GÜNCEL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

... konulu sunumlar: "GÜNCEL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI"— Sunum transkripti:

1 GÜNCEL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
OSTEOPOROZ’DA GÜNCEL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Dr İbrahim AKDAĞ

2 SUNUM PLANI Osteoporoz; Tanımı ve Önemi Risk Faktörleri
Tedavide kullanılan ilaçlar (Bifosfonatlar) Alendronatla sağlanan 10 yıllık deneyim Tedavi Algoritması ve Tedavide Yenilikler

3 Osteoporoz iskelet hastalığıdır.
Düşük kemik kütlesi ve kemik mikroyapısının bozulması sonucu kemik kırılganlığının ve kırık olasılığının artması ile karekterize sistemik bir iskelet hastalığıdır.

4 Osteoporoz En Son Tanımlama
Normal : BMD 1 standat sapmanın altındadır Osteopeni : BMD’nin genç erişkine göre -1SD ile -2,5SD arasında olmasıdır. Osteoporoz : BMD’nin genç erişkinlere göre -2,5 SD’nin üstünde Yerleşmiş Osteoporoz : BMD’nin genç erişkinlere göre -2,5SD nin üstünde olması ve bir veya daha fazla kırık mevcudiyeti

5 Osteoporoz En Sık Görülen Kemik Hastalığıdır
ABD’de her yıl 1,5milyon kırık tesbit edilmekte olup, bunun; ’i kalça kırığı ’den fazlası vertebra kırığıdır. WHO raporlarına göre 50 yaş üzerindeki postmenapozal populasyonun %30 ‘u Osteoporoz sınıfına girmektedir.

6 50 Yaş Üzeri Kadınlarda Vertebra Fraktür Prevalansı
EVOS(European Vertebral Osteoporoz Study Group) 19 ülke ortalaması %6-20 Melton %26 Cummigs %32 olarak tesbit etmiştir. Ülkemizde bu oran %9’ dur.

7 Türkiye’nin de dahil olduğu 6 Avrupa Ülkesinde,
1992 yılında yayınlanan Türkiye’nin de dahil olduğu 6 Avrupa Ülkesinde, 3 milyon insan içinde 9075 kişide yapılan kalça kırığı ile ilgili çalışmada (MEDOS) diğer ülkelerden farklı olarak kırsal kesimde oran daha fazla tesbit edilmiştir. Türkiye’de Osteoporoz’a bağlı kalça kırığı prevalansı Avrupa Ülkelerinden 13 kat daha az ve onbin kişide 1,6 olarak tesbit edilmiştir.

8 İsviçre’de yapılan bir çalışmada; kadınların Osteoporoz’a bağlı
özürlülük nedeniyle, yatakta geçirdikleri gün sayısı, KOAH, Stroke ve Meme ca nedeniyle yatakta geçen gün sayısından fazladır. ABD’de Astım’ın maliyeti : milyar $, KKY’nin maliyeti : milyar $, Osteoporoz’un maliyeti : milyar $ dır

9 Risk Faktörleri Majör Doruk kemik kütlesinde düşüklük
Genetik Yaş>65 Premenapozal ooferektomi Steroid kullanımı İmmobilite Orta Erken menapoz 45 yaştan önce İleri derecede alkol alımı Sigara içme Diyetle az Ca alımı Zayıflık 57 Kg den az Aşırı kahve alımı 4 onz dan fazla Az Orta derecede fiziksel aktivite Asya kökenli olma DM Parite

10

11 Tip I ve Tip II Osteoporoz’un Karşılaştırması
TipI (Postmenapozal) TipII(Senil) Yaş >75 K:E : :1 Tutulan Kemik Trabeküler Kortikal Kırık Yeri Vertebra el bileği Kalça Pelvis Muhtemel neden Östrojen Eks Yaşlanma Kemik kayıp hızı Hızlı Yavaş PTH fonks Azalmış Artmış D vit.met İkincil azalmış Birincil azalmış

12 Östrojen Yetersizliği
Böbreklere etki İskelete etki Barsağa etki Kemik Kaybı PTH salgısı 1,25(OH)2 D salgısı Üriner CA atılımı Kalsiyum emilimi

