Pulmoner fizyoloji Prof. Dr. Uğur KOCA.

... konulu sunumlar: "Pulmoner fizyoloji Prof. Dr. Uğur KOCA."— Sunum transkripti:

1 Pulmoner fizyoloji Prof. Dr. Uğur KOCA

2 Mekanik ventilasyonda üstel fonksiyonlar ve zaman sabitleri
Üstel fonksiyon (exponential), bir fonksiyondaki değişim hızının değişkenin büyüklüğü ile orantılı olduğu durumu tanımlar. Örneğin; pasif bir ekspiryum sırasında ekspiratuvar akım başlangıçta en yüksek iken, akciğer volümü fonksiyonel rezidüel kapasiteye yaklaştıkça azalır.

3 Yükselen üstel fonksiyon: Değişkendeki yükselmeyi zamanın bir fonksiyonu olarak gösterir: basınç-zaman, volüm-zaman gibi. Sabit basınçlı modlarda oluşan inspiratuvar volüm zamanın da bir fonksiyonudur; inspiratuvar volüm-zaman dalga şekli yükselen üstel fonksiyon örneğidir Fonksiyondaki değişim hızı değişkenin büyüklüğü ile orantılı ve sabittir. Sabit genellikle değişkenin son değeridir dy/dt = (1/π) yson - y π: sistemin zaman sabiti Bu denkleme göre değişkenin y değeri zamanla yson değerine yaklaşacak ve fonksiyonun sonunda değişim değeri sıfır olacaktır. Başka bir ifade ile, değişim olayın başlangıcında en büyük iken gittikçe azalacaktır. y = yson (1-e-t/π) y= değişkenin t zamanındaki değeri e= doğal logaritmanın bazal değeri (2, ) yson = y’nin son değeri t=olayın başlangıcından itibaren geçen süre π= sistemin zaman sabiti

4 İnen üstel fonksiyon: Değişkendeki azalış zamanın bir fonksiyonu olarak ifade edilir: akım-zaman, basınç-zaman, volüm-zaman gibi. Pasif ekspiryumda akciğerlerin sönmesi ile basıncın azalması inen üstel fonksiyona örnektir. İnen üstel fonksiyonda y son değeri sıfırdır. Fonksiyonun değişim hızı değişkenin büyüklüğü ile orantılıdır dy/dt = (1/π)y Bu formüle göre y fonksiyonunun değeri zamanla sıfıra yaklaşır ve y’deki değişim hızı da sıfıra iner. Y fonksiyonu olayın başlangıcında (y0) en büyük olduğundan, değişim hızı başlangıçta en büyüktür, sonunda en azdır. Her iki üstel fonksiyon tipinde, değişim hızı her zaman diliminde aynı değerde olsaydı fonksiyonun davranışı lineer olacaktı ve fonksiyon bir zaman sabitinde sona erecekti. Fakat üstel fonksiyonlarda değişim hızı her zaman diliminde sabit değildir.

5 Solunum sisteminin hareket eşitliği:
Mekanik ventilasyonda bir akım oluşması ve hacim yer değiştirmesi için basınç gradiyenti gerekir. Bir hacmin yer değiştirmesi için oluşturulan kuvvetlerin akciğerin ve göğüs kafesinin elastik güçlerini yenmesi gerekir. Gaz akımının oluşması için basınç gradiyentinin solunum sisteminin direnç ile ilgili kuvvetlerinin aşması gerekir. İnspiryumun herhangi bir anında havayolu açılma basıncı (Pawo) akciğer ve göğüs duvarının ekspansiyonuna karşı gelen güçler ile dengeye gelmelidir.

6 PAO= V/C + V°R + V°°I – Pmus
Hareket eşitliği soluk sırasında havayolu açıklığında oluşan basınç değişikliğini yansıtır. Eşitliğe göre akciğer her yönde eşit ekspanse olur (izotropik ekspansiyon) PAO= V/C + V°R + V°°I – Pmus PAO:havayolu açıklığındaki basınç (ağız veya ET tüp) V: akciğer volümü C:respiratuvar sistemin kompliyansı V°:gaz akımı R:havayolu rezistansı V°°:konvektif gaz ivmesi I:impedans Pmus:solunum kaslarınca oluşturulan basınç

7 Ekspirasyona karşı gelen güçler:
1. elastik geri çekilme basıncı (P elastik) 2. akıma karşı koyan rezistansa ilişkin basınç (P rezistans) 3. eylemsizliği yenmeye ilişkin basınç (P inertans) Pawo = P elastik + P rezistans + P inertans P inertans konvansiyonel ventilasyonda ihmal edilebilirken yüksek frekanslı ventilasyonda önem kazanır.

8 Konvansiyonel ventilasyonda hareket eşitliği:
Pawo = P elastik + P rezistans P elastik = elastans x hacim P rezistans = rezistans x akım Pawo = (elastans x hacim) + (rezistans x akım) Pawo = (hacim/kompliyans) + (rezistans x akım) Pawo = (ml/ ml cm H2O) + [ (cm H2O / ml sn-1) x ml sn-1] Hacim / kompliyans: fonksiyonel rezidüel kapasitenin üstündeki elastik güçleri yenmek için gereken basıncı gösterir Rezistans x akım: Maksimum havayolu rezistansının (Rmax) inspiratuvar akım ile çarpımıdır. Rezistif güçleri yenmek için gereken basıncı gösterir.

9 Basınç kontrolünün ayarlanması:
Hareket eşitliğinin elastans ile ilgili komponenti (V/C): Zamanın bir fonksiyonu olarak basınç ayarlanırsa dağılan volüm miktarı kompliyans değişimlerinden etkilenir. Basınç bağımsız, hacim bağımlı değişkendir. Basınç kontrollu ventilasyonda inspiratuvar volüm-zaman eğrisi zaman ve kompliyansın fonksiyonu olan volüm ile birlikte üstel olarak değişir. Ekspirasyon pasif olduğundan ekspiratuvar dalga şekli repiratuvar sistemin elastik ve rezistif özelliklerini yansıtır.

