SUPRAGLOTTİK HAVA YOLU ARAÇLARI Dr

... konulu sunumlar: "SUPRAGLOTTİK HAVA YOLU ARAÇLARI Dr"— Sunum transkripti:

1 SUPRAGLOTTİK HAVA YOLU ARAÇLARI Dr
SUPRAGLOTTİK HAVA YOLU ARAÇLARI Dr.BAHAR KUVAKİ BALKAN DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Şubat 2009

2 Laringoskopi – intübasyon
Maske – balon Laringoskopi – intübasyon LARİNGEAL MASKE

3 Hava yolu yönetimi İntraglottik Ekstraglottik (Supraglottik)
ETT’ye göre basit ve etkili alternatif arayışı ETT’ye göre önemli avantajları Son 25 yılda hızlı gelişme

4 Kullanıma girmesi (yıl)
Sınıflandırma Ekstraglottik hava yolu araçlarının a)kaflarının oluşuna göre b)oral/nazal yerleştirilmelerine göre ve c)distal kafın anatomik yerleşimine göre sınıflandırılması Kullanıma girmesi (yıl) A Kafsız, oral yerleştirilen laringofaringeal airway’ler 1) Williams airway intubator* 1981 2) Patil oral airway* 1982 3) Ovassapian fiberoptic intubating airway* 1987 4) Combined oropharyngeal airway and dental pack 5) Modified Connell airway 2001 B Kaflı, oral yerleştirilen laringofaringeal airway’ler 1) Mehta’s cuffed oropharyngeal airway 1990 2) Cuffed oropharyngeal airway 1992 C Kafsız nazal yerleştirilen laringofaryngeal airway’ler 1) Variable flange nasopharyngeal airway 1988 2) Linder nasopharyngeal airway D Kaflı nazal yerleştirilen laringofaryngeal airway’ler 1) Boheimer’s cuffed nasopharyngeal airway

5 Kullanıma girmesi (yıl)
Sınıflandırma Ekstraglottik hava yolu araçlarının a)kaflarının oluşuna göre b)oral/nazal yerleştirilmelerine göre ve c)distal kafın anatomik yerleşimine göre sınıflandırılması Kullanıma girmesi (yıl) E Kaflı oral yerleştirilen hipofaringeal airway’ler 1) Classic LMA 1988 2) Flexible LMA 1991 3) Intubating LMA* 1997 4) Disposable LMA 1998 5) ProSeal LMA 2000 6) Glottic aperture seal airway 7) Streamlined pharynx airway liner (SLIPA) 2002 8) Soft seal laryngeal mask 9) Laryngeal tube airway 1999 10) Laryngeal tube suction 11) Airway management device 12) Pharynx airway express 13) Cobra pharyngeal lumen airway 2003 F Kafsız oral yerleştirilen özofageal airway’ler 1) Tracheo-oesophageal airway 1981 G Kaflı oral yerleştirilen özofageal airway’ler 1) Pharyngeal tracheal lumen airway 1984 2) Oesophageal tracheal Combitube 1987

6 Sınıflandırma Tüpün distalinde yerleşmiş kafı bulunanlar
LMA, İLMA … Tüpün etrafında ve proksimale yerleşmiş kafı bulunanlar Kombitüp, Cobra, PLA … Kafı bulunmayanlar SLİPA, İ-gel …

7 Ekstraglottik Hava Yolu Araçları
Yüz maskeleri Airway’ler Orofaringeal Kafsız Kaflı Nazofaringeal COPA Cuffed Oropharyngeal Airway

8 Laringeal Maske (LM) Laryngeal Mask Airway (LMA)

9 Dr. Archie Brain, London Hospital
Laringeal Maske Yüz maskesine göre daha kullanışlı, endotrakeal entübasyona göre daha az invazif bir araç geliştirme projesi sırasında bulundu yıllarında geliştirildi 1996’da ASA zor entübasyon algoritmine girdi 2005’e kadar 150 milyon kez kullanıldı Anestezi uygulamalarının %30-60’ı LM ile yapılmakta Dr. Archie Brain, London Hospital (Whitechapel)

10 LM dizaynı LMA yerleştirilip kafı şişirildiğinde larinks girişinde oval bir “mühür” oluşturur. Yerleştiğinde sindirim sistemi ile solunum sisteminin kesiştiği yerde oturur.

