YENİDOĞAN VAKA SUNUMU Dr. Özge YENDUR 15.01.2013.

... konulu sunumlar: "YENİDOĞAN VAKA SUNUMU Dr. Özge YENDUR 15.01.2013."— Sunum transkripti:

1 YENİDOĞAN VAKA SUNUMU Dr. Özge YENDUR

2 12 günlük bebek, G1P1Y1D0K0 , 17 yaşında sağlıklı anne
38 GH, 2430 gr(10 p), NSD Anne baba kardeş torunları Anne yaşı küçük, akrabalık, asfiksi oykusu yok. Yougun bakımda kalmamıs. Sınırda SGA

3 Doğum sonrası; GD iyi, Doğar doğmaz ağlamış. Solunum sıkıntısı ve ek bir sorun yaşanmamış. FMde; şüpheli genitalya dışında patolojik bulguya rastlanmamış.

4 Aile bir kuzeninde de aynı bulgular olması nedeni ile Marmara Üniv
Aile bir kuzeninde de aynı bulgular olması nedeni ile Marmara Üniv. Çocuk Cerrrahisi’nden Ç. Endokrin bölümümüz ile görüşülerek tarafımıza yönlendirildi.

5 Pedigree hastamız

6 Fizik Muayenede; Genel durumu orta, Cilt rengi ikterik,
Turgor ,tonus hafif azalmış Fontaneller normal bombelikte (2.5cmx1 cm) Solunumu rahat ,ek ses yok KVS muayenesi doğal, üfürüm yok , AFN +/+ TA:61/37 (50) mmHg Batın rahat, HSM yok, YDR + ( Emme + )

7 Vücut Ağırlığı: 2290 gr (%5.7 tartı kaybı)
Baş Çevresi: 33 cm (25-50 p) Boy: 47 cm(10-25 p) Term bebekler ilk bir hafta 10 gunde dogum kilosuna erişir. Tartı kaybı ++

8 Genital Bölge Muayenesi:
Kliteromegali İnkomplete füzyon Bilateral gonadlar palpe edilmiyor Üretra fallus tabanına açılıyor 2.3cm fallus kordi (+) EVRE 3 virilizasyon Hiperpigmentasyon DEĞİŞTİR::Hafif : Klitoriste fazla belirgin olmayan büyüme, Hafif posterior labial füzyon Ağır: Tam Labial füzyon Penil üretra oluşumu

9

10 TANI nedir? Hangi tetkikler istenmelidir?

11 Pelvik USG: Bilateral gonadlar nonpalpable İç genital dişi
Dış genital ambigius görünümde..

12 Laboratuar: Glukoz:74 Na:134 K:5.94 Üre/BUN/Kreatinin:26/12/0.73
(Yatışının 1.günü) : Glukoz:74 Üre/BUN/Kreatinin:26/12/0.73 Tbil./D.bil:11.4/0.4 AST/ALT/ALP:81/30/567 Albumin/Globulin:3.76/2.04 Na:134 K:5.94 Ca/P:10.3/3.8 Hb/HTC:15.2/43 WBC/NEU:9.79/1.6 RBC/ PLT: 4.22/407000

13 Kan Gazı PH:7.49 Na:134 K:3.1 HCO3:18.7

14 Ç. Endokrinoloji B.D. : Bilateral nonpalpable gonad
Artmış virilizasyon İç genital dişi Karyogram: İyon dengesi ACTH-kortizol Adrenal öncüller Renin aldosteron Ön planda 46XX CGB

15 Hormon Tetkikleri: Kortizol: 4.69 ACTH:155 DHEAS:298,7
Total Testosteron:359.6 17 OH Pg …. Serbest Testosteron.. Renin… Aldosteron… Bekliyor.. (birimler)

16 Karyotip gönderildi.

17 46 XX Cinsel Gelişim Bozukluğu düşünüldü.

18 Hipertrikosiz; Androjen fazlalığına bağlı olmayan yaygın veya lokalize bir kıllanma artışı.
Hirsutizm; Kızlarda erişkin erkek dağılımı modelinde (yüz, göğüs, memeler, karın) aşırı kıllanmayı tanımlar. Virilizasyon; Hirsutizme ilaveten klitorisin büyümesi, ses kalınlaşması, temporal bölgede erkek tipinde saç dökülmesi, göğüslerin ufalması, adelelerin özellikle omuzların genişlemesi gibi maskulizasyon bulgularının eklenmesi.

19 Klinik Seyir: Hasta anne yanında izlendi.
Tetkikleri istendikten sonra Hidrokortizon:25 mg.m2/gün başlandı. Oral anne sütü ile beslenmesi takip edildi. Hipoglisemi gözlenmedi. Tartı alımı gözlendi. Hiperbilirubinemisi olan hastaya fototerapi açıldı. Rh uygunsuzluğu yok. Anne A negatif , Bebek A negatif.

20 Yatışının 4.gününde Na:133 , K:5.3
Yatışının 5. gününde Na:129, K:4.6 olarak bulundu. Bunun üzerine tedaviye Fludrokortizon ve sofra tuzu eklendi. Yatışının 7. gününde serum elektrolitleri , fizik muayenesi normal olan, tartı kaybı olmayan oral beslenen hasta Yenidoğan ve Ç. Endokrinoloji Poliklinik kontrolüne gelmek ve sonuçları ile takip edilmek üzere taburcu edildi. Glukoz:98 Üre/BUN/Kreatinin:30/14/0.32 Tbil:9.2 Dbil:0.3 AST/ALT/ALP:49/18/606 Albumin/Globulin:3.42/1.88 Na:129 K:4.6 Ca/P:9.9/3.8 Hb/HTC:15.2/43 WBC/NEU:9.79/1.6 RBC/ PLT: 4.22/407000

21 Laboratuar: Glukoz:82 Na:135 K:4.91 Üre/BUN/Kreatinin:26/12/0.73
(Taburculukta) : Glukoz:82 Üre/BUN/Kreatinin:26/12/0.73 Tbil./D.bil:8.5/0.5 AST/ALT/ALP:33/17/639 Albumin/Globulin:3.65/1.85 Na:135 K:4.91 Ca/P:10.2/4.6 CRP:0.02 Hidrokortizon ve Astonin alırken taburculuk öncesi son durum.

22 EN SIK 46XX Cinsel Gelişim Bozukluğu

23 KONJENİTAL ADRENAL HİPERPLAZİ
Adrenal kortekste steroid hormon sentezinde yer alan herhangi bir basamağın kesintiye uğraması sonucu ortaya çıkar Otozomal resesif Oluşan adrenal yetmezliğe cevap: hipofizden ACTH ve POMC sentezinde artış, bunun sonucunda da adrenal hipertrofi ve hiperplazi

24 Adrenal Korteksdeki Steroidogenez Basamakları
ACTH MİNERALOKORTİKOİD GLUKOKORTİKOİD SEKS HORMONU Kolesterol 17a-hidroksilaz 17-20 liyaz Pregnenolon 17OH pregnenolon Dihidroepiandrosteron 3b HSD 3bHSD 3b HSD 17-ahidroksilaz 17-20 liyaz Progesteron 17OH progesteron D4Androstenedion 21- hidroksilaz 21 hidroksilaz 17b HSD Deoksikortikosteron 11 Deoksikortizol Testesteron 11b hidroksilaz 11-b hidroksilaz Kortikosteron KORTİZOL 18 hidroksilaz 18OH kortikosteron 18 oksidaz ALDOSTERON Adrenal Korteksdeki Steroidogenez Basamakları

25 KAH-21 hidroksilaz eksikliği
Bütün KAH vakaları arasında en sık görüleni (%95) İnsidans: 1/ /45.000 Patofizyoloji: P450c21 tam eksikliği: aldosteron yetersizliği,ağır hiponatremi, hiperkalemi, asidoz, hipotansiyon, tedavi edilmezse ölümle sonuçlanır. Genellikle tuz kaybı doğumdan sonra 2. hf. Gelişir. Kortizol eksikliği, postnatal k.h. metab. Bozulur, kardiyovasküler kollaps için zemin oluşturur. Fetal dönemde kortizol eksikliği ACTH salınımını arttırır.

26 KAH-21 hidroksilaz eksikliği
Patofizyoloji: 3. Testosteron fazlalığı, erkek fetusta genellikle fenotipik etkilenmeye yol açmaz, kız fetusta ise dış genitalyanın virilizasyonuna neden olur. Kız infantlar normal uterus ve over yapısına sahip olmaların rağmen ambigus genitale ile doğar ve hatta dış genitalya tamamen erkek yönünde gelişmiş olabilir

27 KAH-21 hidroksilaz eksikliği
Klinik formlar: P450c21 genindeki mutasyonun tipine göre değişir. Tuz kaybettiren tip: enz. Aktivitesinde tam defekt. Hem glukokortikoid hem mineralokortikoid sentezi etkilenir. Basit virilizan tip: enz. Aktivitesinde kısmi azalma. Kızlar doğumda virilize, erkeklerin tanı alması 3-7 yaşına kadar gecikebilir. Erken pubik, aksillar kıllanma, prepubertal testis volümüne rağmen penis boyunda artış gibi bulgularla gelirler.

28 KAH-21 hidroksilaz eksikliği
Nonklasik tip: en hafif form. Çocukluk-adolesansta hirsutismus, adet düzensizliği, infertilite ile karşımıza gelebilir.

29 KAH-21 hidroksilaz eksikliği tanı:
Plazma 17-OH-progesteron düzeyinde artış (klasik tipte > ng/dl veya >100 ng/ml) Standard doz ACTH uyarı testi (250 mcg) ile alınan yanıt tanı ve tiplendirme için yararlı Progesteron, androstenedion ve testosteron da artar Tuz kaybettiren tipte aldosteron, 11- deoksikortikosteron düşük, plazma renin aktivitesi artmış olarak saptanır.

30 Adrenal Korteksdeki Steroidogenez Basamakları
ACTH MİNERALOKORTİKOİD GLUKOKORTİKOİD SEKS HORMONU Kolesterol 17a-hidroksilaz 17-20 liyaz Pregnenolon 17OH pregnenolon Dihidroepiandrosteron 3b HSD 3bHSD 3b HSD 17-ahidroksilaz 17-20 liyaz Progesteron 17OH progesteron D4Androstenedion 21- hidroksilaz 21 hidroksilaz 17b HSD Deoksikortikosteron 11 Deoksikortizol Testesteron 11b hidroksilaz 11-b hidroksilaz Kortikosteron KORTİZOL 18 hidroksilaz 18OH kortikosteron 18 oksidaz ALDOSTERON Adrenal Korteksdeki Steroidogenez Basamakları

31 KAH-21 hidroksilaz eksikliği genetik
21 hidroksilaz genleri: 2 tipi var: CYP21A2 (aktif olanı) ve CYP21A1P (nonfonksiyonel, psödogen) Geniş delesyon: hiç enzim akt yok, tuz kaybı Nokta mutasyonları: basit virilizan tip, nonklasik tip

32 KAH-21 hidroksilaz eksikliği tedavi
Tuz kaybı varsa öncelikle adrenal kriz tedavi edilmeli (iv. NaCl ve hidrokortizon tedavisi), sonra idame tedavisine geçilmeli, amaç normal büyüme, puberte, seksüel fonksiyon ve fertiliteyi sağlamaktır. Oral hidrokortizon 10-15(25) mg.m2/g, tuz kaybı olanlar için fludrokortizon da tedaviye eklenmeli, Bazen oral tuz desteğine ihtiyaç olabilir (günde 1-2 gr tuz eklenebilir.

33 KAH-21 hidroksilaz eksikliği cerrahi tedavi
Kız çocuklarında kliteroplasti ve vajinoplasti Süt çocukluğu döneminde yapılmalı Revizyon gerekirse adolesan dönemden sonra yapılması tercih edilmeli. Cerrahi yöntem: total ürogenital mobilizasyon

34 Tuz kaybı ile giden KAH