10 Basınç kontrolünün ayarlanması:
Hareket eşitliğinin direnç ile ilgili komponenti (R x A): Zamanın fonksiyonu olarak basınç ayarlanırsa oluşan akım rezistansın fonksiyonudur. Basınç bağımsız akım bağımlı değişkendir. İnspiratuvar akım-zaman eğrisi zaman ve rezistansın bir fonksiyonu olan akıma bağlı olarak üstel değişkenlik gösterir. Özet olarak basınç kontrollu modlarda solunum sisteminin elastik ve rezistif güçleri ne olursa olsun ayarlanan basınca ulaşılır ve inspiryum süresince sabit kalır. Tidal volüm ve akım sırasıyla kompliyansın ve rezistansın fonksiyonu olarak üstel şekilde değişir

11 Akım kontrolunun ayarlanması:
Pawo = Elastik öge + Rezistif öge = (V/C) + (RxA) Rezistif öge incelenirse: P = RxA…. A = P/R Zamanın fonksiyonu olarak akım ayarlanırsa, basınç rezistansın fonksiyonu olarak değişir. Akım bağımsız basınç bağımlı değişkendir. Akım kontrollu ventilasyonda inspirauvar basınç-zaman eğrisi zamana ve rezistansın fonksiyonu olan basınç ile değişir. Volüm zamanla artar fakat akım ile direk ilişkili değildir. Fakat volüm akımın integrali, akım da volümün türevi olduğu için, hacim ve akım dolaylı ilişki içindedir.

12 Akım kontrolunun ayarlanması:
Akım kontrollu ventilasyonda solunum sisteminin elastik ve rezistif güçleri ne olursa olsun ayarlanan akım oluşacak ve inspiryum boyunca sabit kalacaktır. Basınç ve tidal volüm sırasıyla kompliyans ve rezistansın fonksiyonu olarak değişecektir. Modern ventilatörler akım veya basınç kontrollu olarak çalışabilirler. En sık sabit akım (kare akım) ve sabit basınç (kare basınç) modelleri kullanılır. Değişik akım modelleri ventilatörlerin mikroişlemcileri tarafından oluşturulur. Azalan rampa (descending ramp) , artan rampa (ascending ramp) ve sinüzoidal akım modelleri oluşturabilirler. Bu akım modelleri çeşitli volüm döngülü modlarda kullanılır. Azalan rampa akım paterni heterojen zaman sabiti olan akciğerlerde ventilasyonun dağılımını iyileştirmektedir.

13 Volüm kontrolunun ayarlanması:
Pawo = Elastik öge + Rezistif öge = (V/C) + (RxA) P = V/C V = PxC Zamanın fonksiyonu olarak volüm ayarlanırsa basınç kompliansa bağlı hale gelir. Volüm bağımsız basınç bağımlı değişkendir. Ventilatörün gerçekten hacim kontrollu çalışabilmesi için hacim direk olarak ölçülmelidir. Pek çok ventilatör hacmi direk ölçemez; belirli zaman içindeki akım miktarından hesaplar ve volümü limitleyici değişken olarak kullanır. Anlamı nedir; ayarlanan volüme ulaşıldığında inspiryum sonlandırılır. İnspiryumu sonlandırma kriteri set edilen tidal volüm olan hacim döngülü ventilasyon aslında akım kontrollüdür.

14 Sabit basınçlı mod Sabit akımlı mod

15 REZİSTANS (R) R = ΔP / A = cmH2O/ml sn-1
Rezistans indeksleri genellikle basınç-zaman eğrileri ile hesaplanır. Gaz akımına karşı oluşan basınç değişikliği olarak tanımlanır. Havayolu rezistansı akım, soluk hacmi ve hava yolunun boyutlarından etkilenir. Sabit basınçlı moda akımın azalma hızı rezistansın bir fonksiyonu olduğu için, akım-zaman dalga formu rezistans hakkında bilgi verir. Bu moda akım değişken ve basınç sabit olduğu için akım kesme tekniği ile rezistans ölçülemez. Sabit basınçlı moda rezistif özellikler akım-zaman ve volüm-zaman dalgalarında incelenebilir. Sabit akımlı moda rezistans genellikle “ akım kesme” tekniği ile ölçülür. Bu teknikte inspiryum sonunda akım kesilerek belirli bir süre (pause zamanı) basınç sabit tutulur. Sabit akımlı moda direnç ile ilgili özellikler basınç-zaman dalga formundan incelenebilir.

16 Sabit akımda ilk önce akım ve rezistansa bağlı olarak bir üstel basınç artışı olur (I). Daha sonra peak basınca ulaşana dek sabit akım nedeniyle lineer bir basınç artışı oluşur (II). Bu parça solunum sisteminin elastik özelliklerini yansıtır. Havayollarındaki ve solunum devresindeki basınçların eşitlenmesi ile pause zamanında bir plato oluşur ki bu dönemde basınç dengelenmiş olduğundan akım kesilmiştir (III). III II I İnspiratuvar rezistans: RI = (Ppeak - Pplato) / peak inspiratuvar akım Ekspiratuvar rezistans:Re= (Pplato–PEEPtotal)/ekspiryumun başlangıcındaki akım Geçerli rezistans ölçümü için şartlar: - pasif tidal volüm (inspiratuvar ve ekspiratuvar) - inspiryum süresince sabit akım Pplato en az 1 sn’lik end-ekspiratuvar plato ile ölçülmeli ve 10 milisaniye ara ile yapılan iki ölçümde 0.5 cm H2O civarında oynama ile stabil olmalıdır.

17 Peak basınçtan plato basıncına düşüş incelenmelidir: Bu inceleme ile maksimum rezistans indeks (Rmax) ve minimum rezistans indeks (Rmin) hesaplanabilir. Peak basınç dinamik basıncı yansıtır. Pz akımın kesildiği anda oluşan basınçtır. Plato basıncı statik havayolu basıncını ifade eder ve alveoler basıncı en iyi yansıttığı kabul edilir. Rmax maksimum akciğer hacminde endotrakeal tüp, solunum devresi, pulmoner ve toraks dokusu tarafından oluşturulan rezistansı yansıtır. Rmax = (Ppeak-Pplato) / peak inspiratuvar akım

18

19 Rmin = (Ppeak-Pz) / peak inspiratuvar akım
Pz, ekspiratuvar valvin kapanıp akımın durduğu andaki basınçtır. Rmin, Rmax’ın bileşenidir ve sadece hava yollarının rezistansını yansıtır. Pz ve Pplato arasındaki fark farklı zaman sabitlerine sahip alveoler ünitelerdeki gaz dağılımını yansıtır; büyük havayollarındaki akımın kesilmesine rağmen, farklı zaman sabitlerine sahip akciğer zonlarında henüz akım vardır. Bu fenomene “Pendelluft” (havanın askıda kalması) denir. Rmin ve Rmax arasındaki fark ne kadar büyük ise zonlar arasındaki zaman sabiti farkı o kadar büyük demektir. ARDS’de Pz ve Pplato arasındaki fark çoğunlukla %10-20 arasında değişir.