13 Kemik Döngüsünün Biyokimyasal Belirleyicileri
Formasyon Osteokalsin Alkalen fosfataz Prokollejen I ekstansiyon peptidi Resorbsiyon Tartrat resistan asit fosfotaz Piridinolin-Deoksipiridinolin Açlık idrar Ca ve Hidroksipirolini İdrar hidroksi lizin proteinleri TipIkollejen N veC telopeptitler

14 DEXA Z Skoru: Ölçüm bölgesinin kemik yoğunluğu ile
1987 yılında kullanıma girdi Omurga L1-4 vertebra ve Femur boynu değerlendirilir. 3-8 dakika sürer. Z Skoru: Ölçüm bölgesinin kemik yoğunluğu ile aynı yaş ve cinsteki normal populasyonun kemik yoğunluğu ortalama değerlerinin standart deviasyon cinsinden farkını gösterir. T Skoru: Kemik kütlesinin genç erişkin referans populasyonun ortalama doruk kemik kütlesi ile kıyaslanmasının standart sapma olarak tanımlamasıdır.

15 BİFOSFONATLAR Son 10 yıldır kullanıma giren bifosfonatlar, doğal pirofosfat analoğudur Hidroksiapatit kristallerine bağlanarak, kristal oluşumunu, agregasyonunu ve çözünürlüğünü İnhibe ederler. Bifosfonatlar: Etidronat, Alendronat, Risedronat, Pamidronat, Klodronat, Tiludronat, İbandronat.

16 FIT (Fracture Interventional Trial)
BMD düşük ve en az 1 vertebra kırığı olan 2027 kadın, 2 yıl 5 mg, daha sonra 10 mg Alendronat (n= 1022), plasebo (n= 1005) 3 yıl sonunda vertebra BMD’de % 6.2, kalça da % 4.7 artma. Yeni vertebral kırık insidansında, % 47, çoklu vertebra kırık insidansında % 90 azalma. Kalça kırığında % 51, el bileğinde % 48 azalma. (Lancet : 1535 )

17 Alendronat ile Postmenapozal Op.’da 7 Yıllık Tedavi Sonuçları
5 yıl 5 mg-10 mg Alendronat ile tedavi edilen 235 kadın 2 yıl daha tedaviye devam etmiş. 115 kadın plaseboya alınmış. 7 yıl 10 mg ile tedavi olan grupta, lomber BMD artışı, başlangıca göre % 11.4, diğer bölgelerde sabit. Plaseboya geçenlerde vertebra, kalça BMD’ de azalma yok. (Tonino RP. J Clin. End. Met ; 86 : 1835 )

18 Alendronat İle Siklik Tedavi Sonuçları
519 kadın 70 mg/hafta tek doz 369 kadın 35 mg x 2/hafta 370 kadın 10 mg/gün 1 yıl sonunda Lomber BMD artışı sırasıyla, % 5.1, % 5.2, % Üst GİS yan etkiler, haftalık dozda daha az bulunmuştur. (Schitzer TJ. Expert Opin Pharma ; 2 : 1461)

19 ORAG-Kırık Etkinliği Vertebral Kırıklar
Çalışma Relatif Sayısı Relatif Risk Risk Hetero- Girişim (Hastalar) (95% CI) P-değeri jenite Alendronat 5-40 mg 8 (9360) 0.52 (0.43 to 0.65) < 0.01 0.99 Risedronat 5 (2604) 0.64 (0.54 to 0.77) 0.01 0.89 Etidronat 400 mg 9 (1076) 0.63 (0.44 to 0.92) 0.02 0.87 Raloksifen 2 (6828) 0.60 (0.50 to 0.70) 0.01 n/a Kalsitonin 1 (1108) 0.79 (0.62 to 1.00) 0.05 n/a Kalsiyum 5 (576) 0.77 (0.54 to 1.09) 0.14 0.40 HRT 5 (3117) 0.66 (0.41,1.07) 0.12 0.86 Vitamin D 8 (1130) 0.63 (0.45 to 0.88) < 0.01 0.16 Endocr Rev 2002;23(4):570-8

