PNÖMONİ Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Ün. Tıp Fakültesi

... konulu sunumlar: "PNÖMONİ Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Ün. Tıp Fakültesi"— Sunum transkripti:

1 PNÖMONİ Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Ün. Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları A.D.

2 28 yaşında, önceden önemli bir sağlık sorunu
olmayan, evinde muhabbet kuşları besleyen erkek hasta, üç gün önce başlayan kırıklık, boğazında yanma, burun akıntısı, öksürük; bir gün önce eklenen yüksek ateş, balgam çıkarma yakınmalarıyla başvuruyor. Ayırıcı tanıda neler düşünürsünüz ?

3 ÜSYE – rinosinüzit A. Bronşit Pnömoni Kuş gribi Kronik bronşitin alevlenmesi Bronşektazi Astım Wegener granülomatozisi

4 FM: Nb: 94/dk KB: 110/70 mmHg SS: 20/dk Ateş: 38.4C Farinkste hiperemi sağ alt zonda tüber sufl ve ince raller, diğer zonlarda patolojik bulgu yok. Ne düşünüyorsunuz ?

5 ÜSYE – rinosinüzit A. Bronşit Pnömoni Kuş gribi (evinde muhabbet kuşları var) Kronik bronşitin alevlenmesi Bronşektazi Astım Wegener granülomatozisi

6 Başka inceleme yapalım mı ?
Akciğer grafisi Hemogram Balgam incelemesi Biyokimya Arteryel kan gazları analizi D-dimer

7

8 Hemogram: Lök: 18400 Nötrofil: %76 Lenfo: %22 Mono: %2 Eritrosit: Hb: %13.4g Ht: %41

9

10 İleri görüntüleme ? Bilgisayarlı tomografi ? MR ? PET-BT ? Gerek yok

11 Bu hasta için en uygun yaklaşım hangisi olur ?
Tedavisini düzenlemek ve kontrola çağırmak ? Balgam kültürü istemek ve sonucuna göre davranmak 3. Hastaneye sevk etmek ?

12 RİSK FAKTÖRLERİ AĞIRLIK FAKTÖRLERİ Fizik Muayene Laboratuvar
Eşlik eden hastalık KOAH,bronşektazi, kistik fibroz Diyabet Neoplastik hastalık Karaciğer Hastalığı Konjestif Kalp Yetmezliği Serebrovasküler Hastalık Kronik Böbrek Yetmezliği 65 yaş ve üzeri Aspirasyon şüphesi Alkolizm Malnütrisyon Splenektomi Bakımevinde yaşama Pnömoni geçirme öyküsü (1 yıl içinde) Solunum sayısı >30/dak Ateş < 35 C0 veya > 40 C0 Sistolik KB<90 mmHg Diyastolik KB<60 mmHg Konfüzyon Siyanoz 30000 < Lökosit < 4000 PaO2<60 mmHg, PaCO2>50 mmHg, pH<7.35, Sat<%92 Na< 130 meq/l; BUN>30 mg/dl Radyografik yaygınlık (multilober, kavite, efüzyon, hızlı progresyon) Sepsis bulguları (Metabolik Asidoz; uzamış PT , aPTT; trombositopeni; FDP>1:40)

13 Toplum kökenli pnömonili hastaların gruplandırılması
RİSK FAKTÖRLERİ VAR YOK AĞIRLIK FAKTÖRLERİ YOK VAR YOĞUN BAKIM FAKTÖRLERİ YOK VAR GRUP 1 AYAKTAN TEDAVİ GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ GRUP 3 (a,b) KLİNİKTE TEDAVİ GRUP (a,b) YBÜ’de TEDAVİ

14 CURB-65 Skorlaması Her parametre için 1 puan skorlanır Confusion
Urea > 7 mmol/l Respiratory rate ≥ 30/min Blood pressure (SBP<90 mmHg, DBP≤60 mmHg Age ≥ 65 yrs Lim et al. Thorax 2005

