DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ MEGALOBLASTİK ANEMİ REÇETE YAZIM İLKELERİ ve REÇETE ÖRNEKLERİ Dr. Ayhan DÖNMEZ.

... konulu sunumlar: "DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ MEGALOBLASTİK ANEMİ REÇETE YAZIM İLKELERİ ve REÇETE ÖRNEKLERİ Dr. Ayhan DÖNMEZ."— Sunum transkripti:

1 DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ MEGALOBLASTİK ANEMİ REÇETE YAZIM İLKELERİ ve REÇETE ÖRNEKLERİ
Dr. Ayhan DÖNMEZ

2 Demir eksikliği sunum planım
Reçete öncesi Oral demir tedavisi Tercihler Yan etkiler Örnek reçeteler Yanıtsız hastalar İV demir tedavisi Hangi durumlarda Özet

3 Genito-üriner sistem tetkiki
Hemogram (periferik yayma, retikülosit, Fe, TDBK) Ferritin Sedimantasyon ve CRP ANEMİ Hamile Laktasyon Premenopozal kadın Erkek Postmenopozal kadın Genito-üriner sistem tetkiki Gaita da gizli kan Tedavi GİS taraması GGK: Negatif Hipermenore, Hematüri GGK: Pozitif Çöliak hst, H. pylori

4 DEMİR TEDAVİSİ Oral tedavi Preparat Yan etkiler Etkili Ekonomik
Uygun dozda Uygun sürede Yan etkiler Bilinmeli Hastaya anlatılmalı

5 Tarihçe İlk oral kullanım 1800’ lerin sonlarında 1681 Fe sülfat
Başarılı tedavi

6 Oral demir tedavisi Ferröz (Fe++) demir tercih edilmeli 1. Etkili
Hb (g/dl) Fe++ Fe+++ p Bazal 9.7 NS 1. ay 12.1 10.9 < .001 6. ay 12,5 11,4 < .01 Kavaklı K ve ark. Pediatric Hematology and Oncology, 21: 403–410, 2004 180 – 300 mg/kg letal toksiste dozları Diyalizin önemli bir etkisi yok Deferoksamin letal doz alındıysa veya serum demir düzeyleri 400 mcg/dl üzerinde ise başlanmalıdır

7 Oral demir preparatları
Ferröz (Fe++) demir tercih edilmeli 2. Ucuz Form İlaç adı Fe (mg) n TL Maliyet Fe++ Sülfat Oroferon Tardyferon 80 30 7.32 7.72 1 Glukonat (Yok) Lösferron 7.00 Glisin sülfat Ferro sanol duo Duofer 100 50 20 9.27 8.00 1.5 1.2 Fumarat Vi-fer Feramat 75 5.78 9,97 0.8 Fe+++ Hidroksimaltoz Maltofer sol Maltofer fol tab Ferrum 19.89 9.97 3.3 1.3 Süksinat Ferplex Komfer 40 10 18.75 13 7 Askorbik asid ferro demirin ferrik demire oksitlenmesini engelleyerek emilimi arttırır Hb levels are expected to rise by (yaklaşık) 0.1 g/dL per day after starting iron therapy

8 Oral demir tedavisi Reçete - 1
Sayın: Rp/ 1. (oroferon veya tardyferon) drg. No: 2 (iki) S: 2x1, yemeklerden en az 1 saat önce veya 2 saat sonra. (Antiasid alıyorsa 4 saat ara) Dr. Ayhan Dönmez

9 Oral demir tedavisi Yan etki
Hastaya anlatılmalı Dışkı siyah renk Dozla ilişkili Bulantı Epigastrik dolgunluk, ağrı Dozla ilişkisiz Kabızlık İshal Yaklaşım Yemeklerle birlikte Düşük doz demir preperatları Duofer (50 mg demir) Enterik formlar 2 - 3 günden fazla Parenteral demir Kullanılmamalı Aktif ülser varlığında

10 Oral demir tedavisi Enterik kaplı, yavaş salınımlı preperatlar ilk tercih olmamalı Yan etki izlenen hastalarda ikinci - üçüncü tercih Günler

11 Oral tedaviye yan etkili hastalar Reçete - 2
Sayın: Rp/ 1. (düşük doz - Duofer) drg. No: 2 (iki) S: 1x1, daha sonra belki 2x1 Yemeklerden 1 saat önce veya 2 saat sonra. Dr. Ayhan Dönmez

12 Oral tedaviye yan etkili hastalar Reçete - 3
Sayın: Rp/ 1. (enterik form) drg. No: 2 (iki) S: 1x1, daha sonra belki 2x1 Yemeklerden 1 saat önce veya 2 saat sonra. Dr. Ayhan Dönmez