20 B ile karşılaştırıldığında ilk çıkışın eğimi dikleşmiş
B ile karşılaştırıldığında peak ve plato basınçları arasındaki fark artmış B ile karşılaştırıldığında ikinci çıkışın eğimi pek değişmemiş Sabit akımlı modda basınç-zaman dalga şekli A: Rezistans artmış

21 İnspirasyon şekilleri benzer
B ile karşılaştırıldığında bazale iniş eğimi azalmış ve süresi uzamış B ile karşılaştırıldığında akım ekspiryum sonunda sıfıra inmemiş yani rezistans artışı nedeniyle otoPEEP oluşmuş. Sabit akımlı modda akım-zaman dalga şekli A: Rezistans artmış

22 İnspiratuvar yükselişler benzer
B ile karşılaştırıldığında volümün bazal değere iniş eğimi yavaş Sabit akımlı modda volum-zaman dalga şekli A: artmış rezistans

23 Boyalı alan B’ye göre fazla
İkinci parça B’ye göre daha yüksek basınçta başlıyor Havayolu rezistansının yenilip akciğer hacminin artmaya başladığı nokta Sabit akımlı modda volüm-basınç döngüsü A: artmış rezistans İnspirasyon kolları benzer Ekspiratuvar akım B’ye göre daha lineer Sabit akımlı modda akım-volüm döngüsü A: artmış rezistans

24 Basınç bazeline değere dik ve çabuk inmiş
Basınç bazeline değere eksponensiyel olarak inmiş Sabit basınçlı modda basınç-zaman dalga şekli A: artmış rezistans İnspiratuvar akım uzun sürede yavaşca azalmış İnspiratuvar akım baseline değere inmeden inspirasyon sonlanmış Sabit basınçlı modda akım-zaman dalga şekli A: artmış rezistans

25 Tidal volüme anormal lineer artış ve azalmış tidal volüm
Bazeline basınç değerine lineer düşüş Sabit basınçlı modda volüm-zaman dalga şekli A: artmış rezistans Set edilen inspiratuvar zaman geçmesine rağmen akım bazeline değere inmemiş Bazeline değere lineer iniş Sabit basınçlı modda akım-volüm döngüsü A: artmış rezistans

26 Kompliyans (C): Solunum sisteminin elastik özelliklerini yansıtır.
C = ΔV/ΔP = ml/cmH2O Total solunum sistemi kompliyansı (Crs) akciğer ve göğüs kafesinin kompliyanslarının toplamıdır. 1/Crs = 1/Cpulmoner + 1/Cgöğüs duvarı Total statik kompliyans inspiryum ve ekspiryum sonunda akım aktivitesi olmadığı anda, total dinamik kompliyans aktif inspiryum sırasında monitörize edilir. Kompliyans akım-zaman, basınç-zaman dalgaları ve hacim-basınç döngüsünden gözlenebilir.

27 Göğüs duvarı kompliyansı (Ccw):
Özofagiyal basınç plevra basıncını yansıtır; Ccw = Tidal volüm / Pözofagus Ccw’nin hesaplanması için hastanın tamamen pasif olması gerekir. Ccw, özofagus basıncındaki her bir santimetresu basınç artışı için tidal kapasitenin %4’ü olarak tahmin edilir. Normal değeri yaklaşık 200 ml/ cmH2O’dur.

28 Akciğer kompliyansı (Ppulm): Transpulmoner basınç değişimine karşı oluşan soluk hacmidir. Cpulm aktif ve pasif solunumlarda ölçülebilir. Cpulm = tidal volüm / (Pplato – Pözofagus) Transpulmoner basınç = Palveoler –Pplevra Pplato alveoler basıncı, Pözofagus plevral basıncı yansıtır

29 Respiratuvar sistemin yarı-statik basınç-volüm eğrileri inflasyon ve deflesyon sırasındaki akciğer ve toraks duvarının davranışını yansıtır. Resistif ve konvektif ivme etkisini elemine etmek için basınç ve volüm ölçümleri kısa süreli apne periyodları sırasında veya çok yavaş akım sırasında yapılmalıdır.Bu amaçla, - süperşırınga metodu -Sabit akım metodu -Multipl oklüzyon (veya ventilatör) metodu kullanılır. Basınç-volüm eğrileri basınç üzerindeki impedans ve rezistans etkilerini elemine ettiğinden sadece kompliyansı yansıtır ve bunlara “kompliyans eğrisi” de denir. Solunum kasları çalışıyor ise sadece kompliyansı yansıtamaz. Spontan soluk var ise yarı-statik basınç-volüm eğrisi adını alır. Akım durduğunda havayolu basınç eksponansiyel olarak plato basıncına düşer. Statik duruma yakın değerler ancak düşük akımlarda (<9 L/dk) elde edilebilir.

30 Total statik kompliyans (Csttot): Csttot, sıfır akımda ve herhangi bir soluk hacminde solunum sisteminin elastik güçlerini yenmek için gereken basıncı yansıtır. Genelde end-insp hold ile sağlanan 2 volüm noktasındaki basınçlardan hesaplanır. Düzlem geometride, eğride iki noktayı birleştiren Çizgi parçasına “chord” denir. Aslında bu yolla elde Edilen statik kompliyansa “chord kompliyans” denir. Geçerli bir ölçüm için şartlar: - pasif soluk hacmi (inspiratuvar ve ekspiratuvar) - solunum devresinin komprese olan volümü için düzeltme Pplato en azından 1 sn’lik end-ekspiratuvar pause ile ölçülmeli ve 10 milisaniye ara ile yapılan iki ölçümde 0.5 cmH2O oynama ile stabil olmalıdır. Csttot, statik durumda (akım yok iken) (Pplato – PEEPtotal) havayolu basıncına relatif olarak değişen soluk hacmidir ve soluk hacmi komprese olan volüm için düzeltilmelidir.

