Arş. Gör. Dr N. Seval Gündem Danışman: Yrd. Doç. Dr Mehmet Özdemir

... konulu sunumlar: "Arş. Gör. Dr N. Seval Gündem Danışman: Yrd. Doç. Dr Mehmet Özdemir"— Sunum transkripti:

1 Arş. Gör. Dr N. Seval Gündem Danışman: Yrd. Doç. Dr Mehmet Özdemir
GASTROENTERİTLER Arş. Gör. Dr N. Seval Gündem Danışman: Yrd. Doç. Dr Mehmet Özdemir

2 Gastroenteritler, günümüzde tüm dünyada önemli bir sağlık sorunu oluşturmayı sürdürmektedir.
Bir yandan çevre ve hijyen koşullarının iyi olmadığı bölgelerde klasik etkenler yaygın olarak infeksiyon oluşturup toplum sağlığını ciddi ölçüde tehdit ederken, öte yandan yeni tanımlanan pek çok mikroorganizma da hem normal sağlıklı popülasyonda, hem de immün sistem hastalığı olan kişilerde gastroenterit etkeni olmaktadır.

3 Gastroenteritler; “proksimal ince barsakların non-inflamatuvar infeksiyonlarından, kolonun inflamatuvar infeksiyonlarına kadar, çeşitli faktörlerin etkisiyle ortaya çıkan ishal veya bulantı-kusma semptomlarının oluşturduğu bir sendrom” olarak tanımlanabilir. Diğer gastrointestinal sistem (GİS) infeksiyonları ise daha çok sistemik belirtilerle ortaya çıkarlar

4 Gastrointestinal infeksiyonlar, özellikle de infeksiyöz diyareler, bütün dünyada üst solunum yolları infeksiyonlarından sonra en sık görülen infeksiyonlardır. Birçok olguda etyolojik ajanın bulunamamasına karşın, özellikle epidemiyolojik özellikleri nedeniyle hastalığın infeksiyöz yönü, kendisini kolayca belli eder; - örneğin aile veya grup içinde yayılma, seyahat edenler arasında oluşması gibi

5 İSHAL (DİYARE): İçerdiği su miktarının %85’in üzerine çıkması kaydıyla, erişkinler için günlük dışkı miktarının 200 gramın, dışkı sayısının ise o kişinin normaldeki dışkılama sayısının üzerine çıkması durumudur. Sağlıklı bir erişkinde günlük ortalama dışkı miktarı 200 g olup, içeriğinin %65-85’i sudur. Dışkılama sıklığı ise kişisel ve toplumsal özelliklere bağlı olarak günde 2-3 kezden, haftada 3-4 defaya kadar değişebilir

6 İshal patogenezinde rol oynayan faktörler şu şekilde sıralanabilir:
Konakçıya ait faktörler Giriş kapısı engelleri Mukozal immünite Mikroorganizmaya ait faktörler

7 KONAKÇIYA AİT FAKTÖRLER
Genetik faktörler ve yaş: Gastrointestinal lümende mukus sekresyonu, hücre yüzey faktörleri, mikrobiyal flora, mukozal immünite gibi faktörler üzerinde büyük etkiye sahiptirler. Kişisel hijyen: Hemen tüm gastroenterit etkenleri oral yolla alınırlar. Çoğunlukla da fekal-oral yolla geçiş söz konusudur. Gıda ve içeceklerin kontaminasyonu ile kişisel hijyen bu bakımdan büyük öneme sahiptir.

8 GİRİŞ KAPISI ENGELLERİ
Birçok mikroorganizma midedeki asit barajını aşıp barsaklara ulaşamaz. Ancak bu baraj antiasitler ya da gıda ve sıvı alımı ile nötralize edilirse, enterik bakteriyel ve paraziter infeksiyonlar oluşabilir. Mide asidi yanında sindirim enzimleri de mikroorganizma kolonizasyonuna engel olabilirler. Kolonizasyona engel bir başka faktör de motilitedir.

9 GİRİŞ KAPISI ENGELLERİ
Bir diğer giriş kapısı engeli oluşturan faktör, mikrofloradır. İntestinal floranın %99,9’u anaerop bakterilerce oluşturulmaktadır. Normal flora, patojen mikroorganizmaların GİS’ e yerleşmesine, inhibisyon ya da kompetitisyon yolu ile engel olan önemli bir faktördür.

10 MUKOZAL İMMÜNİTE Gastrointestinal sistemde mukozal immüniteyi oluşturan sıvısal ve hücresel komponentler, bulundukları yere göre özellikler gösterirler. Normal intestinal mukoza; lamina propria’ daki nötrofiller, makrofajlar, plazma hücreleri ve lenfositlerle birlikte adeta fizyolojik bir inflamasyon gösterir.

11 MİKROORGANİZMAYA AİT FAKTÖRLER
Çeşitli bakteriyel virülans faktörleri, diyarelerin patogenezini belirleyen önemli faktörlerdir. - Örneğin Escherichia coli’nin değişik tipleri, değişik mekanizmalarla ishale sebep olabilmektedir. Virülans faktörlerinin plazmidler ya da fajlarla kodlanmasına bağlı olarak E.coli, Üç enterotoksin ailesinden birini üretebilir (LT, STa, STb); İnvaziv olabilir (EIEC), Hemorajik kolit yapabilir (EHEC) ya da 4 farklı aderans özelliğinden birini gösterebilir. Her bir özellik ayrı bir mekanizma ile absorbsiyon fonksiyonunu bozarak ishale yol açabilmektedir.