11 Maskeye göre avantaj-dezavantaj
“hands free” – eller serbest Kollar yorulmamakta Mekanik ventilasyon mümkün Çevre kirliliği daha az Boğaz ağrısı, yutma güçlüğü / alt çene ağrısı

12 ETT’e göre avantaj-dezavantaj
Hemodinamik yanıtlar Göz içi basıncı Uyanma döneminde ıkınma, öksürme (%45 / %5) Mukosiliyer klirens (klinik önemi??) Faringolaringeal sorunlar (boğaz ağrısı/yutma güçlüğü/ses kısıklığı) Uyanma dönemi

13 ETT’e göre avantaj-dezavantaj
Rekürrens parezisi ETT ile de görülmekte Travmatik yerleştirme, yüksek kaf basıncı Diş hasarları ETT ile daha fazla Aritenoid kıkırdağın luksasiyonu Kaçak oranı (dışarıya, mideye) ETT’ye göre daha fazla

14 Kontraendikasyonlar Aspirasyon riski olan olgular
Dolu mide 14-16 Hf üstünde gebelik İntestinal obstrüksiyon Mide boşalmasında gecikme (travma, şiddetli ağrı) İntraoperatif aşırı trendelenburg pozisyonu Yüksek solutma basınçları Restriktif ventilasyon bozuklukları Yüksek hava yolu direnci Anatomik engeller Orofaringeal tümörler Ağız açıklığında kısıtlılık Servikal vertebra hareketlerinde kıstlılık Glottik bölgede patolojik süreçler Toraks travması Rölatif kontrendikasyonlar Obezite Laparoskopik girişimler GER, Hiyatus hernisi

15 Endikasyonları Erişkin ve çocukarın günübirlik cerrahileri
Kısa periferik girişimler Ameliyathane dışı girişimlerde Kardiyovasküler hastalığı olanlarda Beyin cerrahisi girişimlerinde (?) Baş, Boyun ve Göz cerrahisinde Zor hava yolu olan olgularda Maske ile ventilasyonu zor olanlar Endotrakeal entübasyonun başarılı olamadığı olgular KPR

16 LM için nasıl bir indüksiyon?
Propofol Tiyopental Opioidler Nöromüsküler bloker ajanlar İnhalasyon ajanları

17 LM yerleştirilmesi için gerekli araç gereç
Eldiven Uygun boyutta LMA Uygun boyutta kaf şişirme enjektörü Su bazlı kayganlaştırıcı Solutma araç gereçleri Stetoskop LMA tespiti için flaster İndüksiyon için gerekli ilaçlar

18 Hazırlık 1: LMA seçimi 2: LMA’nın incelenmesi
3: Kafın şişirilmesi - indirilmesi 4: LMA’nın kayganlaştırılması 5: Hastanın başına pozisyon verilmesi

19 1: Uygun boyuttaki LM seçimi
Önerilen boyutlar: 1 < 5 kg kg kg kg kg – zayıf erişkin 4 erişkin 5 iri erişkin/4 No ile kaçak olması

20 2: LM’nin incelenmesi LM kaf şeklinin, durumunun görsel olarak kontrol edilmesi Tüp bölümünün obstrüksiyon, partikül yönünden kontrol edilmesi Kaf şişirilerek kaçak kontrolü yapılmalı Kaf indirilerek inik kalıp kalmadığı incelenmeli

21 3: Kafın indirilmesi - Şişirilmesi
Kaf yavaşça indirilerek yumuşak, düz bir uç oluşturulmalı. Böylece dilin ve epiglotun arkasına kolayca geçmesi sağlanır. Şişirilirken maksimum kaf volümleri aşağıdaki değerleri aşmamalı: 1: 4 ml 1.5: 7 ml 2: 10 ml 2.5: 14 ml 3: 20 ml 4: 30 ml 5: 40 ml

22 4: Kayganlaştırma Su bazlı kayganlaştırıcı kullanılmalı
Yerleştirmeden hemen önce uygulanmalı Sadece LM’nin sırt kısmı kayganlaştırılmalı Önemli: Aşırı miktarda kayganlaştırıcı kullanılmamalı Kafın ön bölümüne veya iç bölümüne sürülmemeli Kayganlaştırıcının inhale edilmesi durumunda öksürme veya obstrüksiyon gelişebilir.