15

16 TKP düşünülerek değerlendirmeye alınan hastalarda yapılması önerilen laboratuvar incelemeleri
Birinci Basamak Poliklinik/Acil S. Yatan Hasta Akciğer grafisi + Kan sayımı Biyokimya Balgamın Gram boyaması Balgam kültürü - Kan kültürü Seroloji İdrarda Legionella antijeni ±* Torasentez +** Oksijen satürasyonu ölçümü *:Legionella şüphesi varsa; **: plevral sıvı varsa

17 CRP’ nin önemi YBÜ hastalarında düzenli izlemi erken enfeksiyon tanısına olanak tanıyabilir (CRP>8.7 mg/dl + artış >4.1 mg/dl). (Povoa P. Crit Care 2006; 10: R63) Ateşe göre daha duyarlı; ancak birlikte kullanıldıklarında özgüllük daha yüksek (CRP >8.7 + ateş >38.2 ºC). (Povoa P. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 101-8) Sınır 3.3 mg/dl alındığında duyarlılık %80.5, özgüllük %80.7 (Almirall J. Chest 2004; 125: )

18 CRP için sınır ? 2 mg/dl (Hopstaken RM. Br J Gen Pract 2003; 53: 358)
3.3 mg/dl (Almirall J. Chest 2004; 125: ) 3.4 mg/dl (Dinant GJ. Eur J Clin Invest 1995; 25: 353-9) 8.7 mg/dl (Povoa P. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 101-8) 10 mg/dl (Flanders SA. Am J Med 2004; 116: )

19 CRP’ nin önemi Enfeksiyon öncesi dönemdeki CRP düzeyi, pnömoni gelişme ve hospitalizasyon riski ile ilişkili değil (Yende S. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: ) Pnömoni sırasındaki CRP düzeyi, çıkış sonrası fonksiyonel durum ile ilişkili değil. (El Solh A. BMC Geriatr 2006; 9: 6-12) YBÜ’ de izlenen hastalarda prognoz ile ilişkili değil. (Boussekey N. Infection 2005; 33: )

20 En uygun antibiyotik hangisidir ?
Penisilin / türevleri ? Makrolid (eritromisin, azitromisin, klaritromisin) ? Ketolid (telitromisin) ? Kinolon (levofloksasin, moksifloksasin) ?

21 Penisilin Makrolid / ketolid Kinolon Gram + Gram + Atipik
(levofloksasin moksifloksasin) Gram + Atipik Gram -

22 Antibiyotik seçerken …
1. Pnömoni ağırlığı ve ek risk faktörlerine göre beklenen patojenler 2. Son dönemde kullandığı antibiyotik(ler) 3. Ulusal ve bölgesel direnç paternleri 4. Antimikrobiyal ilaçların tolerabilitesi ve toksik özellikleri

23 Türk Toraks Derneği Ayaktan tedavi Risk faktörü yok
Ağırlık faktörü yok S.pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae H. influenzae Solunumsal viruslar Penisilin, Makrolid, Doksisiklin

24 Aerobik Gram (-) basiller
Türk Toraks Derneği Ayaktan tedavi Risk faktörü var Ağırlık faktörü yok S. Pneumoniae M. Pneumoniae C. Pneumoniae H. Influenzae Solunumsal viruslar Aerobik Gram (-) basiller 2. kuşak sefalosporin veya ß laktam/ ß laktamaz inh. Makrolid veya Doksisiklin

25 2 ya da 3. kuşak sefalosporin -laktam + - laktamaz inh. + Makrolid
Ağırlık faktörü var YBÜ endikasyonu yok PDP ya da EGNB için risk faktörü YOK PDP ya da EGNB için risk faktörü VAR S. Pneumoniae M. Pneumoniae C. Pneumoniae H. Influenzae Legionella türleri Virüsler S. Pneumoniae M. Pneumoniae C. Pneumoniae H. Influenzae Legionella türleri Aerobik Gram (-) basiller 2 ya da 3. kuşak sefalosporin -laktam + - laktamaz inh. + Makrolid Penisilin ya da Makrolid

