GEBELİK VE HİPERTANSİYON

... konulu sunumlar: "GEBELİK VE HİPERTANSİYON"— Sunum transkripti:

1 GEBELİK VE HİPERTANSİYON
Doç. Dr. Oluş APİ Yeditepe Üniversitesi Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD

2 Gebeliğin hipertansif hastalıkları (GHH)
Gebelikte en çok görülen medikal komplikasyon Tüm dünyada yılda ’den fazla maternal ölüme neden olur İnsidans: % 8 – 15 Maternal ve perinatal mortaliteyi anlamlı olarak artırır. Report of the National High Blood Pressure Education program. Working group report on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183: 181–92.

3 Normal Gebelikte Kan Basıncı
Gebelik diğer sistemlerde olduğu gibi kardiyovasküler sistemde de birçok değişikliğe yol açar. Kan hacmi Kalp debisi Kalp hızı Nabız basıncı Sistolik kan basıncı Sistemik vasküler direnç Gebeliğin 6. haftasından 2. trimesterin ortasına kadar, kan hacminde giderek artan bir hızda artış ortaya çıkar. Bu hacim artışının hızı gebeliğin ortasından itibaren azalsa bile, kan hacmi artışı doğuma kadar sürer. Kan hacmindeki artış daha çok plazma ile olduğundan, gebelerde dilüsyona bağlı olarak hemoglobin konsantrasyonu ve hematokritte düşme görülebilir. Bu duruma dilüsyonel anemi veya gebeliğin fizyolojik anemisi denir. Kan hacmindeki artış, kalbin atım hacminde ve debisinde değişikliklerin olmasına yol açar. Kalbin atım hacminde yaklaşık %30-50 oranında bir artış görülür. Kalp debisinin ve atım hacminin artması gebeliğin 5. haftasında başlar ve 3. trimesterin başına veya 2. trimesterin sonlarına kadar sürer. Gebeliğin ilk trimesterinde sistemik arteriyel kan basıncı düşer. Kan basıncında düşme eğilimi ikinci trimesterin ortasına kadar devam eder ve termden önce gebelik öncesi değerlere dönüş görülür. Kan basıncındaki bu düşüş gebelikle birlikte gelişen periferik vasküler direnç azalmasından kaynaklanır.

4 SINIFLAMA Gestasyonel hipertansiyon Kronik hipertansiyon
Kronik hipertansiyon zemininde (superempoze) preeklampsi / eklampsi Gebeliğin tetiklediği hipertansiyon (Pregnancy-induced hypertension (PIH)): Preeklampsi / eklampsi American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 122:1122.

5 Bu kategoriler, farklı epidemiyolojik ve patofizyolojik özellikler ile anne ve fetus için farklı riskler taşırlar. Advers olayların çoğu, doğrudan gebelikte proteinüri ile birlikte yeni ortaya çıkan hipertansiyonla karakterize olan preeklampsi sendromu ile ilişkilidir. Ayrıca kronik hipertansiyonu olan kadınlarda da maternal ve neonatal morbidite ve mortalite görülebilir Roberts JM, Pearson GD, Cutler JA, Lindheimer MD, National Heart Lung and Blood Institute. Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Pregnancy. Hypertens Pregnancy 2003;22(2):

6 Gestasyonel hipertansiyon
Gebeliğin ortasında ortaya çıkan de novo hipertansiyon ve proteinürinin olmaması (sıklık: % 6) TANIM: Önceden normotansif gebe kadında gebeliğin 20. haftasından sonra ortaya çıkan proteinüri olmaksızın sistolik kan basıncının ≥ 140 mmHg ve / veya diyastolik kan basıncı ≥ 90 mmHg olması Kan basıncındaki yükselmeler en az 6 saat ara ile en az 2 kez belgelenmelidir. ≥ 160 mmHg ve / veya diyastolik kan basıncı ≥ 110 mmHg ciddi hipertansiyon

7 Aşağıdaki kriterlerden biri varsa tanı değiştirilir:
Gestasyonel hipertansiyon, preeklampsi ya da kronik hipertansiyon için kriterlere uymayan hipertansif hamile kadınlar için geçici bir tanı Aşağıdaki kriterlerden biri varsa tanı değiştirilir: 1) Preeklampsi: proteinüri gelişirse 2) Kronik hipertansiyon: kan basıncı yüksekliği ≥ 12 hafta doğum sonrası devam ederse 3) Geçici hipertansiyon: kan basıncı 12 hafta doğum sonrası normale dönerse Böylece, en fazla 12 hafta doğum sonrası için yeniden değerlendirme kesin tanı için gereklidir.

8 PATOFİZYOLOJİ Gestasyonel hipertansiyon ve preeklampsinin benzer bir fenotipin farklı tipleri olup olmadığı açık değildir. Primiparite preeklampsi için güçlü bir risk faktörü olmasına karşın gestasyonel hipertansiyon için bir risk faktörü değildir. Gestasyonel hipertansiyonun tekrarlama riski preeklampsiye göre daha yüksek rapor edilmektedir (%27-40’a karşın yaklaşık %5 (termde preeklampsi için)). Villar J, Carroli G, Wojdyla D, et al. Preeclampsia, gestational hypertension and intrauterine growth restriction, related or independent conditions? Am J Obstet Gynecol 2006; 194:921. Hjartardottir S, Leifsson BG, Geirsson RT, Steinthorsdottir V. Recurrence of hypertensive disorder in second pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:916.

