DİSLİPİDEMİLER DR.HİLAL YILDIZ 14.04.15.

... konulu sunumlar: "DİSLİPİDEMİLER DR.HİLAL YILDIZ 14.04.15."— Sunum transkripti:

1 DİSLİPİDEMİLER DR.HİLAL YILDIZ

2 Kan yağlarının oranlarının ve düzeylerinin
saglıgımızı bozacak yöndeki degisiklikleri; plazma lipoprotein ve trigliserid düzeyinin yükselmesi

3 Dislipidemi bir tanı degil sadece bir
laboratuar semptomudur. Tanı altta yatan asıl nedendir.(Örneğin;ailesel Tip2a hiperkolesterolemi,Diabetik sekonder hipertrigliseridemi…)

4 Şilomikronlar en büyük lipoproteinlerdir
Şilomikronlar en büyük lipoproteinlerdir. Barsak tarafından oluşturulurlar. Diyetle emilen yağları taşırlar. Şilomikronlar büyük ve hafiftir. Dansiteleri çok düşüktür. VLDL ; çok düşük dansiteli lipoprotein, karaciğerde oluşturulan trigliseridden zengin bir partiküldür. IDL; orta dansiteli lipoprotein, trigliseridlerin VLDL den uzaklaştırılması ile oluşur. LDL; kötü kolesterol, düşük dansiteli lipoprotein, IDL nin metabolize olmasıyla oluşur. HDL; iyi kolesterol, yüksek dansiteli lipoprotein, trigliseridden zengin lipoproteinlerin metabolizmasının yan ürünü ve periferik dokulardan esterifiye edilen kolesterolden oluşur. Kolesterol ökaryotik hücre membranının kritik bir bileşenidir. Kortizol, östradiol ve testosteron gibi steroid hormonların öncülüdür. Trigliseridler, açlık durumunda enerji kaynağı olan yağ asitlerini taşır. Kolesterol ve trigliseridler suda çözünmezler. Lipoproteinler tarafından taşınırlar.

5

6

7 Apo proteinler ve Fonksiyonları
Apo Al : HDL yapısal proteini ve reseptör ligandı, LCAT* aktivatörü Apo All : HDL için yapısal protein, hepatik lipaz aktivatörü Apo AlV : Lipoprotein lipaz (LPL) ve LCAT* aktivatörü Apo B100 : VLDL, LDL için yapısal protein, LDL reseptör ligandı Apo B48 : B100’ün %48’ini içerir, şilomikron toplanması ve salınması için gerekli Apo Cl : LCAT (*Lesitin Kolesterol Asiltransferaz) aktivatörü Apo Cll : LPL için esansiyel kofaktör Apo Clll : LPL ve hepatik lipaz vasıtasıyla TG hidrolizini önler Apo D : KETP (Kolesteril Ester Transfer Proteini ) için kofaktör Apo E : Hepatik şilomikron ve VLDL reseptörü için ligand, LDL için ligand

8 DÜŞÜK DANSİTELİ LİPOPROTEİN RESEPTÖRÜ
LDL reseptörü, apo B100 ve apo E ye bağlanarak LDL nin ve bazı VLDL ve IDL partiküllerini uzaklaşmasına aracılık eder. LDL reseptörünün expresyonu için en önemli yer karaciğerdir. Düzenlenmesinde SREBP (sterol düzenleyici bileşen bağlayan protein) eşlik eder. SREBP ler ER (Endoplazmik Retikulum) içinde inaktif formda bulunurlar.

9 LDL reseptörü tarafından kolesterol verilmesinin ardından hücresel kolesterol düzeyleri yükseldiğinde, artmış ER sterol içeriği kolesterolün Scap proteinine bağlanmasına sebep olur. Scap proteini SREBP lerin ER den Golgiye göçünü artırır. Golgide SREBP ler proteolize uğrar, aktif formları nükleusa gider kolesterol sentezini eksprese eden genleri stimule eder. Hücre içi kolesterol yüksek olduğunda Scap/SREBP kompleksi Golgiye gitmez. Kolesterol sentezi durur.

10 DÜŞÜK DANSİTELİ LİPOPROTEİN İLE İLİŞKİLİ PROTEİN (LRP)
LRP ; LDL reseptörüyle ilişkili protein, şilomikron remnant reseptörü olarak da adlandırılır. LRP apo E ile etkileşerek barsak kaynaklı lipoproteinlerin uzaklaştırılmasında yer alır. Şilomikron kalıntıları apo B48 taşırlar.