31 Csttot = Tidal volüm/ (Pplato – PEEPtotal)
Akciğerin elastik özelliklerini yansıtır. Akciğerlerin kapanmasını artıran veya volümlerini azaltan nedenler statik kompliyansı azaltır. Cst, erişkinde normal değeri ml/ cmH2O (1 ml/1 cmH2O/kg) ‘dur. Pause zamanı olan sabit akımlı modlarda hacim-basınç döngüsünün çıkış eğiminden (başlangıçtan Pplato’ya kadar) Cst tahmin edilebilir. Statik kompliyans hastanın yapısı, relaksasyonu, akciğer hacmi ve akım gibi durumlardan etkilendiğinden, sürekli izlenen dinamik değerler daha uygundur.

32 Dinamik Kompliyans (dyn
Dinamik Kompliyans (dyn.char): Dinamik bir olayda gaz akımı bir direnç oluşturur. Dinamik bir olaydaki hacim-basınç ilişkisi rezistansa da bağlı hale gelir. Bu nedenle dinamik özellikler tanımı daha uygundur. Normal akımlarda (50-80 L/dk) dinamik özellikler statik kompliyanstan %10-20 daha düşüktür. Dyn.char. bir soluk hacmi uygulaması sırasında akciğerin parankimal kompliyans ögeleri ile ve akım ile oluşan havayolu rezistansını yenmek için gerekli olan basınçların toplamını yansıtır. Bu nedenle solunum sisteminin kompliyans ve direnç ile ilişkili özelliklerini yansıtır. Dyn.Char. = tidal volüm / (Ppeak – PEEP) Normal değeri erişkinde ml/ cmH2O iken yeni doğanda 5-6 ml/ cmH2O’dur. Statik ve dinamik kompliyanslar arasındaki fark solunum sisteminin akım-rezistans ile ilgili özelliklerinin indeksi olarak kullanılabilir.

33 AC doğrusunun eğimi total dinamik karakteristikleri yansıtır
Sabit akımlı modda volüm-basınç döngüsü

34 B’ye göre 1.parçanın eğimi değişmemiş
İkinci parçanın eğimi B’ye göre dik, hızla basınç artmış Peak basınç ve plato basıncı B’ye göre farklı değil Basınç baseline değere B’ye göre daha lineer ve dik inmiş Sabit akımlı modda basınç-zaman dalga şekli A: azalmış kompliyans B ile aynı inspiratuvar dalga Ekspiryumda akım baseline değerine hızla ve lineer olarak düşmüş Sabit akımlı modda akım-zaman dalga şekli A: azalmış kompliyans

35 Peak inspiratuvar basınca lineer artış
Ekspiratuvar profilin ikinci parçası daha yüksek basınçta başlamış. Sabit akımlı modda volüm-basınç döngüsü A: azalmış kompliyans

36 Lineerden konkava dönen ekspiratuvar profil
Lineerden konvekse dönen ekspiratuvar profil Sabit basınçlı modda akım-volüm döngüsü A: azalmış kompliyans Ekspiryumda ikinci parçanın eğimi dikleşmiş Sabit basınçlı modda basınç zaman dalga formu A: azalmış kompliyans

37 B ile aynı peak basınca ulaşılmasına rağmen tidal volüm azalmış
Belirlenen inspiratuvar zaman dolmadan akım sıfıra indiğinden plato oluşmuş Sabit basınçlı modda volüm-zaman dalga formu A: azalmış kompliyans Ayarlanmış inspiratuvar zaman geçmeden akım baseline değere hızla düşmüş B ile aynı peak basınca ulaşılmasına rağmen tidal volüm azalmış Ekspiratuvar akım hızla baseline değere düşmüş Sabit basınçlı modda akım-zaman dalga formu A: azalmış kompliyans

38 B’ye göre daha yüksek basınçta ekspiryumun ikinci parçası başlıyor
Sabit basınçlı modda volüm-basınç döngüsü A: azalmış kompliyans Akım hızla peak değerine ulaşıyor ve düşüyor Lineerden konkava dönen ekspiratuvar profil Lineerden konvekse dönen ekspiratuvar profil Sabit basınçlı modda akım-volüm döngüsü A: azalmış kompliyans

39 Solunum işi (WOB): İş, uygulanan güç ile bir kütlenin yer değiştirmesidir. Solunum sisteminde güç basınç ve yer değiştirme hacim olarak ele alınır. Tamamen tıkalı bir endotrakeal tüpten soluyan bir kişi hiçbir tidal volüm oluşturamayacağı için hiç iş yapmamış sadece efor sarfetmiş olur. Mikroişlemciler WOB’i hesap ederek sayısal hale getirebilir. W = F x D ( Work = Force x distance) = newton x metre Solunum sisteminde; Güç = basınç x alan W = Basınç x Alan x Distance Alan x distance = volüm W = Basınç x volüm Solunum aktivitesinde basınç büyüklük ve yön olarak sürekli değişim gösterdiğinden formül şu hale gelir; W = ∫ P. dV Bu eşitliğe göre Basınç-volüm döngüsünün içinde kalan alan solunum işini verir. Solunum sisteminin hareket eşitliğinde hacmin yer değiştirebilmesi için, yönlendirici kuvvetin (hasta veya ventilatör) solunum sisteminin elastik ve rezistif elemanlarını yenmesi gerekir.

40 WOB = WOB elastik + WOB rezistif
Ventilatör desteği altında iken spontan solunum varsa; WOB total = WOB hasta + WOB ventilatör

41 WOBelastik: Hasta ve ventilatör tarafından elastik kuvvetleri yenmek için yapılan iştir. Hacim-basınç döngüsünün eğimi ile değerlendirilir. Hasta başında kolayca hesaplanamaz; akciğer ve göğüs duvarının kompliyanslarının hesaplanması gerekir. Bu da intraplevral basıncın özofagiyal basınçla değerlendirilmesini gerektirir. Hasta tamamen gevşek olmalıdır. İntraabdominal basınç değişiklikleri göğüs duvarı kompliyansını etkileyerek elastik işi etkiler. Ventilatörün elastik işi hasta tamamen pasif olduğunda kolayca bulunabilir

42 Sabit akımlı modda volüm-basınç eğrisinde elastik ve rezistif işler

43 Vt= 880 ml, Peak basınç= 23 cmH2O
Sabit akımlı modda hasta solutuluyor. Elastik işi hesaplayalım Alan = taban x (yükseklik /2) ABCA alanı = soluk hacmi x Ppeak/2 = 880 x 23/2 = cmH2O.ml İş birimi Joule/L veya Joule/dk’dır. Düzeltme gerekir; cmH2O.ml kg.m’ye çevrilir. Kg.m’de joule çevrilir. 1 cmH2O.ml = 10-5 kg.m’dir. 1 kg.m’de = 0,1 joule’dür. Sonuçta cmH2O.ml = 10,12 x 10-2 kg.m WOBelastik’i joule/l olarak elde etmek için joule değeri litrelik değerine yansıtılır; 0,01 joule/0,880L = 0,011 joule/l. Bu hesap pasif hastalar için geçerlidir.

