Dr. Yavuz PİRHAN A.O.H. 1 cerrahi kliniği

... konulu sunumlar: "Dr. Yavuz PİRHAN A.O.H. 1 cerrahi kliniği"— Sunum transkripti:

1 Dr. Yavuz PİRHAN A.O.H. 1 cerrahi kliniği
AKUT PANKREATİT Dr. Yavuz PİRHAN A.O.H. 1 cerrahi kliniği Sağlık Slayt Arşivi: Akut Pankreait

2 Pankreas-Anatomi L1-2 hizasında retroperitoneal yerleşimli
gr. ağırlığında Baş, uncinet parça, boyun, gövde ve kuyruk kısımlarından oluşur. Baş kısmı duodenumun 1 ve 2. kısımlarının yaptığı halka içindedir ve buraya kısa damarlar ile tutunur. Akut Pankreait

3 Pankreas-Anatomi Pankreas başı arkada v.cava inferior ile komşudur.
Boyun kısmının arkasında A.V. m. superior vardır. V.lienalis ve superior m. ven boyun kısmının arkasında birleşerek v.portayı yaparlar. Gövde kısmının arkasında ise aorta, sol v.renalis ve sol böbreküstü bezi vardır Akut Pankreait

4 Akut Pankreait

5 Akut Pankreait

6 Pankreas-Anatomi • Major kanal Wirsüng (çapı baş kısmında 3-4 mm, gövdede 2-3 mm, kuyruk kısmında ise 1 mm) Minor kanal Santorini, pankreasın baş ve ön kısmını drene ederek vakaların % 60'ında ampulla vaterinin biraz önünde ve yukarısında ayrı bir kanal halinde duodenuma girer (minor papilla) Akut Pankreait

7                                                                  Akut Pankreait

8 Pankreas-Anatomi • Arteriel dolaşım iki arkus ile sağlanır:
Anterior ve Posterior arkus. Bu arkusların da superior (gastroduodenal arterden) ve inferior (superior mezenterik arterden) komponentleri vardır. Akut Pankreait

9 Pankreas-Anatomi Anterior arkus:
Anterior superior pankreatikoduodenal arter Anterior inferior pankreatikoduodenal arter Posterior arkus: Posterior superior pankreatikoduodenal arter Posterior inferior pankreatikoduodenal arter Akut Pankreait

10 Akut Pankreait

11 Pankreas-Anatomi • Ayrıca splenik arter ve sol gastroepiploik
arterlerde pankreasın beslenmesine katkıda bulunurlar. • Pankreasın venleri genellikle arterlerini takip ederler. Fakat daha yüzeyeldirler. Venöz akım, splenik ven, superior mezenterik ven ve portal vene doğrudur. Akut Pankreait

12 Pankreas-Anatomi • Pankreas lenfatikler yönünden de çok zengindir.
Lenfatikleri aşağıdaki ganglionlara drene olurlar: - Dalak hilusu - Aortik - Superior pankreatik / inferior pankreatik - Submezenterik - Pilorik - Derin mezenterik - Sol gastrik Akut Pankreait

13 Akut Pankreait

14 AKUT PANKREATİT Akut Pankreait

15 Akut Pankreatit Akut pankreatit pankreasın kendi özel enzimlerinin aktive olması ile glandın sindirime uğraması sonucu ortaya çıkan nonbakteriel bir enflamasyon hadisesidir. Bu enflasmasyon ödemden nekroza kadar farklı şiddette patolojik değişiklikler ile seyredebilir veya fibrozis sonucunda irreversibl endokrin ve ekzokrin fonksiyon bozukluğu ile sonlanabilir. Akut Pankreait

16 ETYOLOJİ I. Obstrüktif Nedenler Koledok taşları
Pankreas ve ampulla tümörleri II. Toksinler ve ilaçlar Alkol Azothioprine, Salisilatlar, Sulfonamidler Akrep zehiri 6 Mercaptopurine III. Metabolik Sebepler Trigliserit yüksekliği Hiperkalsemi IV. Travma Kazalar, Ameliyatlar, ERCP V. İnfeksiyonlar VI. Vasküler Etkenler VIII. İdiyopatik %10-30 İdiopatik Safra yolu Hst. Taş %45-55 Diğer %10-15 Alkol %30 Akut Pankreait