11 Çöpçü reseptör Çöpçü reseptör B1(SR-B1) karaciğerde eksprese edilir , HDL bağlar. HDL den karaciğere kolesteril esteri taşınmasını kolaylaştırır. SR-B1 inaktivasyonu HDL kolesterol düzeyini artırır ama ateroskleroza sebep olur. Bunun sebebi muhtemelen periferik hücrelerden kolesterol taşınmasında bozulmadır. Vasküler hastalıktan koruyan HDL düzeyi değil kolesterolün HDL üzerinden alınması olduğunu düşündürmektedir.

12

13 LİPOPROTEİNLİPAZ LPL trigliseridden zengin proteinlerin metabolizmasında hız kısıtlayıcı basamaktır. HDL partiküllerinin üretimi için gereklidir. LPL eksik farelerde HDL yoktur. Kusurlu LPL aktivitesinde yüksek trigliserid düzeyleri ve düşük LDL kolesterol düzeyleri görülür.  kılcal damarların çeperlerindeki endotel hücrelerde bulunur

14 LESİTİN KOLESTERAZ AÇİL TRANSFERAZ (LCAT)
LCAT dolaşımda HDL ile ilişkilidir. HDL metabolizmasında rol oynar. Serbest kolesterolü esterleştirerek kolesteril esterlerini oluşturur. Bunlar lipoprotein çekirdeğinde depolanır. LCAT eksikliği düşük HDL, anemi, böbrek yetmezliği ile karakterizedir. Bunun nedeni aşırı miktarda esterleşmiş kolesterol birikiminin normal fonksiyonları bozmasıdır.

15 KOLESTEROL ESTERİ TRANSFER PROTEİNİ (CETP)
Bu protein HDL deki bir molekül kolesterol esteri ile VLDL deki bir molekül trigliseridi değiştirir. Oluşan HDL trigliseridden zengindir ve hepatik lipaz yoluyla temizlenmesi artar. LCAT, HDL yi azaltır.

16 ATP BAĞLAYICI KASET AB1(ABCA1)
Karaciğerde ABCA1 HDL oluşmasına katkı yaparken, makrofajlardaki ABCA1 kan damarlarını ateroskleroz gelişimine karşı koruyor. Heterozigot ABCA1 eksikliğinde izole düşük HDL düzeylerine neden olur. (Ailesel lipoalfalipoproteinemi olarak da bilinir.) ABCA1 homozigot mutasyonlarında Tangier hastalığı oluşur. Tangier hastalığında makrofajlarda kolesteril esterlerinin birikerek turuncu sarı tonsiller, nöropati, hepatosplenomegali oluşur. HDL çok düşüktür ya da yoktur. Bu hastalarda ateroskleroz muhtemelen artmıştır.

17 Tangier hastalığında görülen turuncu-sarı tonsiller

18 EKSOJEN LİPİT METABOLİZMASI
Diyetle alınan yağlar barsakta serbest kolesterol ve yağ asitlerine parçalanır ve hücre membranı üzerinden enterosite taşınır. Burada kolesterol esteri ve trigliseride tekrar esterleştirilir ve apo B48 e paketlenir. Torasik kanal yoluyla plazmaya ulaşır. HDL den transfer yoluyla diğer apolipoproteinler oluşur. Bu matür şilomikronlar periferik dokulara gider. Adipoz doku ve kas dokudaki kapiller endotelyuma bağlı olan LPL şilomikronların üzerindeki apo CII tarafından aktive edilir.

19 LPL trigliseridlerden yağ asitlerini serbestleştirir ve depolamak için yağ dokusuna veya enerji için kas dokusuna nakleder. Bu nakilde apo AV e ihtiyaç vardır. Apo AV LDL ve trigliseridden zengindir. Ayrıca GPIHBP1(glikozil-fosfotidil-gliserol yüksek dansiteli lipoprotein) bu süreçte rol oynadığı yeni ortaya çıkmıştır. Trigliseridlerin hidrolizi ile şilomikronlar kalıntı haline dönüşür. Kalıntılar kolesteril esterleri bakımından zengindirler.