12 Toksinler: Birçok enterik patojenin hastalık oluşturma yeteneği, toksik yapılarına ya da ürünlerine bağlıdır. Toksin üretebilen enterik patojenlerin toksinleri üç gruba ayrılabilir: Nörotoksinler 2. Enterotoksinler 3. Sitotoksinler

13 1.  Nörotoksinler: Staphylococcus aureus ve Bacillus cereus’a ait toksinler bu grup içinde yer alır. Stafilokoksik enterotoksinin şiddetli üst gastrointestinal semptomların gelişimine yol açması, otonom sinir sistemini etkilemesine bağlı olarak meydana gelmektedir. Bazı B.cereus besin zehirlenmelerinden izole edilen ısıya dayanıklı toksin de stafilokoksik enterotoksine benzer etkiye sahiptir.

14 2.  Enterotoksinler: Gerçek enterotoksinler direkt olarak mukozaya etki ederek sıvı sekresyonunu uyaran toksinlerdir. Koleratoksin, doku adenilat siklaz aktivasyonu ile intestinal cAMP konsantrasyonunu artırarak sıvı sekresyonuna yol açan bir toksindir. Diğer bazı Vibrio toksinleri, bazı E.coli toksinleri de bu grupta yer alır. Ayrıca Clostridium perfringens tip A, Shigella dysenteriae ve B.cereus  toksinleri de enterotoksik etkilere sahiptirler.

15 3.  Sitotoksinler: Birçok enterik patojenin sitotoksik ürünleri, mukozal harabiyete ve inflamatuar kolite yol açarlar. - En iyi örnek S.dysenteriae’nin oluşturduğu basilli dizanteridir. C.perfringens’in enterotoksini de sitotoksisiteye yol açabilen bir toksindir. Vibrio parahaemolyticus ise hem enterotoksin, hem de sitotoksin etkilere sahip toksin üreten bir ajan olarak kabul edilmektedir. Diğer ajanlar arasında S.aureus, C.difficile  ve bazı E.coli’ler sayılabilir.

16 Yapışma (Attachment):
Birçok enterik patojenin hastalık yapabilme kabiliyeti, yalnızca mukozayı penetre edebilme ya da toksin üretebilme yeteneklerine bağlı değildir. Bu mikroorganizmaların mukozaya yapışma ve kolonize olma yetenekleri de aynı oranda önemlidir. Bu yapışma, yani aderans kapasitesi E.coli’ de oldukça iyi anlaşılmıştır. ETEC hastalık oluşturabilmek için yalnızca enterotoksin üretmek zorunda değildir. Aynı zamanda üst intestinal mukozaya bağlanarak kolonize olmak zorundadır. Aynı özellik EPEC için de geçerlidir.

17 İnvazyon: Shigella ve bazı invaziv E.coli türleri epitel dokuya invazyon yapıp harabiyete yol açarak inflamasyon ve ishale yol açar.

18 E.coli ishallerinden sorumlu patojenik mekanizmalar
ETKEN MEKANİZMA GEN KODU Enterotoksijenik E.coli (ETEC) LT E.coli (LTEC)    STa E.coli (STaEC)    STb E.coli (STbEC)  Enterohemorajik E.coli (EHEC) Enteroinvaziv E.coli (EIEC) Enteropatojenik E.coli (EPEC)    Class-I EPEC    Class-II EPEC  Enteroadheran E.coli (EAEC)  Normal enterik flora Adenilat siklaz benzeri koleratoksin Guanilat siklaz Nonsiklik nükleotide bağlı                  Bikarbonat sekresyonu Verotoksin 1 veya 2 ‘nin protein sentezi inhibisyonu Lokal mukozal invazyon Epitelin fırçamsı kenarına yapışarak yapıyı bozması Sitotoksik etki Adhezyon Plazmid Faj      -

19 Enterik bakteriyel toksinler
Enterotoksin Grubu       Staphylococcus aureus (Enterotoksin B)    Bacillus cereus (Emetik toksin) - Vibrio cholerae (cAMP)    Non-cholerae vibriolar    E.coli-LT (cAMP)    E.coli-STa (cGMP)    E.coli-STb       Clostridium perfringens (A)    Shigella dysenteriae    B.cereus Sitotoksin grubu Shigella    C.perfringens (A)    Vibrio parahaemolyticus    S.aureus    C.difficile    E.coli (O grup26,39,128,157)

20 Gastroenterit etkenlerinin kullandığı mekanizmalar
Toksin oluşturanlar Önceden oluşturulmuş toksin  Enterotoksin  Sitotoksin Bacillus cereus Clostridium perfringens Staphylococcus aureus Aeromonas ETEC Vibrio cholerae Clostridium difficile E.coli (O157:H7) Barsak hücresine yapışanlar Cryptosporidium Entero adheran ve EPEC Helmintler Giardia Mukozal invazyon yapanlar Hafif Şiddette  Değişken şiddette  Şiddetli Norwalk virüsü Rotavirüs Diğer virüsler (Adeno v, CMV, HSV...) Campylobacter Salmonella V.Parahaemolyticus Shigellalar E.histolytica EIEC Sistemik İnfeksiyonlar Legionella, kızamık, hepatit v.b.

