Aksiyel SpA’ya Yaklaşım

... konulu sunumlar: "Aksiyel SpA’ya Yaklaşım"— Sunum transkripti:

1 Aksiyel SpA’ya Yaklaşım
Dr.Hatice Bodur

2 Spondilartropati olarak ortak olarak adlandırılan bir grup içinde pek çok hastalık yer alır ve birbiriyle sıkı ilişkili bu gruptaki hastalıkların prototipi ankilozan spondilittir. Bu slaytla SpA konseptine ilişkin hafızamızı tazeleyelim. Yaklaşık 40 yıl önce bu kavram ortaya konuldu. Sp A ortak klİnik özellikler taşıyan, ailesel yatkınlık gösteren ve HLA B27 ile ilişkili bir grup hastalıktır. AS bu grubun anahtar hastalığıdır. Bazı modifikasyonlardan sonra reaktif artrit, akut anterior üveit, PsA, IBH ve andifreansiye SpA bu grubun hastalıkları olarak bilinmektedir. Her bir subgrupta AS özellikleri gelişebilir 2

3 Spondiloartrit Konsepti
Spondilartropatiler (SpA) Alt grup Klinik Tablo Ankilozan spondilit Aksiyal tutulum Psoriatik artrit Periferik eklem tutulumu Bu slaytta solda alt gruplar ve sağda ise klinik manifestasyonlara göre bir ayırım görülmektedir. Alt gruplar aksiyel ve periferik eklem tutulumu, entezit, potansiyel eklem dışı bulgular ve ve genetik yatkınlığı artıran insan doku tipi antijeni HLA-B27 ile yakın ilişki ile karakterizedir.Bu grup bozuklukları birbirinden ayırmak bazen zor olabilir çünkü aynı hastada eş zamanlı veya ardısıra ortaya çıkabilir. Dahası tanı ne olursa olsun entezit veya göz tutulumu gibi ekstraartiküler bulgular birbirine çok benzer. .Hastalığın takibi ve tedavisi tanısal alt gruplardan ziyade klinik durumla ilişkili olarak yapılır. Reaktif artrit Entesopati IBH ilişkili artrit Ekstra-artikuler bulgular Andiferansiye SpA HLA-B27 pozitifliği 3

4 Tanısal Gecikme AS ilk semptom ve tanı arasındaki gecikmenin en uzun olduğu hastalıktır Tanı süresi ~ 5-7 yıl (1) Ülkemizde 4,3 yıl (2) 1. Rudwaleit M et al . How to diagnose axial spondyloarthritis early. Ann Rheum Dis 2004; 63: 2. Bodur H et al. Clinical Rheumatology 2008

5 AS için ilk sınıflam kriterleri 1963 de Roma konferansında önerilmiştir. 1966da NewYork kriterleri formüle edilmiştir ve Roma kriterleri baz alınmıştır yılında modifiye New York kriterleri formüle edilmiştir. AS için kriterlerde sakroileti içeren bir aksiyel tutulum üzerinde ısrarla durulmaktadır. Erken preradyografik evre veya aksiyel iskelet tutulumu olmayan hastalar bu sınıflamanın dışında kalmaktadır. Hastalıkların tek başına tanı veya sınflamadan ziyade bu hastalıkları içeren SpA konsepti, iki farklı sınıflama kriterlerinin doğmasına sebep olmuştur. 5

6 MNY Kriterlerinin Dezavantajları
Klinik Kriterler: Spinal mobilite/göğüs ekspansiyonu kısıtlılığı = yapısal hasar bulgusu  geç dönemde oluşur Radyolojik Kriterler: Yapısal hasar bulgusu  nispeten geç dönemde oluşur SI eklem radyografisini okumak güçtür MRG bulgularını içermez  MRG’de sakroiliit radyografiye göre 3-7 yıl önce saptanır The MNY criteria have several disadvantages if you use them in daily practice: Clinical criteria: Limitations in mobility of spine and chest expansion occur late in disease course, are manifestations of structural damage, do not represent active inflammation, but are the result of inflammation. Radiological criterion: - Sacroiliitis on X-ray is a manifestation of structural damage, occurs relatively late Be aware that absence of sacroiliitis on conventional X ray ≠ absence of inflammation - Radiographs are difficult to read, sens and spec ~80% - Findings on MRI not included  sacroiliitis 3-7 years earlier detected on MRI vs. radiographs