9 Başlangıçta gestasyonel hipertansiyon tanısı kadınların % 15 – 25’inin preeklampsi geliştirdiği ve preeklampsi gelişen kadınlarla proteinürisiz hipertansiyon ile devam edenler kadınların farklı özelliklere sahip olduğunu gösteren kanıtlar bulunmaktadır. Erken başlangıçlı gestasyonel hipertansiyonun geç başlangıçlı kadınlara göre preeklampsiye ilerleme olasılığı daha yüksektir. Preeklampsiye ilerleyen gebelik hipertansiyonu olan kadınların % 40 – 50’sinin 30. Gebelik haftasından önce tanı aldığını, bun karşın 36. Gebelik haftasından sonra tanı alan gestasyonel hipertansiyonu olan kadınların yalnızca %10’unun preeklampsi geliştirdiği ortaya konulmuştur Bir çalışmada, preeklampsiye ilerleyen gestasyonel hipertansiyonu olan kadınların preeklampsiye ilerlemeyen kadınlara göre ortalama 4 hafta daha erken kliniğe başvurdukları gösterilmiştir (33. gebelik haftasına karşın 37. Gebelik haftası) (10). reeklampsiye ilerleyen gebelik hipertansiyonu olan kadınların % 40 – 50’sinin 30. Gebelik haftasından önce tanı aldığını, bun karşın 36. Gebelik haftasından sonra tanı alan gestasyonel hipertansiyonu olan kadınların yalnızca %10’unun preeklampsi geliştirdiği ortaya konulmuştur (11,12). Saudan P, Brown MA, Buddle ML, Jones M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia? Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177. Barton JR, O'brien JM, Bergauer NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979.

10 TANI Önceden normotansif bir kadında gebeliğin 20. haftasından sonra ortaya çıkan proteinüri olmaksızın sistolik kan basıncının ≥ 140 mmHg ve / veya diyastolik kan basıncı ≥ 90 mmHg olması durumunda tanı gestasyonel hipertansiyondur. > 20 HAFTA X klinik olarak tanı alır. Yeni başlangıçlı hipertansiyonu olan gebelerin ilk değerlendirmesinde

11 Klinik yönetim ve gebelik sonuçlarının farklı olması yönünden preeklampsi ile ayırıcı tanı sağlanmalı ve hipertansiyonun hafif ya da şiddetli olup olmadığını belirlenmelidir.

12 Proteinüri Negatif veya eser bir idrar strip analizi sonucu anlamlı proteinürinin ekarte edilmesinde yalnız başına kullanılmamalıdır. Yanlış negatif sonuç: İdrarın dansitesinin düşük olması (<1.010) Asiditesinin yüksek olması Yüksek tuz konsantrasyonu Albümin dışı (non-albumin) proteinüri

13 ●Negatif ●Eser mg/dL ● mg/dL ● mg/dL ● mg/dL ●4+ - >1000 mg/dL

14 Pozitif idrar strip değeri, özellikle sadece +1 ise yanlış pozitif sonuç olasılığı nedeniyle mutlaka doğrulanmalıdır. İdrarda protein miktarının daha sağlıklı bir biçimde değerlendirilmesi, rastgele bir idrar örneğinde üriner protein-kreatinin oranı ile veya 24 saatlik idrarda protein miktarının hesaplanması ile mümkündür. Bu testlerden en çok tercih edileni, preeklampsi için en yaygın kabul gören tanı ölçütlerine uygun olarak 24 saatlik idrarda protein değerlendirmesidir.

15 Eklamptik kadınların ise yaklaşık olarak %20’sinde PROTEİNÜRİ YOKTUR.
24 saatlik idrarda protein miktarının değerlendirmesi dahi kesin preeklampsi tanısını dışlamak için yeterli olmayabilir. Preeklampsi için klinik ve / veya histolojik bulguları olan kadınların %10’unda Eklamptik kadınların ise yaklaşık olarak %20’sinde PROTEİNÜRİ YOKTUR. Bu nedenle, hafif hipertansiyonu olan proteinürinin eşlik etmediği hastaların, ağır hastalık belirtilerinden herhangi biri eşlik ettiği zaman ağır preeklampsi olarak tedavi edilmeleri önerilmektedir. Bu nedenle, hastalar, şiddetli baş ağrısı, görme değişiklikleri, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, bulantı / kusma, ya da azalmış idrar çıkışı gibi belirtiler açısından sorgulanmalıdır. Sibai BM. Eclampsia. VI. Maternal-perinatal outcome in 254 consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:1049.

16 Ayırıcı Tanı SEMPTOMLAR LAB Şiddetli baş ağrısı Görme değişiklikleri
Epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı Bulantı / kusma Azalmış idrar Hemokonsantrasyon Trombositopeni Kreatinin artışı Karaciğer transaminazları ve / veya laktik asitdehidrogenaz artışı

17 Hipertansiyonun derecesi
Sist. ≥ 160 mmHg – Diast. ≥ 110 mmHg olduğu zaman hipertansiyon ciddi Sist. ≥ 140 mmHg - Diyastolik ≥ 90 mmHg olduğu zaman hafif Gebelikte orta derecede hipertansiyon için bir tanımlama bulunmamaktadır.

18 PERİNATAL SONUÇLAR Hafif gestasyonel hipertansiyon hastaların gebelik sonuçları genel olarak olumlu olarak bildirilmektedir. Ortalama doğum ağırlığı ve fetal gelişme geriliği, erken doğum, plasenta dekolmanı ve perinatal ölüm oranları genel obstetrik popülasyon ile benzer bulunmuştur.