13 Oral demir tedavisi Emilimi etkileyen ilaç ve besinler
Antiasit Antibiyotik Kinolonlar Tetrasiklin Birlikte alınma Tahıl (fitat ve polifenon) Diyet ürünleri (fitat ve polifenon) Çay (polifenon) Kahve Yumurta Süt There is some evidence that higher levels of fresh fruit intake, excluding citrus fruits and juices, has a protective effect against high body iron status in subjects with or without HFE mutations, although this beneficial effect was noted only in men in one study (uptodate)

14 Oral demir tedavisi takip
Demir eksikliği 3 ay 1 ay Kontrol mg tek doz, yatarken Bekle Hemogram Ferritin Demir eksikliği anemisi 1. ay Kontrol 2 – 6 aylar 1 ay mg 2 doz Hemogram 80 – 100 mg Tek doz, yatarken Bekle Ferritin Enfeksiyon gelişirse tedaviye ara verilmeli

15 Oral demir tedavisi Gebelik ve laktasyon
Üç ay öncesi ilk üç ay Üçüncü aydan sonra Laktasyon Folik asit (0.40 – 1 mg) Fe sülfat + Folik asit (0.35 mg folik asit içeriyorlar)

16 Oral demir tedavisi - gebe Reçete - 3
Sayın: Rp/ 1. (demir sülfat + folik asit) drg. No: 2 (iki) S: 1 (2) x 1, yatarken (sabah akşam aç karına) Dr. Ayhan Dönmez Gyneferon Gyno-tardyferon

17 Tedaviye dirençli DEA Hasta ilacı kullanmış mı? Çöliak hastalığı
Yeni tanı DEA % 10 – 15 AGA IgA, TTG IgA, duodenal biyopsi, DQ2 – DQ8 Gluten kısıtlı diyet Helicobacter pylori Daha duyarlı Premenopazal dönem Çocuklar IgG antikor, fekal antijen, nefes testi Antibiotik tedavisi Otoimmun gastrit Gastrin, antiparietal antikor, anti-intrensek faktör antikor Gastroskopi ve biyopsi yapılmalı Kalıtsal demire yanıtsız demir eksikliği anemisi Demir düşük, ferritin kısmen normal Matriptase 2 eksikliği Karaciğer transmembran serin proteaz Hepsidin gen sunumunda etkili Defekterinde hepsidin düzeyi belirgin artmakta TMPRSS6 gene mutasyonu

18 Parenteral demir - tarihçe
1932 1954 1980 1991 1999 2000 2012 Gelişmekte Fe(OH)3 YMA DD İlk İV tedavi DMA DD Ferrik glukonat Demir sukroz Ferumoxytol (Rienso) Karboksimaltoz* İsomaltozid 500 mg/gün 20 saniyede Test gereksiz Total doz bir defada Kısa sürede İsomaltoside: monofer Carboxymaltoz: Ferinject, injectafer Ferumoxytol: Feraheme YMA DD: Yüksek moleküler ağırlıklı demir dekstran DMA DD: Düşük moleküler ağırlıklı demir dekstran *= 750 mg, bir hafta arayla iki doz güvenli

19 PARENTERAL DEMİR TEDAVİSİ
Demir açığının fazla olduğu durumlar GİS kanamaları Menoroji Kronik hemodiyaliz Malabsorpsiyon Gastrik rezeksiyon Atrofik gastrit Çölyak hastalığı Oral tedavide yetersizlik GİS yan etkileri Tedaviye uyumsuzluk

20 SUT (Sağlık Uygulama Tebliği) Uzman hekim raporu gerekli
İntestinal malabsorbsiyon sendromları Kronik inflamatuvar bağırsak hastalıkları Aktif GIS kanaması olan hastalar Hemodiyaliz hastaları Total ve subtotal gastrektomili hastalar Atrofik gastritli hastalar Oral demir alımını tolere edemeyen hamileler Demir eksikliği anemisi bulunan kronik böbrek hastaları Periton diyaliz hastalarının anemisi Postpartum dönemde gözlenen anemi Cerrahi öncesi ve sonrası gözlenen anemi Kansere bağlı anemi KKY hastalarının anemisi Prediyaliz hastalarının anemisi

21 PARENTERAL DEMİR TEDAVİSİ
Günümüzde İV kullanım DMA Demir dekstran Anafilaktik reaksiyon % 0.8 – 1.2 Serum hastalığı benzeri belirtiler Geç dönem Tekrarlayan tedavilerde % 2.5 Günümüzde daha güvenilir formlar Demir sukroz Demir glukonat Demir karboksimaltoz