20 Şilomikron kalıntıları karaciğerde Apo E : LRP(LDL reseptörüyle ilişkili protein), LDL reseptörü ve glikozaminoglikanlar tarafından uzaklaştırılır. Şilomikronlar büyüktür ve ateroskleroza neden olmazlar. Şilomikron kalıntıları ise kolesteril esterleri açısından zengin ve subendotelyal boşluğa geçecek kadar küçük olduğundan aterojeniktir. Şilomikronlar çözünmez. Açlık serumunda şilomikron tespit edilmesi pankreatit ve şilomikronemi riskine işaret eder.

21 ENDOJEN LİPİT METABOLİZMASI
Karaciğerde biriken yağlar kolesteril esteri ve trigliseridler olarak tekrar esterleştirilir veya hepatositlerde depolanır ya da lipoproteinler olarak gönderilir. Karaciğer trigliseridden zengin olan VLDL yi oluşturur. Apo B100 VLDL deki major apolipoproteindir. Trigliserid yoksa Apo B molekülü parçalanır. Trigliseridlerin apo B molekülüne transferine MTP(mikrozomal transfer protein) aracılık eder.

22 MTP deki mutasyon nadir bir hastalık olan dolaşımda apo B yoklugu ile karakterize abetalipoproteinemiye neden olur. Apo B yokluğunda yağda çözünen vitaminlerin (ADEK) metabolizması bozulur. A ve E vitamin eksikligine bağlı ağır nörolojik bozukluklar ve retinopati gelişebilir. Abetalipoproteinemisi olan hastalarda apo B geni normaldir. Apo B geninde mutasyon hipobetalipoproteinemiye denilen durumu oluşturur. Hipobetalipoproteinemisi olanlarda dolaşımda lipidler çok düşüktür. Bu kişiler sağlıklı görünür.

23 Plazmaya salınan VLDL nin her bir partikülünde apo B100 bulunur
Plazmaya salınan VLDL nin her bir partikülünde apo B100 bulunur. Plazmada apo E, apo CII, apo CIII ü kazanır. VLDL üzerindeki apo CII LPL yi aktive eder. Böylece trigliseridlerden LPL yoluyla yağ asidleri hidroliz edilir , dokulara taşınır. VLDL IDL ye dönüştürülür. IDL apo B ve apo E içerir. IDL partikülleri de aterojeniktir.

24 Normal bir apo E molekülü varlığında IDL ler LDL ye dönüştürülür
Normal bir apo E molekülü varlığında IDL ler LDL ye dönüştürülür. LDL nin her partikülünde apo B100 ve kolesteril esteri varken trigliseridler yoktur. LDL nin %75 i plazmadan LDL reseptörü yoluyla karaciğerde uzaklaştırılır. LDL alımı ile LDL partikülleri lizozomlara göç eder. Burada plazma membranı yapısı, safra asiti sentezi,steroid hormon sentezi ve SREBP aktivasyonu kontrolünde Scap ile etkileşim için salıverilir. LDL nin küçük bir kısmı vasküler duvarın subendotelyal boşluğuna girer, burada oksidasyon veya modifikasyonu makrofajlar tarafından alınmasını artırır, ateroskleroza neden olur.

25

26

27 Çoğu VLDL partikülleri büyüktür ve vasküler hastalığa neden olduğu düşünülmemektedir.
Bazı küçük VLDL partikülleri IDL ve LDL aterojeniktir. Açlık trigliseridi yüksek olanda VLDL partikülü artmıştır. LDL nin plazmada kalış süresi uzun yarı ömrü 2-5 gündür. Açlık kolesterolü yüksek olanın LDL partikül düzeyi de yüksektir. Küçük yoğun LDL nin büyük LDL partiküllerine oranla daha aterojenik olduğu düşünülmektedir. Lipoprotein partiküllerinin büyüklüğü ve sayısı nükleer manyetik rezonans teknikleriyle hesaplanabilir.

28 TERS KOLESTEROL TAŞINMASI
Ters kolesterol taşınması periferik hücrelerde bulunan kolesterolün tekrar karaciğere, itrah için alınmasını sağlayan faydalı bir süreçtir. Büyüyen bir aterosklerotik lezyondaki köpük hücre gibi periferik hücrelerde bulunan kolesterolü tekrar karaciğere taşır. CETP de genetik kusuru olan insanların HDL düzeyi yüksektir. Sağlıklı görünürler. CETP nin bir inhibitörü olan torsetrapib HDL kolesterolü artırır. Ancak kan basıncı üzerinde olumsuz etkileri mevcuttur. HDL nin ilaçlarla artırılmasının yararları tartışmalıdır.(100 den fazla çalışmanın değerlendirildiği bir metaanalizde salt HDL yükseltilmesinin koroner olayları azaltmadığı gösterilmiştir.)