26

27 2 ya da 3. kuşak sefalosporin -laktam + - laktamaz inh. + Makrolid
Ağırlık faktörü var YBÜ endikasyonu yok PDP ya da EGNB için risk faktörü YOK PDP ya da EGNB için risk faktörü VAR S. Pneumoniae M. Pneumoniae C. Pneumoniae H. Influenzae Legionella türleri Virüsler S. Pneumoniae M. Pneumoniae C. Pneumoniae H. Influenzae Legionella türleri Aerobik Gram (-) basiller 2 ya da 3. kuşak sefalosporin -laktam + - laktamaz inh. + Makrolid Penisilin ya da Makrolid

28

29 10 çalışma, 1108 izolat Öncü S, Clin Therap 2005

30 In vitro direnç önemli mi ?
(Peterson LR. Clin Infect Dis 2006; 42: ) MIC > 4mcg/ml  süpüratif komplikasyon riski 4x  Mortalitede artış yok. (Metlay JP. Clin Infect Dis 2000; 30: 520-8)

31 Pnömokoksik bakteremide mortalite ile ilişkili faktörler (n=844)
(Yu VL. Clin Infect Dis 2003; 37: 230)

32 (Yu VL. Clin Infect Dis 2003; 37: 230)

33

34 Yapısal akciğer hastalığı Steroid tedavisi
Son ay içinde geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi Malnütrisyon P. aeruginosa

35 piperasilin-tazobaktam, sefoperazon-sulbaktam) + Aminoglikozit
P. Aeruginosa (-) P. Aeruginosa (+) S.Pneumoniae L. Pneumophilia H. Influenzae Aerobik GNB S. Aureus M. pneumoniae Anti-pseudomonas beta-laktam (seftazidim, sefepim, karbapenemler, piperasilin-tazobaktam, sefoperazon-sulbaktam) + Aminoglikozit ya da FQ (sipro / levo) 2 ya da 3. kuşak sefalosporin -laktam + - laktamaz inh. + Makrolid

36 Tedavi süresi ? 1 gün 3 gün 5 gün 7-10 gün
Etkene ve hastalığın ağırlığına göre değişir Yeterli RCT yok

37 Rehberlerdeki tedavi süreleri
CTS (2000): hf ATS (2001): gün Toraks Derneği (2002): gün IDSA (2003): Ateş düşmesi + 72 saat ALAT (2004): gün, yeni FQ /telitromisin 7-10 gün ERS (2005): gün SEPAR (2005): gün (ayaktan) 10-14 gün (hospitalize)

38 Oral tedaviye geçiş kriterleri
24 saatlik ateşsiz dönem Kliniğin stabil duruma ulaşması Lökositozun normale dönmesi Oral ilaç alımına engel durum olmaması

39 Fluorokinolonların antibakteriyel etkinliği
konsantrasyona bağımlı etki Cmax / MIC ve AUC / MIC ile etkinlik düzeyi öngörülebilir

40 Farmakokinetik – Farmakodinamik: S.pneumoniae eradikasyonu
AUC / MIC > 30 – 33.7 Eradikasyon  Direnç gelişme olasılığı   Klinik başarı , nüks  (Jones RN ve ark. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:292-6 Lister PD, Sanders CC. JAC 2001; 47: 811-8 Lister PD. Diag Microbiol Infect Dis 2002; 44: 43-9 Dunbar LM ve ark. Clin Infect Dis 2003; 37: Lacy KM ve ark. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 672-7 Ambrose PG ve ark. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45:2793-7)

41 500 / 750 mg ? Farmakokinetik, farmakodinamik
500 mg 750 mg Cmax (serum)(μg/ml) AUC24 (μg.h/ml) Cmax (EYS)(μg/ml) Cmax (AlvM)(μg/ml) (Lister PD. Diag Microbiol Infect Dis 2002; 44: 43-9 Gotfried MH ve ark. Chest 2001; 119: Chow AT ve ark. Antimicrob Agent Chemother 2001;45:2122-5)