20 ORAG-Kırık Etkinliği Vertebra dışı kırıklar
Girişim Çalışma sayısı (Hastalar) Relatif Risk (95% CI) Relatif Risk P-değ. Hetero- jenite Etidronat 7 (867) 0.99 (0.69, 1.42) 0.97 0.94 Alendronat 10-40 mg 6 (3723) 0.51 (0.38, 0.69) < 0.01 0.89 Risedronat 7 (12958) 0.73 (0.61, 0.87) < 0.01 0.81 Raloksifen 2 (6961) 0.91 (0.79, 1.06) 0.24 0.43 HRT 6 (3986) 0.87 (0.71, 1.08) 0.10 0.57 Kalsiyum 2 (222) 0.86 (0.43, 1.72) 0.66 0.54 Vitamin D 6 (6187) 0.77 (0.57, 1.04) 0.09 Fluorid 5 (950) 1.46 (0.92, 2.32) 0.11 0.06 Kalsitonin 1 (1245) 0.80 (0.59, 1.09) 0.16 n/a Endocr Rev 2002;23(4):570-8

21 ORAG Vertebra dışı kırık bulguları
Yalnızca alendronat ve risedronat vertebra dışı kırık üzerine anlamlı etki göstermiştir Risk azaltımı tahminleri alendronat için ~50% risedronat için ~30% bulunmuştur Alendronat ve risedronat için çalışma sonuçları tutarlı bulunmuştur

22

23 Postmenopozal Kadınlardaki Osteoporoz Tedavisinde Alendronatla On Yıllık Deneyim
Bone HG, Hosking D, Devogelaer J-P, Tucci JR, Emkey RD, Tonino RP, Rodriguez-Portales JA, Downs RW, Gupta J, Santora AC, Liberman UA, for the Alendronate Phase III Osteoporosis Treatment Study Group. N Engl J Med 2004;350:1189–1199 İçindekiler Osteoporoz ve Alendronatla 10 Yıllık Deneyim Slayt #2 Giriş Slayt #3 Çalışmanın Amacı Slayt #4 Metod Slayt #5 Faz III Osteoporoz Tedavileri Çalışması Slayt #6 İstatistik Analiz Slayt #7 Başlangıç Özellikleri Slayt #8 10 yıl boyunca 10 mg Alendronatla lomber Vertebra BMD’sinde Devam Eden Artışlar Slayt #9 10 yıl boyunca 10 mg Alendronatla Total Kalça BMD’sinde Kalıcı Artışlar Slayt #10 Kemik Döngüsü Belirteçleri Slayt #11 Alendronat 10 mg ile Yıllık Boy Kısalmasında Kalıcı Azalmalar Slayt #12 10 yıl boyunca Vertebra Dışı Kırık Azalmasında Kalıcı Azalmalar Slayt #13 Gastrointestinal İstenmeyen Olaylar Slayt #14 Özet Slayt #15 Sonuç Slayt #16 Kaynaklar

24 Çalışmanın Amacı Uzun süre alendronat verilmesinin ve daha sonra kesilmesinin incelenmesi için çok uluslu, randomize çift kör olan bu çalışma toplam 10 yıla uzatılmıştır Uzun süreli alendronat tedavisinin ve tedavinin bırakılmasının etkilerini araştırmak üzere, orijinal çalışma toplam 10 yıla uzatılmıştır.4 Bone HG et al N Engl J Med 2004;350:1189–1199. .

25 Yöntemler Postmenopozal Osteoporozu olan 994 Kadın (Başlangıçtaki 3-Yıllık Çalışma) İlk 2-Yıllık, Çift Kör Uzatma (N = 727) İkinci 2-Yıllık, Çift Kör Uzatma (N = 350) Üçüncü 3-Yıllık, Çift Kör Uzatma (N = 247) Kemik Mineral Yoğunluğu (BMD): DXA lomber Vertebra (Primer), Femur Boynu, Trokanter, Total Kalça, Total Vücut, Önkol Kemik Döngüsünün Biyokimyasal Belirteçleri (BSAP, NTx) Boy (Stadiometre) Klinik ve Laboratuvar Güvenilirlik Değerlendirmeleri Çalışma bir aminobifosfonat olan alendronatın postmenopozal osteoporozu olan kadınlarda kemik mineral yoğunluğu (BMD), kırık insidansı ve boy kısalması üzerindeki etkilerini belirlemek üzere planlanmıştır.1 İlk çalışmada postmenopozal osteoporozu olan 994 kadın, sonuçları birlikte değerlendirilebilecek şekilde tasarlanmış, iki birbirine eşdeğer 3 yıllık, Faz III çalışmaya alındı. Alendronatın üç farklı günlük dozu plaseboyla karşılaştırıldı. Çalışma, grup özellikleri ve körleme korunarak üç kere uzatıldı.1,4 Primer son nokta lomber vertebrada BMD değişimiydi. Sekonder son nokta ise femur boynu, trokanter, total proksimal femur (total kalça), total vücut ve önkoldaki BMD değişimini içermekteydi. Biyokimyasal belirteçler arasında Tip I kollajenin idrardaki N-telopeptidleri (NTx) (bir kemik yıkım belirteci) ve serum kemik alkalen fosfatazı (BSAP) ve total serum alkalen fosfatazı ( kemik yapım hızının göstergeleri) bulunmaktaydı. 4 Güvenlik son noktaları arasında istenmeyen klinik ve laboratuvar olaylar, (istenmeyen olay olarak bildirilen) vertebral ve klinik kırıklar ile boy vardı.4 DXA = Dual-energy x-ray NTx = idrarda tip I kolagenin N-telopeptidleri BSAP = serumda kemiğe-spesifik alkalen fosfataz Bone HG et al N Engl J Med 2004;350:1189–1199.