21 BAKTERİYEL GASTROENTERİT ETKENLERİ
ESCHERICHIA COLI Gram negatif, fakültatif anaerob, hareketli basildir. Çoğu köken laktozu fermente eder ve MacConkey, EMB gibi ayırt edici besiyerlerinde, laktozu fermente etmeyen cinslerden (salmonella, şigella) ayrılırlar. E. coli normal barsak florasında, zorunlu anaerop bakterilerden 100 kat daha az olmasına rağmen rutin dışkı kültürlerinde en sık izole edilen bakteridir. Barsak dışı vücut bölgelerinde önemli bir fırsatçı patojendir.

22 Beş grupta toplanabilecek E. Coli tanımlanmıştır:
Enterotoksijenik E. Coli (ETEC) Enteropatojenik E. Coli (EPEC) Enteroagregatif E. Coli (EaggEC) Enterohemorajik E. Coli (EHEC) Enteroinvaziv E. Coli (EIEC)

23 Enterotoksijenik tip E.coli :
Primer olarak jejenum ve ileumu etkiler ve sekretuar diyare yapar. Kontamine yiyecekler ve su ile bulaşır. Gaitada kan ve mukus bulunmaz. Genellikle 3-5 gün içinde kendiliğinden düzelir. Süt çocuklarında ağır dehidratasyona yol açabilir.

24 Enterohemorajik Tip E.coli :
Ateş olmaksızın kanlı ishale yol açar. Primer olarak terminal ileum ve kolondaki enterositlerde sitotoksini ile nekroz oluşturur. Bulantı, kusma, karın ağrısı, sulu ishal sonrası kanlı gaita ve hemorajik kolit görülür. En sık serotipi 0157:H7 hemolitik üremik sendroma neden olmaktadır.

25 Enteroinvaziv E.coli: Şigelloza benzer dizanteriye yol açar. Kolon epitel hücrelerine invazyon gösterir, nekroz ve kolonda ülser oluşturur. İnkübasyon süresi 2-4 gün olup ateş, bulantı, kramplar ve tenesmusa neden olur. Bebeklerde nadir, daha çok erişkinlerde görülür.

26 Enteropatojenik E.coli :
Bebeklerde ve 2 yaşın altındaki çocuklarda ishale neden olur. Hastane kreşlerinde salgınlara neden olabilir. İnce barsak epitel hücrelerine sıkıca yapışır, invazyon yapmaz, mikrovilluslarda destrüksiyon ve fırçamsı kenarda bozulma yapar. Absorbsiyon bozulur ve osmotik diyare olur. İnkübasyon 8-60 saattir. Gaita sulu, yeşil renktedir, kan ve lökosit bulunmaz.

27 Enteroagretif E.coli: İntestinal sekresyonu stimule eden toksin salgılar. Barsak epiteline invaze olmaz. Her yaş grubunda sporadik ishale neden olur. Turist ishallerinin % 30'undan sorumludur.

28 Dışkı kültüründe E. coli izole etmek, bu ishallerin laboratuvar tanısı için yeterli değildir; çünkü barsak patojeni E. coli kökenlerini birbirinden biyokimyasal olarak ayırmak olası değildir; bunun istinası EIEC olup laktozu yavaş fermente etmesi, hareketsiz ve lizin negatif olması önemli ayırt edici özellikleridir. İnflamatuvar hücre olmaksızın sulu dışkı genellikle ETEC, EPEC ve EAggEC’ yi akla getirmelidir. Dizanterik dışkıda EIEC, kanlı dışkıda ise EHEC düşünülmelidir.

29 SHIGELLA Gram negatif, hareketsiz basillerdir. Shigellaların izolasyonu genellikle dışkıdan yapılır. Dışkı kültürlerinin yapıldığı besiyerlerinin seçici ve ayırt edici olması gerekir.

30 Shigella kökenlerini üretmek amacıyla kullanılan besiyerleri; MacConkey,
Xylose-lysine-desoxycholate (XLD) besiyeri, Eosine methylene blue (EMB), Hektoen enterik agar gibi az seçici besiyerleri ve aynı zamanda salmonella-shigella (SS) agar gibi daha seçici besiyerleridir.

31 Ekimi izleyen günde, besiyerinde üreyen laktoz negatif koloniler triple-sugar-iron (üç şekerli demirli) besiyerine veya LIA (lysine iron agar)'a pasaj yapılarak tekrar inkübe edilir. Bu besiyerlerinde yüzey alkali, dip kısmı asit olan, H2S ve gaz oluşturmayan hareketsiz bakteriler spesifik grup ve tip serumları ile karşılaştırılarak şigellaların tanımlanması yapılır.

32 Gelişmekte olan ülkelerde daha sık görülür.
Gelişmiş ülkelerde basilli dizanteri olgularından en sık S. sonnei sorumlu iken gelişmekte olan ülkelerde S. flexneri en fazla etkendir. 100 kadar mikroorganizmanın alınması hastalığa sebep olur. Fekal-oral yolla bulaşır.

