ROMATOİD ARTRİT Dr. Sami HİZMETLİ.

... konulu sunumlar: "ROMATOİD ARTRİT Dr. Sami HİZMETLİ."— Sunum transkripti:

1 ROMATOİD ARTRİT Dr. Sami HİZMETLİ

2 Romatoid Artrit, patolojik immün yanıtın sinoviya, kıkırdak ve kemiğe
hücum etmesi sonucunda eklem hasarı ve kalıcı sakatlığa yol açar.

3 Sinoviya primer hedef olmakla beraber eklem dışında major organ tutulumları da görülebilir.

4 ROMATOİD ARTRİTİN EPİDEMİYOLOJİSİ
Dünyada, bütün toplumlarda Şehir, kırsal kesim Prevelans % 0.8 Kadın/erkek oranı 2-3/1 20-50 yaş

5 ROMATOİD ARTRİTİN ETİOPATOGENEZİ
Etiyopatogenez araştırılırken insanları romatoid artrite duyarlı hale getiren bir genetik zemin olması fikri oldukça önem kazanmıştır. Genetik özelliklerin yanı sıra bir enfeksiyon teorisi hastalığın ilk olayı olarak kabul edilmektedir. Sinoviyadaki enflamatuvar yanıt ise immün sistemin artrite yol açan ajanı uzaklaştırma çabalarının bir sekelidir.

6 Gordon DA, Hastings DA. Clinical features: Early, progressive and late disease. In: Klippel JH, Dieppe P (Eds). Textbook of Rheumatology. Copyright 1995 Optimedia Ltd.

7 ROMATOİD ARTRİTTE HASTALIK MODELİ
GENETİK RİSK FAKTÖRLERİ 1.DOKU HASARI non-spesifik Yapısal proteinler doku nekrozu oluşturacak şekilde hasar yanıt genleri hasara uğramış hücrelerde tanımlanmış reaktivite paterni 2.İMMÜN SİSTEM TARAFINDAN DOKU TAMİRİ ÇABALARI non-sp. ve spesifik immün yanıtın mobilizasyonu Doku tamir genleri neo-antijen oluşumu HLA genleri çok sayıda antijen tanınması non-HLA immün yanıt genleri İYİLEŞME 3.DOKU HASARININ AMPLİFİKASYONU KRONİK DESTRÜKTİF ENFLAMASYON *Nekrozun etkisiz temizlenmesi Apopitoz genleri *Doku tutulumunun yayılması Sitokin genleri Hücre siklusu genleri Weyand CM, Goronzy JJ. Pathogenesis of rheumatoid arthritis. Medical Clinics of North America 1997, 81:

8 ENFEKSİYON VE ROMATOİD ARTRİT
virüsler tarafından hücrenin transformasyonu bakteriyel antijen ya da süperantijenlerin sinoviyada depolanması moleküler benzerlik teorisi

9 ROMATOİD ARTRİTTE CİNSİYET
Kadınlarda sıktır. Hamilelik boyunca artrit klinik olarak geriler. Doğumdan sonraki ilk 3 ayda ve emzirme döneminde görülme sıklığı artar. Oral kontraseptiflerin koruyucu olduğu belirtilmiştir.

10

11 ROMATOİD ARTRİTTE SİNOVİTİN ERKEN DÖNEM ÖZELLİKLERİ
Astar tabaka hiperplazisi Mikrovasküler değişiklikler CD4+ T lenfositlerinin damar çevresinde birikimi B hücresi ve plazma hücresi varlığı Sinoviyal ve mononükleer hücrelerde sınıf-II MHC işaretlerinin ifade edilmesi

12 ROMATOİD ARTRİT SİNOVİYASINDA İLERİ DÖNEM DEĞİŞİKLİKLERİ
Sinoviyadaki hücre sayısında ve sinoviyanın kalınlığında artış olur, villuslar oluşur, eklem boşluğunda enflamatuvar sıvı birikir. Eklem kapsülündeki laksite ve kıkırdak kaybının ilerlemesi ile stabilite bozulur, deformiteler gelişir. Pannus ileri dönemde eklem boşluğunu tamamen kaplar, zamanla aselüler fibröz bir doku haline gelir ve eklem hareketlerini kısıtlar.

13 Gordon DA, Hastings DA. Clinical features: Early, progressive and late disease. In: Klippel JH, Dieppe P (Eds). Textbook of Rheumatology. Copyright 1995 Optimedia Ltd.

14 Erken dönem Geç dönem

15

16 Romatoid Artrit’in en önemli özelliği en sık eller ve ayaklar olmak üzere sinoviyal zarla kaplı tüm eklemlerde bilateral simetrik kronik poliartrit yapmasıdır.