17 ETYOLOJİ Safra yolları taşları ve alkol alışkanlığı akut pankreatite yol açan en önemli nedenlerdir ve etyolojiden %65-85 arasında sorumludur. Özellikle alkol alışkanlığının fazla olduğu batı ülkelerinde alkol, ülkemizde ise safra yolları hastalıkları ön sırayı almaktadır. Akut Pankreait

18 ETYOLOJİ Akut pankreatit etyolojisinde en önemli gurubu koledok taşları oluşturur. Koledok taşının akut pankreatit oluşturma mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte obstrüksiyon yaparak etkili olduğuna inanılmaktadır. Akut Pankreait

19 ETYOLOJİ Vakaların % 40'ında alkol alımı vardır.
Kişi alkol almaya başladıktan sonra ilk pankreatit atağının ortaya çıkmasına kadar geçen zaman yaklaşık 6-10 yıldır. Fakat hem bu süre kesin değildir, yani çok daha kısa sürelerde de atak görülebilir, hem de ne kadar miktarda alınan alkolün pankreatit yaptığı kesin olarak bilinmemektedir. Akut Pankreait

20 İdiopatik akut pankreatitin muhtemel nedenleri:
ETYOLOJİ Akut pankreatitlerin %10-30 unda hiçbir neden bulunamamaktadır bunlara idiopatik pankreatit denir. İdiopatik akut pankreatitin muhtemel nedenleri: ·Gizli safra taşı hastalığı (USG negatif) ·Tanı konulamayan hiper trigliseridemi .Pankreas kanseri, ampulla tümörü ·Safra ve pankreas kanal anormallikleri ·Oddisifinkter disfonksiyonu .Kistik fibrozis Akut Pankreait

21 ETYOLOJİ Pankreas Divisium normal papulasyonun %5-11 inde görülür. Dorsal ve ventral pankreas kanalları arasında birleşme olmamasından kaynaklanan konjenital bir anomalidir. Pankreas kanalını tıkayan tümör, yabancı cisim ve parazitler akut pankreatite neden olabilir. Akut Pankreait

22 ETYOLOJİ Çoğu ilaçlar pankreatit yapabilir. Akut pankreatitle kesin olarak ilişkili olduğu bilinen ilaçların alımı kesilince klinik belirtiler düzelmekte, ilaç tekrar alındığında ise akut pankreatit tablosu tekrar ortaya çıkmaktadır. Metil alkol, organik fosforlu insektisitler ve bazı tür akrep sokmalarıda direk toksik etki ile akut pankreatite neden olabilmektedir. Akut Pankreait

23 Serum trigliserit düzeyinin 1000 mg/dl nin üstünde olduğu durumlarda akut pankreatit görülebilmektedir. (%1-4) Hiperparatiroidi de seyrek olarak akut pankreatite neden olabilir. (%0.5) Akut Pankreait

24 Batına künt travma sonucu pankreatit, çocuklarda ve gençlerde daha sık gözlenir.
Akut pankreatit postoperatif komplikasyon olarak seyrek görülür fakat çok şiddetlidir. Özellikle mide, pankreas ve safra yollarını içine alan abdominal cerrahi sonucu oluşur. Akut Pankreait

25 ERCP sonrası %1-7 oranında akut pankreatit gelişir
ERCP sonrası %1-7 oranında akut pankreatit gelişir. Bu komplikasyonun sıklığı verilen kontrast maddenin miktarına, yoğunluğuna ve veriliş hızına bağlıdır. Kabakulak, hepatit A, B, C virusları, koksaki B, EBV gibi virusların akut pankreatite neden olabileceği kabul edilmektedir. Akut Pankreait