33 Distal ileum ve kolonu işgal ederek kanlı ishale neden olur.
Ülserlerin eşlik ettiği yerel inflamasyon görülürse de salmonellalardan farklı olarak nadiren duvarı aşar ve dolaşıma girer. Bazı şuşların shiga toksin denilen bir enterotoksin üretmesine karşın patogenezinde kritik faktör invazyondur.

34 İnkübasyon süresi 2-5 gündür.
İnkübasyonu takiben akut olarak halsizlik, karın ağrısı ve sulu dışkılama ile hastalık başlar. Değişik düzeylerde ateş, bazen kusma olabilir, çocuklarda febril konvülsiyonlar olabilir.

35 Sağlıklı erişkinde gelişen basilli dizanteri 7 günde kendiliğinden iyileşir.
Küçük çocuklarda ve yaşlılarda şigelloza bağlı ciddi dehidratasyon ve elektrolit dengesizliği gelişebilmekte, şok ve ölüm görülebilmektedir. Antimikrobiyal tedavi uygulanmadığında dışkı ile bakteri atılımı ortalama 1-4 hafta sürmekte, nadiren 2-3 aya kadar uzayabilmektedir.

36 CAMPYLOBACTER JEJUNI Hareketli, sporsuz, virgül şeklinde, katalaz ve oksidaz pozitif, Gram negatif basillerdir. Enterik Campylobacter türleri içinde en önemlisi C.jejuni olup bunu C. coli, C. fetus, C. venerealis gibi türler izler. Barsak dışı infeksiyonlara neden olan en önemli tür C. fetus’tur.

37 Campylobacter türlerinin rezervuarı hayvanlardır.
Kontamine su ve besinlerle geçiş olmaktadır. Yaz ve erken sonbahar aylarında daha sık görülmektedir. C. jejuni’ nin safrada çoğalabilme özelliği, bakterinin safradan zengin ince barsağın üst kısmında hemen kolonize olmasını kolaylaştırır. İnfeksiyon jejunum, ileum ve kolonu tutup bu bölgelerde diffüz, kanlı, ödemli ve eksudatif enterit şeklinde kendini gösterir.

38 Oluşan infeksiyon tipik akut enterittir.
Ateş, baş ağrısı, miyalji ve halsizlikle giden saatlik prodromun ardından karın ağrısı ve ishal başlar. Tenesmus sık saptanan bir belirtidir.

39 Dışkının direkt incelenmesinde, lökosit varlığı ve karanlık alan ya da faz kontrast mikroskopta hızlı hareket eden basillerin görülmesi, Gramla boyalı preparatlarda vibrio benzeri bakterilerin saptanması erken tanı açısından önemlidir. Klinik örnekler selektif besiyerine ekilir. C. jejuni için 42°C'de inkübasyon diğer bakterilerin üremesini önleyerek daha kolay izolasyona olanak verir.

40 VIBRIO CHOLERAE Kıvrık, sporsuz, kapsülsüz, virgül şeklinde fimbriaları ile hareketli, 1-4 µm boy ve µm eninde gram negatif bakterilerdir. Kolera adı verilen ishal ve kusma ile çok miktarda sıvı ve elektrolit kaybına neden olan hastalığın etkenidir. Kolera, ağız yolu ile yeteri kadar vibrio vücuda alındıktan sonra vibrioların mide asiditesini geçerek, barsaklara ulaşıp yerleşmesi ve çoğalması ile oluşur.

41 Hastalığın oluşması için enterotoksin özelliğinde bir ekzotoksin rol almaktadır. Bu toksine kolerajenik toksin adı verilir. Isıya dirençsiz, antijenik ve sitopatik etki gösteren özelliklere sahiptir. İnkübasyon süresi 2-5 gündür. İnkübasyonu takiben hastalık aniden kusma ve ishalle başlar.

42 Dışkılama pirinç suyu görünümündedir.
Dışkılama sayısı günde defa veya daha fazla olabilir. Sıvı elektrolit kaybına bağlı olarak halsizlik, ağız kuruluğu, dilin paslı görünüm alması, gözlerin çökmesi, deride turgor azaldığı için ellerin çamaşırcı eli denilen şekilde buruşuk ve parmak uçlarının siyanotik görünümde olması söz konusudur.

43 Taze gaitadan veya alkali peptonlu suda bulunan örneğin üst yüzeyinden lam lamel arası preparat hazırlanarak tipik hareket eden vibriolar, O grup 1 kolera antiserumu eklenerek karanlık alan mikroskopisinde incelendiğinde vibrio kümelerinin görülmesi ve aynı teknikle hazırlanan preparatların fluoresan antikor tekniği ile gösterilmesi erken tanıda rol oynar. Kültür için alınan örnekler alkali peptonlu su besiyerine alınıp 6-8 saat sonra buradan inceleme ve pasajlar yapılır.

44 Katı besiyeri olarak TCBS( thiosulfate citrate bile sucrose agar), Alkış ve Mansur besiyerlerine ekim yapılırken ishal etkeni olan diğer patojen mikroorganizmaların atlanmaması veya birlikte bulunma durumunda gözden kaçırılmaması için Deoxyholate citrat agar, EMB, Endo, SS agar gibi besiyerlerine de ekim yapılmalıdır.