29

30 LİPİDLE AKTİVE NÜKLEER RESEPTÖRLER VE LİPİD METABOLİZMASI
Nükleer reseptörler, spesifik gen ekspresyonunu artırmak için ligantd bağlanmasıyla aktive olan transkripsiyon faktörleridir. Birkaç nükleer reseptör lipidler tarafından aktive edilir. Sistemik lipid metabolizmasında önemli rol oynarlar. Hastalarda lipidleri değiştirmek için ilaçların şu anki veya potansiyel hedefleridir. PPAR (peroksizom proliferatörü aktive reseptörlerinin) yağ asitleri tarafından aktive edildiği düşünülmektedir. En az üç tipi vardır. PPAR alfa, PPAR gama ve PPAR delta.

31 PPAR ALFA PPAR alfa karaciğer ve kasta önemli gibi gözükmekte. Yağ asidi oksidasyonuna aracılık eder ve HDL oluşumunu artıran genlerin ekspresyonunu artırır. Gemfibrozil(lopid) ve fenofibrat (lipanthyl 267 mg, lipofen sr 250 mg) gibi fibrat ilaçlar PPAR alfa yı aktive ederek görev yaparlar. Karaciğerde yağ asitlerinin oksidasyonunu hızlandırarak VLDL salgılanmasında apo B100 ü stabilize ederek trigliseridleri azaltır, apo A1, LPL ve diğer gen ekspresyonunu artırarak HDL yi yükseltirler.

32 PPAR GAMA Yağ dokusu ve makrofajlarda etkisini gösterir.
Yağ dokusunun gelişmesini artıran genleri aktive eder ve kronik inflamasyonun bazı aracılarını baskılar. Pioglitazon verosiglitazon gibi tiazolidin grubu ilaçlar PPAR gama yı aktive ederek etki ederler. Diyabeti olan hastalarda insülin direncini azaltarak kan şekerini azaltırlar. Trigliseridlerde azalma, yüksek HDL, yüksek LDL ye sebep olurlar. Kümülatif etkileri faydalı gibi görünmektedir. Kullanımları hacim genişlemesi ve kalp yetmezliği riskini artırabilir. PPAR alfa-PPAR gama agonistleri geliştirilmektedir. Yağ asidi oksidasyonunun düzenlenmesinde multiple potansiyel etkileri vardır.

33 KARACİĞER X RESEPTÖRLERİ (LXR ALFA- LXR BETA)
Karaciğer x reseptörleri kolesterolün okside türevleri tarafından aktive edilir. Karaciğerde yağ asitleri ve trigliseridlerin sentezini artırır. Kolesterolün safra asitine dönüşmesini ve safra asitlerinin barsaga itrahını stimüle eder. Barsakta kolesterol emilmesini baskılar. FARNESOİD X RESEPTÖRÜ(FXR) Bu reseptör safra asitleri tarafından aktive edilir. FXR safra asitlerinin safraya salgılanmasını ve safra asitlerinin barsaktan geri emilmesini stimule eder.

34 LXR ve FXR reseptörleri lipid metabolizmasında iki önemli döngünün birlikte çalışmasında yardımcı olur. Birinde karaciğerden ve barsaktan çıkarılan yağ asitleri LPL etkisiyle periferik dokulara verilir. Periferik dokularda lipolizin ardından yağ asitleri albümine bağlanır ve karaciğere döner burada daha fazla VLDL oluşmasını tetikleyebilir. Nikotinik asit kısmen yağ asitlerinin adipoz dokudan salıverilmesini bloke ederek lipidleri düzeltir.

35 Nikotinik asit için G proteiniyle eşleşmiş bir reseptör tanımlanmıştır.
Bir başka önemli döngüde safra asitleri LXR ve FXR tarafından stimule edilen olaylar yoluyla barsak içine salgılanır. Safra asitleri kolesterolden oluşur ve kolesterolün vücuttan atılmasındaki major yolu oluştururlar. Safra asitleri terminal ileumdan tekrar emilirler

36 Kolestiramin (kolestran) ve kolesevelam (coselam) gibi safra asiti sekestranları ile tedavi bu enterohepatik dolaşımı bozar ve kolesterol atımında artışa yol açar. Azalan kolesterol, LDL reseptörlerin uyarır ve dolaşımdaki LDL düzeyi azalır. Bu tedavi ile trigliserid düzeyinde artış eğilimi ortaya çıkar. Kovesevelamın FXR ve LXR üzerinden olan etkileri ile tip 2 DM de kan şekerini azaltır.