26 PATOGENEZ Vasküler hasar ve nekroz organ içinde aktive olan proteolitik ve lipolitik enzimler tarafından pankreasın otodigesyonu ile sonuçlanan bir olaydır Normalde: 1. Proteolitik enzimler inaktif olarak salgılanırlar. 2.Prematür aktivasyonu önlemek için proenzimler ayrı organellerde veya hücre membranları ile ayrılmış kompartımanlarda sentez ve depo edilirler. 3. Prematür aktivasyona uğramış enzimleri nötralize etmek için aynı zamanda proteaz inhibitörleri salgılanır. Akut pankreatitte olayların başlamasının nedeni olarak tripsinin aktivasyonu sorumlu tutulmaktadır. Tripsin çeşitli proteolitik enzimleri aktive ederek olayları başlatır. Akut Pankreait

27 PATOGENEZ Tripsin tarafından aktive edilen Kallikrein-Kinin sistemi vazodilatasyona, vasküler permeabilite artışına ve lökosit aktivasyonuna neden olur. Tripsin tarafından aktive edilen elastaz, kan damarlarının elastik fibrillerini çözer, vasküler hasar ve hemorajiye yol açar. Lipolitik enzim fosfolipaz A safra asitlerinin varlığında pankreatik parankimal nekroza yol açar ve hücre membranlarını tahrip eder. Fosfolipaz A ve çeşitli toksik hücre membran fosfolipitleri kan dolaşımına karışınca çeşitli sistemik olaylara neden olurlar. Bunlardan en önemlisi respiratuar distress sendromudur. Safra asitlerinin varlığında aktive olan lipaz otodigesyon proçesinde rol alır ve yağ nekrozuna neden olur. Akut Pankreait

28 PATOLOJİ Pankreas retroperitoneal yerleşim gösteren ve iyi gelişmiş bir kapsülü bulunmayan bir gland olduğundan inflamasyon kolaylıkla komşu organlara yayılır. Hafif vakalar ödematöz pankreatit olarak adlandırılır ve interstisiel pankreatik ödem ve hafif peripankreatik yağ nekrozu ile birliktedir. Şiddetli vakalar nekrotizan pankreatitis olarak adlandırılır. Bunlarda kan damarlarının oklüzyonu ve tahribi sonucu yaygın parankimal nekroz, hemorajik alanlar ve yoğun peripankreatik ve intra pankreatik yağ nekrozu vardır. Nekrotizan pankreatitli bazı vakalarda oldukca büyük hemorajiler oluşabilir ve gland etrafında düzensizlikler oluşur,bunlara Hemorajik Pankreatitler denir. Akut Pankreait

29 KLİNİK BULGULAR Karın ağrısı en belirgin semptomdur.
Hafif, orta ve çok şiddetli olabilir. Genellikle epigastrik ve sol üst kadranda lokalize olmakla birlikte sağ üst kadran, retrosternal bölge , sırt ve yanlarda da hissedilebilir. Hastaların yarısında ağrı sırta yayılır, bıçak saplanır gibi kıvrandırıcı, acıma ve burkulma hissi şeklinde olabilir. Karın ağrısı öne eğilmekle ve açlıkla azalır. Yemek yeme, kusma ve alkol ağrıyı arttırır. Akut pankreatit nadiren ağrısız olur (%5-10), bu hastalarda prognoz daha ağırdır. Şiddetli karın ağrısı ile birlikte karnın yumuşak olması akut pankreatitin erken tanısı için önemli bir ipucudur. Bazı hastalarda yaygın abdominal duyarlılık ve rijidite saptanabilir Akut Pankreait

30 KLİNİK BULGULAR Akut pankreatitli hastaların %80 inde bulantı, kusma, lokalize veya generalize ileus bulunabilir. Dispne ve taşipne genellikle akut respiratuvar distress sendromunun belirtileridir. Hafif epigastrik duyarlılık hafif seyirli pankreatitte saptanan tek fizik muayene bulgusu olabilir. Olguların çoğunda C ateş olur. Muhtemelen hasara uğrayan doku artıklarının dolaşıma karışmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Olguların %30-40 ında hipotansiyon ve şok gelişebilir. Retroperitoneal alana plazmanın sızması, atonik barsaklarda biriken sıvı, kusma ve kanamalar şok ve hipotansiyon oluşmasında etkili olurlar. Akut Pankreait