45 Besiyerlerinde özellikli üreyen kuşkulu kolonilerden O grup 1 antiserumu ile lam üzerinde aglütinasyon verip vermediği incelenir. Aglütinasyon görülürse tipe özel Ogawa ve İnaba antiserumları ile karşılaştırılır. Aglütinasyon görülürse kesin tanı konulabilir ve aynı zamanda bu kuşkulu koloniler ile TSI ve alkali peptonlu suya ekimler yapılır. Alkali peptonda üreyen koloni oksidaz pozitif, katalaz pozitif, IMVIC (+,+,D,+) H2S negatif, üre negatif, lizin ve ornitin dekarboksilaz pozitiftir.

46 SALMONELLA Enterobacteriaceae familyası üyesi olup, fakültatif anaerop gram negatif, çubuk şeklinde, S. gallinorum ve S. pullorum hariç olmak üzere hareketli bir bakteridir. Laktozu fermente etmez, H2S üretirler. Hücre duvarı O, kamçı H ve kapsül Vi (virulans) antijenleri taksonomik ve epidemiyolojik amaçlar için önem taşır.

47 Fekal-oral yolla bulaşır.
Enterik ateş, gastroenterit, bakteremi, lokal infeksiyonlar ve asemptomatik taşıyıcılık olmak üzere farklı klinik tablolara neden olabilirler. İnfektif doz en az mikroorganizmadır. Mide asidi ciddi bir konak savunmasıdır; gastrektomi veya antiasitlerin kullanılması infektif dozu önemli derecede düşürür.

48 Tifo etkeni S. typhi sadece insanlardan bulaşır fakat diğer türlerde hayvan kaynağı da önemlidir.
En sık rastlanan hayvan kaynağı kümes hayvanları ve yumurta ise de yetersiz pişirilmiş et ürünleri de olayda aynı derecede rol alır. Tifo ve diğer enterik ateşlerde infeksiyon ince barsakta başlar, mikroorganizma peyer plaklarındaki mononükleer fagositlere girer, burada çoğalır ve daha sonra KC, safra kesesi ve dalağın fagositlerine yayılır.

49 Enterokolit 6-8 saatlik bir inkübasyon evresinin ardından bulantı ve kusma ile başlar sonra kanlı veya kansız hafiften ağıra kadar değişen şiddette ishale kadar ilerler. Hastalık genelde birkaç gün sürer, kendi kendini sınırlandırır. S. typhi’ nin neden olduğu tifo ve S. paratyphi A,B ve C’nin neden olduğu enterik ateşte (paratifo) hastalığın başlaması yavaş olup ateş ile kusma ve ishal yerine kabızlık baskındır.

50 Birinci haftadan sonra bakteremi yerleşik hale geçerken yüksek ateş, delirium, karında hassasiyet ve splenomegali görülür. Abdominal bölge derisinde gül rengi maküller (roseol) görülebilse de nadir bir bulgudur. Üçüncü haftada barsak kanaması ve perforasyon gibi ciddi komplikasyonlar görülebilir. Tifo hastalarının %3 kadarı kronik taşıyıcıya dönüşür. Taşıyıcılık hızı kadınlarda ve özellikle daha önce safra kesesi hastalığı ve safra taşı geçirmiş olanlarda yüksektir.

51 Enterokolitte, bakteri gaita örneğinden izole edilir.
Enterik ateşlerde hastalığın ilk iki haftası içinde mikroorganizmayı ortaya çıkarmak için en uygun yöntem kan kültürüdür. Salmonellalar, MacConkey veya EMB agarda laktozu fermente etmeyen , renksiz koloniler yapar. TSI agarda sıklıkla hem gaz hem H2S’ le beraber alkali eğri ve asit dik kısım görülür. Tifo ve sepsis olgularında hasta serumunda antikor titresinde artış olduğunun saptanması ile serolojik olarak tanı konulabilir.

52 CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Gram pozitif sporlu, zorunlu anaerop bir bakteridir. Asemptomatik kolonizasyon, şiddetli ishal, psödomembranöz enterokolit, toksik megakolon, kolon perforasyonu ve ölüme neden olabilir. Hastaneye yatıştan 72 saat sonra diyare gelişen ya da son iki ay içerisinde antibiyotik kullanma öyküsü olan ishalli hastalarda C. difficile ile ilişkili hastalık düşünülmeli ve buna yönelik incelemeler yapılmalıdır.

53 Toksin A enterosit mikrovilluslarında bulunan kendi reseptörlerine bağlanır.
Polimorfonükleer hücrelerin ve makrofajların göçünü uyararak yoğun inflamatuar reaksiyona neden olur. Kuvvetli bir sitotoksiteye sahip olan toksin B ise inflamasyona uğrayan dokulara penetre olarak mukozada ciddi lezyonların gelişimine yol açar.

54 C. difficile ile ilişkili hastalık tanısında:
1. Endoskopik inceleme 2. C. difficile kültürü: Dışkıdan izolasyon için seçici besiyerleri kullanılır (CCFA "cycloserine-cefoxitin-fructose agar"). 3. Hücre kültürü sitotoksin deneyi: Gaita filtratındaki toksin B'nin hücre kültüründe sitopatik etkisinin gösterilmesi altın standarttır. 4. ELISA yöntemi ile toksinin saptanması 5. Lateks aglutinasyon testleri: Toksijenik olmayan bir proteini saptamaktadır. Sonuçlar her zaman toksijenik köken anlamına gelmediğinden, duyarlılık ve özgüllüğü düşüktür.

