SAPD TEDAVİSİNİN YETERLİLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

... konulu sunumlar: "SAPD TEDAVİSİNİN YETERLİLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ"— Sunum transkripti:

1 SAPD TEDAVİSİNİN YETERLİLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 YETERLİ DİYALİZ Böbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden
morbidite ve mortalitenin azaltılması ve hastanın yaşam kalitesinin arttırılması

3 DİYALİZ YETERLİLİĞi Yeterli solüt klirensi Asit-baz dengesinin
kontrolü Yeterli beslenme DİYALİZ YETERLİLİĞi Aneminin kontrolü Kan basıncının kontrolü Uygun volüm kontrolü

4 Diyaliz yeterliliğinin değerlendirilmesi
KİNETİK GÖSTERGELER KLİNİK GÖSTERGELER Kt/Vüre Kreatinin klirens BİYOKİMYASAL GÖSTERGELER Protein katabolizma hızı Diyaliz indeksi EN-kreatinin PET

5 Üre dağılım volümüne göre normalize edilen fraksiyonel üre klirensi
Kt/Vüre Üre dağılım volümüne göre normalize edilen fraksiyonel üre klirensi (D/Püre) x Drenaj volümü (L) Kt/Vüre = —————————————— Total vücut suyu Haftalık total Kt/Vüre = (Diyalitik Kt/Vüre + Renal Kt/Vüre) x 7

6 Kreatinin klirens Total KK = (Diyalitik klirens + Renal klirens) x 7
(D/Pkrea) x Drenaj volümü (L) x Vücut yüzey alanı (m2) KK = —————————————————————————— 1.73 Total KK = (Diyalitik klirens + Renal klirens) x 7 Renal katkı, renal üre ve kreatinin klirenslerin aritmetik ortalaması alınarak hesaplanır Diyalizatta kreatinin ölçümü için, diyalizat glukoz konsantrasyonuna göre düzeltme yapmak gerekir

7 Yanıt aranacak sorular
Kılavuzlarda prognozu iyileştirmek için önerilen minimum klirens hedefleri mantıklı mı? Periton diyalizi hastalarında kinetik göstergeler klinik sonuçlarla ilişkili mi? Klinik sonuçlarla kinetik göstergeler arasındaki ilişkiden peritoneal ve renal komponentler eşit derecede sorumlu mu? Klinik sonuçları iyileştirmek için öncelikli hedefler neler olmalı?

8 Yeterli diyaliz için önerilen minimum solüt klirens hedefleri
SAPD NKF-DOQI Guideline 15 KANIT TRANSPORT DURUMU Düşük Düşük-orta Yüksek Yüksek-orta Kt/Vüre >2.0 Kt/Vüre >2.0 Kreatinin klirens >50 L Kreatinin klirens >60 L

9 DOQI önerilerinin temeli
Neden Kt/Vüre >2.0 olmalı? Haftalık renal Kt/Vüre değeri 2.0’nin altına düşen KBY’li hastalarda diyaliz tedavisine başlanmasının gerekliliği Pik üre konsantrasyonu hipotezine göre, 2.0 düzeyindeki haftalık total Kt/Vüre değerinin, haftada 3 kez hemodiyaliz uygulanan hastalardaki 1.3’lük Kt/Vüre’ye eş değer olması Neden kreatinin klirens >60 L olmalı? 2.0’lik haftalık Kt/Vüre değerinin 60 L’lık haftalık kreatinin klirens değeri ile korele olması

10 Yeterli diyaliz için önerilen minimum solüt klirens hedefleri
NKF-DOQI Guideline 16 CCPD NIPD ÖNERİ Kt/Vüre >2.1 Kt/Vüre >2.2 Kreatinin klirens >63 L Kreatinin klirens >66 L Öneriler pik üre konsantrasyonu hipotezine göre, yöntemlerin intermittan doğası nedeniyle solüt klirensinin daha yüksek olması gerektiği düşüncesine dayanmaktadır. Güçlü klinik çalışmalarla test edilmemiştir.

11 Renal ve peritoneal klirenslerin relatif katkıları değerlendirilmemiş
Urea kinetic analysis and clinical outcome on CAPD. A five year longitudinal study 51 stabil SAPD hastası Hasta sağkalımı Serum albümin Yaş SAPD süresi Kt/V üre 5 yıllık izlem Prediktif faktörler Kt/V üre Diyaliz indeksi BUN Serum albümin NPCR Hematokrit SAPD süresi Yaş Co-morbidite Hospitalizasyon Serum albümin SAPD süresi Transfüzyon Kt/V üre Hematokrit NPCR Renal ve peritoneal klirenslerin relatif katkıları değerlendirilmemiş Teehan BP, et al. Adv Perit Dial 1990;6:181-5

12 Kt/Vüre ve diyaliz indeksinden
Lack of correlation between urea kinetic indices and clinical outcomes in CAPD patients CAPD tedavisine yeni başlayan 76 hasta Mortalite Teknik başarısızlık Hospitalizasyon Peritonit sıklığı Semptom skoru Sinir iletim hızı Kt/Vüre ve diyaliz indeksinden ETKİLENMİYOR Blake PG, et al. Kidney Int 1991;39:700-6

13 Kt/Vüre hospitalizasyon sıklığı ve klinik semptom indeksi ile
Adequacy of peritoneal dialysis: Does Kt/V have the same predictive value as in HD? A multicenter study 102 CAPD hastası 1 yıllık retrospektif çalışma Kt/Vüre hospitalizasyon sıklığı ve klinik semptom indeksi ile ilişkili değil De Alvaro F, et al. Adv Perit Dial 1992;8:93-7

14 Peritoneal ve renal klirenslerin katkısı değerlendirilmemiş
Prognostic factors in CAPD patients: A retrospective study of a 10-year period 201 PD hastası Ortalama izlem süresi 2 yıl TEKNİK SAĞKALIM HASTA SAĞKALIMI Değişken P Kreatinin klirens 0.001 Yaş 0.01 NPCR Kardiyovasküler hastalık 0.09 Değişken P Kreatinin klirens 0.0005 Co-morbidite 0.001 Kardiyovasküler hastalık 0.01 Trigliserid 0.02 Yaş 0.03 Diyabet 0.07 Kt/V üre 0.09 Peritoneal ve renal klirenslerin katkısı değerlendirilmemiş Genestier S, et al. NDT 1995;10:

15 Kt/Vüre 1.96’nın üzerinde olan olgularda sağkalım daha iyi
Predictive value of dialysis adequacy and nutritional indices for mortality and morbidity in CAPD and HD patients. A longitudinal study 68 SAPD ve 34 HD hastası Yaş Anlamlı Periferik vaskülopati Anlamlı Serum albümin Anlamlı Total Kt/Vüre Anlamlı Rezidüel renal fonksiyon Anlamlı Cinsiyet Anlamsız Protein katabolizma hızı Anlamsız Subjektif global değerlendirme Anlamsız Mortalitenin Belirleyicileri Kt/Vüre 1.96’nın üzerinde olan olgularda sağkalım daha iyi Maiorca R, et al. NDT 1995;10:

16 CANUSA çalışması PD’ne yeni başlayan 680 hasta İzlem süresi 2 yıl
Mortalitenin Belirleyicileri İleri yaş Düşük albümin ABD’de diyaliz Kötü nütrisyonel durum Tip 1 DM Düşük total Kt/Vüre KVH öyküsü Düşük total kreatinin klirens Haftalık total Kt/Vüre’de her 0.1 birim azalmaya relatif ölüm riskinde % 6 artış eşlik etmektedir Haftalık total kreatinin klirensde her 5 L/1.73 m2 azalmaya relatif ölüm riskinde % 7 artış eşlik etmektedir Kreatinin klirensde azalmaya teknik başarısızlık riskinde ve hospitalizasyon sıklığında artış eşlik etmektedir Churchill DN, et al. JASN 1996;7:

17 Kinetik değerlendirme ile ilgili sorunlar
Birçok çalışmada, PD hastalarında Kt/Vüre ve kreatinin klirens ile hesaplanan küçük molekül ağırlıklı solüt klirensinin prognozun en önemli belirleyicilerinden biri olduğu saptanmıştır Renal klirens mi? PROGNOZU BELİRLEYEN Peritoneal klirens mi? RENAL KLİRENS = PERİTONEAL KLİRENS ?

18 CANUSA çalışmasının yeniden analizi
PD’ne yeni başlayan 601 hasta İzlem süresi 2 yıl Bazal 6. Ay 12. Ay 18. Ay 24. Ay Hasta sayısı 601 469 290 147 69 GFH (L/hafta) 37.7 28.7 21.4 19.4 14.8 Peritoneal CrCl (L/hafta) 44.3 45.8 46.4 45.3 47.2 İdrar volümü (ml/gün) 670 519 428 379 335 Peritoneal UF (ml/gün) 958 1478 1807 1677 1951 Total sıvı atılımı (ml/gün) 1628 1997 2235 2056 2286 Bargman JM, et al. JASN 2001;12:

19 CANUSA çalışmasının yeniden analizi
RR % 95 CI Yaş 1.02 KV hastalık 2.42 Diyabet 1.25 Albümin 0.96 DO transport 1.66 YO transport 2.33 Y transport 2.01 SGA 0.74 Peritoneal CrCl 1.00 GFH 0.88 RR % 95 CI Yaş 1.02 KV hastalık 2.37 Diyabet 1.31 Albümin 0.96 DO transport 1.84 YO transport 2.71 Y transport 2.46 SGA 0.78 Peritoneal CrCl 0.93 GFH 0.99 İdrar volümü 0.64 Bargman JM, et al. JASN 2001;12:

20 Sonuçlar Glomerüler filtrasyon hızında her 5 L/hafta/1.73 m2 artış
relatif ölüm riskini % 12 azaltmaktadır. Peritoneal kreatinin klirens ile mortalite ilişkili değildir. İdrar volümünde her 250 ml artış relatif ölüm riskini % 36 azaltmaktadır. Peritoneal UF ve total sıvı atılımı hasta sağkalımı ile ilişkili değildir.  Peritoneal klirensler GFH’ndan daha az değişkendir  GFH fizyolojik olarak daha önemlidir

21 Peritoneal solute transport predicts survival on CAPD independently of residual renal function
210 PD hastası İzlem süresi 6 yıl RR P Total Kt/V üre 0.17 0.004 D/P kreatinin 2.82 0.013 Serum albümin 0.98 AD Yaş 1.07 0.028 Vücut kitle indeksi 1.08 Kadın cinsiyet 3.0 Total Renal Davies SJ, et al. NDT 1998;13:962-8

22 Associates of mortality among peritoneal dialysis patients with special reference to peritoneal transport rates and solute clearance 673 PD hastası 30 aylık izlem OR P Değeri Yaş 1.04 <0.001 Diyabet 2.99 Erkek cins 0.69 AD Siyah ırk 1.88 Peritoneal CrCl 1.01 Renal CrCl 0.88 0.003 Mortalitenin Belirleyicileri Diaz-Buxo JA, et al. AJKD 1999;33:523-34

23 667 PD Hastası 2 Yıllık İzlem p=0.338 p=0.073 p=0.024 p=0.007
Shemin D, et al. Perit Dial Int 2000;20:439-44

24 Importance of dialysis adequacy in mortality and morbidity of Chinese CAPD patients
150 prevalan ve 120 yeni olmak üzere 270 PD hastası İzlem süresi 3 yıl Model 1 (Kt/V) RR % 95 CI Diyaliz süresi 1.02 Diyabet 2.04 Yardımcı gereksinimi 2.25 Total Kt/V üre 0.96 Rezidüel GFH 0.48 % LBM 0.90 Model 2 (CrCl) RR % 95 CI Diyaliz süresi 1.02 Diyabet 2.28 Yardımcı gereksinimi 2.26 Total kreatinin klirens 0.95 Rezidüel GFH 0.65 % LBM 0.93 Szeto CC, et al. Kidney Int 2000;58:400-7 Peritoneal klirenslerin katkısı yok

25 Importance of dialysis adequacy in mortality and morbidity of Chinese CAPD patients
RR % 95 CI Eski Olgular Diyaliz süresi 1.03 Diyabet 2.11 Yardımcıya gereksinim 2.14 Yeni Olgular 2.50 2.61 Total Kt/V üre 0.86 TEKNİK BAŞARISIZLIK Yardımcıya gereksinim Serum albümin Diyaliz yeterliliği Total Kt/Vüre Total kreatinin klirens Szeto CC, et al. Kidney Int 2000;58:400-7

26 Peritoneal dialysis adequacy and risk of death
OR % 95 CI P Değeri CrCl Modeli Total CrCl 0.8 0.01 Diyabet 2.2 Yaş 1.4 MI öyküsü 3.2 0.04 Kt/V Modeli 1.3 0.003 1.9 0.02 3.6 Total Kt/V üre 0.6 0.08 873 PD Hastası İzlem süresi 7 ay Mortalitenin Belirleyicileri Rocco M, et al. Kidney Int 2000;58:446-57

27 Peritoneal dialysis adequacy and risk of death
Kreatinin Klirensi İçeren Model Kt/V üre’yi İçeren Model OR % 95 CI P Yaş 1.4 0.01 Diyabet 2.4 Renal CrCl 0.6 <0.001 Diyalitik CrCl 0.9 0.41 OR % 95 CI P Yaş 1.3 0.003 Diyabet 1.9 0.01 Beyaz ırk 0.02 MI öyküsü 3.3 0.03 Renal Kt/V 0.9 Diyalitik Kt/V 1.0 0.81 Rocco M, et al. Kidney Int 2000;58:446-57

28 Important differentiation of factors that predict outcome in peritoneal dialysis patients with different degrees of residual renal function % 39’u komplet anürik 246 PD hastası 30 aylık prospektif gözlemsel çalışma AMAÇ Anürik olan ve olmayan PD hastalarının özelliklerini, mortalite oranlarını ve mortaliteyi belirleyen faktörleri karşılaştırmak Wang AY, et al. NDT 2005;20:

29 Antihipertansif sayısı 1.4 ± 0.9 1.7 ± 1.0 SV kitle indeksi (gr/m2)
GFH ≥ 1 ml/dk Anürik P Hemoglobin (gr/dL) 9.8 ± 1.6 9.1 ± 1.7 <0.01 EPO kullanımı % 27 % 59 <0.001 Ca x P (mmol2/L2) 4.02 ± 1.23 4.54 ± 1.44 CRP (mg/L) 1.78 ( ) 5.20 ( ) Albümin (gr/dL) 2.95 ± 0.49 2.78 ± 0.48 <0.05 Sistolik KB (mmHg) 145 ± 17 148 ± 17 AD Antihipertansif sayısı 1.4 ± 0.9 1.7 ± 1.0 SV kitle indeksi (gr/m2) 202 ± 74 253 ± 92 Total Kt/V (U/hf) 2.03 ± 0.54 1.65 ± 0.34 Peritoneal Kt/V (U/hf) 1.35 ± 0.36 Kreatinin klirens (L/hf/1.73 m2) 75 ± 25 43 ± 8 GFH (ml/dk/1.73 m2) 2.94 ± 1.73 - Wang AY, et al. NDT 2005;20:

30 Important differentiation of factors that predict outcome in peritoneal dialysis patients with different degrees of residual renal function İki Yıllık Sağkalım Mortalitenin Belirleyicileri Non-anürik olgular % 89.7 HR % 95 CI P Non-anürik olgular Serum albümin 0.88 0.004 SV kitle indeksi 1.01 0.044 RRF 0.73 0.046 Anürik olgular Yaş 1.09 <0.001 Aterosklerotik hast. 2.41 0.010 CRP 1.03 Anürik olgular % 65.0 P=0.0012 Kümülatif Sağkalım RRF var RRF yok Wang AY, et al. NDT 2005;20: İzlem süresi (ay)

31 7 yıllık retrospektif çalışma
Are peritoneal dialysis patients with and without residual renal function equivalent for survival study? Insight from a retrospective review of the cause of death Toplam 296 PD hastası 7 yıllık retrospektif çalışma AMAÇ Anürik olan ve olmayan PD hastalarında mortalite sıklığının ve nedenlerinin karşılaştırılması Szeto CC, et al. NDT 2003;18:977-82

32 Tüm nedenlere bağlı mortalite 1.46 1.18-1.80 0.0005
Anürik Anürik Değil Hasta sayısı 149 147 Diyaliz süresi 59.7 ± 30.3 23.3 ± 22.4 Vücut ağırlığı 58.2 ± 10.3 59.7 ± 9.4 Kt/V üre 1.62 ± 0.33 1.64 ± 0.36 Kreatinin klirens 41.0 ± 9.5 46.0 ± 11.8 Serum albümin 2.61 ± 0.47 2.64 ± 0.48 nPNA 0.91 ± 0.16 0.92 ± 0.22 RR % 95 CI P Tüm nedenlere bağlı mortalite 1.46 0.0005 Kardiyovasküler mortalite 1.96 <0.0001 İnfeksiyona bağlı mortalite 1.44 AD Diğer nedenlere bağlı mortalite 0.81 Szeto CC, et al. NDT 2003;18:977-82

33 Independent effects of renal and creatinine clearances on the mortality of peritoneal dialysis patients RR % 95 CI P Değeri Cins 1.95 0.007 Yaş 1.39 0.0001 Diyaliz süresi 1.15 0.008 Diyabet 2.44 Serum albümin 0.94 0.001 D/P kreatinin 2.45 nPNA 0.66 Peritoneal Kt/V 0.03 Rezidüel GFH 0.80 270 PD Hastası 6 yıllık izlem Mortalitenin Belirleyicileri Szeto CC, et al. Perit Dial Int 2004;24:58-64

34 Independent effects of renal and creatinine clearances on the mortality of peritoneal dialysis patients HOSPİTALİZASYONUN BELİRLEYİCİLERİ RR % 95 CI P Değeri Diyaliz süresi 1.11 0.009 Kardiyovasküler hastalık 1.81 0.001 HBs Ag (+) 1.86 0.012 % LBM 0.78 0.0001 Rezidüel GFH 0.71 Szeto CC, et al. Perit Dial Int 2004;24:58-64

35 Mortality and technique failure in patients starting chronic peritoneal dialysis: Results of the NECOSAD PD başlanılan 118 hasta İki yıllık prospektif cohort çalışma M O R T A L İ E RR % 95 CI P Değeri Yaş 1.06 <0.01 Sistolik KB 1.42 <0.001 Total kreatinin ortaya çıkışı 0.95 Total üre ortaya çıkışı 0.89 Jager KJ, et al. Kidney Int 1999;55:

36 Mortality and technique failure in patients starting chronic peritoneal dialysis: Results of the NECOSAD MORTALİTE RR % 95 CI P Değeri Yaş 1.05 <0.001 Sistolik KB 1.42 Üriner kreatinin ortaya çıkışı 0.95 <0.01 Peritoneal kreatinin ortaya çıkışı 0.89 TEKNİK BAŞARISIZLIK RR % 95 CI P Değeri Total sıvı atılımı 0.79 <0.001 Jager KJ, et al. Kidney Int 1999;55:

37 Impact of dialysis adequacy on the mortality and morbidity of anuric Chinese patients receiving continuous ambulatory peritoneal dialysis 140 anürik CAPD hastası 2 yıllık izlem MORTALİTE RR % 95 CI Diyabet 2.14 Diyaliz süresi 1.18 Serum albümin 0.88 Kt/V üre 0.94 RR % 95 CI Diyabet 2.53 Diyaliz süresi 1.21 Serum albümin 0.88 Kreatinin klirens Kt/Vüre ve kreatinin klirens teknik sağkalımı olumsuz etkiliyor Szeto CC, et al. JASN 2001;12:355-60

38 Rezidüel renal fonksiyon ÖNEMLİDİR
Daha iyi küçük solüt klirensi Daha iyi orta-büyük solüt klirensi ANLAMLI RRF Volüm dengesinin daha iyi kontrolü Aneminin daha iyi kontrolü Renal osteodistrofinin daha iyi kontrolü Asidozun daha iyi kontrolü ? RENAL KLİRENS  PERİTONEAL KLİRENS

39 Rezidüel renal fonksiyon kaybının belirleyicileri
En az 6 ay izlenen ve 3 RRF ölçümü yapılan 242 PD hastası Fazla diyalizat volümü kullanılması p=0.0001 Yüksek peritonit sıklığı p=0.0005 Sık aminoglikozid kullanılması p=0.0006 Diyabet varlığı p=0.005 Yüksek vücut kitle indeksi p=0.01 Diüretik kullanılmaması p=0.04 Erkek cinsiyet AD Sol ventrikül disfonksiyonu AD Aşırı proteinüri AD Singhal MK, et al. Perit Dial Int 2000;20:429-38

40 Rezidüel renal fonksiyonun korunması
Diyalize başlandıktan sonra RRF giderek azalır ve sıklıkla 2 yıl içinde sıfırlanır YETERSİZ DİYALİZİN VE KÖTÜ PROGNOZUN EN ÖNEMLİ NEDENLERİNDEN BİRİSİDİR Dozu giderek arttırılan diyaliz şeması uygulanması Nefrotoksik ajanlardan kaçınılması İnflamasyonun önlenmesi Diüretik tedavisi?

41 PERİTONEAL KLİRENSLERİ ARTTIRMAK
PROGNOZU DÜZELTİR Mİ? ?

42 Randomized prospective study of the effect of increased dialytic dose on nutritional and clinical outcome in CAPD patients 6 L Grubu 8 L Grubu P Değeri Total Kt/V -0.20 ± 0.06 +0.20 ± 0.09 0.001 Peritoneal Kt/V ± 0.03 +0.35 ± 0.07 <0.0005 Renal Kt/V -0.20 ± 0.05 -0.15 ± 0.07 AD Total CrCl ± 2.49 +0.80 ± 3.48 Peritoneal CrCl +0.73 ± 1.21 +8.67 ± 1.41 Renal CrCl ± 2.53 -7.87 ± 3.42 Net UF +0.24 ± 0.09 +0.70 ± 0.14 0.06 Serum albümin +0.08 ± 0.08 +0.01 ± 0.08 Klinik semptom skoru -2.4 ± 0.8 -0.2 ± 1.0 0.01 Hospitalizasyon +1.8 ± 0.34 -0.03 ± 0.45 66 PD hastası 36  6L/gün 30  8L/gün 1 yıllık izlem Mak SK, et al. AJKD 2000;36:105-14

43 ADEMEX çalışması (ADEquacy of PD in MEXico)
TOPLAM 965 HASTA (% 42’si yeni) Kontrol grubu Tedavi grubu 484 481 4 x 2.0 L VYA ≤1.78 m2  4 x 2.5 L VYA >1.78 m2  4 x 3.0 L CrCl >60 L/hf 2 ay VYA ≤1.78 m2  5 x 2.5 L VYA >1.78 m2  5 x 3.0 L Paniagua R, et al. JASN 2002;13:

44 ADEMEX çalışması Çalışma parametrelerinin ortalama düzeyleri
Kontrol Grubu Tedavi Grubu P Ağırlık 66.3 ± 0.61 67.6 ± 0.64 AD Sistolik KB 148 ± 0.9 149 ± 0.9 Diyastolik KB 87 ± 0.4 88 ± 0.4 Prealbümin 33.7 ± 0.5 34.3 ± 0.5 Albümin 2.93 ± 0.03 3.05 ± 0.03 <0.01 Bazalden alb. değişikliği 0.03 ± 0.02 0.06 ± 0.02 GFH 0.78 ± 0.09 0.59 ± 0.05 nPNA 0.78 ± 0.01 0.77 ± 0.01 Peritoneal CrCl 46.1 ± 0.45 56.9 ± 0.48 <0.001 Total CrCl 54.1 ± 1.0 62.9 ± 0.7 Peritoneal Kt/V 1.62 ± 0.01 2.13 ± 0.01 Total Kt/V 1.80 ± 0.02 2.27 ± 0.02 Peritoneal UF 0.84 ± 0.03 0.97 ± 0.05 <0.05

45 ADEMEX çalışması % 85.5 % 68.3 % 83.9 % 69.3 Kontrol Grubu Tedavi
1 Yıllık Sağkalım % 85.5 % 68.3 2 Yıllık Sağkalım % 83.9 % 69.3 Paniagua R, et al. JASN 2002;13:

46 ADEMEX çalışması Paniagua R, et al. JASN 2002;13:

47 ADEMEX çalışması Mortalitenin bağımsız belirleyicileri
Kreatinin Klirens Kt/V üre RR P Değeri Yaş 10 yıl 1.16 0.007 Cinsiyet erkek 1.09 0.465 1.10 0.495 Diyabet var 1.76 <0.001 1.77 Albümin gr/dl 0.91 nPNA gr/kg/gün 0.95 0.067 0.094 Peritoneal CrCl 10 L/hf/1.73 m2 1.03 0.558 Renal CrCl 10 L/hf/1.73 m2 0.89 0.013 Peritoneal Kt/V ünite/hf 1.00 0.781 Renal Kt/V ünite/hf 0.94 0.005

48 Health-related quality of life predicts outcomes but is not affected by peritoneal clearance: The ADEMEX trial Mental * * Fiziksel Paniagua R, et al. Kidney Int 2005;67: * p<0.05

49 Peritoneal klirensleri arttırmak
Peritoneal klirensleri arttırmanın teorik olarak klinik sonuçları iyileştirmesi beklenir Ancak, prospektif randomize çalışmalarda olumlu etkiler gözlenmemiştir Olumlu etkinin ortaya çıkması için süre kısa Hesaba katılmayan potansiyel karıştırıcı faktörler Olumlu etki için daha yüksek klirens değerleri hedeflenmeli Hedef doğru mu?

50 The implications of the ADEMEX study for the peritoneal
dialysis prescription: the role of small solute clearance versus salt and water removal

51 Effect of fluid and sodium removal on mortality in peritoneal dialysis patients
125 PD hastası İzlem süresi 3 yıl AMAÇLAR 1 PD hastalarında mortaliteyi etkileyen faktörleri belirlemek 2 Sodyum ve sıvı atılımının klinik sonuçlar üzerine etkisini incelemek Ateş K, et al. Kidney Int 2001;60:767-76

52 Sodyum ve sıvı atılımının mortalite üzerine etkisi
TOTAL SODYUM ATILIMI TOTAL SIVI ATILIMI p<0.01 p<0.01

53 Effect of fluid and sodium removal on mortality in peritoneal dialysis patients
RR % 95 CI P Değeri Co-morbidite 2.04 0.0001 Serum kreatinin 0.69 <0.001 RRF 0.41 <0.01 Total sıvı atılımı 0.90 Peritoneal UF 0.94 <0.05 Total Kt/Vüre, total kreatinin klirens ve yüksek peritoneal transport mortaliteyi bağımsız olarak etkilemiyor Ateş K, et al. Kidney Int 2001;60:767-76

54 Effect of fluid and sodium removal on mortality in peritoneal dialysis patients
RR % 95 CI P Değeri Co-morbidite 1.65 <0.01 Serum kreatinin 0.69 RRF 0.53 <0.05 Total sodyum atılımı 0.90 <0.001 Peritoneal sodyum atılımı 0.91 0.01 Ateş K, et al. Kidney Int 2001;60:767-76

55 Predictors of survival in anuric peritoneal dialysis patients
Anüri gelişen 130 PD hastası İki yıllık izlem RR % 95 CI P Değeri Yaş 1.08 <0.001 Co-morbidite 3.83 0.02 Serum albümin 0.43 0.03 Hemoglobin 0.70 0.07 Kısa diyaliz süresi 0.36 Kt/V üre 0.22 Kreatinin klirens 0.96 0.08 Peritoneal UF 0.48 0.04 Mortalitenin Belirleyicileri Jansen MAM, et al. Kidney Int 2005;68:

56 Peritoneal membran transport özelliğinin sağkalım üzerine etkisi
2 yıllık sağkalım Relatif ölüm riski DÜŞÜK % 91 1.0 DÜŞÜK-ORTA % 80 1.6 YÜKSEK-ORTA % 72 2.0 YÜKSEK % 71 2.3 Churchill DN, et al. JASN 1996;7:

57 Soruna ışık tutabilecek bir çalışma dizaynı
Prospektif longitudinal gözlemsel çalışma 106 PD Hastası 4 yıllık izlem 21 mortalite 17 hemodiyalize transfer Ateş K ve ark. Yayınlanmamış veri

58 Mortalitenin bağımsız belirleyicileri Cox regresyon analizi
RR % 95 CI P Değeri Albümin 0.86 0.001 CRP 1.09 Co-morbidite 2.19 <0.01 Yaş 1.06 Total Kt/V üre 0.79 <0.05 Hipertansiyon 1.87 AD Prealbümin 0.60 D/P kreatinin 0.97 nPNA 1.34 Kt/V’nin Dahil Edildiği Model Ateş K ve ark. Yayınlanmamış veri

59 Mortalitenin bağımsız belirleyicileri Cox regresyon analizi
RR % 95 CI P Değeri CRP 1.13 <0.001 Albümin 0.86 0.001 Yaş 1.06 <0.01 Co-morbidite 1.93 <0.05 Hipertansiyon 2.83 0.05 Total kreatinin klirens 0.95 AD Prealbümin 0.69 D/P kreatinin 1.01 nPNA 1.04 Kreatinin klirensin dahil edildiği model Ateş K ve ark. Yayınlanmamış veri

60 Mortalitenin bağımsız belirleyicileri Cox regresyon analizi
RR % 95 CI P Değeri Albümin 0.86 <0.001 CRP 1.08 0.001 Yaş 1.06 <0.01 Co-morbidite 1.92 <0.05 Rezidüel renal fonksiyon 0.42 Hipertansiyon 2.22 NS Prealbümin 0.65 D/P kreatinin 0.98 nPNA 1.01 Total Kt/V üre 0.84 Total kreatinin klirens 1.03 RRF’un Dahil Edildiği Model Ateş K ve ark. Yayınlanmamış veri

61 Yeterlilik Göstergesi Olarak Yeterlilik Göstergesi Olarak
Yeterlilik göstergelerinin peritoneal ve renal komponentlerinin dahil edildiği modeller Yeterlilik Göstergesi Olarak Kt/V üre Yeterlilik Göstergesi Olarak Kreatinin Klirens RR % 95 CI P Albümin 0.86 <0.001 CRP 1.08 <0.01 Yaş 1.05 Co-morbidite 1.97 <0.05 Renal Kt/V 0.57 Peritoneal Kt/V 0.87 AD RR % 95 CI P Albümin 0.86 0.001 CRP 1.08 Yaş 1.05 <0.01 Co-morbidite 1.86 <0.05 Renal CrCl 0.85 Peritoneal CrCl 1.01 AD Ateş K ve ark. Yayınlanmamış veri

62 Peritoneal Kt/V’nin bileşenlerinin sunulduğu Cox modeli
D/Püre x Drenaj Volümü Kt/V = Total Vücut Suyu RR % 95 CI P Değeri CRP 1.10 0.001 Albümin 0.89 <0.01 Drenaj volümü 0.61 0.01 Yaş 1.04 <0.05 Co-morbidite 1.83 RRF 0.32 D/P üre 0.88 AD Total vücut suyu 0.98 Ateş K ve ark. Yayınlanmamış veri

63 Peritoneal kreatinin klirensin bileşenlerinin sunulduğu Cox modeli
(D/Pkrea x Drenaj Volümü) x VYA CrCl = 1.73 RR % 95 CI P Değeri CRP 1.10 0.001 Albümin 0.89 <0.01 Drenaj volümü 0.61 0.01 Yaş 1.04 <0.05 Co-morbidite 1.83 RRF 0.32 D/P kreatinin 1.00 AD Vücut yüzey alanı 0.91 Ateş K ve ark. Yayınlanmamış veri

64 İnfüzyon volümü mü? Drenaj volümü mü?
RR % 95 CI P Değeri CRP 1.11 <0.001 Drenaj volümü 0.51 Albümin 0.89 <0.01 Yaş 1.04 <0.05 Co-morbidite 1.95 RRF 0.29 İnfüzyon volümü 1.18 AD Kt/V üre 0.92 nPNA 1.15 D/P kreatinin 0.98 Prealbümin 0.77 Hipertansiyon Ateş K ve ark. Yayınlanmamış veri

65 Drenaj volümü mü? Net peritoneal ultrafiltrasyon mu?
RR % 95 CI P Değeri CRP 1.15 <0.001 Peritoneal ultrafiltrasyon 0.80 Albümin 0.89 <0.01 Yaş 1.04 <0.05 Co-morbidite 1.98 RRF 0.36 Drenaj volümü 0.75 AD Kt/V üre 0.92 nPNA D/P kreatinin 0.98 Prealbümin 0.77 Hipertansiyon Ateş K ve ark. Yayınlanmamış veri

66 Sonuç PD hastalarında özellikle ilk 2 yıldan sonra prognoz kötüdür.
PD hastalarında diyaliz yeterliliğini değerlendirmenin en iyi yönteminin ne olduğu açık değildir. Günümüzdeki veriler prognozu iyileştirmek için öncelikli hedeflerin rezidüel renal fonksiyonun korunması ve ultrafiltrasyonun optimize edilmesi olması gerektiğini düşündürmektedir. Yeterlilik hedeflerinin yeniden gözden geçirilmesi gereklidir. Bu konular ile ilgili yeni çalışmalara gereksinim vardır.