7 MNY kriterleri erken tanıda yararlı değildir
MNY kriterleri erken evre için duyarlı değildir Aktif inflamasyona değil yapısal hasara odaklanır Ekstraspinal semptomlar ,yeni duyarlı görüntüleme yöntemleri, HLA B27, aile öyküsü, NSAİİ’ye yanıt düşünülmemiştir This slide is emphasizing the weakness of the modified New York criteria which are not able to recognize a patient at an early stage of the disease (see next slide).

8 Hastalığın doğal seyrine baktığımızda bel ağrısının yıllarca sürdüğünü görmekteyiz. Erken dönemde sakroiliit MRG’de görülebilir (nonradyografik evre). Daha ileri evrede sakroiliit görünür hale gelir, sindezmofitler ortaya çıkabilir. Aksiyel SpA kavramı hastalığın tüm evrelerini kapsar ve aksiyel tutulum hakim tüm SpA spektrumunu yapısal hasar varlığına bakmaksızın bir şemsiye altında toplar. Bu kavramın ortaya çıkmasıyla bunun günlük pratikte ve çalışmalarda kullanılmak da isteyebilirsiniz. Tanı ve sınıflama kriterleri üzerinde çalışılmaya başlanmıştır. Yakın zamanlara kadar Amor ve ESSG kriterleri vardı.

9 Bu slayt heterojen presentasyonları vurgulayan bir slayttır
Bu slayt heterojen presentasyonları vurgulayan bir slayttır. (kırmızı göz, IBA, topuk ağrısı vb) ve tanı farklı alanlardan elde edilen (semptom, anamnez, görüntüleme, laboratuar araştırmaları) farklı bilgilerin kombinasyona dayandırılır.

10 Bu slaytta genetik ve diğer yatkınlık yaratan/eşlik eden ve tanıda önemli bilgileri vurgulamaktadır

11 Literatürdeki mevcut verileri baz alınarak Martin Rudwaleit parametrelerin pozitif olasılık oranlarını hesaplamıştır. Bu hesaplamada hem sensitivite ve hem de spesifite dikkate alınmıştır. Açık olarak B27 ve MRG (mNY kriterlerinde yoktur) en iyi performans gösterenlerdir.

12 12

13 Aks SpA Aksiyel SpA kavramı, tüm hastalık spektrumunu (radyografik olmayan hastalıktan bambu omurgaya) kapsamaktadır Erken evrede mNY kriterlerinin duyarlılığı düşüktür Yeni ASAS aksiyel SpA kriterleri, sınıflandırma için ve potansiyel olarak tanı için de yararlıdır

14 AksSpa terimi AS teriminin yerini alabilir mi ?
Klinik heterojenitesi AS’den daha fazladır Farklı ama örtüşen antiteler ! Cinsiyet farkı 2/1 nr-aksSpA %34-43 erkek, AS %65 erkek HLA B27 (+) nr-aksSpA %72,6 , AS %84,3

15 Nonradiographic axial SpA is clinically a relevant subgroup of axial SpA. An increasing number of studies are now available that allow some estimation of the relative proportion of these patients in relation to AS as well as the progression rate from nonradiographic axial SpA to AS. Similarities and differences between the two subgroups have been described. While they are similar in their clinical presentation, level of clinical disease activity,and response to TNF blockade in patients with the same disease activity levels, they differ in their extent of structural damage (by definition), level of objective inflammation, as shown by the CRP values and MRI findings, and sex distribution. Nonetheless, because most of the data presented here are based on crosssectional investigations or short-term followup investigations future research should focus on further evaluation of the current classification criteria and on collecting more data on the long-term disease course.