42 bakteriyolojik etkinlik ilişkisi
FQ farmakokinetiği – bakteriyolojik etkinlik ilişkisi MIC < 1mg/l olan patojenler için (H. influenzae, MSSA, çoğu Enterobacteriaceae, atipik bkt.) 1x500 mg yeterli MIC > 1mg/l olan bakteriler (S. pneumoniae) için 2x500 mg daha güvenli Ancak, klinik çalışma sonuçlarının değerlendirilmesi gerekli. (Drusano GL ve ark. J Infect Dis. 2004;189:1590-7)

43 Levofloksasin dozu Farmakokinetik / farmakodinamik özellikleriyle
ilişkili olarak, özel durumlarda önerilenden yüksek dozda ( mg) kullanımı dikkate alınmalıdır. Yüksek dirençli S. pneumoniae riski / varlığı YBÜ’ de tedavi gerektiren durumlar: * Tedavisi daha güç etkenler ( MIC ) (ör. P. aeruginosa, Enterobacter) * Doku perfüzyonu  Kısa süreli tedavi amaçlanması

44 Telitromisin The FDA Safety Information and Adverse Event Reporting Program FDA and Sanofi-Aventis notified healthcare professionals of revisions to the prescribing information, including a BOXED WARNING and a new Patient Medication Guide, for the antibiotic Ketek. Two of the three previously approved indications, acute bacterial sinusitis and acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis, were removed from the prescribing information because the balance of benefits and risks no longer support approval of the drug for these indications. Ketek will remain on the market for the treatment of community acquired pneumonia of mild to moderate severity. In addition, warnings were strengthened for hepatotoxicity (liver injury), loss of consciousness, and visual disturbances. The BOXED WARNING states that Ketek is contraindicated in patients with myasthenia gravis.

45 Grip aşısı önerilen kişiler
65 yaş ve üzeri (50y ??) Kronik pulmoner hastalık Kr kardiovasküler hastalık Diabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış şahıslar Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olanlar, onlarla birlikte yaşayanlar Toplum hizmeti veren kişiler Gribin ciddi komplikasyon riski altında veya tıbbi sorunları olan gebeler 2-3. trimestrede grip geçirme riski olan gebeler

46

47 Trafik kazasında mültipl fraktür gelişen ve
bilinci kapalı olarak Acil Servis’ e getirilen hastaya gerekli tıbbi girişimlerde bulunuluyor, ancak bilinç ve solunum bozukluğu nedeniyle YBÜ’ ne yatırılarak mekanik ventilasyon uygulanmaya başlanıyor. Yatışının 8. gününde ateşi yükseliyor, hırıltılı ve zorlu solunum başlıyor. Endotrakeal aspirasyon yapıldığında, bol sekresyon aspire ediliyor.

48 FB: Bilateral kaba ronküsler
duyuluyor. Grafi Ne yapalım ?

49

50

51 YBÜ’ nde yatan, özellikle mekanik
ventilasyon uygulanan hastalarda tanı ve tedavi sorunları Ateş, lökositoz, pürülan sekresyonlar ve radyografik infiltrasyon varlığı pnömoni için duyarlı ve özgül değil !

52 2. Nozokomiyal pnömoni doğru tanınıp doğru ve zamanında tedavi edildiğinde, sağkalım oranı artıyor !
(Mortalite ile ilişkili temel risk faktörleri: ileri yaş, altta yatan fatal hastalık, yüksek riskli mikroorganizmalar, bilateral infiltrasyonlar, solunum yetmezliği, uygun olmayan antibiyotik verilmesi)  Etken belirlenebilmesi için tüm girişimler yapılmalı

53 3. Antibiyotik seçiminde güçlükler var.
Çok dirençli / birden fazla etken mikroorganizma olasılığı yüksek. 4. Aslında NP olmayan olgularda ampirik olarak geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı kolonizasyonu ve çok dirençli organizmalarla süperinfeksiyon olasılığını arttırıyor.