17 ROMATOİD ARTRİTTE EKLEM TUTULUMU BELİRTİ VE BULGULARI
Sabah tutukluğu Ağrı Hassasiyet Hareketle ağrı Şişlik Deformite Eklem hareketlerinde kısıtlanma Fuchs HA, Sergent JS. Rheumatoid Arthritis: The clinical picture. In: Koopman Wj (Ed). Artrhritis and Allied Conditions. 13th edition. USA, Williams and Wilkins, 1997,

18 ROMATOİD ARTRİTTE EKLEM TUTULUMU ÜST EKSTREMİTE - I
Parmaklar düğme iliği deformitesi, kuğu boynu deformitesi, intrinsik kaslarda gerginlik, fleksör tenosinovit, stenozan tenosinovit, opera dürbünü belirtisi

19 ROMATOİD ARTRİTTE EKLEM TUTULUMU ÜST EKSTREMİTE - II

20 ROMATOİD ARTRİTTE EKLEM TUTULUMU ÜST EKSTREMİTE - III
MKP eklemler volar subluksasyon ve ulnar deviasyon El bilekleri kaput ulna, zig-zag deformitesi ve karpal tünel sendromu

21 ROMATOİD ARTRİTTE EKLEM TUTULUMU ÜST EKSTREMİTE - IV
Dirsek fleksiyon deformitesi, olekranon bursiti ve romatoid nodüller Omuz abdüksiyon ve rotasyonda kısıtlanma, humerusta superior ve laterale migrasyon

22 ROMATOİD ARTRİTTE EKLEM TUTULUMU ALT EKSTREMİTE
Kalça fleksiyon kontraktürü Dizler instabilite, genu varum ve valgum, fleksiyon deformitesi ve kuadrisepslerde atrofi Ayak bilekleri posterior tibial tendon tutulumu veya ruptürü ile subtalar subluksasyon Ayak normal ark bozulabilir Ayak baş parmağı haluks valgus Parmaklar çekiç parmak ve kal oluşumları

23 Gordon DA, Hastings DA. Clinical features: Early, progressive and late disease. In: Klippel JH, Dieppe P (Eds). Textbook of Rheumatology. Copyright 1995 Optimedia Ltd.

24 ROMATOİD ARTRİTTE EKLEM TUTULUMU
Krikoaritenoid eklem ağrı ses kısıklığı inspiratuvar semptomlar Servikal omurga hareketle ortaya çıkan servikal ve oksipital baş ağrısı atlantoaksiyel subluksasyon

25 ATLANTOAKSİYEL EKLEM TUTULUM SEMPTOMLARI
vertebral arter ve spinal cord, spinal kökler üzerine bası semptomları; Başta düşme hissi Bilinçte değişiklikler Bayılma nöbetleri Sfinkter kontrolünün kaybı Disfaji, vertigo, konvülziyonlar, hemipleji, dizartri, nistagmus Periferal nöropati olmaksızın periferal paresteziler olması

26

27

28

29 EKSTRA-ARTİKÜLER TUTULUM BULGULARI-I
Kalp perikardit, prematür ateroskleroz, vaskülit, kapakta ve kapak çevresinde nodüller, nadiren endokardit, myokardit Akciğer plevral efüzyon, interstisiyel akciğer hastalığı, obliteratif bronşiolit, romatoid nodüller, vaskülit, Kaplan sendromu Deri atrofi, raynauld fenomeni, ödem, nodüller, frajilite, vaskülit Nörolojik sistem tuzak nöropatileri, servikal myelopati, mononöritis multipleks (vaskülit), periferal nöropati, ilaçlara bağlı etkiler

30 EKSTRA-ARTİKÜLER TUTULUM BULGULARI-II
Hematolojik sistem anemi, trombositoz, lenfadenopati, Felty sendromu Göz keratokonjunktivitis sikka, episklerit, sklerit, skleromalazi perforans, periferal ülseratif keratopati, ilaçlara bağlı etkiler, Brown sendromu Böbrek amiloidoz, vaskülit, ilaçlara bağlı etkiler Gastrointestinal sistem ilaç yan etkisi, amiloidoz, vaskülit Kas-iskelet sistemi atrofi, myopati, osteopeni, kistik değişiklikler, destrüksiyon

31

32

33 ROMATOİD ARTRİTTE SIK GÖRÜLEN ÖLÜM SEBEPLERİ
Kardiyovasküler hastalık % 42 Kanser % 14.1 Enfeksiyon % 9.4 Renal hastalık % 7.8 Solunum yolu hastalıkları % 7.2 Gastrointestinal hastalık % 4.2

34 ROMATOİD ARTRİTİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE KULLANILAN YÖNTEMLER
Artiküler indeksler Ağrı skalaları Fonksiyonel kapasite indeksleri Biyokimyasal ölçümler Radyografik değerlendirme Disabilite sorgulama formları Ritchie DM, Boyle JA, Mc Innes JM, et al. Clinical studies with an articular index for the assessment of joint tenderness in patients with rheumatoid arthritis. QJ Med 1968, 147: Fuchs HA, Sergent JS. Rheumatoid Arthritis: The clinical picture. In: Koopman Wj (Ed). Artrhritis and Allied Conditions. 13th edition. USA, Williams and Wilkins, 1997,