22 Parenteral formların özellikleri
Dekstran (Cosmofer) Glukonat (Ferrlecit) Sukroz (Venofer, Ferroven, İnferose, Sukrofer) Karboksimaltoz (Ferinject) Maksimum doz (mg/gün) 500–1000 125 (250?) 100 (300?) 1000 Test doz Gerekli 25 mg İV Hekime bağlı İnfüzyon 1 – 4 saat 15 dakika 2 – 15 dakika Enjeksiyon, 15 dakika Anafilaksi % %0.04 %0.002 Düşük, önlem al Geç reaksiyonlar Sık değil Nadir ? Enfeksiyon +? Kutulama 100 mg x 5 - 500 mg x 1 Fiyat (TL) 82 63 241 İV demir nötrofil disfonksiyonuna neden oluyor. Enfeksiyon riski nedeniyle özellikle önceden ciddi enfeksiyon geçiren hastalarda dikkat, kullanılmamalı TNFa konsontrasyonlarında dramatik artma Nötrofil migrasyonunda belirgin gecikme

23 PARENTERAL DEMİR TEDAVİSİ DİKKAT - KONTRENDİKASYON
Alerjik hastalık (astma, egzama vb) Diğer ilaçlara duyarlılık Karaciğer sirozu ve hepatiti olan hastalar Enfeksiyon (akut ve kronik) Aktif inflamatuvar hastalık (RA vb) Akut böbrek yetmezliği Gebeliğin ilk üç ayında

24 DEMİR AÇIĞININ HESAPLANMASI
: (14 - Hasta Hb) x Vücut Ağırlığı (Kg) x 2.14 Hb 7 gr/dl, 70 kg bir bir hasta için Fe açığı (14 – 7) x 70 x 2.14: 1048 mg Total kan hacmi 65 ml/kg, 1 gr Hb 3.3 mg Fe içeriyor Hb açığı: : 7 gr/dl Total kan volümü: 65x70: 4550 ml: 45.5 dl Total Hb Açığı: 7x45.5: 318.5 Total Fe açığı: 318.5x3.3: 1051 mg

25 Parenteral demir tedavisi Reçete - 1
Sayın: Rp/ 1. Demir sukroz No: 2 (iki) S: 100 ml izotonik içine 1 ampul konacak. 25 mg test dozu yapılıp beklenecek. Reaksiyon olmaz ise 15 dakikada verilecek. Günaşırı total doz tamamlanacak. Not: Anafilaksi yönünden tam önlem alınabilecek ortamda uygulanmalı Dr. Ayhan Dönmez

26 Parenteral demir tedavisi Reçete - 2
Sayın: Rp/ 1. Demir karboksimaltoz No: 2 (iki) S: Yavaş İV enjeksiyon (en fazla 1000 mg) mg arası 100 mg/dak hızda mg arası 15 dakika İnfüzyon sadece izotonik ile Not: Anafilaksi yönünden tam önlem alınabilecek ortamda uygulanmalı Dr. Ayhan Dönmez Hb kg >70 kg < 10 1500 mg 2000 mg > 10 1000 mg

27 Parenteral demir tedavisi Reçete - 3
Sayın: Rp/ 1. Cosmofer amp No: 2 (İki) S: 100 ml izotonik içine 1 amp konacak. 25 mg test dozu 15 dakikada yapılıp 60 dakika beklenecek. Reaksiyon olmaz ise kalanı en az 30 dakika’ da infüzyon yapılacak. Haftada üç kez olacak şekilde total doz tamamlanacak. Not: Anafilaksi yönünden tam önlem alınabilecek ortamda, tercihan klinikte (özellikle tek doz uygulamalarda) yatırılarak uygulanmalı Dr. Ayhan Dönmez

28 Özel durumlar Meme kanserli hastalar Kalp yetmezliği olguları
Kararı onkoloji ile tartış Kalp yetmezliği olguları İV demir etkili

29 Sonuç Reçete öncesi Oral demir İV demir
Yaş ve cinsiyete göre değerlendirme Riskli hastalar atlanmamalı Ferritin Sedimantasyon ve CRP ile birlikte değerlendirme Oral demir Ferröz (Fe++) demir tercih edilmeli Ferrik (Fe+++) demir tercih edilmemeli Etkisi az Pahalı Uygun süre ve dozda kullanılmalı Yan etki olanlarda Düşük doz demir içeren preperat Enterik formlar İV demir Uygun endikasyonda Demir açığı hesaplanarak Karboksimaltoz Bir veya iki dozda ve çok kısa sürede verilebilen Test gerektirmeyen

30 Megaloblastik anemi sunum planım
Reçete öncesi B12 eksikliği tedavisi Tercihler Örnek reçete Folik asit eksikliği tedavisi Özet

31 Aneminin Değerlendirilmesi
+ Diğer bulgular Evet Kemik iliği (Lösemi, aplastik Myelofibroz vd) Yok Retikülosit yüksek Hemoliz Bulgusu ? Hemolitik anemi Hayır Kanama normal MCV > 96 (100) Makrositik anemi MCV: 80 – 100 Normositik anemi MCV < 80 Mikrositik anemi

