Araş. Gör. Dr. Ahmet Gültekin

Araş. Gör. Dr. Ahmet Gültekin
Doğum Analjezisi Araş. Gör. Dr. Ahmet Gültekin

Gebelik Sırasında Sistemlerdeki Değişiklikler
Solunum sistemi Kardiyovasküler sistem Sindirim sistemi Üriner sistem Hematolojik sistem Santral sinir sistemi Endokrin ve metabolik

Solunum Sistemi İle İlgili Değişiklikler
Dakika ventilasyonu  %50 Alveoler ventilasyon %70 Tidal volüm %40 Respiratuar hız %15 PaO2 %10 İnspiratuar kapasite %5

Solunum Sistemi İle İlgili Değişiklikler
Havayolu rezistansı  %36 Total pulmoner rezistans %50 Total komplians %30 PaCO2 %10 Total akciğer kapasitesi %5 Fonksiyonel rezidüel kapasite %20 Rezidüel volüm

Fonksiyonel Rezidüel Kapasitedeki Azalma ve Artmış Dakika Ventilasyonu
İnhalasyon anestezikleri ile yapılan indüksiyonun hızını arttırır (MAC değerini düşürür).

Fonksiyonel Rezidüel Kapasitedeki Azalma ve Artmış Dakika Ventilasyonu
Annenin oksijen rezervini azaltır, Anneyi hipoksiye daha uygun hale getirir.

Solunum Sistemi Miada yakın dönemde artmış olan intravasküler sıvı volümü, üst solunum yollarında venöz genişleme ve ödem oluşturur. (entübasyon güçlüğü)

Kardiyovasküler Değişiklikler
Kan volümü  %35 Plazma volümü %45 Eritrosit volümü %20 Kardiak output %40 Kalp hızı %30 Total periferik kan basıncı  %15 Ortalama arteriel kan basıncı Santral venöz basınç _

Kardiyovasküler Değişiklikler
Semptomlar Azalan egzersiz toleransı, Dispne, Bulgular Periferal ödem, Genişlemiş boyun venleri, Maximum impuls noktasının sola doğru yer değiştirmesi, Oskültasyon bulguları 1.ve 2.kalp seslerinin sert duyulması, S3 gallop, Sternumun sol tarafında sistolik ejeksiyon murmuru, Akciğer vaskülarizasyonunda artış, Akciğer filmindeki bulgular Sol kalp sınırının belirginleşmesi, Kalp pozisyonunun horizontal olması, Akciğer vaskülarizasyonunun artışı, EKG bulguları Sol aks deviasyonu, Non spesifik ST dalga değişiklikleri

Supin Hipotansiyon Sendromu
Maternal semptomları, kalbe venöz dönüşün azalmasına bağlıdır. Terme yakın gebeliklerin yaklaşık %15’inde görülür

SHS Önlemek İçin Hasta supin pozisyonda yatırılmamalı, sol tarafa uterus deplasmanı yapılmalıdır Ameliyat masası 15 derece sola yatırılabilir Gebenin sağ kalçası altına çeşitli yumuşak materyaller koyarak, sağ kalça kaldırılabilir .

Sindirim Sisteminde Meydana Gelen Değişiklikler:
Tonus ve motilitesi genellikle azalır, Gastrik reflü ve özofajit, Dişetleri hiperemik, Safra kesesinin fonksiyonu belirgin olarak bozulur, Hepatik kan akımı değişmemekte veya çok az artmaktadır. Tüm gebeler, sıvı veya solid materyal aspirasyon riski altındadırlar.

Renal Değişiklikler Asemptomatik bakteriüri,
Piyelonefrit insidansı artar, Üriner staz, Glomerüler filtrasyon hızında artış, Serum üre ve kreatinin düşer , Plazma renin aktivitesi yüksektir.

Hematolojik Sistemdeki Değişiklikler
Plazma volümü %50 artar, Eritrosit hacmi %18-30 artar, Hematokrit düşer, Maternal demir konsantrasyonu, çoğunlukla düşer, Trombosit miktarında progresif bir azalma, Fibrinojen seviyelerinde mg/dl artış.