19 Ciddi gestasyonel hipertansiyon ile ilişkili gebeliklerin maternal ve perinatal morbidite açısından risk altında olduğu görünür. Bu gebeliklerin genel obstetrik popülasyona göre önemli ölçüde daha yüksek erken doğum, düşük doğum ağırlıklı bebek, ve plasenta dekolmanı oranları bulunmaktadır. Bildirilen bu oranların ağır preeklamptik kadınlarda saptanan oranlara oldukça yakın olduğu görülmektedir. Buchbinder A, Sibai BM, Caritis S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66.

20 YÖNETİM Hafif gestasyonel hipertansiyonlu hastaların çoğu haftalık antenatal takip ile ayaktan güvenle yönetilebilir. Yatak istirahati hipertansiyonun şiddetlenmesini engellese de düşük doz aspirin ve/veya yatak istirahatinin ağır preeklampsiye ilerleyişi önleyemediği gösterilmiştir Crowther CA, Bouwmeester AM, Ashurst HM. Does admission to hospital for bed rest prevent disease progression or improve fetal outcome in pregnancy complicated by non-proteinuric hypertension? Br J Obstet Gynaecol 1992; 99:13. Schiff E, Barkai G, Ben-Baruch G, Mashiach S. Low-dose aspirin does not influence the clinical course of women with mild pregnancy-induced hypertension. Obstet Gynecol 1990; 76:742.

21 Hafif gestasyonel hipertansiyonu olan hastalara rutin olarak antihipertansif tedavi önerilmemektedir. Yapılan çalışmalar antipertansif tedavinin gebelik sonuçları üzerinde iyileştirici etkisinin bulunmadığını göstermiştir hypertension

22 Ancak, doğum indüksiyonu için en uygun zaman tartışmalıdır.
Randomize bir çalışma ile retrospektif kohort çalışması elde edilen veriler, 40. gebelik haftasından sonra doğum indüksiyonu uygulandığında servikal olgunlaşma yetersiz olsa dahi, kötü gebelik sonuçlarının beklemeye oranla daha az olduğunu göstermiştir. Bu nedenle, genellikle gestasyonel hipertansiyonu olan gebeliğin termden sonraya uzamasına müsaade edilmez. Ancak, doğum indüksiyonu için en uygun zaman tartışmalıdır. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, et al. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks' gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet 2009; 374:979. Nicholson JM, Kellar LC, Kellar GM. The impact of the interaction between increasing gestational age and obstetrical risk on birth outcomes: evidence of a varying optimal time of delivery. J Perinatol 2006; 26:392.

23 Çocuk Sağlığı ve İnsan Gelişimi Eunice Kennedy Shriver Ulusal Enstitüsü (NICHD) ve Amerikan Maternal-Fetal Tıp (SMFM) Derneği tarafından düzenlenen bir workshop sonucunda oluşan bir ortak görüşe göre hafif / ağır gestasyonel hipertansif tüm kadınlar için preeklampsiye ilerleme riskinden dolayı, gebeliğin tamamlanmış 38. Haftada sonlandırılması önerilmiştir. Bu görüş, ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) tarafından da onaylanmıştır Spong CY, Mercer BM, D'alton M, et al. Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol 2011; 118:323. Committee Opinion No. 560: medically indicated late-preterm and early-term deliveries. Obstet Gynecol 2013; 121:908.

24 Ciddi gestasyonel hipertansiyon olan kadınlar (kan basıncı ≥ 160/100 mmHg) ise genellikle preterm doğurtulurlar. Sistolik kan basıncı ≥ 160 mmHg veya diyastolik kan basıncı ≥ 105 mmHg olan kadınlara serebrovasküler olay riskini azaltmak için genelde antihipertansif tedavi başlanır.

25 Ciddi gestasyonel hipertansiyonu olan gebelerde görülen komplikasyonlar oranları ağır preeklampsi ile karşılaştırılabilir olduğundan dolayı bu gebelikler benzer şekilde yönetilir. Kan basıncı anihipertansif tedavi ile kontrol altına alınan gebeliklerde dahi fetal ve maternal risklerden dolayı Gebelik haftasında doğum indüksiyonu önerilmektedir. Fetal akciğer matürasyonu için antenatal kortikosteroid uygulamasından sonraki ilk 48 saat doğum için optimal zamanlama olarak kabul edilmektedir. Bu gebeliklerde, genelde doğum kan basıncının yüksek ve stabil olmayan seyrinden dolayı 34. Gebelik haftasından önce gerçekleştirilmek zorunda kalınır. hypertension

26 Bu taktirde, kronik hipertansiyon tanısı konulur.
Gestasyonel hipertansiyon olan çoğu kadın postpartum ilk hafta içinde normotansif hale döner. Tanım olarak, bu kadınlarda kan basıncı en geç 12. postpartum haftada normale dönmelidir. Gestasyonel hipertansiyonu olan kadınların yaklaşık %15’inde kan basıncı düzelme göstermemektedir. Bu taktirde, kronik hipertansiyon tanısı konulur. Ferrazzani S, De Carolis S, Pomini F, et al. The duration of hypertension in the puerperium of preeclamptic women: relationship with renal impairment and week of delivery. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:506. Reiter L, Brown MA, Whitworth JA. Hypertension in pregnancy: the incidence of underlying renal disease and essential hypertension. Am J Kidney Dis 1994; 24:883.