35 LABORATUVAR BULGULARI - 1 OTOANTİKORLAR
Romatoid faktör % 70-80 Antinükleer antikorlar % 4-60 Antihiston % 10-30 Antiribonükleoproteinler % 30 Antiperinükleer faktörler % 70 Antikeratin % 95 Antikardiyolipin % 10 Antikollajen % 25 Antigliadin % 30 Weyand CM, Goronzy JJ. Pathogenesis of rheumatoid arthritis. Medical Clinics of North America 1997, 81:

36 LABORATUVAR BULGULARI - 2
Hemogram Anemi Trombositoz Lökositoz Biyokimya (total kolesterol ve trigliserid seviyeleri, ALP, Ig, CIC, kompleman düzeyleri, albumin) Akut faz reaktanları ESR CRP Diğer akut faz reaktanları (SAP, SAA, -2 macroglobulin, transferrin, serüloplasmin, -1 antiproteaz ...) Renal testler ve idrar tetkiki Sinoviyal sıvı özellikleri Mielke H, Deicher H. Correlation of inflammatory rheumatoid arthritis disease activity with laboratory parameters. Scand J Rheumatol 1985, 14: Vreugdenhil G, Wognum AW, van Eijk HG, et al. Anemia in rheumatoid arthritis: the role of iron, vitamin B12, and folic acid deficiency and erythropoietin responsiveness. Ann Rheum Dis 1990, 49:

37 ROMATOİD ARTRİTTE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
Konvansiyonel radyografi Sintigrafi Manyetik rezonans görüntüleme Ultrason

38 KONVANSİYONEL RADYOGRAFİK BULGULAR
peri-artiküler şişlik eklemde efüzyon bulguları osteopeni kemik erozyonu eklem aralığı daralması ankiloz subluksasyon deformiteler Edwarsds JCV, Edwards SE, Huskisson EC. The value of radiography in the management of rheumatoid arthritis. Clinical Radiology 1983, 34:

39

40

41 ROMATOİD ARTRİT KLASİFİKASYON KRİTERLERİ
Sabah tutukluğu 3 eklemde artrit El eklemlerinde artrit Simetrik artrit Romatoid nodüller Romatoid faktör pozitifliği Radyografik değişiklikler Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism 1988, 31:

42 ROMATOİD ARTRİTİN AYIRICI TANISI
Konnektif doku hastalıkları (SLE, SSc, PM/DM, Vaskülit, MKDH) Seronegatif Spondiloartropatiler Kristal depo hastalıkları Kronik yorgunluk sendromu, fibromyalji Glukokortikoid kesilme sendromu Enfeksiyöz artritler (viral) İntermitant artritler Osteoartroz Parkinson hastalığı PMR, dev hücreli arterit

43 PROGNOZU BELİRLEYEN FAKTÖRLER
Romatoid faktör pozitifliği ve titresi Hastalığın başlangıç yaşı Hastalığın başlama tipi Hastalığın seyir tipi Eğitim Sinoviyal sıvı özellikleri Dolaşan immün kompleks varlığı Ekstra-artiküler özelliklerin olması

44 ROMATOİD ARTRİTTE TEDAVİNİN AMACI
enflamasyonun azaltılması doku yıkımının önlenmesi fonksiyon kaybının önlenmesi deformitenin önlenmesi deformite oluşmuşsa düzeltilmesi hastanın çevreye, topluma uyumunun sağlanması

45 ROMATOİD ARTRİTTE TEDAVİ-1
Konservatif tedavi hasta eğitimi istirahat (lokal, sistemik) fizyoterapi (EHA’nın korunması, kullanmama atrofisinin önlenmesi) iş-uğraş tedavisi (eklem korunması, adaptasyon, yardımcı cihazlar) İlaç tedavisi basit analjezikler ve SOAİ ilaçlar yavaş etkili antiromatizmal ilaçlar steroidler Cerrahi tedavi

46 ROMATOİD ARTRİTTE TEDAVİ-2
AKUT DÖNEM Yatak istirahati Splintleme Soğuk uygulama TENS ve diğer analjezik akımlar Pasif EHA ve izometrik egzersizler SUBAKUT DÖNEM Yüzeyel ısı Aktif asistif egzersizler KRONİK DÖNEM Derin ısı Germe egzersizleri, izotonik egzersizler Yürümeye yardımcı cihazların kullanımı

47

48

49

50 GEÇ DÖNEM ROMATOİD ARTRİTTE CERRAHİ TEDAVİ
ARTRODEZ EKLEM REPLASMANI REZEKSİYON ARTROPLASTİSİ Servikal omurga ++ omuz dirsek el bileği + 1. MKF eklem MKF eklemler İF eklemler ? kalça +++ diz ayak bileği Talokalkaneonaviküler eklem 1. MTF eklem MTF eklemler