KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI

... konulu sunumlar: "KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI"— Sunum transkripti:

1 KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI
Prof.Dr.Ertürk Erdinç Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2 2.5-3 milyon KOAH Hansel TT, Barnes P. An Atlas Of COPD, 2004
Global Burden of Disease (GBD) Study Murray CJL, Lopez AD, eds. The Global Burden of Disease. Harvard University, 1996 KOAH global prevalansı Erkek 9.3/1000 (tüm yaşlarda) Kadın 7.3/1000 (tüm yaşlarda) USA NHANES Çalışması: spirometri ABD’de 1996’da 16 milyon KOAH’lı hastanın bulunduğu bildirilmiştir. Ancak, gerçek sayının milyon civarında olduğu tahmin edilmektedir Maliyet: 30 milyar dolar/yıl 2.5-3 milyon KOAH Asya Pasifik Solunum Hastalıkları Derneği, 11 Asya Ülkesinde(% 6.2) Hansel TT, Barnes P. An Atlas Of COPD, 2004

3 PREVALANS

4 Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
KOAH Tanımı Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Tam olarak reverzibl olmayan hava akımı kısıtlamasıyla karakterize bir hastalık Progressif seyirli Partikül /zararlı gazlara akciğerin verdiği anormal enflamatuvar yanıt ile birlikte GOLD, Nisan 2001

5 Çevresel Faktörler Konakçıya Ait Faktörler
RİSK FAKTÖRLERİ Çevresel Faktörler Konakçıya Ait Faktörler Sigara Alfa-1 antitripsin eksikliği - Aktif sigara içimi Genetik faktörler - Pasif sigara içimi Aile öyküsü Meslek Yaş İç ve Dış ortam hava kirliliği Havayolu hiperreaktivitesi Enfeksiyonlar Atopi, IgE, eozinofili Sosyoekonomik faktörler Düşük doğum ağırlığı Beslenme Eur Respir Mon 1998;7: 41-73

6 Sigara İçimi İle Akciğer Fonksiyonu ve Yaş Arasındaki İlişki
100 Sigara içmeyenler 75 Sigaraya duyarlı olmayan içiciler Sigaraya duyarlı içiciler (KOAH) Sigarayı bırakmış olanlar (45 yaşında) FEV1 (beklenenin yüzdesi) 50 Sakatlık 25 Sigarayı bırakmış olanlar (65 yaşında) Ölüm 25 50 75 Fletcher C, Peto R. Br Med J 1977; 1:

7 Risk faktörleri ile karşılaşma öyküsü
KOAH Tanısı Risk faktörleri ile karşılaşma öyküsü Tütün dumanı Mesleki toz ve kimy. Evde ısınma/pişirme dumanı Semptomlar Öksürük Balgam Dispne ve/veya SPİROMETRİ Hava akımı obstrüksiyonu Reverzibilite testi

8 Muayene Bulguları Ekspiryum uzunluğu Zorlu ekspirasyonda wheezing
Göğüs ön-arka çapı Û (fıçı göğsü) Göğüs kafesi ekspansiyonunda Ü Sonorite Û Solunum sesleri Ü Ronküsler ve kronik bronşit ralleri Kalp sesleri derinden duyulur Büzük dudak (pursed lip) solunumu İnterkostal aralıklarda paradoksal içe çekilme Siyanoz Juguler venöz dolgunluk Karaciğerde büyüme ve hassasiyet Periferik ödem Erken dönemde Hastalık geliştiğinde Terminal dönemde

9  Solunum fonksiyon testleri  Radyoloji  Diğer incelemeler
TANI YÖNTEMLERİ  Solunum fonksiyon testleri  Radyoloji  Diğer incelemeler FEV1,FEV1/FVC PEF, FEF25-75 Kapanma volümü Statik volümler Dinamik komplians Hava yolu direnci Akım-volüm halkası DLco

10 Zaman-Volüm Eğrisi Akım-Volüm Halkası
Spirometri Zaman-Volüm Eğrisi Akım-Volüm Halkası KOAH FEV1 FVC Normal Saniye 1 2 3 4 5 6 Litre Ekspirasyon TLC FRC RV İnspirasyon FEV1 FVC FEV1/FVC Normal %80 KOAH %60 GOLD Executive Summary, NIH, 2003

11 Benzer FEV1, Fakat ...

12 Akciğer Volüm Parametreleri
TLC IRV İnspiratuvar Kapasite TLC Hacim IRV IK ERV VT FRC/EELV ERV RV FRC/EELV RV Normal KOAH *FRC=TGV