27 Gestasyonel hipertansiyonu olan kadınların sonraki yaşamında artmış hipertansiyon ve muhtemelen hipertansiyon ilgili hastalıkların (kalp-damar hastalığı, kronik böbrek hastalığı, diyabet) gelişimi riski gösterilmiştir. Bu nedenle, gestasyonel hipertansiyon öyküsü olan kadınların daha sonraki yaşamlarında klinik izlem ve risk faktörü değerlendirmesi ile hipertansiyona erken müdahale yararlı olabilir. Robbins CL, Dietz PM, Bombard J, Valderrama AL. Gestational hypertension: a neglected cardiovascular disease risk marker. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:336.e1. Männistö T, Mendola P, Vääräsmäki M, et al. Elevated blood pressure in pregnancy and subsequent chronic disease risk. Circulation 2013; 127:681.

28 KRONİK HİPERTANSİYON Sıklık: %1-5
Kronik hipertansiyon, annenin kan basıncının gebelikten önceki dönemden itibaren yüksek olmasıdır. Kronik hipertansiyon gebelikten önceki dönemde tanı almamış olabilir. Roberts JM, Pearson GD, Cutler JA, Lindheimer MD, National Heart Lung and Blood Institute. Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Pregnancy. Hypertens Pregnancy 2003;22(2):

29 TANI Gebelik öncesi ya da 20. gestasyonel haftadan önce sistolik kan basıncı ≥ 140 mmHg ve / veya diyastolik kan basıncı ≥ 90 mmHg, gestasyonel trofoblastik hastalıkla ilişkili olmamalı Hipertansiyon gebeliğin 20. haftasından sonra tespit edilip postpartum 12. haftadan sonra da devam etmelidir.

30 Hafif kronik hipertansiyon: Riskler
Superempoze preeklampsi - % 10 – 25 (genel obstetrik popülasyonda % 3 – 5) Dekolman plasenta - % (genel obstetrik popülasyonda ≤ %1) Fetal gelişme geriliği - % 8 – 16 (genel obstetrik popülasyonda % 10) Sibai BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:369.

31 Ağır kronik hipertansiyon: Riskler
Superempoze preeklampsi - % 50 Dekolman plasenta - % Fetal gelişme geriliği - % 31-40 Preterm doğum - % Superempoze preeklampsi, plasenta dekolmanı ve fetal gelişme geriliği iyatrojenik preterm doğumun en sık sebepleri arasındadır. Hafif kronik hipertansiyonu olan kadınların yaklaşık % 12 – 34’ü preterm doğum yapmakta ve bu doğumların büyük bir çoğunluğu sezaryen ile gerçekleşmektedir Sibai BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:369.

32 PREEKLAMPSİ Gebeliğin ikinci trimesterinin ortasından sonra ortaya çıkan ve gebeliğe spesifik bir durum olan preeklampsi, hipertansiyona (sistolik kan basıncı ≥ 140 mmHg ya da diyastolik kan basıncı ≥ 90 mmHg) yeni ortaya çıkan proteinürinin (≥ 300 mg / 24 saat) eşlik etmesi

33 ETYOLOJİ Preeklampsi etyolojisi kesin olarak bilinmemektedir.
Preeklampsi yakın zamana kadar popüler ismiyle ‘teoriler hastalığı’ olarak kabul edilmiştir: 1. Preeklampsinin plasentasyon ve anormal trofoblastik invazyon teorisi 2. İmmunolojik teori 3. Endotelyal hücre disfonksiyonu ve inflamasyon teorisi 4. Aktive olmuş koagülasyon sistemi 5. Genetik predispozisyon Plasenta preeklampsi patogenezinde santral bir rol oynadığı kabul edilmektedir.. Plasentanın doğurtulması preeklampsinin tek bilinen tedavisidir. Molar gebeliklerde gösterildiği gibi plasenta fetus olmaksızın da tek başına preeklampsiye yol açabilmektedir

34 Normal plasenta gelişiminde, ektravillöz trofoblastlar maternal spiral arterlerin kas tabakasını istila ederler. Spiral arterlerin bu şekilde yeniden yapılanması düşük dirençli, yüksek kapasiteli utero-plasental damarlar haline dönüşmelerine olanak sağlar. GEBE DEĞİL PREEKLAMPSİ SAĞLIKLI GEBELİK

35 Preeklampside 2 temel patoloji söz konusudur:
1) yetersiz trofoblastik invazyon 2) yaygın endotel hasarıdır Önerilen 2 basamaklı mekanizmaya göre; genetik faktörler, immünolojik maladaptasyon veya primer trofoblast defekti öncelikle plasentasyon sorununa yol açmaktadır. İkinci aşamada ise plasenta oluşum sorunu, plasentadan anormal sitokin salınımı, oksidatif stres ve serbest radikallerin açığa çıkması, lokosit ve makrofajların uyarılması, kompleman sisteminin aktivasyonu ve apoptosis ve mikropartiküllerin maternal dolaşıma salınımı ile yaygın endotel hasarına neden olmaktadır. Yaygın endotel hasarı da preeklampsi maternal tablosunun ortaya çıkmasına yol açar

36 PE: RİSK FAKTÖRLERİ

37

38 Yüksek riskli grupta (RR 0,75; %95 CI 0,66-0,85)
Günlük mg düşük doz aspirin trombosit TXA2 sentezini inhibe eder. Preeklampsi riskini %17 (RR 0,83;%95 CI 0,77-0,89) azaldığı görülmüştür. Yüksek riskli grupta (RR 0,75; %95 CI 0,66-0,85) Orta riskli grupta (RR 0,86; %95 CI 0,79-0,95) Antitrombosit ajanların preeklampsi önlenmesindeki rolü 43 randomize kontrollü çalışmanın oldu ğu bir Cochrane derlemesinde analiz edilmiştir.15 Duley L, et al. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD

39 Aspirin tedavisinin başlama zamanı
< 16. GH aspirinin preeklampsi önlenmesindeki RR: 0,47 (%95 CI 0,34-0,65) > 16. GH aspirinin preeklampsi önlenmesindeki RR: 0,81 (%95 CI 0,63-1,03) Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, Bureau M, Audibert F, Marcoux S, et al. Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2010;116(2 Pt 1):

40 TANI Gebeliğin ikinci trimesterinin ortasından sonra ortaya çıkan ve gebeliğe spesifik bir durum olan preeklampsi, hipertansiyona (sistolik kan basıncı ≥ 140 mmHg ya da diyastolik kan basıncı ≥ 90 mmHg) yeni ortaya çıkan proteinürinin (≥ 300 mg / 24 saat) eşlik etmesi > 20 HAFTA klinik olarak tanı alır. Yeni başlangıçlı hipertansiyonu olan gebelerin ilk değerlendirmesinde

41 ACOG, Task Force Report on Hypertension in Pregnancy , 14/11/2013
TANIMLAMALAR DEĞİŞTİ Hypertension in pregnancy: Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 122:1122.

42 x Önceki preeklampsi tanımı içinde ödem de yer almasına karşın, bu bulgu spesifik değildir ve birçok normotansif gebe kadında da gözlenmektedir. Bu nedenle ödem artık preeklampsinin tanı kriterleri içinde yer almamaktadır

43 Gebe kadınların %25 kadarında görülen bir özellik olan sistolik kan basıncında 30 mmHg’lik ve/veya diyastolik kan basıncında 15 mmHg’lik artış şeklindeki önceki kriter de spesifik olmadığı için artık kullanılmamaktadır.

44 PREEKLAMPSİ TANISI İÇİN PROTEİNÜRİ ŞART DEĞİL, SEMPTOMLAR ÖNEMLİ
Proteinüri preeklampsinin geç bulgusu olabilir. Yüksek kan basıncına başağrısı, karın ağrısı, anormal laboratuvar testleri, düşük platelet sayısı ve anormal karaciğer enzimleri eşlik ettiğinde preeklampsi gibi tedavi edilmelidir

45 PE TANI KRİTERLERİ 20. gebelik haftasından sonra ve önceden normotansif bir kadında en az 4 saatlik ara yapılan 2 ölçümde sistolik kan basıncının 140 mmHg veya daha fazla, diyastolik kan basıncının ise 90 mmHg veya daha fazla olması Sistolik kan basıncı160 mmHg veya daha fazla, diyastolik kan basıncı 110 mmHg veya daha fazla ise dakikalar içinde yapılan konfirmasyon yeterlidir VE 24 saatlik idrar ölçümünde en az 300 mg protein varlığı veya protein (mg/dl) / kreatinin (mg/dl) oranının ≥ 0.3 olması Kantitatif ölçüm imkanı yoksa dipstik idrar ölçümde 1+ ya da daha fazla protein

46 PE TANI KRİTERLERİ Yeni ortaya çıkan PROTEİNÜRİSİZ HİPERTANSİYON VARLIĞINDA: Aşağıdaki bulgulardan en az birine sahip olunması kişiye ağır preeklampsi tanısı konulmasına sağlar. Trombosit sayımı <100,000/microlitre Serum kreatinin >1.1 mg/dL or renal hastalık olmaksızın serum kreatinin değerinin 2x artması Karaciğer transaminazlarının en az 2x yükselmesi Pulmonary ödem Serebral veya vizuel semptomlar

47 AĞIR PE KRİTERLERİ En az 4 saatlik ara ve yatak istirahatindeyken yapılan 2 ölçümde sistolik kan basıncının 160 mmHg veya daha fazla, diyastolik kan basıncının ise 110 mmHg veya daha fazla olması Trombositopeni (<100,000 µL) Bozulmuş karaciğer fonksiyonu (inatçı açıklanamayan sağ üst kadran ağrısı ve / veya transaminazların 2x yükselmiş olması) İlerleyen renal yetmezlik (serum kreatinin > 1.1 mg/dl veya altta yatan hastalık olmadan kreatinin değerinin 2x yükselmesi) Pulmoner ödem Yeni ortaya çıkan serebral veya vizüel bozukluklar Preeklampsinin geniş bir spektrumu vardır ve yönetimi kolaylaştırmak için hafif ve ağır olmak üzere iki gruba ayrılmıştır.

48 HAFİF PE: YÖNETİM Hafif preeklampsi olgularında perinatal kayıp, erken doğum, fetal büyüme kısıtlılığı ve dekolman plasenta oranları normotensif gebeliklerden farklı değildir, ancak sezaryen ile doğum oranları yüksektir. Ayaktan antenatal takip ile yatak istirahati ve hastanede takip arasında anlamlı bir fark gösterilememiştir . Sürekli yatak istirahati ve hastanede takibin derin ven trombozu, hastane enfeksiyonları gibi olası riskleri ve maliyeti göz önüne alındığında ayaktan takip daha uygun gözükmektedir. Meher S, Abalos E, Carroli G. Bed rest with or without hospitalisation for hypertension during pregnancy. (Cochrane review). In: The Cochrane Library 2005, Issue 4. Chichester: John Wiley & Sons Ltd

49 HAFİF PE: YÖNETİM Antihipertansif tedavinin yararı gösterilememiştir.
Sistolik kan basıncı ve diastolik kan basıncı mm Hg arasında olan 4282 olguyu içeren 48 çalışmanın dahil edildiği Cochrane derlemelerinde; antihipertansif ilaç kullanımının ağır hipertansiyon gelişme riskini yarı yarıya azalttığı (RR 0.50; %95 CI ), ancak diğer maternal ve perinatal sonuçlar açısından anlamlı bir yararının olmadığı ortaya konulmuştur. Bu nedenle, hafif grupta antihipertansif tedavi yapılmaması önerilmektedir. Anlamlı bir yararı olmadığı gibi, kan basıncını maskeleyerek ağır preeklampsi tanısında gecikmeye yol açabilir. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2007, Issue 1, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd

50 HAFİF PE: DOĞUM ENDİKASYONLARI
37 hafta ya da üzerinde hafif preeklampsi tanısı konduğunda hasta doğurtulmalıdır. 37 haftadan önce ise, ekspektan tedavi uygulayarak gebeliğin miada ulaşması hedef alınmalıdır. Takip sırasında haftada iki kez maternal ve fetal değerlendirme yapılmalıdır. Ayaktan takip edilecek hastalarda, kan basıncının stabil olması, 24 saatlik proteinürinin 1000 mg ve daha az olması, trombositlerin ve daha fazla olması, baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik ağrı, bulantı – kusma gibi semptomların olmaması, hastanın uyumlu ve güvenilir olması esas koşuldur Hypertension in pregnancy: Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 122:1122.

51 AĞIR PE: YÖNETİM Ağır preeklampside hastaya yaklaşım için kritik sınır 34. haftadır. Bu gebelik haftasının üzerinde fetal akciğer maturasyonuna bakmaksızın doğum yaptırılır. 34. gebelik haftasından önce ağır preeklampsi tanısı konan ancak durumu stabil ve fetal durumu da reaktif olup intrauterin gelişme kısıtlılığı bulunmayan hastalarda ekspektan tedavi yaklaşımı uygulanabilir. Ancak bu hastalar seçilmiş olmalı ve bu işlem tersiyer merkezlerde uygulanmalıdır.

52 EKSPEKTAN TEDAVİ: DOĞUM ENDİKASYONLARI
Nonreaktif fetal kalp durumu Kontrol edilemeyen kan basıncı Oligüri (<500 mL/24 saat) Serum kreatinin seviyesi en az 1,1 mg/dL Pulmoner ödem Nefes darlığı ya da göğüs ağrısı Persistan ve şiddetli baş ağrısı Sağ üst kadranda hassasiyet HELLP sendromu bulgularının başlaması

53 24-34 hafta arası olgular Agresif yaklaşım:doğum Beklentisel yaklaşım
Artmış perinatal mortalite ve morbidite Anne mortalite ve morbiditesinde artış Prematürite, uzamış NICU süresi Perinatal morbidite ve mortalite ? Anne morbiditesinde azalma Agresif yaklaşım:doğum Beklentisel yaklaşım Artmış neonatal mortalite ve morbidite Artmış perinatal mortalite ve morbidite Fetal yaşam şansının uzatılması Anne mortalitesi Anne morbiditesi 24-34 hafta arası olgular Agresif yaklaşım: İlk değerlendirme sonrası anne ve bebek sağlığı uygun ise akciğer matürasyonu için steroid yap + 48 saat içinde doğurt Beklentisel yaklaşım: İlk değerlendirme sonrası anne ve bebek sağlığı uygun ise steroid yap + sadece tehlike durumunda doğum kararı al

54 Eklampsi Baş ağrıları Epigastrik Ağrı Hyperreflexia Hemokonsantrasyon
Eklampsi krizi gelişmeden önce sıklıkla öncül semptom ve bulgular ortaya çıkar; Baş ağrıları Epigastrik Ağrı Hyperreflexia Hemokonsantrasyon Eklampsi tablosu preeklamptik gebeliklerin % 0.5 – 4’ünde gelişir. Eklampsi gelişen kadınların % 33’ünde postpartum saat içerisinde konvulziyonlar tekrarlayabilir. Eklamptik konvulziyon gelişen kadınların % 15 - % 20’sinde diastolik kan basıncı 90 mmHg nın altındadır ve proteinüri yoktur.

55 İlk değerlendirme-Stabilizasyon
İlk olarak hızlı bir şekilde yapılması gereken hastanın nöbet anında kendisine zarar vermesini önleyici tedbirlerin alınması ve solunum yolunun açık tutulmasıdır (ABC) Bu amaçla nöbet sırasında dilini ısırmaması için “airway”, tahta spatül veya sert kauçuk dişler arasına yerleştirilir. Kafa ve etraf travmalarını önleyici tedbirler alınır. Yeterli maternal oksijenizasyon sağlanır. Tükürük ve kusmukların havayollarına aspirasyonunu önlemek için yana yatırılır, ağızda biriken köpüklü ve kanlı salgılar sonda ile temizlenir, gerekirse nazotrakeal sonda ile aspirasyon yapılır. Ayrıca hastaya hemen bir damar yolu açılmalı ve kalıcı idrar sondası takılmalıdır.

56 İlk değerlendirme-MgSO4
İv MgS gr iv puşe, 1-2 gr/saat idame ( 4gr/saat) ilk 48 saat Aldığı çıkardığı takibi (sonda) MgS04 toksisitesi takibi (laboratuar veya klinik) Aktif doğum eyleminde ve doğum sonu saat sonrası tekrar kullanım Sezaryan sırasında infüzyonun kesilmesi Magnezyum sülfat konvülsiyon profilaksisinde plasebo ve diğer ilaçlara (fenitoin) göre daha etkilidir. Magnezyum sülfatın periferik nöromusüler blok ve santral antikonvülsif etkisi olduğu ileri sürülmektedir. Magnezyum terapötik düzeylerde endotel hücrelerinde prostasiklin yapımını artırır ve kalsiyuma karşı antagonistik etkiye sahiptir. İntravenöz bolus şeklinde uygulandığında geçici bir antihipertansif etkisi vardır. Magnezyum tedavisi olguların çoğunda travay başlangıcında ya da sezaryenden önce başlamakta ve postpartum 24 saat devam etmektedir. Postpartum tedavinin süresi hastalığın şiddetine göre ayarlanmalıdır.

57 MgSO4 UYGULAMA VE DOZ: İntravenöz Uygulama: ( Zuspan ve Sibai Protokolu ) BAŞLANGIÇ DOZU: Gram / dakika IV DEVAM DOZU : Gram / saat IV İntramuskuler Uygulama: ( Pritchard Protokolu ) BAŞLANGIÇ DOZU : 4 Gram / 3-5 dakika IV + 10 Gram IM ( 5Gm X 2 kalçaya) DEVAM DOZU : 5 Gram / 4 saat Eğer dozlar arasında 6 saatten fazla zaman geçmiş ise yükleme dozu tekrar yapılır. Tedaviye doğumdan sonraki saat süre ile devam edilir.

58 MgSO4 Takip Toksik >7mEq/L Proflaksi Yenidoğan IVK riski azaltıyor
Solunum sayısı (<12/dk) D T Refleksi İdrar (<25 ml/s) Toksik >7mEq/L 8-10mEq / Patella >11 mEq / S.depr >13 mEq / S. durma Proflaksi %0.3 vs %3.2 Rölatif risk 0,09 Yenidoğan IVK riski azaltıyor Travayda, olumsuz etkisi yok Randomize çalışmaların tamamı, ağır PE ve E olgularında konvülziyon profilaksisi için Magnesium Sülfat Kullanımı desteklenmektedir

59 Farmakoterapi Sistolik KB≥160 mmHg, diastolik KB≥110 mmHg ve üzeri ise antihipertansif ilaç endike. Renal, kardiovasküler sistem hasarı ve diyabet durumunda başlama eşiği düşük olmalıdır. Akut ve idame antihipertansif tedavi Kortikosteroid tedavisi Plazma hacim genişleticileri…etkin değil

60 ANTİHİPERTANSİFLER Çok yüksek kan basıncının (>170/110 mmHg) tedavisinde Antihipertansif ilaçların etkinliğini araştırmak için 13 çalışma incelenmiştir. SONUÇLAR: Tüm ilaçların kan basıncını etkin olarak azalttığı gösterilmiştir. Bir ajanın diğerine karşı üstün olduğuna ait kanıt yoktur.

61 Maternal İzlem Kardio-Vasküler Sistem
*Tansiyon Arteriyel ; 200/120 mmHg Kalp yetmezliği Pulmoner ödem Serebral kanama PE ‘ En Önemli Mortalite Sebepleri *Ani Kollaps sistolik TA 70mmHg Tedavi sonrası ani TA düşmesi !! *Aşırı sıvı yüklemesi sonucu genel ödem !!

62 Maternal İzlem Serebral Komp: Serebral kanama !
Görme fonksiyonları,? Göz dibi ödemi Karaciğer Fonks: Ağır PE %10 -20’sinde tutulma Renal Fonks: Kreatinin, Üre, Ürik Asit yükselir İdrar miktarı azalır Hematolojik değişimler Hematokrit yükselir, Tüketim koagülopatisi %20 olguda AT3, FVIII azalır, Trombosit <

63 İzlemde Maternal-Fetal değerlendirme
Klinik takip (başağrısı, epigastrik hassasiyet, görme bulanıklığı, kusma, nefes darlığı, vajinal kanama, uterin aktivite) Gerekirse günlük KCFT, BFT, trombosit, 24 saatlik idrarda proteinüri/1-2 hafta Günlük NST, fetal biyometri/2 haftada bir IUGR yokluğunda haftada 1-2 kez Doppler USG Haftalık amniyotik sıvı miktarı ve BPP değerlendirilmesi IUGR durumunda daha sık Doppler USG takibi x 1-3 günde bir

64 Kortikosteroid kullanımı
12 mg betametazone x 2 OR %95CI 0.53 ( ) RDS Neonatal intrakraniyal kanama 0.35 ( ) 0.39 ( ) Neonatal enfeksiyon Neonatal ölüm 0.5 ( ) Amorim MMR et al. Am J Obstet Gynecol 1999

65 < 34 hafta altı şiddetli preeklampsi
Yoğun bakım koşullarında kabul 24 saat maternal ve fetal değerlendirme Iv MgS04 Antihipertansif sistolik KB≥160mmHg, diastolik KB≥110 Akc matürasyonu için steroid Eklampsi Pulmoner ödem Akut renal yetmezlik DIC <24 hafta Steroid dozunu tamamlamadan doğum Sibai BM, Barton JR. AJOG 2007

66 İlgili Sendromlar HELLP Sendromu Hemolysis, Elevated Liver Enzymes,
Low Platelets Geç komplikasyonları pulmoner ödem, akut renal yetmezlik ya da karaciğer rüptürüdür.