32 Hipersegmente nötrofil makroovalosit
Evet Megaloblastik anemi Vit B12 eksikliği . Pernisyöz anemi . Gastrektomi . Vejeteryanlık . Obezite cerrahisi . İleal hastalık ve cerrahi . Parazitler hastalıklar . Metformin . Malabsorpsiyon . Kronik pankreatit Folat eksikliği . Yetersiz alım . Emilim bozukluğu . Artmış gereksinim . Kemoterapi . Artmış kayıp Eksiklik yok DNA sentez hastalıklar DNA ile etkileşen ilaçlar

33 Laboratuvar istekleri
Normal Şüpheli Tanısal Vit B12 (pg/mL) > 300 < 200 Folik asit (ng/mL) > 4 (6?) 2 - 4 (6?) < 2 Metabolik testler Homosistein Metilmalonik asit B12 Yüksek Folat Normal Role of cobalamin in homocysteine and methylmalonic acid metabolism. Panel A - Methylcobalamin is a cofactor in the synthesis of methionine from homocysteine. Panel B - Adenosylcobalamin is a cofactor in the synthesis of succinyl-CoA from methylmalonyl-CoA. Tetrahydrofolate (THF) participates in homocysteine but not methylmalonic acid (MMA) metabolism. Thus, cobalamin deficiency is characterized by elevations in the serum levels of both homocysteine and MMA, while only homocysteine levels are elevated in folate deficiency. Reproduced with permission from Tefferi, A, Pruthi, RK. The Biochemical Basis of Cobalamin Deficiency. Mayo Clin Proc 1994; 69:181 Edward De Bruyn, Beatrice Gulbis, Frederic Cotton. Serum and red blood cell folate testing for folate deficiency: new features? European Journal of Haematology 92 (354–359), 2013

34 *= Geri ödeme yok, koyu zemin kombine preparatlar
Vit B12 preparatları Parenteral içerik sayı fiyat Dodex 1000mcg/ml 5 7.91 Vitakobal Vi-plex B12 7.50 Oral içerik sayı fiyat Vitamin B12* 500 mcg 50 24.50 Com rinex* 1000mcg 60 75 Vitorion* 30 27 B12 plus* 29 *= Geri ödeme yok, koyu zemin kombine preparatlar Dil altı içerik sayı fiyat Vitamin B12* 1000mcg 100 39.95 Sublingual B12* 500mcg 21.50 *= Geri ödeme yok

35 B12 eksikliği tedavi Sayın: 26.03.2015 Rp/ 1. (IM B12) amp. No: 3 (üç)
S: İlk hafta 1x1, sonraki ay haftada bir ve sonrasında ayda bir ömür boyu IM ile idame Hasta tercih ederse oral idame yapılabilir (trombositopenik hastalarda derin SC) Dr. Ayhan Dönmez

36 B12 eksikliği tedavi Başlangıç tedavisi İM Tedavi sonrası
Oral, dil altı ve nazal formlar Her gün alınmalı Takipte düşünülebilir Pahalı, geri ödemeleri yok Tedavi sonrası Hipokalemi gelişebilir Hb 10. günde artmaya başlar 8 haftada normale döner Nörolojik düzelme 3 ay içinde başlar ayda tamamlanır Demir profili tekrar edilmeli Kötücül hastalık takibi Pernisyöz anemide risk 6 kat artmış

37 Folik asit preparatları
içerik sayı fiyat Folbiol tab 5 mg 50 2.94 Folic acid* 0.4 mg 100 13.90 19.95 *= Geri ödeme yok

38 Folik asit eksikliği tedavi
Sayın: Rp/ 1. Folbiol tab. No: 2 (iki) S: 1/2 – 1 tab. /gün, hematolojik düzelme olana kadar, sonrasında en azından 1 mg/gün idame Dr. Ayhan Dönmez

39 Folik asit tedavisi öncesinde B12 eksikliği dışlanmalıdır
B12 eksikliği kısmen düzelebilir Ancak nörolojik bulgular ilerler Uzun süreli tedavilerde B12 kontrol edilmeli

40 Megaloblastik Anemi Sonuç
Reçete öncesi Sınırda düzeyler atlanmamalı Metabolik testler istenmeli B12 Pernisyöz anemide ömür boyu Uygulama IM İdame oral veya dil altı yapılabilir Geri ödeme yok Pahalı Artmış kötücül hastalık riski Folik asit tedavi Başlangıçta mg/gün Hematolojik düzelme sonrası 1 mg/gün Tedavi öncesi B12 eksikliği dışlanmalıdır

41 TUS HEKİME KARŞI ŞİDDET - TERÖR AİLE HEKİMLİĞİ SORUNLARI

42 Güzel İnsanlarla Güzel Gelecek