13 Dinlenme ve egzersiz sırasında ölçülen IK, egzersiz dispnesi ve
İnspiratuvar kapasite (IK) hastanın nefes alabileceği alanın ölçümüdür ve hava hapsi ile yakından ilişkilidir. Dinlenme ve egzersiz sırasında ölçülen IK, egzersiz dispnesi ve egzersiz toleransını gösterir İnspiratuvar Kapasite, hasta sonuçları ile FEV1 ile olduğundan daha yakından ilişkilidir. O'Donnell DE, Lam M, Webb KA., Am J Respir Crit Care Med 1998, 1999

14 Dispne, İnspiratuvar Kapasite ve Egzersiz Toleransı İlişkisi
r=0.52 P<0.001 r=-0.50 P<0.001 Egzersiz toleransı Egzersiz dispnesi r=-0.61 P<0.001 O’Donnell DE et al. 12. ERS Kongresi, 2002

15 400 mcg kısa etkili 2 agonist’ten sonra
Reverzibilite Testi 400 mcg kısa etkili 2 agonist’ten sonra FEV1 > % 15 (başlangıca göre) veya  FEV1 > % 12 (beklenen değere göre) FEV1’de 200 ml artış Bronkodilatatörlerle 400 ml’nin üzerinde artış 2 haftalık 30 mg/gün oral prednizolona 400 ml  cevap Seri PEF ölçümlerinde %20’nin üzerinde değişkenlik

16 Aşırı havalanma bulguları
Göğüs Radyografisi Aşırı havalanma bulguları Diyafragmalarda aşağıya inme ve düzleşme, Kalp gölgesi dar ve uzun, Damar gölgelerinde azalma, Kalp gölgesi altında havalı akciğer dokusu, Lateral grafide retrosternal havalanmada artış

17 KOAH evreleme (GOLD updated July, 2003)
ÖZELLİKLER 0 - Risk grubu Spirometre normal Kronik öksürük ve balgam I - Hafif KOAH FEV1/FVC < %70, FEV1 ≥ %80, Genellikle kronik öksürük ve balgam vardır,kişiler akciğer hastalığı olduğunun farkında değildir II – Orta KOAH %50 < FEV1 < %80, semptomlar ilerleyicidir, egzersiz dispnesi vardır III – Ağır KOAH %30 < FEV1 < %50, nefes darlığı artar, alevlenmeler vardır ve bunlar yaşam kalitesini olumsuz etkiler IV – Çok ağır KOAH FEV1 < %30, kronik solunum yetmezliği vardır, yaşam kaliteleri çok düşüktür, alevlenmeler yaşamı tehdit eder

18 Kronik Akciğer Hastalıkları
Kronik Bronşit KOAH ? Astım Kronik Bronşiolit Amfizem Reverzibl İrreverzibl

19 Astım - KOAH ayırımında en iyi fizyolojik belirleyici KOAH  % 58 – 67
Diffüzyon Kapasitesi (DLCO) Astım - KOAH ayırımında en iyi fizyolojik belirleyici KOAH  % 58 – 67 Astım  % 85 – 99 Sensitivite % 77 Spesifisite %71 Sciurba FC Chest 2004;126:117S-124S

20 Enflamasyon Açısından Astım ve KOAH Arasındaki Farklılıklar
İnflamatuar Hücreler İnflamatuar Aracılar Kortikosteroide Yanıt KOAH Nötrofiller CD8 Hücreleri Makrofajlar ++ LTB4 TNF  IL -8, GRO - Oksidatif Stress +++ Astım Mast hücreleri Eozinofiller CD4 Hücreleri Makrofajlar + LTD4, Histamin IL -4, IL -5, IL -13 Eotaksin, RANTES Oksidatif Stress + +++ Barnes PJ et al. Asthma and COPD. El Sevier Science, 2002

21 EKSTRAPULMONER BULGULAR
Alveoler hipoksi  Pulmoner arter basıncında  Sağ ventrikül hipertrofisi ve disfonksiyonu Hiperaldosteronizm ve/veya kor pulmonale  periferik ödem V/Q bozukluğunun şiddeti ve inspirasyon kaslarının yetersizliği nedeniyle Kronik hiperkapni Kas kitlesinde azalma ve kaşeksiye bağlı İnspiratuvar kas gücünde azalma İskelet kas kitlesinde azalma Kötü kalori alımı  Kilo kaybı  sistemik hastalık KOAH Astımda söz konusu değildir