16 Data from the German GESPIC study of patients with a symptom duration of 5 years (26), from the French Devenir des Spondyloarthropathies Indiffere ´rencie´es Re´centes (DESIR) cohort of patients with a symptom duration of 3 years (7), and from another observational cohort in which 68% of patients had a mean symptom duration of 5 years (27) indicate that patients have the same level of disease activity, as measured by the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI), and the same level of pain, independently of whether they are classified as having nonradiographic axial SpA or AS (Table 2). There is evidence from the same studies, however, that nonradiographic axial SpA patients have lower CRP levels (26,27) and less active bony inflammation on MRI (27) as compared to AS patients with a similar duration of symptoms (Table 2). This might be explained by the finding that axial SpA patients with elevated CRP levels and/or positive MRI findings seem to progress faster to the radiographic sacroiliitis stage, and therefore, a higher proportion of AS patients might be found if objective parameters of inflammation, such as CRP or MRI positivity, are present, as discussed above. Both the ASAS recommendations for the treatment of axial SpA. with TNF blockers (28) and the European Medicines Agency (EMA) in its recent labeling of adalimumab for the indication of nonradiographic axial SpA require, in addition to a certain level of clinical disease activity, an elevated CRP level and/or MRI score for active bone inflammation to start a TNF blocker in patients with nonradiographic SpA. In these patients, the rates of response to TNF blocker therapy are similar to those in AS patients with the same symptom duration.

17

18 Erken Tanı Niçin Önemlidir ?
Erken SpA kohortlarında erken nr- aksSpA ve yerleşik AS ağrı ve tutukluk oranları benzer bulunmuştur ve etkili tedavi gerektirir Erken tanı ile uygun ve etkili tedavi başlanır Kısa hastalık süresi, iyi fonksiyonel durum tedaviye iyi yanıtın belirleyicileridir

19

20 Erken Tedavi Niçin Önemlidir ?
Aks SpA’da temel olarak iki ilaç grubu etkilidir, NSAİ’ler ve anti-TNF’ler Erken evre hastalıkta NSAİ yanıtı daha yüksek orandadır Anti-TNF tedaviye erken başlandığında daha iyi alınır; ilaçsız remisyon oranları da daha yüksektir Erken tedavinin yapısal hasarın geciktirdiğine dair kanıtlar vardır

21 NSAİ’ler TNF- i blokerlerleri
Eski çalışmalarda semptom süresi ortalama yıldır Kısa semptom süresi ve genç yaş tedaviye iyi yanıt açısından belirleyici olarak izlendi Ancak son yıllara kadar aks-SpA’da erken tedaviye ilişkin veri yoktu ASAS sınıflama kriterleri, erken fazlı çalışmaların gelişimi için büyük bir adımdır 21

22 AksSpA’lerde anti-TNF’lerle yapılan ilk çalışmalarda, etkinin iyi ya da çok iyi olduğu bildirilmiştir. Hastaların modifiye New York kriterlerine göre alındığı bu çalışmalarda kısa semptom süresi ve genç yaş tedaviye iyi yanıt açısından belirleyici olarak izlenmiştir. Çeşitli çalışmalarda klinik remisyon, yerleşmiş AS’de yaklaşık %25 olarak bildirilirken semptom süresi 10 yıldan kısa olan olgularda, yıl arası veya daha uzun hastalık süresi olan olgulara göre daha iyi tedavi yanıtı elde edildiği görülmüştür

23 Aksiyal SpA’da Erken Tedavi Yaklaşımı
Aks SpA’da başlıca 2 grup ilaç etkili görülmüştür. NSAID ve TNF blokerleri 23

24 Nr-aksSpA’lı hastalardaki ilk anti TNF tedavisi adalimumab (ADA) ile yapıldı. Çalışmaya aktif aksiyel SpA’lı 46 hasta alındı. Hastalara 12 hafta boyunca, 2 haftada bir 40 mg subkutan (SC) ADA veya plasebo, 12. haftadan sonra ise tüm hastalara ADA verildi. Hastalar modifiye NewYork kriterlerini doldurmamakla birlikte semptom süresi halen uzundu ve ortalama 7-8 yıldı. ASAS40 cevabı ilaç grubunda %54,5, plasebo grubunda %12,5 bulundu. Etkinlik en az daha önceki çalışmalar kadar iyiydi. Remisyon oranı da yine önceki çalışmalara benzer şekilde %22,7 idi. Hastalık süresine göre sonuçlar incelendiğinde, semptom süresi < 3 yıl hastalarda Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index: BASDAI) 50 yanıtı %80 ve ASAS40 yanıtı %73,3 bulunurken > 10 yıl hastalarda bu oranlar sırasıyla %14,3 ve % 0 idi