26 Faz III Osteoporoz Tedavisi Çalışmaları Alendronat Tedavi Şeması
Şekilde orijinal çalışma ve uzatmalar için tedavi düzenlemeleri görülmektedir. Plasebo grubundaki kadınlara 4. ve 5. yıllarda açık olarak alendronat verilmiş ve daha sonra çalışmadan çıkarılmışlardır. Orijinal 5 ve 10 mg’lık gruplar üç uzatmada da aynı dozu almaya devam etmiştir (4-5. yıllar, 6-7. yıllar ve yıllarda). Orijinal 20 mg grubunda olanlar 3-5. yıllarda 5 mg almış ve yıllarda plasebo almışlardır (ilacı bırakan grup).4 Bone HG et al N Engl J Med 2004;350:1189–1199

27 Başlangıç Özellikleri*
ALN 20/5/PBO ALN 5 mg ALN 10 mg n= n= n=86 Ort ±SD Ort ±SD Ort ±SD Yaş (yıl) ± ± ±6.0 Menopozdan sonraki yıllar ± ± ±7.7 Vücut Kitle İndeksi (kg/m2) ± ± ±2.9 Hesaplanan Kalsiyum Alımı(mg/gün) ± ± ±563 Başlangıç vertebra BMD (g/cm2)** -Hologic, Norland ± ± ±0.1 -Lunar ± ± ±0.1 Üçüncü uzatmadaki 247 kadının ilk randomizasyon sırasındaki özellikleri gruplar arasında benzerdi.4 * Üçüncü 3-yıllık çift kör uzatma çalışmasına alınan hastaların tedavi öncesi durumu, N = 247 ** Ortalama Başlangıç T-skoru = -3.1 ALN = Alendronat; PBO = Plasebo

28 Ortalama Yüzde değişim (±SE)
10 mg Alendronatla 10 Yıl Boyunca lomber Vertebra BMD’sinde Sürekli Artışlar 2 4 6 8 10 12 14 (%13.7) p<0.001 (% 9.3) p<0.001 (% 9.3) p<0.001 Ortalama Yüzde değişim (±SE) ALN 5 mg (n=78) Hem alendronat 5 hem de 10 mg ile lomber vertebra BMD’si 6. ve 10. ve 8. ve 10. yıllar arasında artmaya devam etmiştir. 10 mg dozla 10 yıl sonrasında ortalama toplam artış başlangıca göre %13.7 olmuştur (p<0.001), 5 mg ile daha az artış görülmüştür.4 Tedaviyi bırakan grupta (ALN 20/5/PBO), lomber vertebra BMD’si 5 yıldan sonra değişmemiştir.4 ALN 10 mg (n=86) ALN 20 mg/ALN 5 mg/Plasebo (n=83) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Yıl Başlangıçtan 10. yıla kadar ortalama değişimler her tedavi grubunda parantez içinde belirtilmiştir Bone HG et al N Engl J Med 2004;350:1189–1199’dan uyarlanmıştır.