23 5: Hastaya pozisyon verilmesi
Başa ekstansiyon, boyuna fleksiyon LM’nin kıvrılmasını önle: Bir yardımcı çeneyi aşağıya doğru çekmeli. Posterior oral bakı yapılmalı. Yerleştirirken LM’nin ucunun kıvırlmamış olmasına dikkat edilmeli.

24 LM Yerleştirme Tekniği
Step 1 Step 2 Step 3 LM Yerleştirme Tekniği Step 4 Step 5

25 LM Yerleştirilmesi LM’yi tüp kısmının maskeye mümkün olan en yakın yerinden kalem tutar gibi tut LM’nin ucunu hastanın üst dişlerinin iç tarafına doğru yerleştir

26 LM Yerleştirme 2 Görerek:
Maskenin ucunu sert damağa doğru iterek düzleştir. Maskeyi farinkse doğru ilerletirken işaret parmağın ile yukarı doğru iterek ucunun dil ile temas ederek kıvrılmamasına dikkat et.

27 LM yerleştirme 3 Başı ekstansiyonda, boynunu fleksiyonda tut
İşaret parmağını kullanarak maskeyi posterior faringeal duvara doğru iterek ilerlet.

28 LM Yerleştirme 4 İşaret parmağınla itmeye devam et
Maskeyi yerleşene kadar yönlendir.

29 LM Yerleştirme 5 Tüp kısmını öbür elinle sıkıca tut
Diğer elinin işaret parmağını farinksten çıkar. Diğer elinle yumuşakça aşağı doğru iterek maskenin tamamen yerleşmiş olduğunu doğrula.

30 LM Yerleştirme 6 Önerilen hava volümü ile kafı şişir.
Aşırı şişirmekten kaçın. Kaf şişirilirken LM tüpünü tutma. Normalde şişirilirken maske doğru pozisyona gelmek üzere hafifçe hipofarinkse doğru çıkar.

31 LM’nin doğru yerleştiğini kontrol et
Hastayı ventile ederken her iki akciğerin eşit havalandığını ve epigastrium bölgesinde solutma seslerinin olup olmadığını kontrol et. Kapnolog ile izle. Isırma koruyucu yerleştir ETT tespit yöntemleriyle LM’yi tespit et

32 LM yerleştirilirken yaşanan sorunlar
Yeterince sert damağa doğru itilmemesi, yetersiz kayganlaştırma veya kafın iyi indirilmemiş olması maskenin kendi ucu üzerinde katlanmasına neden olabilir.

33 LM yerleştirilirken yaşanan sorunlar
Katlanma başladığında giderek belirginleşir ve epiglotu da iterek mekanik obstrüksiyona neden olabilir.

34 LM ile ilgili solutma sorunları
Yetersiz anestezi derinliği Bronkospazm Laringospazm Yanlış LM seçimi Kaf ucunun kıvrılması Kafın epiglotu kıvırması LM’nin yanlış yerleştirilmesi, kayması Hastanın başına pozisyon verilmesi Yerleştirilirken kafın veya kaf hattının hasarlanması

35 Doğru Yerleşmiş LM

36 Laringeal Maske Yerleştirilmesi

37 LM ve Aspirasyon 10 000:2 – 12 000:1 En önemli risk faktörleri:
Yetersiz anestezi derinliği ve solunum reflekslerinin aktif olması Aspirasyon riski yüksek olan olgularda kullanılması Semptomatik reflü Dolu mide Obezite İntraabdominal girişim

38 Maksimum LM süresi ? 2 saat üstü kontrendikasyon mudur? Sorun nedir?
Hava yollarında ödem Sinir hasarları Mideye insuflasyon – aspirasyon riski artışı olguluk değerlendirmede 579 olgu > 120 dk ve buna ilişkin komplikasyon yok Maksimal LMA süresi ile ilgili kontrollü çalışmalar yok – kanıta dayalı olarak önerilebilecek belli bir maksimum süre yok