25 ASAS 40 ADA %54,5 PLS %12,5 Remisyon %22,7
Nr-aksSpA’lı hastalardaki ilk anti TNF tedavisi adalimumab (ADA) ile yapıldı. Çalışmaya aktif aksiyel SpA’lı 46 hasta alındı. Hastalara 12 hafta boyunca, 2 haftada bir 40 mg subkutan (SC) ADA veya plasebo, 12. haftadan sonra ise tüm hastalara ADA verildi. Hastalar modifiye NewYork kriterlerini doldurmamakla birlikte semptom süresi halen uzundu ve ortalama 7-8 yıldı. ASAS40 cevabı ilaç grubunda %54,5, plasebo grubunda %12,5 bulundu. Etkinlik en az daha önceki çalışmalar kadar iyiydi. Remisyon oranı da yine önceki çalışmalara benzer şekilde %22,7 idi. Hastalık süresine göre sonuçlar incelendiğinde, semptom süresi < 3 yıl hastalarda Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index: BASDAI) 50 yanıtı %80 ve ASAS40 yanıtı %73,3 bulunurken > 10 yıl hastalarda bu oranlar sırasıyla %14,3 ve % 0 idi ASAS 40 ADA %54,5 PLS %12,5 Remisyon %22,7

26 Hastalık süresine göre sonuçlar incelendiğinde, semptom süresi < 3 yıl hastalarda Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index: BASDAI) 50 yanıtı %80 ve ASAS40 yanıtı %73,3 bulunurken > 10 yıl hastalarda bu oranlar sırasıyla %14,3 ve % 0 idi

27 Primer Etkinlik Analizi
Çift-Kör Plasebo-Kontrollü Açık Uzatma Adalimumab 40 mg/2 hf Adalimumab 40 mg/2 hf Plasebo Hafta 12 104 Primer Etkinlik Analizi Ann Rheum Dis 2012 27

28 ABILITY-1 Primer Sonlanım Noktası 12. haftada ASAS40 Yanıtı
Yüzseksenbeş hastadan oluşan daha büyük bir seride ise semptom süresi <5 yıl olan hastalarda, ASAS 40 cevabı ADA grubunda %48 plasebo grubunda %6 iken, semptom süresi 5 yıl ve üzeri hastalarda bu oranlar sırası ile %31 ve %20 idi Ann Rheum Dis 2012 28

29 ABILITY-1: Semptom süresi ve bazal CRP değerlerine göre ASAS40 yanıtı
Interaction analysis P=.03 29

30 İngiltere’de yapılan bir çalışmada semptom süresi 3 yıldan kısa olan ve manyetik rezonans görüntülemede (MRG) aktif inflamasyon saptanan 40 hastaya infliksimab (INF), 0,2,6 ve 12.haftalarda 5 mg/kg İNTRAVENÖZ (İV) verildi. Başlangıç ve 16.haftada MRG yapıldı ve inflamatuar lezyonlar Leeds sistemine göre skorlandı. Bu hastaların sadece yaklaşık %12’sinde radyografik sakroiliit bulgusu vardı. Hastalık süresi kısa ve MRG’de aktif inflamasyon bulgusu olan bu grupta 16. haftada ASAS parsiyel remisyon oranı %56 gibi yüksek bir oranda izlendi. INF alan grupta MRG’de Leeds skorlarında belirgin düzelme izlenirken, plasebo alan grupta yeni lezyonların da eklendiği görüldü. Bu çalışma, INF’nin hem klinik ve hem de MRG ile belirlenen hastalık aktivitesi üzerinde etkili olduğunu gösteren ilk çalışmadır (11

31

32 Klinik remisyon yerleşmiş AS’de yaklaşık %25
Klinik remisyon yerleşmiş AS’de yaklaşık %25. Semptom süresi 10 yıldan kısa olanlar ve 20 yıl üzerine göre daha iyi yanıt vermektedir. Bir diğer açık etiketli çalışmada 30 yaş altında remisyon %50’ye ulaşırken yaş arasında yalnızca %19 idi. Genç yaş ve büyük oranda bununla örtüşen kısa hastalık süresi iyi yanıt için belirleyicidir.İlk nr AS çalışması ada ile yapıldı.