44 Kompliyans azalınca elastik işteki artış

45 WOBrezistif: Solunum sisteminin rezistif (nonelastik) güçlerini yenmek için hasta ve ventilatör tarafından yapılan iştir. Hacim-basınç eğrisinin inspiratuvar kolundaki kavis sabit akım tarafından oluşturulur. Bu alanların hesabı karşıktır ve planimetrik hesap gerektirir. Litre başına iş akciğer mekaniklerini (artmış rezistans, azalmış kompliyans gibi) tanımlar. Dakika başına iş daha çok dakika ventilasyonu ile ilişkilidir. Normal solunum işi istirahat halinde iken 0,47 J/L veya 3,9 J/dk’dır.

46 Rezistans artışındaki rezistif işteki artış

47 WOBtotal’in hesaplanması: 2 tiptir.
Basınç-hacim eğrisinden planimetrik olarak Basınç-hacim çarpımının elektronik integrasyonu ile Campbell diyagramı kullanılarak hacim-basınç döngüsünün planimetrik ölçümü: Campbell tarafından 1958’de tanımlanmıştır. Ccw ve Cpulmoner değerlendirmeye alınır. Ccw hasta pasif iken, Cpulmoner hasta spontan solurken ölçülür. Bu planimetrik hesap, döngünün kapladığı alan, tidal volüm ve peak basınca dayanır. Ölçülen alan formül ile işe çevrilir.

48 Basınç –akım integrasyonu:
Ptotal = Pelastik + Prezistif WOBtotal = WOB elastik + WOBrezistif WOB = ∫ P. dV Havayolu direnci, basınç gradiyenti (ppeak – Pplato) ve akımın ilişkisi olarak tanımlanır. Direnç ile solunum işi ilişki; WOBrezistif = ∫ (Ppeak –Pplato) V˙dt Bu eşitlikte akım, zamanın bir fonksiyonu olarak volüm (V˙dt) olarak ifade edilir. WOB elastik = WOB akciğer + WOB cw

49 WOB akciğer = ∫ (Pplato –Pözofagus) V˙dt
Akciğerin elastik özellikleri basınç gradiyenti (Pplato – Pözofagus) ve tidal volüm ilişkisi ile tanımlanır. WOB akciğer = ∫ (Pplato –Pözofagus) V˙dt Göğüs kafesinin elastik özellikleri basınç gradiyenti (Pözofagus – Patmosfer) ve tidal volüm arasındaki ilişki ile tanımlanır. WOB cw = ∫ (Pözofagus – Patmosfer) V˙dt WOB elastik = ∫ (Pplato –Pözofagus) V˙dt + ∫ (Pözofagus – Patmosfer) V˙dt WOB total = = ∫ (Ppeak –Pplato) V˙dt + ∫ (Pplato –Pözofagus) V˙dt + ∫ (Pözofagus – Patmosfer) V˙dt WOB total = ∫ (Ppeak - Patmosfer) V˙dt

50 Duty Cycle (iş dönemi):
Bir soluğun inspiratuvar periyodunu tanımlar veya Ti/Ttotal olark tanımlanır. I/E oranı başka bir ifade şeklidir. Normal süresi 0,2-0,4 sn’dir. 0,5’in üstü ters oranlı ventilasyon demektir.

51 Dinamik havayolu kompresyonu (sıkışması):
Plevral basıncın atmosferik basınçtan yüksek olduğu durumlardır (zorlu ekspirasyon, öksürük gibi). Bir zorlu ekspirasyonda havayolları etrafındaki basınç içindeki basınçtan yüksektir. Yani intraplevral basınç havayollarını daraltacak veya kapatacaktır. Dinamik hiperinflasyon: Ekspiryum sonu akciğer hacminin fonksiyonel rezidüel kapasiteyi aştığı durumlardır. Ekspiryumun erken kesilmesine veya yavaş akciğer boşalma hızına bağlı olabilir.

52 Dinamik durum: Akciğer ve toraksın hareketi sırasında oluşan aktiviteyi tanımlar. Örneğin, solunum siklusunun aktif fazı boyunca hacim-basınç ilişkisinin ölçümü dinamiktir. Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRK): Statik dengelenme hacmi olarak bilinir. Normal pasif ekspiryumdan sonra akciğerde kala hacimdir. ARDS’de FRK azalmıştır ve PEEP FRK’yı oluşturacak noktaya ulaşmak için kullanılır.

53 Histerezis: Bir döngü karekteristiğidir. İnspiryum ve ekspiryum farklı kolları takip ederler fakat döngünün sonunda birleşirler. Bu fenomen elastik yapılarda yaygındır. Hacim-basınç döngüsünde döngü tarafından işgal edilen alana histerezis denir. Sıklıkla elstik histerezis olarak ifade edilir ve solunum işini yansıtır. Döngüler histerezisinin büyüklüğü ile ifade edilir. Artmış histerezis akciğer hacminin kaybı ile ilişkilidir. Histerezisin artması demek basınç artışına karşın volüm artışının az olması demektir. Bu da kompliyansın azaldığını, rezistansın arttığını böylece solunum işinin arttığını gösterir. TLC, total akciğer kapasitesi EELV, sıfır PEEP’te expiryum sonu akciğer volümü ILV-10,ELV-10, 10 cmH2O basınçta inspiryum ve expiryumdaki akciğer volümü MH, maksimal volüm histeresis

54 Empedans: Solunum sisteminin inspiryuma karşı çalışan limitleyici güçlerinin tümünü tanımlar. akciğer ve toraksın elastik geri gelme kuvvetleri akıma karşı koyan rezistans İnertia: Bir sistemin hareketine karşı koyan güçlerin durumunu tanımlar. Sistemin kütlesi ve bu kütlenin hareketin ekseni boyunca dağılımı tarafından belirlenir. Solunum sisteminin inertiası düşüktür çünkü pratik olarak hareketine karşı direnç yoktur. Solunum sisteminin hareket eşitliğinde inertia ihmal edilir.