39 LM’yi nasıl çıkaralım ? Derin anestezi altında ?
Uyanık, refleksleri dönmüş hastada ?

40 Laringeal Maske Çeşitleri
Classic (Klasik) LMA-Flexible (Spiral LMA) LMA Pro-seal (……….) Intubating (LMA –Fastrach) (Entübasyon olanağı sağlayan) Disposable (Tek kullanımlık) LMA-CTrach (Entegre optik sistemli)

41 Tek Kullanımlık LM Tekrar kullanmak için gerekli yıkama ve hazırlık zaman ve maliyet gerektiriyor Otoklavlamaya rağmen protein birikimleri ve hastalık bulaşı riski PVC’den oluşmakta Kaf özelliği avantajlı gibi

42 Pro Seal LMA Kaçak basıncı daha yüksek
Daha iyi yerleşme – aspirasyon riski daha düşük Ek olarak dorsal bir kafı ve posterior bir lümeni vardır (insüfle edilen hava ve özofagustan regürjitasyon drenajı içindir) Mide sondası yerleştirilebilir Yerleştirilmesi biraz daha zor (ilk denemede yerleştirme oranı ↓, yerleştirme süresi ↑)

43 ProSeal Yerleştirilmesi

44 Intubating LMA (ILMA, Fastrach)
LMA içinden endotrakeal entübasyon olanağı sağlar LMA’nın modifikasyonu ile 1997’de kullanıma girmiştir

45 ILMA Yerleştirilmesi

46 Laryngeal Tube (LT) / Laryngeal Tube Suction (LTS)
Temelde acil olgularda kullanmaya yönelik geliştirilmiştir – rutinde de kullanılmakta Çok kullanımlık – tek kullanımlık Orofaringeal ve özofageal düşük basınçlı kaflar N2O ile kaf basınçları artabilir PLM ve LM’ye üstünlüğü yok

47 LTS Yerleştirilmesi

48 Perilaryngeal Airway COBRA
Dr. David D. Alfery

49 COBRA Yerleştirme Insertion Position Cuff Inflation

50

51 Dual Lumen Airway (Combitube®)

52 Kombitüp 2 lümeni, 2 kafı vardır Entübasyon yapılamadığında kullanılır
%90-95 özofagusa yerleşir (ekstraglottik) ETT yerine alternatif değildir Maksimum 8 saat kullanılmalıdır

53 Yerleştirme Preoksijenasyon Tüpün kontrolü. Baş nötral pozisyonda
İşaretlere kadar ilerlet

54 Faringeal kafı (mavi) 85-100 ml hava ile şişir
Trakeal kafı (beyaz) ml ile şişir

55 port 1’den havalandır (daha uzun olan mavi tüp,No1).
Akciğer sesleri yoksa portları değiştir port 2’den havalandır (daha kısa beyaz tüp, No 2)

56 Kontraendikasyonları/Sınırları:
Pediyatrik boyutları yok Özofagus hastalıkları Güvenli hava yolu değildir Latex içermektedir Toksik veya kostik alımlarında Kaf basınçları yüksek – hava yolu morbidite oranı yüksek

57 ELISHA Üç olanak birden sunmaktadır Ventilasyon İntübasyon (fiberoptik
veya kör) Gastrik tüp yerleştirme

58 I-gel Airway Perilaringeal ve hipofaringeal yapılara uygun olarak dizayn edilmiştir Kafı yoktur Doku hasarı daha az Daha stabil duruş Tek kullanımlık Kaçak basınçları yüksek

59 Streamlined Pharynx Airway Liner SLIPA

60

61 “Take Home Message” Eve Hangi Bilgileri Götürmeliyim ?

62 “Take Home Message” Eve Hangi Bilgileri Götürmeliyim ?
Sürekli bir öncekine “üstün” araç-gereç geliştirilmektedir. Mesele bu yeni araç gereçlere ulaşmak,temin etmek değil – onları kullanabilmektir. Tümüne sahip olmak ve kullanmak şart değildir. LMA altın standarttır – bunu unutmamak gerekir. Birkaç alternatifi iyi bilmek ve kullanıyor olmak önemlidir. Okumak, izlemek önemli olsa da uygulamak ve tekrar tekrar uygulamak en önemli öğrenme şeklidir.