31 KLİNİK BULGULAR Peripankreatik kanamalardan sonra kanın subkutan dokulara sızması sonucunda, her iki lomber bölgede (Gray-Turner Belirtisi) ve periumblikal bölgede (Cullen Belirtisi) ciltte mavimsi kahve rengi renkte lekeler görülür. Olguların % 40’ında sarılık görülür, Akut Pankreait

32 Grey Turner -Cullen belirtisi
Akut Pankreait

33 LABORATUVAR BULGULARI
Hastaların çoğunda bin arasında bir lökositoz görülür. Başlangıçta hemotokrit yükselir, daha sonraları anemi yaygındır. Hafif hiperglisemi olabilir.(başlangıçta) Karciğer fonksiyon testleri genellikle bozuktur. (ALT-AST 4-6 kat>) Serum Blb. düzeyinde hafif artışlar yaygın olarak görülür. Prerenal azotemi, BUN ve kreatinin düzeyleri yükselir. % 30 olguda hipokalsemi saptanır. Nadiren tedavi gerektirir, % 8 mg’ın altına düşmesi kötü prognoz işaretidir. Hipoalbüminemi yaygın olarak görülür. Trigliserit düzeyleri %15-20 vakada yüksektir. Akut Pankreait

34 TANI Şiddetli ve orta derecede pankreatit olan hastalarda tanı kolaydır. Klinik bulgular aşikardır. Serum amilaz ve lipaz seviyeleri çok yükselmiştir, tomografi (CT) ve ultrasonografide (USG) pankreatik inflamasyon belirgindir. Hafif vakalarda semptomlar nonspesifiktir, amilaz seviyeleri fazla yükselmez, USG ve CT normaldir. Amilaz:( somogy ünitesi) Akut pankreatit tanısında etkin, kolay ve ucuz bir yöntemdir. Semptomlar başladıktan 2-12 saat sonra yükselir 3-5 gün yüksek düzeyde kalır, sonra normale döner. Sensitivitesi ve sipesifitesi düşüktür. %10 unda normal bulunabilir. Akut Pankreait

35 TANI Total serum amilazının % 40’ı pankreatik, %60’ı tükrük bezi kaynaklıdır. Bu nedenle pankreatik izoamilaz bakılması önemldir. Serum amilazını yükselten birçok neden vardır Hiperamilazemi yapan pankreas dışı nedenler Makroamilazemi, Akut Kolesistit, Kabakulak, Siroz, Diabetik Ketoasidoz, İntestinal Obstrüksiyon, Abdominal Cerrahi, Akut Apandisit, Mezenter Trombozu, Böbrek Yetmezliği, Perfore Ülser, Dalak Rüptürü, Opiat Alımı, Pnömoni, Tümörler, Myokart İnfarktüsü İdrar amilazının tayini akut pankreatit tanısında büyük bir fayda sağlamaz Akut Pankreait

36 TANI Lipaz: (N:1.2U) Serum lipaz seviyeleri serum amilaz seviyelerinden daha spesifiktir, fakat daha az duyarlıdır. Serum lipazı genellikle pankreatik orijinlidir ve pankreatitli olguların %87’sinde yükselir. Amilaz yükseldikten sonra artmaya başlar ve daha geç normale döner. Pankreatitin iyileşme safhasındada yüksek bulunur. Lipaz akut alkolik pankreatitte daha sensitiftir. Tiripsinojen, tripsin, elastaz-1 pankreas hasarını amilazdan daha sensitif ve spesifik şekilde yansıtırlar. Akut Pankreait

37 GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
Direkt Batın Grafisi: Direk batın grafisinde pankreas bölgesinde %55 hastada 3 cm’den daha geniş içi gaz dolu ince barsak ansı görülür buna (Sentinel Lup) denir. Sol böbrek ve psaos kası gölgesi net olarak seçilemeyebilir. Çıkan kolon ve hepatik fleksura gazla distandü iken, transvers kolonda hiç gaz bulunmaması hali. Buna kolonun kesilmesi belirtisi (Colon Cut-off sign) denir. Eğer pankreas bölgesinde gaz kabarcıkları görülürse pankreatik abse oluşumu düşünülmelidir. (%10) Yine direk batın grafisinde nokta şeklinde diffüz pankreatik kalsifikasyon görülmesi kronik pankreatiti düşündürür. Akut Pankreait