33 Klinik remisyon yerleşmiş AS’de yaklaşık %25
Klinik remisyon yerleşmiş AS’de yaklaşık %25. Semptom süresi 10 yıldan kısa olanlar ve 20 yıl üzerine göre daha iyi yanıt vermektedir. Bir diğer açık etiketli çalışmada 30 yaş altında remisyon %50’ye ulaşırken yaş arasında yalnızca %19 idi. Genç yaş ve büyük oranda bununla örtüşen kısa hastalık süresi iyi yanıt için belirleyicidir.İlk nr AS çalışması ada ile yapıldı.

34

35 Tedavi başlangıcındaki genç yaş Yüksek CRP değeri (CRP >14 mg/l)
8 yıllık izlem Tedavi başlangıcındaki genç yaş Yüksek CRP değeri (CRP >14 mg/l) VAS ile düşük halsizlik değeri ve düşük BASFİ Çalışmalardan görüldüğü gibi semptom ve hastalık süresi kısa olması anti-TNF tedavisine iyi yanıt açısından belirleyici olmaktadır.

36 NSAİ çalışmalarının çoğu yerleşmiş AS olgularında yapılmıştır ve remisyon oranları %11-15 arasında bildirilmiştir (5). NSAİ’lerin erken aksSpA’lardaki (semptom süresi < 3yıl) etkisine dair önemli bir çalışma daha önce de tartıştığımız INFAST çalışmasıdır. Bu çalışmada 28 hafta süre ile İNF ile kombine naproksen alan grupda %62 remisyon izlenmiştir. Ancak sadece naproksen alan grupta da %35 gibi bir önemli oranda remisyon izlenmiştir. Bu da erken tedavinin, iyi yanıt açısından önemli olduğunu gösteren bir sonuçtur (14).

37 28 hafta İNF+NPR %62 remisyon NPR %35 remisyon
NSAİ çalışmalarının çoğu yerleşmiş AS olgularında yapılmıştır ve remisyon oranları %11-15 arasında bildirilmiştir (5). NSAİ’lerin erken aksSpA’lardaki (semptom süresi < 3yıl) etkisine dair önemli bir çalışma daha önce de tartıştığımız INFAST çalışmasıdır. Bu çalışmada 28 hafta süre ile İNF ile kombine naproksen alan grupda %62 remisyon izlenmiştir. Ancak sadece naproksen alan grupta da %35 gibi bir önemli oranda remisyon izlenmiştir. Bu da erken tedavinin, iyi yanıt açısından önemli olduğunu gösteren bir sonuçtur (14). 28 hafta İNF+NPR %62 remisyon NPR %35 remisyon 37

38 Erken Tedavinin İlaçsız Remisyona Potansiyel Etkisi ?

39 Erken Anti TNF Tedavisinin Remisyona Etkisi
Relaps oranlarında küçük farklılıklar izlenmekle birlikte kısa semptom süreli olgularda bazı farklar izlenmiştir > 10 yıl %95-100 7-8 yıl %84 2,9 yıl %77 15 ay %60 INFAST çalışmasında 6 ay anti -TNF’siz izlemde %40-50 remisyon Anti TNF’ler küratif değildir, ilaç kesiminden sonra relaps yüksektir. Böylece erken tedavinin ilaçsız remisyona potansiyel etkisi görülmüş ve bu konuda çalışmalar yapılması gerektiği anlaşılmıştır

40 Erkan aksSpA’da anti TNF’siz remisyon veya düşük hastalık aktivitesi, semptom süresi kısa hastalarda 6 aya kadar gerçekci bir hedef olabilir. Bununla birlikte 6–12 ay sonra önemli oranda alevlenme olmaktadır.