55 İnfleksiyon noktası: Herhangi bir döngüde eğrinin eğiminin aniden değiştiği nokta olarak tanımlanır. Statik hacim-basınç döngüsünde inspiryum kolunun alt parçasındaki infleksiyon noktası ekspiryumda kapanan ünitelerin tekrar açılmasını gösterir. Statik basınç-hacim döngüsü dinamik hacim-basınç döngüsünden oldukça faklıdır. Statik durum hacim-basınç ilişkisinden direnç ile ilgili ögelerin elemine edilmesi için gereklidir. İnfleksiyon noktasının altındaki basınçta küçük havayolları kapalıdır, defleksiyon noktasının üstünde ise akciğer aşırı gerilmiştir. Dinamik basınç-hacim döngüsü rezistif elemanları da yansıtır. İnspiratuvar rezistansın artması inspiratuvar kolun boyun eğmesini belirginleştirerek, bu noktanın alveoler kollapsa bağlı infleksiyon noktası olarak yanlış yorumlanmasına neden olabilir.

56 Eğrinin orta kısmındaki en lineer bölgeden uzatılan düz çizgi alt infleksiyon noktasının tespitini sağlar. Alt infleksiyon noktası açılabilecek olan alveolleri mekanik olarak açabilecek basıncı belirtir ve ideal PEEP noktası olarak alınır. optimal PEEP Küçük havayolları kapalı (defleksiyon) Overdistansiyon Expiryumda kapanan üniteler açılıyor

57 Overdistansiyon (aşırı gerilme): Akciğerlerin optimal kompliyansının üzerinde şişirilmesini ifade eder. Overdistansiyon hacim-basınç döngüsünde tespit edilebilir. Döngünün son üçte birlik bölümünde yer alan bir defleksiyon noktası belirir.

58 Döngü zamanı ve solunum hızı ilişkisi:
Tc (time cycle) = 60 sn dk-1/frekans Tc = Tinspiratuvar + Tekspiratuvar Ti = Tidal volüm / akım hızı Örnek: tidal volüm = 750 ml frekans = 12/dk akım hızı (v) = 30 L/dk (500 ml/sn) Tc = 60 /12 = 5 sn Ti = 750 ml/ 500 ml sn-1 = 1,5 sn Te = 5 – 1,5 = 3,5 sn Aynı tidal volüme ulaşmak için akım hızının artırılması inspiratuvar zamanı kısaltır ve aynı solunum frekansı için ekspiratuvar zamanın uzamasına neden olur.

59 Havayolu rezistans basıncı :
İnspiryum ve ekspiryumdaki gaz akımı havayollarında rezistans oluşumundan sorumludur. Moleküler sürtünme aktivitesi basınç oluşmasına neden olur. Bu basınç havayolu rezistansının (Raw) gaz akım hızıyla çarpılması ile bulunur. Havayollarında akım varken havayolu rezistansını yenmek için gereken basınca havayolu rezistans basıncı denir (Praw). Praw = akım hızı x Raw = (L/sn) x (cmH2O/L/sn) = cmH2O

60 Alveoler basınç (Pa) : Gaz molekülleri alveollere ulaştığında alveollerin elastik geri gelme güçlerine rağmen tidal volümün dağıtılmaya çalışılması bir basınç oluşumu ile sonuçlanır. Pa, inspiratuvar holdda veya pausede saptanabilir; Pplato veya Pstatik adıyla bilinir. Bu basınç tidal volüm ve solunum sisteminin kompliyansından hesaplanabilir. Pplato = Tidal volüm / Crs = ml/(ml/cmH2O) = cmH2O Praw ve Pplato’dan Ppeak hesaplanabilir. Ppeak = Praw + Pplato

61 Mean havayolu basıncı (Pmean):
Normal spontan solunumda solunum döngüsü boyunca intratorasik basıç negatifdir. İntraplevral basınç -5 (ekspiryumda) ve -8 (inspiryumda) cmH2O arasında değişir. Alveoler basınç +1 (ekspiryumda) ve -1 (inspiryumda) cmH2O arasında değişir. İnhalasyon sırasında intraplevral basıncın düşmesi akciğer inflasyonunu ve venöz dönüşü kolaylaştırır. Spontan inspiryum sırasında oluşabilecek maksimal statik transpulmoner basınç (= intraalveoler basınç – intrplevral basınç) 35 cmH2O kadardır. Pozitif basınçlı ventilasyonda intratorasik basınç inspiryumda artar, ekspiryumda düşer. Ekspiryum süresi çok kısa veya ekspiryumda alveoler basınç çok yüksek ise venöz dönüş azalır.

62 Pmean, ventilatuvar döngü sırasında havayollarına uygulanan ortalama basınçtır. Uygulanan basıncın büyüklüğü ve süresi ile ilgilidir. Etkileyen faktörler: İnspiratuvar basınç düzeyi: peak basınç arttıkça mean basınç artar. Volüm döngülü ventilasyonda peak basıncı ayarlanan tidal volüm, inspiratuvar akım, rezistans, kompliyans ve PEEP etkiler. Basınç döngülü ventilasyonda ise peak basınç set edilir. Ekspiratuvar basınç düzeyi: ekspiryum sırasındaki havayolu basıncı PEEP tarafından belirlenir. I/E oranı: inspiryum süresi arttıkça mean basınç artar. End-inspiratuvar hold mean basıncı artırır. İnspiratuvar basınç sabit tutulup inspiratuvar akım artırılırsa mean basınç artar Kare dalga akım, inen ramplı akımlara göre daha fazla mean basınç olşturur.

63 Şant ( ventilasyonsuz perfüzyon):
Total şant= kapiller şant + anatomik şant Kapiller şant nonventile alandan geçen kan (atelektazi ,ARDS, Pnomoni) Anatomik şant: Akciğerleri bypass eden kan (konjenital kalp hast, pulmoner venlere dökülen derin bronşiyal venler, kalbin thabesian dolaşımı) İnspiryumda alveoler açılma basıncını geçen inspiratuvar basınç uygulaması ve ekspiryum sonunda alveollerin kapanma basıncından fazla basınç uygulanması alveollerin kollapsını önleyerek şantları azaltır. Fakat bir bölgedeki overdistansiyon kan akımını buradan nonventile alanlara yönlendirerek şant oranının artmasına neden olabilir.