29 Ortalama Yüzde değişim (±SE)
10 mg Alendronatla 10 Yıl Boyunca Total Kalça BMD’sinde Devam Eden Artışlar 9 1 2 3 4 5 6 7 8 ALN 5 mg (n=78) ALN 20 mg/ALN 5 mg/Plasebo (n=83) ALN 10 mg (n=86) (%6.7) p<0.001 Ortalama Yüzde değişim (±SE) (%3.4) p<0.001 10 yıl boyunca günde 10 mg alendronatla tedavi sonucunda, başlangıca göre total kalça kemik mineral yoğunluğunda ortalama %6.7 artış olmuştur (p<0.001). Günde 5 mg ile daha az artışlar olmuştur (p<0.05). Tedaviyi bırakan grupta (ALN 20/5/PBO), BMD anlamlı olarak azalmış ancak başlangıç düzeyinin üzerinde kalmıştır (p<0.001).4 (%2.9) p<0.05 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Yıl Başlangıçtan 10. yıla kadar ortalama değişimler her tedavi grubunda parantez içinde belirtilmiştir Bone HG et al N Engl J Med 2004;350:1189–1199’dan uyarlanmıştır.

30 Kemik Döngüsü Belirteçleri
İdrar NTx BSAP -90 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 Mean Percent Change Alendronat kemik yeniden biçimlenmesi belirteç düzeylerini normal premenopozal aralığa stabil olarak indirmiştir. Bu etki 10 yıllık tedavi boyunca korunmuştur.4 10 yılın sonunda 10 mg grubundaki ortalama idrar NTx düzeyleri 66.6 nmol/mmol’dan 22 nmol/mmol’a gerilemiştir.4 Bu kemik biçimlenme belirteçleri için premenopozal kadınlarda normal aralık NTx/Cr için 3.4 ile 40.2 nmol/mmol’dür.5 10 mg grubunda ortalama serum BSAP düzeyi 10. yılın sonunda 17.8 ng/ml’den 9.1 ng/ml’ye inmiştir.4 Premenopozal kadınlarda BSAP için normal aralık 3.3 ile 14.1 ng/ml’dir.5 Alendronatın kesilmesini takiben, kemik yeniden biçimlenmesi belirteçleri bir yıl içinde artmıştır, ancak ortalama değerler başlangıç değerlerinden aşağıda kalmıştır.4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Yıl Yıl ALN 10 mg ALN 20 mg/ALN 5 mg/Plasebo ALN 5 mg Kemik döngüsü normal premenopozal aralıkta baskılanmıştır.4,5 NTx = idrarda tip I kolagenin N-telopeptidleri BSAP = serumda kemiğe-spesifik alkalen fosfataz

31 Boy Kısalması (mm/yıl)
Alendronat 10 mg ile 6–10. Yıllarda Boy Kısalması 1–3*. Yıllardakine Benzerdi 1–3. Yıllar 6–10. Yıllar 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 Boy Kısalması (mm/yıl) Boy ile ilgili veriler bir güvenilirlik son noktası olarak kaydedilmiştir. 6 ve 10. yıllarda 10 mg grubundaki boy kısalması ilk üç yılda tüm alendronatla tedavi edilen kadınlara benzer olmuştur. Boy kısalması, 5 mg grubunda ve tedaviyi bırakan grupta (ALN/20/5/PBO) yıllarda 10 mg alan gruptan küçük ama anlamlı şekilde daha fazla olmuştur.4 Plasebo (n=397) Tüm ALN (n=597) ALN/20/5/PBO (n=65) ALN 5 mg (n=57) ALN 10 mg (n=73) *1–3. yıllar alendronatla tedavi edilen tüm kadınları içermektedir Bone HG et al N Engl J Med 2004;350:1189–1199’dan uyarlanmıştır

32 10 Yıl Boyunca Devam Eden Vertebra Dışı Kırık Azalması
1–3. Yıllar 6–10. Yıllar 1 2 3 4 5 100 Hasta-yılı İçin Kırıklı Kadın Sayısı Kırık verileri bir etkinlik son noktasından çok bir güvenilirlik son noktası olarak toplanmıştır yıllarda 10 mg grubunda radyolojik olarak gösterilmiş vertebra dışı kırıklar çalışmanın ilk üç yılında havuzlanmış alendronat gruplarındakine benzer olmuştur.4 Farklar istatistiksel olarak anlamlı olmamasına karşın, en az morfometrik vertebral ve vertebra dışı kırık alendronata en çok maruz kalan 10 mg grubunda olmuştur.4 “Hesaplanan” plasebo grubu 1-3. yıllarda plasebo alan grubun tedavi almamaya devam etmesi durumunda beklenecek kırık insidansındaki artış hesaplanarak tahmin edilmiştir. Tahmin, osteoporotik kırık çalışmasından alınan lojistik-regresyon katsayıları alınarak hesaplanmıştır.4 Plasebo (n=397) Tüm ALN (n=597) Hesaplanan Plasebo ALN 20/5/PBO (n=83) ALN 5 mg (n=78) ALN 10 mg (n=86) Bone HG et al N Engl J Med 2004;350:1189–1199