41 INFAST Çalışması İlaçsız dönemde 6 ay izlem remisyonda kalım oranı yüksek; %40-50 28. haftada remisyondaki hastalar 2 gruba ayrılmış 1.grup Naproksen 1000mg/gün 2.grup ilaçsız 6 ay sonra remisyon %46 ve %42 NSAİ’nin klnik remisyona etkisi izlenmemiş

42 Remisyon/Relaps Erken aksSpA’lılardaki, 6 aya kadar uzayan anti-TNF’siz remisyon ya da düşük hastalık aktivitesinin gerçekçi bir hedef olabilir Ancak 6-12 aydan sonra görülen yüksek orandaki relapsları değerlendirebilmek için uzun süreli izlem çalışmaları gereklidir

43 T2T Hedefi RA’daki gibi hedef remisyon olmalıdır
Gözlemsel çalışmalarda anti-TNF’yi kesmek yerine, doz azaltmak (uygulama aralıklarını uzatmak) daha makul ve uygulanabilir görülmüştür (%30 hasta)

44 Erken Tedavinin Yapısal Hasara Etkisi ?

45 İki Yıl Boyunca Uygulanan Anti-TNF Tedavi,
AS’de Radyografik İlerlemeyi İnhibe Etmemektedir Etanersept1 İnfliksimab2 mSASSS değişikliği mSASSS değişikliği OASIS* araştırma giriş kriterlerine uygun olanlar OASIS* araştırma giriş kriterlerine uygun olanlar Etanersept İnfliksimab OASIS* tüm hastalar OASIS* tüm hastalar Erken olgularda bu durum belki de farklı olabilir. Adalimumab3 *OASIS = İki yıl anti-TNF tedavi uygulanmayan geçmişteki AS kontrol grubu Tüm karşılaştırmalarda p değeri NS. mSASSS değişikliği OASIS* tüm hastalar OASIS* araştırma giriş kriterlerine uygun olanlar Adalimumab 45

46 GESPIC kohortundaki** 164 hastada, düşük doz ve yüksek doz NSAİ’lerin gösterdiği yapısal etkinin* karşılaştırılması mSASS ilerlemesi ≥ 2 Radyografik olmayan aksiyel SpA AS (NY kriterleri) 25 25 %21,9 (n=14) 20 20 15 15 %10,5 (n=6) %8,3 (n=2) hasta oranı (%) hasta oranı (%) 10 %5,3 (n=1) 10 5 5 Düşük doz NSAID’ler (n=57) Yüksek doz NSAID’ler (n=19) Düşük doz NSAID’ler (n=64) Yüksek doz NSAID’ler (n=24) Yeni sindesmofitlerin oluşumuyla ilerleme The most recent data from the German Spondyloarthritis Inception Cohort supports these findings. High NSAID intake (NSAID intake index 50) over 2 years was associated with lower radiographic spinal progression compared with low NSAID intake (NSAID intake index <50) in patients with AS. In nr-axSpA, no significant differences in radiographic progression were seen between patients with high and low NSAID intake, which was most likely related to the low level of spinal damage in general in this group. 25 25 20 20 %15,6 (n=10) 15 15 hasta oranı (%) 10 %5,3 (n=1) hasta oranı (%) 10 %4,2 (n=1) 5 %1,8 (n=1) 5 Düşük doz NSAID’ler (n=57) Yüksek doz NSAID’ler (n=19) Düşük doz NSAID’ler (n=64) Yüksek doz NSAID’ler (n=24) * Dougados M. et al, ARD 2011; 70:249-51 ** Poddubnyy D. et al, ARD 2012-Mars 29, Epub ahead of print

47 Erken Dönem Yapısal Hasar
Erken olgular mSASSS ile izlenemez, küçük yapısal değişiklikleri ayırt edebilecek daha duyarlı yöntemlere ihtiyaç vardır Erken dönem NSAİ’nin radyografik progresyona etkisine ilişkin veri yoktur