Endokrin Değişiklikler
Terme kadar gebelikte tiroid morfoloji ve histolojisinde, laboratuvar bulgularında farklılıklar olsa da, gebe kadın ötiroiddir. Pankreas beta hücrelerin hipertrofi ve hiperplazisi AKŞ saat sonunda hamile olmayanlardan mg/dl daha düşüktür Karbonhidrat yüklemesine kan glukoz cevabı, hamile olmayanlardan daha fazladır

Asit - Baz Dengesi Kan pH’sındaki artış, oksijen dissosiasyon eğrisini sola doğru kaydırır ve maternal hemoglobinin oksijen affinitesini arttırarak (Bohr etkisi) maternal kanın oksijeni serbestleştirmesini azaltır. Böylece azalmış bir maternal PCO2 ile sonuçlanan hiperventilasyon fetustan anneye karbondioksit geçişini kolaylaştırır. Bununla birlikte kan pH’sındaki minimal artış maternal eritrositlerdeki oksijen dissosiasyon eğrisini tekrar sağa doğru kaydırarak fetusa oksijen transportunu kolaylaştırır

SSS Değişiklikleri Ekstradural basınç artar,
Epidural damarların genişlemesi vertebral kolondaki BOS miktarını azaltması, Lokal anesteziklere nörosensitivitenin artması. Epidural anestezi uygulaması güçleşir Lokal anestezik ihtiyacı azalır

Doğum Ağrısı ve Doğumun Evreleri
Doğum ağrısı primer olarak uterus ve perinedeki nosiseptörlerden kaynaklanır ve uterus, serviks, pelvis ve perineden ağrılı uyaranları alan spinal kord segmentleri tarafından innerve edilen dermatomlar yoluyla hissedilir. Bu ağrı giderilmediğinde uyaranlar santral sensitizasyona ve komşu segmentleri de aktive ederek ağrının yayılmasına neden olur.

Evre I Gerçek uterus kontraksiyonlarının başlamasından servikste efasman ve dilatasyonun tamamlanmasına kadar geçen süredir. Servikal dilatasyon hızına göre, yavaş latent faz ve daha hızlı olan aktif faz olarak ikiye ayrılır. Latent faz, progresif servikal efasman ve minör dilatasyonla (2-4 cm); aktif faz, daha sık kontraksiyonlarla (3-5 dk.’da bir saniye) ve 10 cm’e kadar progresif servikal dilatasyonla karakterizedir. İlk evre nullipar hastalarda 8-12 saat, multipar hastalarda 5-8 saat sürer.

Evre I Uterus kontraksiyonları sırasında amniyotik sıvının basıncı artar, uterus alt segmenti ve serviks gerilir. Uterus kontraksiyonlarının uterus ve fundustaki kas lifleri arasında bulunan sinir lifleri arasında basınç oluşturarak meydana getirdiği inflamatuvar değişiklikler, iskemik myometrium, serviksin kontraksiyonu ve sempatik hiperaktiviteye bağlı vazokonstrüksiyon, ağrıya neden olan faktörlerdir. Bu durum yaygın ve kötü lokalize edilen, genellikle göbek ve pubis arasında hissedilen, sırta yayılabilen viseral karakterde ağrıya neden olur.

Evre II Tam servikal dilatasyonla başlar, fetüsün komplet doğumu ile tamamlanır. Nulliparlarda 30 dk-2 saat, multiparlarda 5-20 dk. sürmektedir. Fetüsün ilerlemesi ile pelvis ve perinede ağrı hissedilir. Distansiyon ile vajina, üretra, mesane, pelvik kavite kasları, periton ve uterus ligamentlerin, fasya ve subkutan dokuların gerilmesi ve yırtılması sonucu somatik ağrı hissedilir. Somatik ağrı daha keskin ve lokalizedir.

Evre II Fetusun doğum kanalında ilerlemesi sonucunda ortaya çıkan ağrı somatik afferentler aracılığı ile pudental sinire ve bununla da medulla spinalis S2-4 arka boynuzuna taşınır. Pelvik peritonun çekilmesi, pelvik kavitedeki mesane, üretra, rektum gibi organlara ve lumbosakral pleksus köklerine bası sonucu bazı hastalar uyluk ve bacaklarında yanıcı, sızlayıcı ve kramp tarzı ağrı duyabilirler. Doğum sırasında oluşan akut doku zedelenmesi, primer ve sekonder hiperaljezi oluşturur.

