedir.

27 TEDAVİ VE KORUNMA CMV enfeksiyonlarının spesifik tedavisi yoktur.
İmmunosüpresyonlu hastaların yaşamını tehdit eden CMV enfeksiyonlarında GANGICLOVIR tek başına veya hiperimmün CMV antikoru ile beraber kullanılmış ve iyi sonuçlar da alınmıştır. Gangiclovirin konjenital CMV enfeksiyonlarında da kullanımı için çalışmalar yapılmaktadır. Kortikosteroidlerin ve çeşitli lenfokinlerin hastalığa etkisi gözlenmemiştir.

28 TEDAVİ VE KORUNMA CMV çok bulaşıcı değildir, bulaşma için spesifik yakın temas veya parenteral yolun kullanımı gereklidir. Enfeksiyonun bulaşmasını önlemek için alınabilecek önlemler: 1) Enfekte infantların bakımını üstlenen personelin iyi el yıkaması ve hijyen şartlarına önem göstermeleri 2) Sekresyonlardaki CMV enfeksiyonunun bulaşma nedeni olabileceğinin bilinmesi 3) Transfüzyonların CMV-seronegatif dönörlerden temin edilen kanlarla yapılması Canlı atenüye aşı geliştirilmektedir ancak doğurganlık çağındaki kadınlarda henüz denenmemiştir Sağlık Sunumları: