Diyabetik Ketoasidoz Tedavi

... konulu sunumlar: "Diyabetik Ketoasidoz Tedavi"— Sunum transkripti:

1 Diyabetik Ketoasidoz Tedavi
Prof Dr Damla Gökşen Şimşek Ege ÜTF Pediatrik Endokrinoloji BD

2 G.B 10 yaş kız olgu Başvurudan 4 gün önce; solunum sıkıntısı
göğüs ağrısı Hastaneye başvuru PNÖMONİ---AB

3 Tedavi başladıktan 2 gün sonra
Solunum sıkıntısı, Kusma Bilinç bulanıklığı Ege ÜTF acil servis Anamnezde; 3-4 aydır Poliüri-polidipsi Fizik Bakı: % 10 dehidrate, aseton kokusu(+) Dispne (+) İdrar keton: (+++) KŞ: 392 mg/dl Kan gazı: pH: 6,8 HCO3: 8,2 mmol/l

4 Tanı Diyabetik Ketoasidoz

5 DKA tanı kriterleri Hiperglisemi (>200 mg/dl)
Venöz pH: <7.3 ya da HCO3:<15 mmol/l Ketonemi ve ketonüri

6 DKA şiddeti Venöz Ph:<7.3 veya HCO3<15 mmol/l
Hafif Venöz Ph:<7.3 veya HCO3<15 mmol/l Orta Venöz Ph:<7.2 veya HCO3<10 mmol/l Şiddetli Venöz Ph:<7.1 veya HCO3<5 mmol/l

7 DKA Klinik Bulgular Dehidratasyon Kussmaul solunum
Bulantı, kusma, karın ağrısı Bilinç kaybı

8 Ketoasidozis Hiperglisemi İNSULİN EKSİKLİĞİNDE YAĞ DOKUSU
Serbest yağ asidi Ketoasidozis Trigliseridler Gliserol KETONLAR PROTEİNLER GLUKOZ KAS Glikojen Hiperglisemi

9 AYIRICI TANI Pnömoni (DKA) Sepsis (DKA) Akut karın (DKA)

10 Artmış risk grupları Kötü metabolik kotrollü ya da önceden geçirilmiş DKA atağı olan Prepubertal ya da adolesan kızlar Psikiyatrik problemi olanlar( yeme bozukluğu) Ailesel sorunları olanlar İnsülin yapmayanlar Pompa kullananlar Yeterli tıbbi bakımı alamayanlar

11 Acil Değerlendirme deri turgorunda azalma hiperpne hipotansiyon
Tanıyı doğrula ve nedeni belirle Dehidratasyonun derecesini sapta uzamış kapiller dolum zamanı deri turgorunda azalma hiperpne hipotansiyon oligüri Bilinç durumunu değerlendir(GKS)

12 KETOASİDOZ TEDAVİSİ Amaç : İntravaskuler volumu doldurmak
Sıvı,elektrolit kaybını karşılamak, Asidozu düzeltmek Kan şekerini düşürmek Asidoz tedavisi sonrası izlem ve tedavi

13 KETOASİDOZ TEDAVİSİ Dehidratasyon için 0-1. Saat
10 ml/kg %0.9 NaCl infüzyonu Ağ: 30 kg, 1 m2 % 10 dehidrate Rp1) % 09 NaCl S: 300 cc/1saat

14 Sıvı replasmanı idame + açık 3000 cc/m2/gün Ağ: 30 kg, 1 m2
% 10 dehidrate Rp 2) %09 NaCl S: 3000 cc/gün 125 cc/saat

15 DİKKAT !! İlk 24 saatte 4 lt/m2 den fazla sıvı verilmemelidir.

16 KETOASİDOZDA İNSULİN TEDAVİSİ
Ağ: 30 kg, 1 m2 0.1 U/kg/s infüzyon (5 yaş altına 0.05 U/kg/s) Kristalize insülin Humulin R veya Actrapid flakon S: 18 U/6 saat 180 cc %09 NaCl içinde verilecek 30cc/saat

17 IV bolus insülin KETOASİDOZ tedavisinde uygulanmaz
İnsülin hızlı verildiğinde kan şekerinin hızlı düzeltilmesi ile beyne geçen sıvı artar ve beyin ödemi gelişir.

18 Kan Şekerinin hızlı düşürülmesi
Hiperglisemi Beyinde ozmotik yük (glikoz ve metabolitleri ve tanımlanmamış maddeler) Dehidratasyon sırasında beyin hc den sıvı kaybını önler

19 Sıvı beyin hücresi içine geçer
DKA tedavisi ile serum ozmalite Sıvı beyin hücresi içine geçer Beyin ödemi

20 Değişiklik ilkeleri İlk 2 saatte Kan şekeri 75 mg/dl den hızlı düşerse
Kan şekeri 300 mg/dl altına inerse sıvı ½ S. Mix %10 dextroz ile ayarlanır

21 Değişiklik ilkeleri Kan şekeri sıvının değişimine rağmen saatte 75 mg/dl den hızlı düşerse insülin dozu 0.05 U/kg/sa düşülür Tedavi başladıktan 3 saat sonra kan şekerinde düşme olmazsa insülin dozu 0.05 u/kg/sa arttırılır

22 KETOASİDOZDA ELEKTROLİT TEDAVİSİ
Potasyum Diürez gözlendikten sonra 40 mEq/L 24 saatlik sıvıya eklenir. (K değeri >6.5 meq'dan eklenmez) KCL 20 mEq/L K fosfat 20mEq/L 22

23 Hızlı Bikarbonat Verilmesi
Asidozu düzeltmek için verilen NaHCO3 kan-beyin bariyerini geçemez. NaHCO3 + H2  CO2 ve H20

24 BİKARBONAT TEDAVİSİ pH <6,9 ise 2 mEq/kg 2-4 saatte verilir. 24

25 Tedavi sırasında dikkat edilmesi gerekenler
Saatte bir Tansiyon Nabız Bilinç Kan şekeri Diürez (bilinç tam kapalı ise sonda ) 6 saat ara ile Kan gazı, Elektrolit kontrolü

26 DKA Mortalite Nedenleri
Santral sinir sitemine yönelik nedenler Beyin Ödemi (% 80-85) İntrakraniyal kanama, infarkt Diğer nedenler : Hipokalemi / hiperkalemi Tromboz Sepsis , diğer enfeksiyonlar Aspirasyon pnömonisi Pulmaner ödem , ARDS

27 POLİÜRİ/POLİDİPSİ İdrarda keton (+) İdrarda glikoz (+) ↓
Venöz kan şekeri (rastlantısal KŞ > 200 mg/dl 8-10 saat açlık KŞ > 126 mg/dl) Diyabetes mellitus POLİÜRİ/POLİDİPSİ Pediatrik endokrinoloji merkezine yakınlık < 3 saat Pediatrik endokrinoloji merkezine yakınlık >3 saat Kusma Ø PO beslenme (+) Reguler insülin 0.25 U/kg/doz SC 6 saat ara ile tekrarla + beslenme PO sıvı alımı (3000 cc/m2/gün) EĞİTİM ve İZLEM için Pediatrik Endokrinoloji merkezine SEVK

28 ÖYKÜ: Poliüri-Polidipsi-karın ağrısı-bilinç bulanıklığı
KLİNİK BULGULAR: Dehidratasyon-Letarji-Solunum Sıkıntısı ↓ İdrarda keton (+) İdrarda glikoz (+) Kan şekeri (rastlantısal KŞ > 200 mg/dl) Diyabetes mellitus - KETOASİDOZ

29 - Kusma + IV sıvı 10 cc/kg /saat % 09 NaCl ile yükleme
3000 cc/m2/24 saat % 09 NaCl Pediatrik Endokrinoloji merkezi <3 saat İNSÜLİN YAPMA Pediatrik Endokrinoloji merkezi >3 saat Regüler insulin 0.25/kg/doz/SC PO sıvı 3000 ccm2/gün

30 TEŞEKKÜR EDERİM

31 N.Ç 11 yaş 8 ay kız olgu 1 ay önce çok su içme çok idrar yapma
gece idrar kaçırma çok yemek yeme kilo kaybı

32 Sağlık Ocağına Başvuru
Fizik Muayene: Normal Laboratuar: KŞ: 316 mg/dl Rutin idrar idrar glikoz: (++) idrar keton: (++) Tip 1 DM tanısı ile Ege ÜTF sevk

33 Ege ÜTF Öz ve Soy Geçmişte önemli bir özellik Ø Fizik Bakı: Ağ: 25 kg
Boy: 133 cm Boy SDS: -2,01 VKİ: 14,13 kg/m2 VKI SDS: -2,21 Diğer sistem bakıları N

34 Ege ÜTF-Laboratuar Kan şekeri: 456 mg/dl pH: 7,34 HCO3: 18 meq
İdrar keton: (+++) İdrar glikoz (+++)

35 Tip 1 Diyabetes Mellitus
TANI Tip 1 Diyabetes Mellitus

36 Tedavi 1 U/kg/gün 4 dozda SC kristalize insülin
Başvurunun 1. günü DM eğitimi Hastanede kalış süresi 7 gün Enjektör eğitimi tamamlandıktan sonra insülin anologları

37 Çok Kısa Etkili İnsulin Anologları
Lispro (Humolog) Aspart (Nova Rapid) Glulisine (Apidra) Başlama zamanı 5-15 dk En yoğun etki 30 dk-1,5 saat Etki süresi 4-6 saat Uygulama zamanı Yemek başlangıcı

38 Uzun Etkili İnsulin Anologları (Bazal İnsulin)
Glargine-Detemir (LANTUS)-(Levemir) Başlama zamanı 1,5-2 saat En yoğun etki YOK Etki süresi 24 saat Uygulama zamanı Günde 1 kez

39 sabah öğle akşam Bazal insülin