37 Çoğu VLDL partikülleri büyüktür ve vasküler hastalığa neden olduğu düşünülmemektedir.
Bazı küçük VLDL partikülleri IDL ve LDL aterojeniktir. Açlık trigliseridi yüksek olanda VLDL partikülü artmıştır. LDL nin plazmada kalış süresi uzun yarı ömrü 2-5 gündür. Açlık kolesterolü yüksek olanın LDL partikül düzeyi de yüksektir. Küçük yoğun LDL nin büyük LDL partiküllerine oranla daha aterojenik olduğu düşünülmektedir. Lipoprotein partiküllerinin büyüklüğü ve sayısı nükleer manyetik rezonans teknikleriyle hesaplanabilir.

38 LİPİD METABOLİZMASINDAKİ ÖNEMLİ KLİNİK BOZUKLUKLAR
Ailesel Hiperkolesterolemi (TİP II ) Ailesel Kombine Hiperlipidemi (TİP IV ) Ailesel Hipertrigliseridemi Şilomikron Sendromu (TİP I) Disbetalipoproteinemi (TİP III) Diyabetik Dislipidemi

39

40 •

41 LDL Kolesterol düzeyi (mg/dL) Durum
1.ADIM:Lipoprotein düzeylerine göre hastanın riskinin belirlenmesi için ATP III sınıflanması en uygun yaklaşımdır LDL Kolesterol düzeyi (mg/dL) Durum < İstenen,hedeflenen Hedefe yakın Sınırda yüksek Yüksek ≥ Çok yüksek Total Kolesterol düzeyi (mg/dL) < İstenen Sınırda yüksek ≥ Yüksek HDL Kolesterol düzeyi (mg/dL) < Düşük ≥ Yüksek Trigliserid (mg/dL) < Normal Sınırda yüksek Yüksek ≥ Çok yüksek

42 2.ADIM:Koroner Arter Hastalığı (KAH) ve KAH eşdeğeri durumların belirlenmesi:
• Klinik olarak saptanmış KAH • Diabetes Mellitus(DM) • Semptomatik Karotis Arter Hastalığı • Periferik Arter Hastalığı(PAH) • Abdominal Aort Anevrizması (AAA) • 10 yıl içinde KAH geliştirme riski > %20 olan multipl risk faktörlerinin bulunması • Kronik Böbrek Yetmezliği KBY ( plazma kreatinini > 1.5mg/dL veya GFR < 60mL/dak)

43 3.ADIM :LDL-Kolesterol dışındaki major KAH risk faktörlerini belirlemek:
• Sigara içmek • Hipertansiyon ( KB ≥ 140/90 mmHg veya antihipertansif ilaç kullanıyor olmak) • HDL-kol düşüklüğü ( < 40mg/dL) • Ailede erken KAH öyküsü ( KAH görülme yaşı 1. derece erkek yakınında < 55 yaş, kadın yakınında < 65 yaş olması) • Yaş (erkek ≥ 45 yaş, kadın ≥ 55 yaş) *HDL kolesterolün ≥ 60 mg/dL olması “negatif” bir risk faktörü olup toplam risk’ten bir faktörün düşürülmesini sağlar.

44 4.ADIM LDL-kolesterol dışındaki risk faktörlerinden 2 veya daha fazlasının birlikte bulunması
2.adımda gösterilen KAH veya KAH eşdeğeri hastalık durumu olmasa da 10 yıl içinde KAH gelişme riskinin belirlenmesi gerekir (Framingham tablolarına göre). Buna göre bireyler 10 yıllık risklerine göre 3 gruba ayrılırlar: • > %20 riski olanlar: KAH riski eşdeğeri kabul edilir • %10-20 arası riske sahip olanlar • < %10 riske sahip olanlar