22 KOAH Tedavisi

23 Stabil KOAH tedavisi Sigaranın bırakılması, Hasta eğitimi,
Yıllık influenza aşısı Farmakolojik tedavi Bronkodilatatörler Glukokortikoidler Diğer tedaviler Non-farmakolojik tedavi Akciğer rehabilitasyonu Uzun Süreli Oksijen Tedavisi (USOT) Ventilatör desteği (Non-invaziv ve/veya İnvaziv) Cerrahi tedaviler

24 Hastalığın Progresyonun Engellenmesi
Sigaranın bırakılması, KOAH gelişiminin ve progresyonunun önlenmesinde kanıtlanmış tek ve en etkili yöntemdir KANIT A

25

26 2 Agonistlerin Etki Mekanizması
 2 Gs Gs AC Ca++ bağımlı K+ Kanal aktivasyonu ATP cAMP PK inaktif PK aktif Hücre içi Ca++↓ Fosfoinositid hidrolizisi ↓ Miyozin hafif zincir kinaz ↓ Na+ / Ca++ değişimi ↑ Na+ / K+ ATPaz ↑

27 Stabil KOAH’da Kısa Etkili İnhale Beta2 Agonistlerin Günlük Dozları
ÖDİ KTİ Nebulizatör Kısa Etkili 2 agonist Terbutalin 250mcg 500mcg ml saatte 4-6 saatte 10 mg/ml sol 2-4 kere 1-2 kere 4-6 saatte 1 kere Salbutamol100 mcg 200 mcg (2.5 mg/ 2.5ml) saatte 4-6 saatte 2.5 ml kere 1-2 kere 4-6 saatte kere

28 Combivent® FEV1 yanıtı (85.gün)
Ipratropium + Albuterol (n = 173) Albuterol (n = 165) Ipratropium (n = 176)  FEV1 (%) İlaç sonrası (saat) Bone R et al. Chest. 1994;105:

29  2 Agonistlerin Bronkodilatasyon Dışında Diğer Etkileri
Barnes PJ., Science Press Ltd, 1999

30 Stabil KOAH’da Uzun Etkili İnhale Beta2 Agonistlerin Günlük Dozları
ÖDİ KTİ Uzun Etkili 2 agonist Formoterol mcg mcg saatte saatte kere kere Salmeterol mcg 50mcg saatte 12 saatte kere kere

31 Salmeterol 0.4 0.3 0.2 0.1 Salmeterol 1.gün Salmeterol 84.gün Placebo * * * *  FEV1 (L) * * * * * Zaman (saat) (*) p < 0.001 Mahler DA et al. Chest 1999; 115:957

32 Bouros D. Curr Med Research and Opinion
Vol 20 ; 5 : ,2004

33 Formoterol Mean FEV1 (l) 1.8 + + + Formoterol 9 g bid 1.7 + + * + * +
1.6 * + * * * * Ipratropium 40 g qid 1.5 Placebo 1.4 1.3 2nd dose of ipratropium 1.2 Baseline (week 0) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Time post-dose (h) Week 12 of treatment For both formoterol doses; + p<0.001 vs ipratropium; * p<0.05 vs placebo Dahl R et al. AJRCCM 2000;164:778

34 Formoterol ve Ipratropium’un
FEV1’e etkisi 25 20 15 Formoterol Percentage change in FEV1 Ipratropium 10 Placebo 5 -5 Randomisation 1 2 3 Time (months) Wadbo et al ERS 1999:P2519

35 Hava yollarındaki Muskarinik Reseptör Alt tipleri
Pre-ganglionik sinir Nikotinik reseptörler(+) M1 reseptörler (+) Parasempatik ganglion Post-ganglionik sinir M2 reseptörleri (–) M3 reseptörleri (+) ACh Hava yolu düz kası Barnes PJ. Eur Respir Rev (1996), 6: 39,

36 Hava Yollarında Vagal Tonus
Normal KOAH Ach Ach Vagal tonus Ach Antikolinerjik Ach Direnç a1/r4 Barnes PJ et al. Asthma and COPD. 2002, Elsevier Science p.328

37 Tiotropium: 1 Yılda FEV1’de İyileşme (vs İpratropium)
1. gün 8. gün 364. gün 1,5 1,4 FEV1 (L) 1,3 1,2 Tiotropium (n=356) İpratropium (n=179) 1,1 -1 1 2 3 Uygulama Sonrası Zaman (saat) Vincken W et al. Eur Respir J 2002; 19:

38 Alevlenme olmama olasılığı
Tiotropium ile KOAH Alevlenmeleri Bir yıl süreli çalışmalarda tiotropium ve ipratropium için alevlenme olmama olasılığı 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 Alevlenme olmama olasılığı Tiotropium P=0.008 İpratropium 50 100 150 200 250 300 350 Tedavi Günü Vincken W et al. Eur Respir J 2002; 19:

39 SGRQ Total Skorunda Değişim
Plasebo İpratropium Salmeterol Tiotropium Kötü -5 -4 -3 -2 -1 1 SGRQ Toplam Skorunda Değişim * † ‡ İyi Plaseboya karşı 1yıl İpratropiuma karşı 1yıl Salmeterol ve plaseboya karşı 6 ay * P <0.05 vs plasebo Vincken W et al. Eur Respir J 2002; 19: Casaburi R et al. Eur Respir J 2002; 19: Brusasco V et al. Thorax 2003; 58: † P <0.05 vs ipratropium ‡ P <0.01 vs plasebo

40 Formoterol + Tiotropium Kombinasyonunun Farmakodinamik Etkisi
1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** ** * *** *** *** *** *** ** * Formoterol Tiotropium Tiotropium + Formoterol Zaman (saat) Cassola M. Pulm Pharma Ther 2004

41 Metilksantinler Bronkodilatasyon cGMP GTP Fosfodiesteraz
Adenil siklaz Guanil siklaz AMP cAMP ATP GMP cGMP GTP Fosfodiesteraz Enzimi V Fosfodiesteraz Enzimi III, IV PKG Teofilin PKG Teofilin İnflamatuvar hücre inhibisyonu Bronkodilatasyon

42 Zu Wallack RL. Chest 2001;119:

43 Teofilin Salmeterol Salm + Teo Zu Wallack RL.Chest 2001;119:

44 Bazal 12 ay Formoterol Teofilin Plasebo
Rossi A. Chest 2002;121:

45 KOAH’da uzun süreli İnhale Steroid çalışmaları
Copenhagen City Euroscop Renkema Isolde Meta-analysis van Grunsven Bourbeau %86 100 %77 %63 75 Hafif * %50 %45 %38 FEV1 (%) pred 50 Orta * Ağır * 1 25 25 50 75 Yaş(yıl) * BTS Guidelines

46 EUROSCOP Tüm Hastalar Plasebo Budesonide FEV1 (ml) Aylar 75 50 25 -25
-25 -50 -75 -100 -125 -150 -175 -200 -225 -6 -3 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 FEV1 (ml) Aylar Plasebo Budesonide

47 ISOLDE Akciğer Fonksiyonları
Fluticasone propionate 1 mg / gün Plasebo *** ***p < 0.001 -3 3 6 12 16 20 24 27 30 33 36 1.50 1.45 1.40 1.35 1.30 1.25 1.20 Post-bronkodilatatör FEV1 (L) (Aylar)

48 ISOLDE, Alevlenme sıklığı
< 1.25 < > 1,54 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 Fluticasone propionate 1 mg/gün Plasebo Alevlenme / year Bazal FEV1

49 LUNG HEALTH STUDY (KOAH’ DA IKS )
HASTA ÖZELLİKLERİ TRIAMCINOLONE PLASEBO (N=559) (N=557) Yaş Postbronk. FEV1(% pred) Reverzibilite % %6.8 Havayolu Hiperreaktivitesi Başlangıçta Aynı (Metakolin) ve 33. ay Aynı Sigara Kullanımı % %89.9 Süre ve Doz ay ay ( 2x600mcg) Plasebo Yıllık FEV 1 Kaybı ,2 ml ml New Eng J Med 2000;343:

50 LUNG HEALTH STUDY New Eng J M 2000; 343:1902-1909
Triamcinolone FEV1 kaybını önleyememiştir Hava yolu hiperreaktivitesini azaltmıştır Dispne her iki grupta aynı Öksürük, balgam çıkarma, hışıltılı solunumda  Ciltte incelme, ekimoz ve kemik demineralizasyonunda  New Eng J M 2000; 343:

51 KOAH’DA IKS ÇALIŞMALARI
CCLS’99 EUROSCOP’99 ISOLDE’00 LHSRG’01 - - - - - FEV1 de azalma - - + - - Atak sayısı - - + - - Çalışmadan çıkma - - - + - Semptomlarda iyileşme - - + - - Yaşam kalitesi - - - + - Hiperreaktivite - - Hastane başvurusu - - +

52 Sin and Tu: AJRCCM 2001;164:

53

54 İKS ve Uzun Etkili Beta2 Agonist
Kortikosteroid Reseptörü ß2-reseptörü Antienflamatuvar etki Bronkodilatasyon LABA IKS P J Barnes