38 Kolon cut-off sing Akut Pankreait

39 GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
ERCP: Travmatik pankreatitte duktal hasarı ve pankreatik fistüllerin yerini belirlemede, ayrıca akut safra yolu pankreatitlerinde andikedir. ERCP akut safhada kontrendikedir. CT: -Akut pankreatit tanısında -Hastalığın şiddetinin ve prognozun ortaya konmasında -Akut pankreatitin komplikasyonları için -İnfekte pankreatik nekroz, pankreatik abse, pankreatik psödokistlerin tanı ve drenajı için kullanılır. USG: Tomografiden daha az duyarlıdır. Safra kesesi taşları ve safra çamuru araştırmasında USG CT’ye daha üstündür.. Akut Pankreait

40 Akut Pankreait

41 PROGNOZ Akut pankreatitlerin çoğu hafif seyreder ve konservatif tedavi ile kısa zamanda düzelir. (Mortalite %1), Hastaların %8-25 inde şiddetli pankreatit gelişir. Aktivasyon peptidleri; TAP(Tripsinojen aktivasyon peptidi) ve CRP hastalığın ciddiyeti hakkında bilgi verebilir. Prognostik kriter olarak Ranson, Glasgow ve APACHE II gibi kriterler kullanılmaktadır. Akut Pankreait

42 Ranson Prognostik Kriterleri
safra taşı dışında safra taşına bağlı pankreatitler pankreatitler Hastaneye yatarken Yaş >55 >70 Lökosit >16.000m3 > m3 Glisemi >% 200 mg >% 220 mg LDH >350 IU/L >400 IU/L AST >250IU >250 IU 48 Saat sonra Hct’de düşme >10 >10 BUN artışı >% 5 mg >%2 mg Kalsiyum <% 8 mg < % 8 mg Arteriel PO2 <60 mmHg <60 mmHg Baz açığı >4 mEq/L > 5 mEq/L Sıvı açığı >6 L > 4 L Akut Pankreait

43 Ranson Kriterlerinde Değerlendirme
2 veya daha az (+); mortalite %0 3-4 (+); mortalite %15 olguların yaklaşık yarısı yoğun bakım desteği gerektirir 5-6(+); mortalite %50 olguların tümü yoğun bakım desteği gerektirir 7 veya daha fazla; mortalite yaklaşık %100 Akut Pankreait

44 KOMPLİKASYONLAR LOKAL KOMPLİKASYONLAR 1. Pankreasta apse
2. Pankreasta psödokist 3. Pankreatik asit 4. Komşu organların nekrotizan pankreatite katılmaları ile . Ağır intraperitoneal kanama . Damarlarda trombüs . Barsak infarktüsü 5. Tıkanma sarılığı gelişir. Akut Pankreait

45 Hemoroji… Akut Pankreait

46 Psodokist… Akut Pankreait

47 Nekroz… Akut Pankreait

48 SİSTEMİK KOMPLİKASYONLAR
1. Pulmoner . Plevral efüzyon . Atelektazi . Mediasten apsesi . Pnömoni 2. Kardiyovasküler  . Hipotansiyon . Hipovolemi . Hipoalbuminemi . Ani ölüm  .Nonspesifik ST-T değişiklikleri . Perikardial efüzyon 3. Hematolojik DİC 7. MSS . Psikoz . Yağ embolisi 8. Yağ Nekrozu 4. Gastrointestinal Kanama . Peptik ülser . Eroziv gastrit . Büyük damarlarda nekroz ve erozyonlar . Portal ven trombozu ve varis kanaması 5. Renal . Oligoüri . Azotemi yüksekliği .Renal arter ve ven trombozları 6. Metabolik . Hiperglisemi . Hypertrigliseridemi . Hipokalemi . Ansefalopati Akut Pankreait