45 5. ADIM:Risk kategorisini belirlemek
5.ADIM:Risk kategorisini belirlemek. Buna göre LDL-kol hedefinin ne olacağı, ne zaman tedavi amaçlı yaşam tarzı değişiklikleri (TAYTD) ve ne zaman ilaç tedavisi başlatılacağına karar verilir.Özellikle ilaç tedavisi başlamak için bu safhanın çok iyi değerlendirilmesi gerekir

46 6. ADIM: LDL-kol düzeyi hedef değerin üstünde ise tedavi amaçlı yaşam tarzı değişikliklerini başlatmak ■ Diyet: • Doymuş yağ oranı günlük alınan toplam kalorinin< %7 • Poliansatüre yağ oranı toplam kalorinin %10’una kadar • Monoansatüre yağ oranı toplam kalorinin %20’sine kadar • Toplam yağ oranı toplam kalorinin %25-35’ine kadar • Karbonhidrat oranı toplam kalorinin %50-60’ına kadar • Protein oranı toplam kalorinin %15 kadarı • Toplam kalori kilo aldırmayacak, gerekirse verdirecek düzeyde • Kolesterol < 200mg/gün • Çözünür lif oranı artırılmalı (20-30g/gün olacak şekilde) • Bitkisel stanol/steroller 2g/gün • Omega yağ asitleri En az 1gr/gün (EPA,DHA)

47 ■ Kilo kontrolü ■ Fiziksel aktivitenin arttırılması ■Sigaranın bırakılması

48 FİZİK MUAYENE Dislipidemilerin, özgül klinik ve fizik muayene bulguları olmamakla beraber; ksantom, ksantelesma, korneal opasite, hepatosteatoz gibi bulgular olduğunda, pankreatit, koroner ve periferik arter hastalıkları gibi patolojiler bulunduğunda araştırılması, tanı koyulduktan sonra da tedavi edilmesi gerekir.

49 FİZİK MUAYENE

50 KAH RİSK FAKTÖRLERİ Sigara kullanımı Hipertansiyon Diabetes mellitus
Dislipidemi Obezite Yaş ( erkek>45, kadın>55) Cinsiyet ( erkek ve menopozda kadın) Ailede KKH hikayesi CRP yüksekliği Homosistein yüksekliği Hiperfibrinojenemi Psöriyazis

51 KONTROL EDİLEBİLEN KAH RİSK FAKTÖRLERİ
Kan lipidleri Kan basıncı Sigara Obesite Sedanter yasam DM Stres Aterojenik Diyet

52

53 Sekonder hiperlipoproteinemiler çeşitli nedenlerle ortaya çıkar.
-Obezitede Tip IV -Aşırı alkol alımında Tip IV ve Tip V -Diabetes mellitusta Tip IIb, Tip IV ve Tip V -Hipotiroidide Tip IIa, Tip IIb ve Tip III -Nefrotik sendromda Tip IIa, Tip IIb, Tip IV ve Tip V hiperlipoproteinemi gibi değerlendirilebilir ancak sekonder bozukluklar elimine edilmelidir. Bu nedenle anamnez ve muyenelerde risk faktörleri, DM, safra kesesi hastalıkları, tiroit hastalıkları, nefrotik sendrom, aile öyküsü ve pankreatit araştırılmalıdır.

54 2 yıl proteaz inhibitörleri ile tedavi edilen HIV li hastaların yarısından fazlasında dislipidemi gelişmiştir. Bazı uzmanlar ritonavirin hiperlipidemiyi artırma olasılığının daha düşük olduğunu düşünmektedir. Pravastatinin proteaz inhibitörüyle etkileşim olasılığı en düşüktür ancak LDL kolesterolü azaltmada en az etkilidir. Şizofreniyi tedavi etmek için kullanılan bazı antipsikotikler hiperlipidemi ve obezite yapar, insülin direncini artırır. Olanzapin gibi metabolik yan etkileri olan ilaçları değiştirmek, lipid profili iyileştirebilir

55 DİYABETİK DİSLİPİDEMİ
İnsülin lipid metabolizmasının kritik bir düzenleyicisidir. Lipid bozuklukları hem tip 1 hem de tip 2 DM de sıktır. Hipertrigliseridemi diyabetik dislipideminin en önemli işaretidir. İki mekanizma söz konusu; LPL insülin bağımlıdır. İnsülin yok veya insülin direnci mevcutsa LPL enzim aktivitesi kusurludur. Trigliseridden zengin besinler uygun metabolize edilemez. İnsülin serbest yağ asitlerinin adipoz dokudan salıverilmesini baskılar. İnsülin yokluğu veya direncinde yağ asitleri kontrolsüz salıverilmesine ve karaciğerde apo B yi stabilize edip VLDL üretimine neden olurlar.