55 % 50 vakada ishal olmadan kolon yerleşimi olur
Tedavide metranidazol , klinik ciddi ise vankomisin kullanılır

56 BAKTERİYEL GASTROENTERİTLERDE TEDAVİ
Tedavide en önemli yaklaşım kaybedilen sıvı ve elektrolitin yerine konmasıdır. Hafif seyirli olanlarda oral rehidratasyon yeterli olabilirken ciddi seyirli olanlarda intravenöz tedaviye gerek vardır. E. coli infeksiyonlarında antimikrobiyal tedavinin yeri kesinlik kazanmamıştır.

57 Turist ishalinde doksisiklin, TMP/SMZ, ofloksasin gibi ilaçlarla yapılan klinik çalışmalar ishalin süresinin saate düşürebildiğini göstermektedir. ETEC ve EHEC infeksiyonlarında antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır. EIEC, şigelloza benzer bir tablo oluşturması nedeniyle antimikrobiyal tedavi gerektiği düşünülebilir.

58 Şigellozda ampisilin, kloramfenikol, TMP-SMZ’ye direnç oranının artması nedeniyle kinolonlar kullanılır. Campylobacter infeksiyonlarında eritromisin veya siprofloksasin kullanılabilir. Motiliteyi azaltan ilaçlar kullanılmamalıdır. Vibrio cholerae, erişkinde tetrasiklin, kinolon çocukta TMP-SMZ ile tedavi edilir. Tifo gibi enterik ateş ve buna bağlı sepsis durumlarında ise tedavi seftriakson veya kinolonlardır.

59 GASTROENTERİT YAPAN VİRÜSLER
Viral gastroenteritler fekal oral yolla bulaşmaları nedeniyle, alt yapı yetersizliği bulunan gelişmekte olan ülkelerin en yaygın hastalıkları arasındadır. Tüm yaş gruplarında görülmektedir. Genellikle kendiliğinden iyileşmekle beraber yaşlılarda ve bebeklerde öldürücü olabilmektedirler.

60 ROTAVİRUS Reoviridae ailesinde yer alır.
Bebeklerin ve küçük çocukların önemli gastroenterit etkenidir nm boyutlarında, çift katlı kapsidleri bulunan, çift iplikçikli, doğrusal RNA içeren virüslerdir. Zarfları bulunmaz. Sitoplazmada replike olurlar. Tekerleğe ya da rotaya benzemesinden dolayı Rotavirus olarak adlandırılmıştır.

61 Rotavirus'lar kontamine su ve gıdalarla bulaşabileceği gibi dışkı ile kirlenmiş eller, çeşitli eşyalar ve oyuncaklarla kişiden kişiye direkt ya da indirekt temasla da bulaşabilir. Dışkıda bol miktarda Rotavirüs bulunması bu hastalığın yaygınlaşmasını kolaylaştırır. Bu yüzden pediatri kliniklerinde önemli hastane infeksiyonları oluştururlar. İnfeksiyonlar genellikle sonbahar sonu, kış ve ilk bahar başlangıcında görülür. Geri kalmış ülkelerde tüm yıl boyunca hastalık görülebilir.

62 İnsan ve hayvanlarda infeksiyon oluşturan Rotavirus’ lar gruplara, alt gruplara ve serotiplere ayrılmaktadır. İnsan Rotavirus’ ları A,B,C olmak üzere 3 gruba ayrılır. Serotipler kapsid proteinlerine bağlı olarak nötralizasyon deneyi ile ortaya konur. Rotavirus’ lar organizmaya sindirim sistemi yoluyla girerler. Zarfsız olmaları nedeniyle mide asiditesine karşı dirençlidirler.

63 Virüs ince barsaklardaki villüslerin hücrelerinin sitoplazmasında çoğalırlar.
Virüs çoğalmasına bağlı olarak barsak hücrelerinin transport mekanizması bozulur. Sodyum ve glikoz absorbsiyonunda aksamalar olur ve emilim tam olarak gerçekleşemez. Buna bağlı olarak da hastalarda uzun süreli bol sulu ishal görülür.

64 Klinik bulgular 48 saatlik inkübasyon süresini takiben ortaya çıkar.
Hastalık kusma, diyare, ateş, abdominal ağrı gibi gastroenterit tablosuyla aniden ortaya çıkar. Kusma ve ishale bağlı sıvı ve elektrolit kaybı ciddi dehidratasyona ve bazen de ölüme yol açar.

65 Dışkıda kan ve mukus bulunmaz.
Ateş 38,5°C’ ye kadar yükselebilir. Diyare oldukça uzun sürmekte olup ortalama 5-8 gün devam eder. Diyarenin uzun sürmesi Rotavirus infeksiyonunun önemli özelliğidir. Genellikle 6-24 aylık bebeklerde görülür ve oldukça ağır seyreder.

66 Rotavirus infeksiyonlarının laboratuvar tanısı, dışkıda direkt antijen araştırılması, hücre kültüründe virüs izolasyonu ve serolojik inceleme ile mümkün olmaktadır. Dışkıda virüsü elektron mikroskobu ile göstermek mümkündür. Fakat bu yöntem rutin olarak kullanılmaz.