64 Pozitif basınçlı ventilasyon kapiller şant oranını azaltırken, pulmoner vasküler direnci artırarak anatomik şantlardan kan akımını artırabilir. Anatomik sağ-sol şant varlığında mean basınç mümkün olduğunca düşük tutulmalıdır. Havayolu hastalıklarında olduğu gibi ventilasyonun akciğerlerde kötü dağılımı relatif şant etkisine neden olur: bazı alveoller perfüzyona göre relatif olarak az ventiledir (şant benzeri etki ve düşük V/P oranı) bazı alveoller perfüzyonuna göre fazla ventiledir (öül boşluk etkisi, V/P oranı yüksek)

65 Ventilasyon: Gazın akciğerler içinde içe-dışa hareketidir.
Dakika ventilasyonu (VE) = tidal volüm(Vt) x frekans VE = ölü boşluk ventilasyonu (VD) + alveoler ventilasyon (VA) VD/ Vt ~1/3 ölü boşluk: perfüzyonsuz ventilasyon anatomik ölü boşluk: iletici havayollarının volümü (~ 2 ml/kg) alveoler ölü boşluk: pulmoner perfüzyonu azaltan durumlar mekanik ölü boşluk: solunum devresinin tekrar solunan volümüdür, anatomik ölü boşluğu artırır.

66 Anatomik ölü boşluk sabit olduğundan, düşük tidal volüm ölü boşluk fraksiyonunu artırır ve alveoler ventilasyonu azaltır. Yani tidal volümün azalması ölü boşluk oranını (VD/ Vt) artırır. Bu durumda artan ölü boşluk fraksiyonu, alveoler ventilasyonun devamlılığı için daha fazla dakika ventilasyonunu gerektirir. Gerekli olan ventilasyon düzeyi amaçlanan PaCO2, alveoler ventilasyon ve CO2 üretimine bağlıdır.; PaCO2 α CO2 üretimi (VCO2) / alveoler ventilasyon PaCO2 = (VCO2 x 0.863) / (VE x [1 - VD/ Vt] )

67 Mekanik ventilasyon alveoler overdistansiyon ile alveoler ölü boşluk etkisi oluşturabilir.
Mekanik ventilasyon havayollarında distansiyon oluşturarak anatomik ölü boşluğu artırabilir. Alveoler overdistansiyon barotravmaya neden olur. Alveoler rüptür ile bronkovasküler kılıfa hava girmesi; pulmoner interstisiyel amfizeme sistemik hava embolisine pnomomediastinuma pnomotoraksa pnomoperikardiyuma pnomoretroperitoniuma pnomoperitonium subkutan amfizeme neden olabilir.

68 Ventilatör induced akciğer hasarı (VILI):
Yüksek peak inflasyon volümleri (volütravma) alveoler overdistansiyona neden olur. Alveoler overdistansiyon yüksek alveoler basınçla birliktedir. Lokalize overdistansiyonları monitörize etmek zor olduğundan, overdistansiyon peak alveoler basınçtan (end-inspiratuvar plato basıncı) tahmin edilir. Pplato 30 cmH2O’nun altında tutulmalıdır ve alveoler overdistansiyon düşük tidal volüm ile (6ml/kg) minimalize edilebilir. Alveoler kollaps nedeniyle de (atelektazi) VILI oluşabilir. Açık ve kollabe alveollerin temas yüzeylerindeki basınç 100 cmH2O’ya ulaşabilir. Alveollerin siklik açılıp kapanmaları zararlıdır ve bu durumdan optimal recrüitman sağlayarak ve derecrüitmandan kaçınılarak korunulabilir. Alveoler overdistansiyon ve derecrüitman akciğerlerde inflamasyonu artırır (biyotravma). İnflamatuvar mediyatörler (sitokinler, kemokinler) pulmoner dolaşıma geçip SIRS’a neden olabilir.

69 Zaman Sabiti Fonksiyondaki değişim hızını ifade eder. Kısa zaman sabitli fonksiyonların değişimi hızlı iken, uzun zaman sabitli olanların yavaştır. Üstel fonksiyonlar sonsuz zaman sabiti süresince bile sonlanmaz. Zaman sabiti Çıkan üstel fonksiyonda son değerin yüzdesi (%yson) İnen üstel fonksiyonda başlangıç değerinin yüzdesi (%y0) 100 1 63,3 36,7 2 86,5 13,5 3 95,1 4,9 4 98,2 1,8 5 99,3 0,7 ф <100 >0

70 A: kısa zaman sabitli eksponensiyel fonksiyon
B: uzun zaman sabitli eksponensiyel fonksiyon

71 Sabit akımlı modda basınç- zaman dalga şekli
Peak basınç ( α Vt, R, 1/ α C) Plato basıncı (1/ α C) 3 zaman sabiti boyunca akciğerin sönmesi Sabit akımlı modda basınç- zaman dalga şekli

72 Mekanik ventilasyonda pratik olması açısından bir fonksiyonun 3 zaman sabitinde tamamlanmış olduğu varsayılır. Erişkin solunum sisteminde normal bir ekspiratuvar zaman sabiti 0,79 sn’dir. Bir zaman sabitinin aktüel değeri Kompliyans ve Rezistansın çarpımı ile belirlenir: ¶ = C . R = (ml/cmH2O) X (cmH2O/ml.sn-1) = sn Örnek: total akciğer ve toraks kompliyansı 60 ml/cmH2O ve ekspiratuvar rezistans 0,13 cmH2O/ml.sn-1 ve otoPEEP yok ¶ = (60 ml/cmH2O) X (0,13 cmH2O/ml.sn-1) = 0,78 sn Anlamı ne?: Üç zaman sabiti içinde (3 x 0,78= 2,34 sn) alınan inspiratuvar tidal volümün %95,1’i ekspire edilmiştir. Ekspiryum süresi 2,34 sn’den kısa tutulursa hava hapsi gelişecek ve otoPEEP oluşacaktır. Hava hapsi ve otoPEEP oluşmaması için ekspiryum süresi 3 zaman sabitinden daha uzun olmalıdır.

73 Ekspiratuvar zaman sabiti pratik olarak sounum sisteminin global özelliklerini yansıtır. Gerçekte solunum sistemi farklı zaman sabitine sahip çok sayıda bölgelerden oluşur (Örn: ARDS’de etkilenmiş alanlar normal kompliyanslı alanlara göre daha kısa zaman sabitine sahiptir). Ventilasyon stratejisinin amacı global zaman sabiti göz önüne alınarak yeterli ventilasyonun sağlanmasıdır. Bu amaçla genelde kabul gören yaklaşım, farklı zaman sabitine sahip alanların daha iyi havalanması için, end-inspiratuvar akımın yavaş olmasıdır. A soluğunun zaman sabiti B’ye göre kısadır.