56 Diyabet genelde lipid bozukluklarının ikincil bir nedeni olarak görülür. Diyabeti olan her hasta lipid bozuklukları açısından değerlendirilmeli. Mevcut bozukluk statinlerle tedavi edilmeli. Diyabetik hastalarda kolesterol düşürücü tedavi vasküler mortaliteyi azaltır. Glisemik kontrol sağlanırken bu müdahale geciktirilmemelidir.

57 DEĞERLENDİRME VE TEDAVİ
İlk değerlendirmede lipid bozukluklarının ikincil sebeplerine dikkat edilmelidir. En sık ikincil faktörler DM, hipotiroidi, aşırı alkol alımıdır. B blokerler anormal lipid profiline katkı yaparlar. Bu ajanların MI sonrası kanıtlanmış faydalı etkileri vardır ancak kilo alma,trigliseridleri yükseltme, HDL yi azaltma eğilimindedirler. Kan basıncı kontrolü için lipid profile nötr etkisi olan ARB ve ACEi tercih edilir.

58 LABARATUAR DEĞERLENDİRMESİ
8-12 saatlik açlık ardından, toplam trigliseridler, toplam kolesterol, HDL kolesterol ve LDL kolesterol ölçülmelidir. Çoğu klinik laboratuar LDL yi aşağıdaki formulle hesaplamaktadır;toplam kolesterol-HDL kolesterol-(trigliseridler/5) Trigliseridler>400 mg/dl olduğunda bu formul geçerli değildir. LDL yi doğrudan ölçmek de mümkündür. LDL nin üzerindeki terapötik etkileri ölçmek için faydalı olabilir. Hastanın aç olmasına gerek yoktur.

59 Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Erişkin Tedavi Paneli III (ATP III) te; trigliserid düzeyi
<150 mg/dl normal sınırda yüksek yüksek >500 çok yüksek Açlık trigliserid >500 mg/dl olanlarda pankreatit ve şilomikronemi sendromu riskini azaltmak için trigliseridler tedavinin primer hedefidir. Bu kişilere yağdan çok fakir diyet, egzersiz,obezite varsa kilo verme, diyabet varlığında glisemik kontrol, nikotinik asit(niaspan) veya bir fibrat(lipanthyl 267) ilacı önerilir. Bu ilaçlar tek başına veya balık yağlarıyla birlikte kullanılabilirler.

60 RİSK DEĞERLENDİRİLMESİ
ATP III de 2001 yılında koroner kalp hastalığı için 10 yıllık riske dayanarak LDL kolesterol düzeyleriyle teröpatik hedefler belirlenmiş, bu hedefler yılında güncellenmiştir. 10 yılda vasküler olay olasılığı %20 den fazla olduğu yüksek risk grubu koroner hastalığı(MI, anjina, koroner arter hadisesi, miyokard iskemisi) olan veya koroner kalp hastalığı eşdeğerini(DM, aort anevrizması, karotis arter hastalığı,periferik vasküler hastalık) içerir. Bu yüksek riskli hastalar için hedef LDL <100 mg/dl (<70 mg/dl obsiyonel bir hedefdir.)

61 *2 yada daha fazla risk faktörü olan koroner kalp hastalığı için 10 yıllık hesaplanmış riski %20 altında olanlarda LDL hedefi 130 mg/dl altıdır. *0-1 risk faktörü olanlar için LDL hedefi 160 mg/dl dir.

62 GENEL ÖNLEMLER Düşük Dansiteli Lipoproteinlerin Yoğun Bir Şekilde Azaltılması Randomize çalışmalar yoğun LDL azaltımasının koroner kalp hastalığı ve eşdeğeri olan hastaların tedavisinde uygun olduğu görüşünü desteklemektedir. PROVE IT çalışmasında; akut koroner sendromu olan hastalar atorvastatinle elde edilen 62 mg/dl LDL sonucunda , pravastatin ile elde edilen 95 mg/dl LDL ye kıyasla daha fazla fayda elde etmiştir. Stabil koroner kalp hastalığı olan hastalarda 80 mg atorvastatin ile elde edilen 77 mg/dl LDL ile aynı ilacın 10 mg ı ile elde edilen 101 mg/dl kıyaslanınca daha az klinik olay yaşanmıştır. Bu çalışmada metabolik sendromlular da fayda görmüştür. LDL düzeyi 130 mg/dl nin altında ve CRP düzeyi 2 mg/dl nin üzerinde olan sağlıklı kişilerde rosuvastatin 20 mg/gün major kardiyovasküler olayları %44, tüm nedenlere bağlı mortaliteyi %20 azaltmıştır.