67 Dışkıda bol miktarda virüs bulunması nedeniyle spesifik antikorlar kullanmak suretiyle ELISA, lateks aglutinasyon deneyi, immünfloresan, immünelektroforez deneyleri ile antijen araştırılması hem pratik, hem çabuk, hem de daha ucuz bir yöntemdir.

68 Rotavirus'lar fekal oral yolla bulaştığı için genel hijyenik kurallara dikkat edilmesi, kanalizasyon sularının içme sularına karışmasının engellenmesi, alt yapının iyi hale getirilmesi Rotavirus infeksiyonlarını önemli ölçüde engelleyecektir. Rotavirus infeksiyonlarından korunma amacıyla hayvan ve insan kaynaklı Rotavirus’lardan hazırlanan attenüe aşılar geliştirilmiştir. Bu tür aşılar özellikle bebeklere ağız yoluyla uygulanmakta ve % oranında bağışıklık geliştirmektedir. Aşı genellikle alt yapısı yetersiz geri kalmış ülkelerde uygulanmaktadır.

69 ADENOVİRUS Yaklaşık nm büyüklüğünde, yuvarlak görünümlü, zarfsız, DNA virüsleridir. Genellikle çocuklarda gastroenterit oluştururlar. Enterik Adenovirus’lar genellikle F grubunda yer alan Adenovirus’ lardır. Bu tür Adenovirus’lar serolojik olarak solunum sisteminde hastalık oluşturan Adenovirüslerden farklıdır.

70 İnfeksiyon Rotavirus’lardan daha az ateşli, daha az kusmalı, daha hafif şiddetlidir.
Semptomlar bir kaç günden, birkaç haftaya kadar sürebilir. Ilık mevsimlerde daha sık görülürler. Enterik Adenovirus’lar rutin olarak hücre kültürlerinde kolaylıkla üretilemezler.

71 Üretilmeleri için özel tekniklere gerek vardır.
Bu yüzden rutin tanı için kullanılmazlar. Laboratuvar tanısı genellikle serolojik deneylerle dışkıda antijen araştırılması ile olur. Ayrıca immün elektron mikroskopisi ile de dışkıda virüs araştırılabilir.

72 ECHOVİRUS Echovirus’lar Picornaviridae ailesinde yer alan virüslerdir.
ECHO virüs ismi, Enterik Cytopathogenic Human Orphan kelimelerinin baş harflerinden oluşan bir isimdir. Otuzdan fazla serotipi bulunmakta olup, bunların hepsi insanda hastalık oluşturur.

73 Morfolojik yönden Picornavirus'ların genel özelliklerini gösterirler.
Genellikle prematüre bebeklerde, normal bebeklerde ve çocuklarda gastroenterit tablosu oluştururlar. İnfekte çocuklarda ateş, kusma ve kanlı mukuslu ishal görülür. Hücre kültürlerinde kolaylıkla üretilebilirler.

74 NOROVİRUSLAR Noroviruslar daha önceleri “Norwalk-like viruslar” olarak bilinen ve caliciviruslar olarak adlandırılan bir virus ailesinin üyeleridir. İlk defa yılında Norwalk şehrinde gastroenterit olgularında saptandığı için bu virüse Norwalk Ajanı adı verilmiştir. Sonra farklı yerlerde salgınlar yapmıştır. İlk salgın yaptığı yerin ismi ile “Norwalk-like virus” olarak anılmış, sonraları günümüzde de kullanılan norovirus ismi kabul görmüştür.

75 Toronto’da çocuklarda oluşan büyük salgın sonrasında, 1977’de yayınlanan bir makale ile bu virusun çocuklarda ikinci en önemli viral gastroenterit nedeni olduğu vurgulanmıştır. Rotaviruslardan sonra, akut infantil gastroenteritin ikinci önemli sebebi noroviruslardır. Norovirus, yaklaşık 27 nm büyüklüğünde bir RNA virusudur. Kapsidi ikosahedral yapıdadır. Norovirus genomu pozitif polariteli tek sarmallı RNA’dır

76 Fekal oral yolla bulaşır.
Kuluçka süresi saat arasındadır. Hastalık aniden diyare, bulantı, kusma, hafif ateş, karın ağrısı şeklinde başlar, 1-2 gün içerisinde kendiliğinden iyileşir. Hastalık genellikle salgın şeklinde seyreder. Sulu kıvamda ve bol dışkılama görülür. İnfeksiyon daha çok ileri yaş gruplarında ortaya çıkar.

77 Hücre kültürlerinde ve deney hayvanlarında virüsü üretmek mümkün olmamıştır.
Bu yüzden hastalığın tanısı ya dışkıda direkt olarak virüsün gösterilmesi, ya da serolojik yöntemlerle kanda antikor araştırılmasıyla olmaktadır.

78 CORONAVİRUS Coronaviridae ailesinde yer alan virüslerdir.
nm büyüklüğünde, RNA içeren, pleomorfik, küresel veya elips şeklinde görülen virüslerdir. Üst solunum yolu ve barsak infeksiyonlarına yol açarlar. Patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Vücuda genellikle üst solunum yolundan girerler.