49 TEDAVİ Günümüzde destekleyici tedavi , komplikasyonların tedavisi , pankreasın egzokrin sekresyonunun önlenmesi ve cerrahi dışı tedaviler ön planda tutulmaktadır. Hastaların büyük bir kısmı özellikle hafif seyirli olguların % ı önemli uygulamalara gerek kalmadan destekleyici tedbirlerle iyileşirler. Bu nedenle pankreatitli hastada alınacak ilk önlem ağızdan beslenmenin kesilmesidir. Genellikle bu yeterli olur, ancak bulantı kusması olan hastalarda nazogastrik aspirasyon gerekebilir. Akut Pankreait

50 TEDAVİ Ağrıyı kesmek maksadı ile Meperidin (Dolantin) mg dozda 4-6 saat ara ile IV veya IM olarak uygulanır. Sıvı ve elektrolit tedavisi yapılmalı, gerekirse volüm genişleticiler verilmelidir. Ağır olgularda ilk 24 saatde litre sıvı verilmesi gerekebilir. H2 reseptör antagonistleri ve PPI sekresyonu azaltmak için verilir Akut Pankreait

51 Tedavi Proteazları inaktive etmek için (Aprotinin, Gabeksat Mesylat) pankreatik sekresyonu azaltmak için (Somatostatin, Oktreotit) gibi çeşitli farmokolojik ajanlar mevcut ise de bunların hiçbirinin yararı pek açıklanamamıştır. Proflaktik antibiyotik kullanılmasının etkinliği tam olarak açıklanamamıştır. Şiddetli pankreatitli hastaların bakımında iyi bir sıvı tedavisi ve elektrolit replasmanı yapılması önemlidir. Bu hastalarda sıvı ihtiyacı çok fazladır, ve yoğun bakım tedavisi gerekir. Hastanın hemodinamisi, idrar çıkışı, renal ve solunum fonksiyonları dikkatli bir şekilde monitörize edilmelidir. Akut Pankreait

52 TEDAVİ Akut pankreatit tedavisine başlandıktan 2-3 gün sonra oral sıvı diyet başlanmalı Hastada tetani gelişirse kalsiyum verilmelidir. Safra taşına bağlı pankreatit şüphesi olan hastalarda hastalığın şiddetini azaltmada eğer endike ise ERCP yapılabilir Akut Pankreait

53 Şiddetli akut pankreatitli hastalarda genellikle hastaneye yatıştan bir hafta sonra . Kliniğin kötüye gitmesi, ağrı, bulantı kusmada artma, ateş (özellikle 39.5 C den yüksek) veya lökositoz ( ve üzeri ) olduğunda infekte nekroz ve abseden şüphelenilmelidir. İmipenam, ofloksasin ve metranidazolün gibi antibiyotikler verilebilir. Enfekte nekroz ve abselerin erken evaluasyonunda tomografi çok etkilidir. Bu hastalar acil olarak debritman ve drenaj için operasyona verilmelidir. Akut Pankreait

54 TEDAVİ Akut pankreatitli hastaların %15 inde inflamasyon sıvısı ve pankreatik sıvı içeren ankapsüle sıvı toplanması (Psödokist) oluşur. Bu kistler genellikle 6-8 haftada kendiliğinden kaybolur. 5-6 cm den küçük kistler tedavisiz takip edilmelidir. Psödokist 6 cm den büyükse ve 6 hafta beklendikten sonra spontan olarak kaybolmazsa eksternal drenaj, internal drenaj veya cerrahi metodlardan biri ile tedavi edilmelidir. Akut pankreatit tanısında, komplikasyonların tedavisinde ve akut pankreatitin tekrarını önlemek amacı ile bazı özel durumlarda cerrahi girişim gerekebilir. Akut Pankreait

55 Akut Pankreatitin Cerrahi tedavisi
Akut pankreatitte dört spesifik durumda cerrahi endikasyonu vardır Tanının kesin olmaması Sekonder pankreatik enfeksiyon gelişmesi Eşlik eden biliyer sistem hastalığının tedavisi Optimal tedaviye rağmen hastanın durumunun giderek bozulması Akut Pankreait

56 Akut Pankreait

57 ZAMAN ENBÜYÜK DOKTORDUR… AMA CERRAH DEĞİLDİR ! Sağlık
Slayt Arşivi: Akut Pankreait