67 HELLP, ELLP ve EL sendromu klinik yönetimi
< 34 hafta.. tersiyer merkeze sevk olanaklarının araştırılması Yoğun bakım ünitesine kabul Iv MgS04 KB sistolik ≥160 mmHg, diastolik 105 mmHg ise antihipertansif ilaç Doğum < 24 hafta veya ≥ 34 hafta fetal distres Maternal distres : eklampsi, ablasyo, DIC, renal yetmezlik , karaciğer hematom şüphesi Evet Hayır Kortikosteroid 24-48 saat latensi 24-34 hafta Stella CL, Sibai BM. J Matern Fetal Neonat Med 2006

68 Şiddetli IUGR±oligohidramnios UA Doppler revers akım
HELLP sendromu Şiddetli IUGR±oligohidramnios UA Doppler revers akım Dirençli semptomlar Trombositopeni 33-34 hafta + EMR-doğum başlangıcı EVET AGRESİF YAKLAŞIM Steroid yap 48 saat zaman kazan, doğum HAYIR < 24 hafta 24-32 hafta Ekspektan yaklaşım Gerekirse antihipertansif Günlük maternal ve fetal değerlendirme 34 haftada doğum Danışmanlık Gebelik terminasyonu Sibai BM, Barton JR. AJOG 2007

69 SONUÇ Hafif preeklampside yakın maternal ve fetal izlem ile normotensif gebeliklere yakın prognoz. Merkezin altyapı olanakları ile yakın ilişkili. Şiddetli preeklampsi 34 hafta altı olgularında belli şartlar sağlandığı sürece ekspektan yaklaşım yapılabilir. Seçilmiş merkezlerde bu klinik yaklaşım uygulanmalıdır Aydınlatılmış onam formu ve bilgilendirme

70 SONUÇ Ekspektan tedavi sırasında anne ve bebek sağlığının her an bozulabileceği akılda tutularak, 24 saat anestezi ve kadın doğum uzmanı, neonatolog, ameliyathane, yoğun bakım ve yenidoğan yoğun bakım koşullarının varlığı Yeterli sayıda ve tecrübeli sağlık personeli Günlük doğum vs beklentisel yaklaşım kararının tartışıldığı ve kolay karar alınabilen bir ortam

71 Doğum şekli Gebelik haftası < 27 hafta altı tüm gebelikler,
<32 hafta altı şiddetli IUGR± Doppler bozulma düşük Bishop skorunda Elektif sezaryan önerilmektedir (randomize çalışma yok, level III kanıt). Fetal pozisyon Bishop skoru Doğum eyleminin varlığı Maternal iyilik hali durumu önemlidir

72 Postpartum yönetim Preeklampsi doğumdan sonra düzelir.
Nöbetlerin çoğu ilk 24 saatte ve hemen hemen tümü ilk 48 saatte olmak üzere, üçte bir kadarı postpartum dönemde meydana gelir . Bu nedenle magnezyum sülfat profilaksisine postpartum 24 saat süreyle devam edilmelidir.

73 Hastaların kan basıncı postpartum da yüksek kalabilir.
Yüksek kan basıncı postpartum nifedipin ya da labetalol tedavisi ile kontrol altına alınabilir. Kronik hipertansiyon tanısı almış hastalar hariç kan basıncı postpartum 12 hafta içinde normale döner..

74 Hastaneden taburcu olmadan önce karaciğer fonksiyon testleri ve platelet ölçümlerinin düzeldiği görülmelidir. Postpartum dönemde persistan trombositopeni varlığında platelet sayısının normale gelmesi için deksametazon kullanımı (2 doz 10 mg İV 6 – 12 saatte bir, ardından 2 doz 5 mg İV 6 – 12 saatte bir) önerilmektedir. Martin JN Jr, Perry KG Jr, Blake PG, May WA, Moore A, Robinette L. Better maternal outcomes are achieved with dexamethasone therapy for postpartum HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 1997;177(5):

75 Bununla birlikte, 2004 yılında gerçekleştirilen bir Cochrane analizinde, kortikosteroid tedavisinin maternal mortalite ve plasenta dekolmanı, pulmoner ödem ve karaciğer komplikasyonları gibi maternal sonuçları etkilemediği sonucuna varılmıştır. Daha yeni bir çalışma da, kortikosteroidlerin HELLP sendromunda platelet sayısını artırırken, maternal morbiditeyi iyileştirmediğini doğrulamıştır Matchaba P, Moodley J. Corticosteroids for HELLP syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD Svenningsen R, Morken NH, Kahn JA: Corticosteroids in the treatment of HELLP-syndrome? Tidsskr Nor Laegeforen 2006, 126:

76 Rekürrens Önceki gebeliğinde preeklampsi geçiren kadınlarda preeklampsinin rekürrens riski, termde yaklaşık olarak %10 civarındadır. Bir kadında ağır preeklampsi gelişirse (HELLP sendromu ve/veya eklampsi de dahil), sonraki gebeliğinde preeklampsi gelişimi riski %20 civarındadır. Preeklampsi gebeliğin ne kadar erken döneminde ortaya çıkarsa rekürrens riski o kadar artar. Sullivan CA, Magann EF, Perry KG Jr, Roberts WE, Blake PG, Martin JN Jr. The recurrence risk of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) in subsequent gestations. Am J Obstet Gynecol 1994;171(4):940-3.

77 ACOG, Task Force Report on Hypertension in Pregnancy , 14/11/2013
PE geçiren kadınlarda gelecek dönem artmış KVS riskleri nedeniyle: Kilo kontrolünü sağlamaları Sigara içmemeleri Yıllık olarak kan basıncı, AKŞ, lipid değerlerini takip etmeleri önerilmelidir.