48

49 T1 ağırlıklı (A) ve STIR (B) sekanslarında T12 alt Tip A vertebral köşe inflamasyonu ve L1 üst ve L2 üst Tip B vertebral köşe inflamasyonu T1 weighted image (A) and short tau inversion recovery sequence (B) MRI scans demonstrating a type A vertebral corner inflammatory lesion at T12 lower and type B corner inflammatory lesion at L1 upper and L2 upper. There is also a fat lesion at L2 upper. Maksymowych W P et al. Ann Rheum Dis 2013;72:23-28 ©2013 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism

50 2 yıl sonra bazal vertebral köşe inflamasyonu varlığına göre yeni sindesmofit oluşum %’si
Percentage of patients with new syndesmophytes after 2 years on radiographs of anterior cervical and lumbar spine in a clinical trial cohort of 76 patients with ankylosing spondylitis receiving adalimumab stratified according to the presence or absence of vertebral corner inflammatory lesions (CIL), and fat lesions at the corresponding vertebral corner on the baseline MRI. *p< †p= ‡ 6 out of 7 vertebral corners had type B CIL. Maksymowych W P et al. Ann Rheum Dis 2013;72:23-28 ©2013 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism

51 2 yıl sonra bazal vertebral köşe inflamasyonu varlığına göre yeni sindesmofit oluşum %’si
Vertebral köşe akut inflamasyon lezyonları, tam düzelme gösterirken, onarım sürecinin izlerini taşıyan ilerlemiş lezyonlarda yeni sindesmofitler gelişti Yeni kemik oluşumu, ilerlemiş inflamatuar vertebral lezyonlarda, yağ metaplazisi üzerinden gelişir Percentage of patients with new syndesmophytes after 2 years on radiographs of anterior cervical and lumbar spine in a clinical trial cohort of 76 patients with ankylosing spondylitis receiving adalimumab stratified according to the presence or absence of vertebral corner inflammatory lesions (CIL), and fat lesions at the corresponding vertebral corner on the baseline MRI. *p< †p= ‡ 6 out of 7 vertebral corners had type B CIL. Maksymowych W P et al. Ann Rheum Dis 2013;72:23-28 ©2013 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism

52 Tedavide Uygun Strateji ?
İki Konu Tartışılmaktadır

53 Fırsat Penceresi Erken tanıyı koyup inflamasyonu baskılamaya yönelmek
Sİ eklemde değişiklikler önlenebilir mi? Omurgadaki progresyon erken tedavi ile önlenebilir mi? Kanıtlar var ama cevap verebilmek için henüz yeterli veri yok !

54 Tedaviye Yanıtın Tahmini
Kabul edilebilir yanıt için kestirim değeri nedir ? Anti -TNF ihtiyacı için BASDAI >4 uygun mudur? ASDAS, BASDAI’ye alternatif olarak görülmektedir Fayda/risk ilişkisi

55 Anti TNF’ler hastalık aktivitesini hızlı ve kalıcı biçimde baskılar
Genç yaş, yüksek CRP, düşük BASFİ iyi tedavi yanıtının belirleyicileri Erkek cinsiyet, yüksek CRP ve düşük halsizlik (VAS) tedavi devam oranı daha iyi

56 Özetle Anti-TNF’nin erken başlanmasının daha iyi yanıtla sonuçlanacağına ait kanıtlar artmaktadır Bu durum nr-aksSpA için de geçerlidir Erken anti-TNF tedavi ilaçsız remisyon oranını artırır Oranlar halen düşüktür ve hastaların çoğunluğunda sürekli antiinflamatuar tedavi gerekir

57 Özetle Persistan aktif hastalar, optimal dozda sürekli NSAİ ile tedavi edilmelidir Kabul edilebilir bir semptom düzeyi ve inflamasyon sağlanamazsa anti -TNF başlanmalıdır Bu önemli alanda daha ileri araştırmalar gereklidir Düşük dereceli yapısal hasar ve MR ve CRP’de düşük düzeyde inflamasyon varlığında FM ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

58