33 Gastrointestinal İstenmeyen Olaylar 8–10. Yıllar
ALN/20/5/PBO (n=83) ALN 5 mg (n=78) ALN 10 mg (n=86) İstenmeyen deneyim yaşayan kadınların yüzdesi: Herhangi bir Üst GI Ciddi Çalışmayı Bırakan Özofageal PUBs 8-10. yıllar arasında tüm üst gastrointestinal istenmeyen olaylar üç grupta benzer olmuştur.4 PUBs = Perforasyon, Ülser ya da Kanama

34 Özet 10 yıl boyunca günlük 10 mg alendronatla sürekli tedavi aşağıdakileri sağladı: Başlangıca göre BMD’de 10 yıl boyunca anlamlı artışlar lomber vertebra: %13.7 artış Total kalça: %6.7 artış Kemik döngüsünün normal premenopozal aralıkta devamlı baskılanması 6-10. yıllardaki vertebra dışı kırık insidansının 1-3. yıllarda alendronat ile tedavi edilen hastalarda gözlenene benzer olması Özet olarak, 10 mg alendronatla 10 yıl tedavi ile kemik yoğunluğu ve yeniden biçimlenme üzerinde kalıcı tedavi etkisi görülmüş ve ilacın kırık azaltıcı etkisinin azaldığına ilişkin hiçbir bulgu olmamıştır.4

35 Özet Alendronat 10 yıl boyunca devam eden etkinliği olan tek osteoporoz tedavisidir3,4 10 yıl boyunca sürekli alendronat kullanmak: Günlük 10 mg ile 5 mg’a göre daha fazla etki görülmektedir 6-10. yıllarda vertebra dışı kırık riski 1-3. yıllardakine benzerdir (10 mg doz ile) 5 yıl sonra alendronatın kesilmesi: Etkinin kısmen kaybı ile ilişkilidir Hızlanmış kemik kaybına yol açmamaktadır Sürekli tedavi ile sağlanan iskelet yararı daha yüksektir Sonuçta, alendronat 10 yıl boyunca devam eden etki gösteren tek osteoporoz tedavisidir.4

36 Postmenapozal Bayanda OP için Optimal Tedavi Yaklaşımı
Non farmakolojik tedavi Kalsiyum: 1500 mg/gün Vitamin D: 800 IU/gün Fiziksel aktivite: ≥ 30 dk ( ≥ haftada 3 ) Fraktür riski düşük Vazomotor semptomlar Fraktür riski yüksek Evet Hayır Alendronat, Risedronat, Raloksifen Alendronat, Risedronat, Raloksifen HRT 1. tercih Alendronat, Risedronat, Raloksifen Kalsitonin Kalsitonin Etidronat HRT Kalsitonin Etidronat HRT 2. tercih

37 Glukokortikoidlerin Sebep Olduğu Osteoporozda Tedavi ve Koruma Yaklaşımları
Öngörülen tedavi 3 aydan fazla ise; Romatoid artrit gibi hastalıklarda düşük doz (10mg/gün) tedavi 6 aydan fazla kullanılacaksa Evet Hayır Atravmatik fraktür Evet Kalsiyum 1500mg/day Vitamin D IU/gün Egzersiz Hipogonadizm taraması Ölçülen kemik dansitesi: Kendi yaş grubuna göre 1SD’nin altında veya Genç erişkinlere göre 2SD’nin altında ise Hayır *Hipogonadizm varsa; bayanlara östrojen-progesteron, erkeklere testosteron ekle. *Her yıl kemik dansitesini ölç, %2’den fazla kemik kaybı varsa antirezorptif tedavi ekle. *Hipogonadizm yoksa; Fraktür ağrısı yoksa Bifosfonat ekle Fraktür ağrısı varsa Kalsitonin ekle Kalsiyum 1000 mg/gün Vitamin D IU/gün Egzersiz Yılda bir kemik dansite ölçümü %5’den fazla kemik kaybı %5’den az kemik kaybı Yukarıdaki kriterlerin üzerinde olduğu sürece konservatif tedaviye devam