Evre III Bebeğin doğumundan sonra plasentanın çıkışını kapsar dk. sürer. Fetüsün aşağı iniş ve plasentanın ayrılışına eşlik eden ağrılı uyaran devam eder. Epizyotomi gibi A-beta liflerin oluşturduğu mekanik hiperaljezi birkaç gün devam eder.

Sedasyon ve Analjezinin Neden Olduğu Etkiler
Ağrıyı gidermek, istenmeyen maternal ve fötal etkileri azaltabilir hatta elimine edebilir. Etkili analjezi sempatik hiperaktiviteyi düşürerek uterus hiperaktivitesini azaltabilir, hipoaktiviteyi ve düzensiz uterus hareketlerini düzenler. Analjezi, plasental hipoperfüzyonu ve uterus kan akımındaki bozulmayı azaltır.

Sedasyon ve Analjezinin Neden Olduğu Etkiler
Etkili doğum analjezisi tüm bebekler için yararlı olmakla birlikte en çok yararı risk altındaki bebekler görür. Vazomotor blokaj etkisi ile, ileri preeklampsi, hipertansiyon, diyabet gibi plasental kan akımı ve fonksiyonu azaltan durumlarda intervillöz kan akımı artar.

Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri 1. Psikolojik Yöntemler
Psikoproflaktik Yöntem: Koşullandırma, psikolojik destek ve annenin fiziksel koşulları önemlidir ventilasyon egzersizleri ve solunum kontrolünün ağrı deneyimi üzerinde yararlı etkisinin olabileceği anlaşılmıştır. Gebeye kontraksiyon başında derin nefes alması kontraksiyon boyunca yüzeyel nefes alması öğretilir

TENS: Cilt yoluyla elektriksel akım uygulanması ile ağrı dindirme etkisi analjezi uygulamalarında kullanılmaktadır. Akapunktur: Epidural analjezi uygulanan bir grup gebeye akapunktur uygulanan bir çalışmada, bu grubun uygulanmayan gruba kıyasla daha anlamlı analjezi sağladığı gösterilmiştir

Hipnotik Yöntem: Bu yöntem hastanın konsantrasyonu, kendi iç dünyası ve gücüne güvenmesi ile yeni bir tekniği öğrenme isteğine bağlıdır. Obstetrisyen ve gebe arasında kesinlikle bir kooperasyon gerektirir. İntrapartum analjezi gereksinimini azalttığını gösteren yayınlar mevcuttur

Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri 2.Sistemik Analjezikler
Opioidler: Rejyonal anestezi yöntemlerinin uygulanamadığı durumlarda ağrıyı gidermek için kullanılan primer ajanlardır. Ancak, maternal yan etkileri (bulantı, kusma, mide boşalmasının gecikmesi, sedasyon, hipoventilasyon) ve fetüs üzerine potansiyel etkileri nedeniyle popülaritesi giderek azalmaktadır.

Opioidler: Tüm opioid ajanlar plasentayı kolaylıkla geçmekte; bu nedenle neonatal solunum depresyonu ve sedasyon yaratabilmektedir. Ayrıca erken dönemde anne sütünün yetersizliğine ve neonatal dönemde nöral durum değişikliğine neden olabilmektedir.

Opioidler: Önceleri narkotiklerin intramuskuler yolla verilmesi tercih edilirken, artık ağrıyı gidermek için gerekli total dozu düşürmek ve böylece fetüs üzerindeki etkiyi azaltmak için daha düşük intravenöz (iv) dozlar tercih edilmektedir.

Opioidler: Ayrıca bolus uygulamada iv yol kullanılması ile ajanların plazmadaki zirve konsantrasyonları daha az değişkenlik göstermekte, etkinin başlangıcı hızlı olmakta ve doz titrasyonu yapmak mümkün olmaktadır. Küçük dozlarda önemli derecede maternal solunum depresyonu oluşturmamakta, ancak neonatal depresyon oluşturabilmektedir

Opioidler: 1. Meperidin Meperidin doğum analjezisinde en yaygın kullanılan opioiddir. Meperidinin intramuskuler (im) doz aralığı mg’dır ve dk.’da tepe analjezik düzeye ulaşır. 25-50 mg intravenöz (iv) dozlarda optimal etki 5-10 dk.’da sağlanır. Analjezik etki 3-4 saat sonra sonlanır

Opioidler: 1. Meperidin İv uygulamadan dk. sonra, i.m. ugulamadan 1-3 saat sonra maksimum düzeyde maternal fetal solunum depresyonu yapar. Fetal kalp atımında geçici değişimlere neden olabilir.

Opioidler: 1. Meperidin Meperidinin aktif metaboliti normeperidindir ve uygulamadan sonra 1-4 saat içinde doğum gerçekleşirse neonatal yan etki insidansı yüksektir. Plasentadan kolaylıkla geçen normeperidinin yenidoğanda yarılanma ömrü çok uzundur (62 saat) ve yenidoğanda depresyon, nörolojik ve davranışsal fonksiyonlardaki bozulmadan sorumlu tutulmuştur.

Opioidler: 2.Fentanil Fentanil kısa etki sürelidir. Yüksek lipid erirliğinden dolayı plasantayı hızla geçerek fötal dolaşıma ulaşır. Solunum deprese edici etkisi güçlüdür. Doğum analjezisinde kullanılan dozu i.v μg dır. Tepe etkiye 3-5 dk. ulaşır ve etkisi dk. sürer.

Opioidler: 2.Fentanil Daha çok sürekli infüzyon ve hasta kontrollü analjezi şeklinde uygulanır. Plasentadan geçişi hızlı olmasına karşın 1 μg/kg dozda yenidoğanda yan etki gözlenmemiştir. Uzun süreli kullanımda kümülatif etki gözlenebilmesine rağmen, 5 saatten uzun süreli kullanımın yenidoğan için güvenilir olduğu gösterilmiştir

Opioidler: 3.Remifentanil Remifentanil etkisinin hızlı başlaması ve sonlanması nedeniyle doğum analjezisi için etkili ve emniyetli bir ilaçtır. Tepe analjezik etki oluşturma süresi 1,2-1,4 dk., yarılanma ömrü infüzyon süresinden bağımsız olarak 1,3 dk.’dır

Opioidler: 3.Remifentanil Plasentayı geçer ancak yenidoğanda hızla elimine edilir. Doğum analjezisi ve yenidoğan üzerine etkisinin meperidine göre daha iyi olduğu bildirilmiştir. Sürekli infüzyon veya hasta kontrollü analjezi yöntemiyle uygulanmalıdır.

Opioidler: 4.Tramadol Tramadol rutin kullanıma henüz girmiş değildir, ancak 100 mg im kullanımı etkili doğum analjezisi sağlamış, meperidine göre daha güvenilir bulunmuştur. Tramadol ve metaboliti M1 plasentadan geçişi hızlı olmasına rağmen, annede ve bebekte solunum depresyonu yapmamıştır.

Opioidler: 5.Morfin Morfin, obstetrisyenlerin çoğu tarafından, seçilmiş en eski ilaçtır. Analjezik etkisi kadar, anne ve fetüs üzerinde depresan etkisi de oldukça fazladır. Bunun için küçük miktarlarda iv bolus morfin dozları denenmiştir

Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri 3. Paraservikal ve Pudental Blok
Pudental ile kombine paraservikal blok teknikleri deneyimli kişi tarafından yapıldığında 1. ve 2. evre analjezisini kusursuz şekilde sağlayabilir. Ancak, anneye ilaç verildikten sonra fetüsde görülen bradikardi nedeniyle terk edilmiştir

Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri 4. Rejyonal Analjezi/Anestezi
Rejyonal analjezi yöntemi santral sinir sisteminde hiçbir depresyon yapmaksızın ağrıyı kusursuz şekilde giderir. Doğum analjezisinde temel prensip; annede motor blok oluşturmayan, fetal pozisyon bozukluğu yapmayan ve enstrumental tekniklere gereksinimin olmayacağı doğumun gerçekleştirilmesidir. Son yıllarda lokal anestezik+opioid kombinasyonları kullanılmakta, böylece hem analjezi kalitesi artmakta hem de maternal ve fetal yan etkiler azalmaktadır.

Epidural Analjezi:

Epidural Analjezi: Doğum analjezisi amacıyla en sık kullanılan rejyonal analjezi tekniğidir. Epidural analjezi doğum sırasındaki fizyolojik yanıtları en aza indirdiği gibi gebe için uygun koşullar oluşturur. Bu sayede gebe kadın uyanık kalır ve sedatif yan etkiler ortaya çıkmaz, maternal katekolamin konsantrasyonları azalır, hiperventilasyon önlenir ve eyleme aktif katılımı ve kooperasyon kolaylaşır.

Epidural Analjezi: Avantajları; Segmental analjezi sağlayabilmek (eylemin ilk evresinde T10-L1) Eylemin ikinci evresinde bloğu S2-S4 segmentleri içine alacak şekilde genişletmek Sezaryen ile doğum gerektiğinde anestezi seviyesini T4’e kadar genişletmek

Epidural Analjezi: Avantajları; Spinal anesteziye oranla daha az maternal hipotansiyon insidansı Lokal anestezikler yavaşça titre olabilir Hemodinamik stabilite Dural delinmeyi ekarte eder Epidural opioid, lokal anestezik veya kombinasyonu ile postoperatif ağrı giderimi Doğuma anne iştirakine izin verir Cerrahiye stress yanıtı azaltır

Epidural Analjezi: Dezavantajları; Daha fazla başarısızlık oranı Daha büyük miktarda lokal anestezik ve/veya opioid gereksinimi Subaraknoid enjeksiyon ile total sipinal blok potansiyeli Masif epidural veya subdural enjeksiyon potansiyeli İntravasküler enjeksiyon potansiyeli Neonatalin ilaca maruz kalması daha fazla Spinal anesteziye göre yavaş başlangıç

Epidural Analjezi: Kontrendikasyonları; Hasta istemezse Epidural anestezi performansında veya komplikasyonlarını tedavi etmede hekim maharetten yoksunsa Girişim yerinde lokalize sellülit veya dermatit veya akut jeneralize enfeksiyon varsa Akut organik santral sinir sistemi hastalığı (enfeksiyöz veya non enfeksiyöz) varsa Ciddi kan kaybı ve/veya şoka bağlı hipotansiyon ve hemodinamik instabilite Pıhtılaşma mekanizmasında bozukluk

Epidural Analjezi: Komplikasyonlar; Hipotansiyon % 10-20 Bel ağrısı % 50-75 Fetal bradikardi % 5-10 Dural ponksiyon sonrası başağrısı % 1-2 Nöbet veya yüksek spinal Sinir yaralanması Epidural hematom, abse, ölüm

Doğumda Epidural Analjezi Tekniği
ml iv sıvı verilir. Medikal ve gebelik özgeçmişi gözden geçirilir. Epidural analjezinin risk ve yararları hastaya açıklanır. Pozizyon verilir. Lomber spinal bölge steril olarak hazırlanır ve örtülür. İstenilen aralıktan cilt altı lokal anestezik enjeksiyonu yapılır. Epidural iğne hava veya salin ile direnç kaybı tekniği ile yerleştirilir. Epidural katater, hastanın kilosuna bağlı olarak 3-6cm ilerletilir. Katater, BOS veya kan gelip gelmediğini görmek için aspire edilir, sonra intratekal veya iv yerleşim yönünden test edilir.

Doğumda Epidural Analjezi Tekniği
Katater fonksiyonu aşağıdakilerden birisi bölünmüş (5ml) dozlar halinde verilerek başlatılır: %1-2 lidokain (total 10-15) %0,1-0,2 ropivakain (total 10-20) %0,125-0,25 bupivakain veya levobupivakain (total 10-12) Adjuvan olarak: Fentanil (50-100mcg) eklenerek verilir. Maternal kan basıncı 30 dakika süre ile her 5 dakikada bir izlenir ve uterusun sola yer değiştirmesi sağlanır. Fetal kalp hızının devamlı monitorizasyonu önerilir. Analjezi, bloktan dakika sonra oluşur. Soğuk veya iğne ucu ile alt torasik sensoriyel düzey kontrol edilmelidir.

Epidural kataterden test dozu uygulaması nasıl yapılır?
İki basamaklı test dozu yöntemi Tek basamaklı test dozu yöntemi Önce subaraknoid test dozu 2ml %2 lidokain enjekte edilir. Pozitif ise, 3-5dk içinde motor ve sensoriyel blok gelişecektir. İkinci aşamada iv test dozu olarak 5ml %2 lidokain verilir. Pozitif ise, 1-2dk içinde santral sinir sistemi semptomları görülecektir. İV test dozu için bupivakain, levobupivakain ve ropivakain kullanılmaz. Çünkü bunları enjksiyonu ile SSS semptomları oluşmayabilir. 3ml %1,5 lidokain + adrenalin (15mcg) veya 3ml %0,25 bupivakain + adrenalin (15mcg) Katater iv ise, maternal kalp hızı enjeksiyondan sonra 1dk içinde vuru/dk artacaktır. Subaraknoid bölgede ise, 3-5dk içinde motor ve sensoriyel blok gelişecektir

Kombine Spinal Epidural Avantajları; Etki süresi hızlı başlar, Gelişen motor blokaj daha az sürmesi Dezavantajları; İyi fonksiyene olmayan kataterin tanınması gecikir. Teknik zorluk Daha sık opioide bağlı yanetki

Kombine Spinal Epidural Komplikasyonlar: Menenit Dural ponksiyon Baş ağrısı Kataterin spinale girmesi Yüksek blokaj Fetal bradikardi Hipotansiyon Bulantı

Devamlı spinal katater : Avantajları; Analjezinin çabuk başlaması Tek taraflı blokajın olmaması Blokajın ihtiyaç halinde hızla genişletilebilmesi ‘’Entübe edilmesi imkansız’’ hastalar Geniş bel cerrahisi geçirmiş hastalar Epidural kataterin takılamaması

Doğum Analjezisinde Devamlı Spinal Kataterden Verilen İlaç dozları
Aralıklı bolus; Devamlı bolus; %0.25 bupivakain 2,5mg (1ml) + fentanil 15mcg, 1-2 saatte, ağrı başlayınca Epidural kataterde yaklaşık 1ml ölü boşluk olduğu için, her bolustan sonra kataterden 1-2ml serum fizyolojik verilir. Bupivakain 1,5mg/h + fentanil 15mcg/h 40ml serum fizyolojik serum + 5ml %0,5 bupivakain + 5ml fentanil. Total volüm 50ml. Bu solüsyon 0,5mg/ml bupivakain ve fentanil 5mcg/ml içermektedir. 3ml/h infüzyon

Devamlı spinal katater : Komplikasyonlar; Taşiflaksi Motor blok Lokalizasyon ; kataterin 4cm’den fazla itilmesi spinal korda ve sinir köklerine zarar verebilir Aşırı doz Baş ağrısı Diğer önemli noktalar Blokaj yapılmasında güçlük Parestezi Kataterin iv yerleşimi Tek taraflı blok Aralıklı gelen şiddetli ağrı Sakral blok olmaması Hipotansiyon Fetal bradikardi

Kaudal Analjezi İkinci evre analjezisi için ideal ise de, birinci evre ağrısının giderilmesi için çok iyi değildir, Çünkü katater ucunun bulunduğu S2-S4’ten T10 düzeyinde analjezi elde edebilmek için yüksek miktarda lokal anestezik vermek gerekmektedir. Birinci evre ağrısına etki edebilmek için ml ilaç verilmesi gereken olgular vardır. Aradaki tüm segmentler de bloke olacağından ciddi sempatik ve motor blok gelişmekte, toksik reaksiyon görülme riski artmaktadır

Kaynaklar… Doğum Analjezisi Okmeydanı Tıp Dergisi 27(1):5-11, 2011
Ağrısız Doğum ve Sezaryende Anestezi – Şükran Şahin,Medge D Owen 2006

Araş. Gör. Dr. Ahmet Gültekin

Benzer bir sunumlar

... konulu sunumlar: "Araş. Gör. Dr. Ahmet Gültekin"— Sunum transkripti:

Benzer bir sunumlar

Proje hakkında

Geri bildirim

Giriş

Sosyal ağ üzerinden giriş yapmak:

Araş. Gör. Dr. Ahmet Gültekin

Benzer bir sunumlar

... konulu sunumlar: "Araş. Gör. Dr. Ahmet Gültekin"— Sunum transkripti:

Benzer bir sunumlar

Proje hakkında

Geri bildirim