74 Pulmoner hiperinflasyon
Tanım: Tüm solunum kasları relakse iken, havayolu açıklığının ve toraks yüzeyinin atmosferik basınca maruz kaldığı andaki akciğer volümünden (denge durumu) daha fazla volümün ekspiryum sonunda akciğerde kalmasıdır. Başka bir deyişle bu terim, ekspiryum sonunda respiratuvar sistemin volümünün fonksiyonel rezidüel kapasiteden fazla olduğu durumları ifade eder.

75 Pulmoner hiperinflasyon statik veya dinamik olabilir.
Statik pulmoner hiperinflasyon ekspirasyonda solunum sistemine uygulanan dış güçlerden kaynaklanır. En sık sebep eksternal PEEP’tir. Ekspirasyon süresi ne olursa olsun eksternal PEEP nedeniyle oluşan volüm artışı stabildir ve respiratuvar sistemin elastik özelliklerine göre miktarı değişir. Dinamik pulmoner hiperinflasyon bir solunum siklusunun ekspiratuvar süresi ve bu süreçteki ekspiratuvar akımın arasındaki dengesizlikten kaynaklanır. Dinamik hiperinflasyon, ekspirasyon tam anlamıyla akciğer denge volümüne ulaşmadan yeni bir inspiryumun başlaması ile oluşur. Ekspiratuvar zaman sabitinin uzun olması (yüksek rezistans, yüksek kompliyans) ve ekspiratuvar zamanın kısa olması dinamik hiperinflasyona neden olur. Dinamik hiperinflasyon aktif ve pasif solunumda oluşabilir.

76 Normal olarak, ekspiryum sonundaki akciğer volümü FRK’ya eşittir yani atmosfer basıncındaki denge volümüdür. Eksternal PEEP uygulandığında denge volümü artar ve FRK’yı geçer. Dinamik hiperinflasyonda ise ekspiryum sonu akciğer volümü uygulanan PEEP ile oluşan denge volümünden daha fazladır. Dinamik hiperinflasyon tarafından oluşturulan PEEP’e OtoPEEP denir ve total PEEP ile eksternal PEEP’in farkına eşittir. Tidal volüm Ekspiryum sonu volüm Total PEEP Eksternal PEEP Atmosferik basınç otoPEEP’in oluşturduğu volüm (dinamik hiperiflasyon) Eksternal PEEP ile oluşan volüm (statik hiperinflasyon) FRK

77 OtoPEEP (intrensek PEEP):
Belirleyen faktörler: tidal volüm ekspiratuvar zaman sabiti kısa ekspiryum zamanı OtoPEEP statik kompliyansın daha az hesaplanmasına neden olur. Fonksiyonel rezidüel kapasite ancak otoPEEP aşıldıktan sonra artacağından PEEP ayarlanırken otoPEEP dikkate alınmalıdır. Akım-zaman dalgasında yeni inspiryum başlamadan önce ekspiratuvar akım sıfıra inmez ise otoPEEP vardır demektir. Bu dalga formunda otoPEEP tespit edilebilir fakat hesaplanamaz. OtoPEEP sadece tamamen gevşemiş hastada ekspiratuvar hold sırasındaki basınç dalga şekli üzerinden ölçülebilir. Spontan soluyan hastada özofagiyal basınç ölçümünü gerektirir.

78 OtoPEEP iki şekilde oluşabilir;
Dinamik hiperinflasyonsuz otoPEEP: aktif ekspirasyonda oluşur. Kuvvetli ekspiratuvar kas aktivitesi ekspiryum sonuna dek sürer. Dinamik hiperinflasyonlu otoPEEP: Bu durum pasif ekspiryum sırasında oluşur. Oluşan dinamik hiperinflasyon otoPEEP’e eşittir. Ekspiratuvar akım sınırlaması ile birlikte veya onsuz oluşabilir. Spontan soluyan hastada otoPEEP tetikleme eşiğini yükselttiği için solunum işini artırır. OtoPEEP değerinden daha düşük değerde PEEP uygulaması ile otoPEEP’in solunum işine etkisi azaltılabilir.

79 Normal ekspiryuma izin veren yaklaşımlar ile otoPEEP azaltılabilir;
bronkodilatör geniş endotrakeal tüp dakika ventilasyonunun azaltılması duty-cycle’ın kısaltılması solunum derinliğinin azaltılması akımın artırılması (akımın artması gerekli inspiratuvar zamanı azaltarak, ekspiratuvar zamanın uzatılmasını sağlar)

80 OtoPEEP Dinamik hiperiflasyonun oranı hakkında bilgi verir Solunum sisteminin statik kompliyansının hesaplanmasında göz önüne alınmalıdır Hastanın inspirasyonu başlatabilmesi için aşılması gereken ek bir iş oluşturur Pasif inspirasyonda ventilatörün yenmesi gereken ek elastik yük oluşturur Hemodinamik bozukluk ve VILI nedenidir

81 Dinamik hiperinflasyon pasif hastada akım-zaman eğrilerinde görülebilir. Ekspirasyon sonunda akım sıfırdan uzak ise dinamik hiperinflasyon gelişiyor demektir.

82 ekspiryum Pasif solunumda dinamik hiperinflasyon akım-volüm eğrisinde değerlendirilebilinir. Dinamik hiperinflasyon: ekspiratuvar akım hızla artmış fakat lineer bir azalış göstermemiş, akım hızla azalmış fakat sıfıra inmemiş Normal: ekspiratuvar akım ekspiryumun başlangıcında hızla artmış ve volüm azalması ile birlikte lineer olarak sıfıra inmiş.

83 Aktif soluyan hastada dinamik pulmoner hiperinflasyonun tespitinde ekspiratuvar akım izlenir.
ekspiratuvar akım sıfıra inmeden aktif inspiryumun başlaması ile ekspiryum sonlanmış

84 Bir inspiratuvar efor ekspiryumu yavaşlatır veya durdurur, böylece dinamik hiperinflasyon oluşturur.
Akım sıfıra inmemiş İnspiratuvar efor ile yeni bir inspiryum başlamış