79 Gastrointestinal sistem ve üst solunum yolları mukozasında çoğalırlar.
Genellikle solunum sistemi, gastrointestinal sistem ve sinir sisteminde infeksiyon oluştururlar. Laboratuvar tanısı direkt olarak dışkıda antijen araştırılması ve serolojik yöntemlerle serumda antikor araştırılmasıyla mümkün olmaktadır.

80 ASTROVİRUS Yıldız şeklinde görünümlerinden dolayı bu isim verilmiştir.
28-30 nm çapında, RNA ihtiva eden, kübik simetrili, zarfsız virüslerdir. Virüs sindirim yoluyla vücuda girer. Kuluçka süresi 3-4 gün kadardır. İshal baş ağrısı, halsizlik, hafif ateş, bulantı şeklinde belirtilere yol açan infeksiyon oluşturur. Hastalık 4-5 gün içerisinde kendiliğinden iyileşir. Genellikle bebeklerde ve çocuklarda infeksiyon oluşturur. Dışkıda virüsün ya da viral antijenlerin gösterilmesi ile tanı konulur.

81 İNTESTİNAL PARAZİTOZLAR
Az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde güncel bir sağlık sorunudur. Çocuklarda, bedensel ve zihinsel gerilik, çevreye uyumda zorluk, psikolojik sorunlara ve immün yetmezlikli hastalarda fırsatçı infeksiyonlar yoluyla ciddi klinik tablolara neden olur.

82 AMOEBİASİS Entamoeba histolytica’nın neden olduğu tüm dünyada yaygın olarak görülen bir parazit infeksiyonudur. Tropikal ve subtropikal bölgeler başta olmak üzere tüm dünyada ve ülkemizde bir halk sağlığı sorunu olarak önemini korumaktadır. İnfeksiyon, E. histolytica kistleri içeren dışkı ile kontamine olmuş su ve gıdaların alınması ile bulaşmaktadır.

83 Çoğu asemptomatik, intestinal kolonizasyon 8-12 ay
Amipli dizanteri Fulminan kolit Kronik dizanteri Ameboma Ekstraintestinal Karaciğer absesi Plöropulmoner Amebiazis Serebral abse Genitoüriner amebiazis

84 İntestinal amoebiasisin tanısı mikroskobik dışkı incelemelerinde etkenin kist ve/veya trofozoit şekillerinin görülmesi ile konabilmektedir. Amoebiasis (Entamoeba histolytica kist)

85 Şüpheli görülen örnekler, yayma preparat hazırlanıp Wheatley’in trichrome boyası ile boyanır ve ışık mikroskobunda X100 büyütmede incelenir. Trichrome boyalı preparatlarda merkezi ve ufak bir karyozom ve hemen hemen her yerinde aynı büyüklükte düzgün bir periferik kromatin içeren tipik nukleus yapılarının görülmesi ile E.histolytica/E.dispar tanısını koydurur.

86 Amebiazis tedavisi; - Metronidazol; Küçük çocuklarda, mg/kg/gün, 10 gün - Büyüklerde, 3x750 mg, 10 gün Ekstraintestinal Amebiaziste: - Abseler bulunsa dahi ilk aşamada medikal tedavi, sonra lokalizasyona göre cerrahi de yapılabilir.

87 GIARDIA INTESTINALIS İnce barsağın kamçılı, ekstraselüler bir parazitidir. İnfeksiyon, dışkı ile kontamine olmuş su ve gıdaların alınması ile bulaşmaktadır. İmmün yetmezlikli ve özellikle de değişken hipogamaglobulinemili hastalarda giardiosis insidansı yüksek bulunmaktadır. Bu hastalarda, giardiosis en yaygın diyare sebebidir. Hafif veya şiddetli villus atrofisi ile ilişkilidir.

88 Tanı mikroskobik dışkı incelemelerinde etkenin kist ve/veya trofozoit şekillerinin görülmesi ile konabilmektedir. Trofozoid Kist

89 Tedavi edilmezse %30-50 kronikleşir; steatore, malnütrisyon ve kilo kaybına neden olur.
Malabsorbsiyon hastalıklarıyla karışabilir. Tedavi; Metronidazol 15 mg/kg/gün, 5 gün; Proteinden zengin beslenme Uzamış olguda vitamin

90 İSHALLERİN ÖNLENMESİ Sosyokültürel ve ekonomik gelişim:
Yaşam düzeyinin yükseltilmesi Alt yapı hizmetlerinin yeterliliği Gıda ve içeceklerin yeterli kontrolü Sağlık ekibinin görevi; bilimsel desteği sağlaması, toplumun bilinçleştirilmesi ile uygunsuz ortam koşullarının düzeltilmesine halkın katılımını da sağlamak ve çözüm için gerekenleri uygulamasıdır.

91 Çevre koşullarının düzeltilmesi:
Şehrin kanalizasyon ve içme suyu şebekelerinin temasının önlenmessi Klorlama Çöplük ve gübreliklerin çağdaş konuma getirilmesi Gıdaların sağlıklı hazırlanması ve tüketilmesi Vektörlerin kontrol altına alınması Sağlık Eğitimi: Üç temel kural; gıdaların pişirilmesi, güvenli su kullanımı ve ellerin yıkanması sık sık vurgulanmalı.