55 TRİSTAN %36 %60 ATS 2002

56 Orta ve / veya ağır ataklar
1.30 1.5 1.04 1.05 ** 0.97 ** number/patient/year * 1 0.5 PLA SAL50 FP500 SFC50/500 * p< vs PLA ** p = vs PLA Calverley et al, ERS 2002

57 TRİSTAN SAL/FP kadın KOAH lılarda FEV1 de 152 mL/yıl,
erkek KOAH lılarda 127 mL/yıl artış sağlamıştır Yaşam kalitesini artırmıştır Atak sayısını kadınlarda %31 , erkeklerde %23 azaltmıştır.. Westbo J.TRİSTAN Çalışması.AJRCCM 2002;165:241s

58

59 Randomize hasta sayısı Erkek hasta (%) Ortalama yaş (yıl)
Form+BUD Budesonid Formoterol Plasebo Randomize hasta sayısı Erkek hasta (%) Ortalama yaş (yıl) Sigara kullananlar Ortalama paket/yıl Önceki tedavi (%) Inhale steroid Uzun etkili ß2 -agonist Antikolinerjik Kısa etkili ß2 -agonist FEV1 (L) FEV1 (% pred.) FEV1/VC (%) Reversibilite (% pred.) 208 159 (76) 64 63 44 26 17 24 67 0.96 36 41 6 198 158 (80) 64 71 44 24 17 31 70 1.01 37 47 5 201 153 (76) 63 76 45 28 16 27 71 1.00 36 43 6 205 171 (83) 65 70 45 26 20 29 69 0.98 36 42 5 Dahl et al. ERS/ATS 2002

60 FEV1 Szafranski W et al. ERJ J 2003; 21:74 Mean ratio of baseline
in FEV1 (%) 115 BUD+Form Budesonide 110 Formoterol 105 Placebo 100 95 90 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Months since randomisation p<0.001 Bd-Form vs placebo and budesonide; p<0.001 formoterol vs placebo; p<0.05 budesonide vs placebo Szafranski W et al. ERJ J 2003; 21:74

61 Şiddetli KOAH Alevlenmelerinde Azalma
Ortalama Alevlenme Hızı /Hasta/ Yıl Plasebo Formoterol Budesonid Form+BUD Dahl R et al, ATS 2002

62 Formoterol Budesonid +

63 GOLD 2003 Evre 0 FEV1/FVC < 70 % Risk faktörlerinden kaçınma ve influenza aşısı Evre I (Hafif) FEV1/FVC < 70 % FEV1> 80 %PRE Gerektiğinde kısa etkili bronkodilatatörler Evre II (Orta) FEV1/FVC < 70 % 50 <FEV1< 80 %PRE Uzun etkili bronkodilatatörlerle düzenli tedavi KOAH progresyonu Rehabilitasyon (En az 2 ay) Evre III (Ağır) FEV1/FVC < 70 % 30 <FEV1< 50 %PRE Sık atak durumunda inhaler steroidler ile kombinasyonlar Evre IV(Çok Ağır) FEV1/FVC < 70 % 30 <FEV1 % PRE Oksijen tedavisi Cerrahi?

64 SONUÇ... 4 milyon insan ölüyor… 10 milyon insan ölecek !!! YIL: 2002

65

66 Diğer İlaçlar Mukoaktif ilaçlar Antibiyotikler Alfa 1 antitripsin
Diüretikler ACE inhibitörleri Kalsiyum kanal blokerleri Antioksidanlar Solunum uyarıcılar Rutin kullanımda önerilmemektedirler.

67 Uzun Süreli Oksijen Tedavisi Endikasyonları (USOT)
Mutlak Ölçütler: PaO2  55 mmHg veya SaO2  %88 (en az 3-4 haftalık stabil dönemde) Kor pulmonale varlığında: PaO mmHg ve SaO2  89 olması EKG’de “p” dalgası olması Hematokrit > %55 olması Konjestif kalp yetmezliği

68 KOAH’da Akciğer Rehabilitasyonu
Rehabilitasyon eğitimi Psikososyal destek Fizyoterapi Solunum egzersizleri Kontrollü solunum teknikleri Balgamın mobilizasyonu Öksürme ve zorlu ekspirasyon tekniği Egzersiz eğitimi Beslenme desteği

69 KOAH’ta Cerrahi Tedavi
Büllektomi Akciğer volümünü azaltıcı cerrahi Akciğer transplantasyonu

70 KÖTÜ PROGNOSTİK FAKTÖRLER
Yaşlı, ek hastalık Hastalığın şiddeti Vücut kitle indeksi  KS, O2 tedavisi Atak sayısı Kor Pulmonale Chest 2000; 117:662-71