63

64 MEDİKAL TEDAVİ STATİNLER En etkili ilaçlardır.
LDL de her 2 mg/dl azalma kardiyovasküler olay riskinin %1 azalttığı düşünülmektedir. Faydası hastanın başlangıç lipid değerinden bağımsızdır. Başlangıç düzeyinden bağımsız, risk altındaki hastalarda LDL %30-40 azaltılmalıdır. Statin tedavisiyle %5 serum transaminazlarında hafif artış görülebilir. Asemptomatiktir. Kendiliğinden düzelir. Transaminaz yüksekliği normalin üst sınırının 3 katını aştığında ya da hastalarda karaciğer disfonksiyonu belirtileri olduğunda (yorgunluk, kilo kaybı) tedavi kesilmelidir.

65 DİĞER AJANLAR Ezetimib hem LDL hem de trigliseridleri azaltırken, HDL üzerindeki etkisi minimaldir. Statinle beraber ilave LDL azalması da sağlanmış olur. Fibratlarla birlikte ezetimib kullanılması önerilmemektedir. Safra asiti sekestranları LDL yi azalttığı ve KVS olaylarını düşürdüğü gösterilmiştir. Statinlerle kombinasyonu daha etkilidir. Yan etkilerinden dolayı hasta kabülü sınırlıdır.

66 Safra asiti sekestranları trigliseridi artırma ve diğer ilaçların emilimini azaltma eğilimleri vardır. Bu durum kolesevelam da daha azdır. Çok yüksek trigliseridi olanlarda tedaviye balık yağı eklenebilir. Omega-3 yağ asitleri soğuk su balığından doğal oluşur. PPAR alfa üzerinden etki ettiği düşünülmektedir. Balık yağı LDL yi yükseltme eğilimindedirler. Faydalı anti-inflematuar etkileri de olabilir.

67 Aterogenezde LDL için bir eşik değer yoktur.
Bilinen koroner kalp hastalığı ve diyabeti olan hastalarda çok düşük LDL kolesterol düzeylerine ulaşmak hedeflenir. Maksimum faydasının elde edildiği mutlak değer bilinmemekte ve yüksek statin dozları daha fazla yan etki ile ilişkilidir. Bazı çalışmalar 40 mg/dl LDL düzeyinin vasküler hastalık riskini artırmadığını varsaymaktadır

68

69 SEVK KRİTERLERİ Labaratuar değerlendirme olanağı olmayan tüm risk grubundaki hastalar Yüksek risk grubunda olup da yaşam tarzı değişikliği ve ilaç tedavisine 6 hafta sonunda yeterli yanıt vermeyen hastalar Başka sistemik hastalığı olan hastalar Yaşam tarzı değişikliği ve ilaç tedavisine yanıt vermeyen orta ve düşük risk grubundaki hastalar. Öyküsünde ailesel hiperlipidemi olanlar. Trigliserit düzeyi 500mg/dl üstü olanlar. Hem kolesterol hem trigliserit (mikst) bozukluğu olup, ilaçsız tedaviye yanıt vermeyen hastalar Orta ve düşük riskli hasta gruplarında yaşam tarzı değişikliği 3. ve 6. ayda hedeflenen LDL-K değerlerine ulaşılamayan hastalar

70

71 TARAMA NCEP ATP III, 20 yaş üstü her yetişkin ile ailesinde KAH ve dislipidemi bulunan serum TK seviyesi 170 mg/dl’nin altında olan 2-19 yaş arasındaki çocuklarda beş yılda bir lipid profili bakılmasını önermektedir Yirmi yaş üstü yetişkinlerin; ailesinde dislipidemi ve erken KAH öyküsü olanlarına iki yılda bir, KAH, KAH eşdeğerleri ile iki veya daha fazla KAH risk faktörleri bulunanlara her yıl lipid profili bakılması gereklidir.