54 VİP’ te Klinik Tanı Klinik tanı kriterleri: Grafide yeni infiltrasyon
+ aşağıdakilerden en az biri - lökositoz (> 12000/mm3) - ateş > 38.3°C - pürülan trakeobronşiyal sekresyonlar (Johanson WG ve ark. Ann Intern Med 1972; 77:701) Duyarlılık Özgüllük 1/3 krit. (+) 46 – 77 2/3 krit. (+) 69 75

55 VİP hastalarında kan kültürü
Kan kültürünün duyarlılığı: % 24 özgüllüğü: % 73 Çalışmadaki sorunlar: Kullanılan referans, BAL kantitatif kültürü Hastaların 134/162si (%83) antibiyotik alıyor. (Luna CM ve ark. Chest 1999; 116:1075)

56 Tanı – VİP’ te bakteriyoloji
Endotrakeal aspirat 105 cfu/ml BAL sıvısı cfu/ml Koruyuculu fırçalama 103 cfu/ml

57 Korunmalı fırçalama BAL Duyarlılık: % 33 – 67
Özgüllük: % 86 – 96 (VİP’ te % 70 – 80) BAL Duyarlılık: % 14 – 83 Özgüllük: % 55 – 87 (El-Ebiary ve ark. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1552 Fagon JY ve ark. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 110 Marquette CH ve ark. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 138 Torres A ve ark. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 952 Timsit JF ve ark. Chest 1995; 108: 1632 Kirtland SH ve ark. Chest 1997; 112: 445)

58 Endotrakeal aspirat – iyi bir seçenek mi ?
(Liang C ve ark. Chest 2002; 122: 662)

59 İnvaziv (KF/BAL) – non invaziv (EA) yöntemlerin karşılaştırması
Mortalite, maliyet, yatma süresi, YBÜ’ nde kalma süresi, entübe kalma süresi arasında fark yok. (Sanchez-Nieto JM ve ark. AJRCCM 1998; 157: 371 Ruiz M ve ark. AJRCCM 2000; 162: 119 Sole-Violan J ve ark. Crit Care Med 2000; 28: 2737)

60 Mikrobiyoloji sonuçları çıkana dek ampirik tedavi
Lokal etken popülasyonu ve direnç paternleri Çoklu dirençli bir bakteriyle enfeksiyon riski Son üç ay içinde antibiyotik kullanılmış olması, Beş gün ya da daha uzun süredir hospitalizasyon İlgili hastane biriminde dirençli bakteriyel enfeksiyonlara sık rastlanması Kronik diyaliz uygulanması Bağışıklık sisteminin baskılanmış olması

61 Çoklu dirençli bir bakteriyle enfeksiyon riski
Yok Var S. pneumoniae H. influenzae MD S. aureus Duyarlı Gram (-) basiller + P. aeruginosa ESBL – K. pneumoniae Acinetobacter MRSA Legionella Anti-Pseudomonas sef. Karbapenem Piperasilin-tazobaktam Kinolon (sipro/levo) (Vanko/teiko/linezolid) Seftriakson Levofloksasin Moksifloksasin Amp-sulbaktam Amoks-klavulanik a.

62 Hastanın endotrakeal aspirasyon materyelinde
E. coli ürüyor. Tedavi süresi ne kadar olmalıdır ? 8 gün 14 gün 20 gün Radyografik düzelme olana dek

63 for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial
Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial Chastre J ve ark. JAMA 2003; 290: 2588

64 Kısa süreli tedaviyle, VİP etkeni bakterilerin eradike edilememe (tedavi sonrası nüks) riski ? Uzun süreli tedavinin bakteriyel ekoloji ve çoklu- dirençli suşlar gelişmesi üzerine olumsuz etkisi

65 Çalışma popülasyonu Mekanik ventilasyon > 48 saat Yaş > 18
Klinik olarak VIP kuşkusu Radyografik infiltrasyonlar + Pürülan sekresyonlar ya da Ateş > 38.3°C ya da Lökositoz BAL ya da PSB kantitatif kültürü (+) Bronkoskopiyi izleyen 24 saat içinde duyarlılık testleri sonucuna uygun antibiyotik başlanmış

66 51 yoğun bakım ünitesi (Fransa) Merkezi randomizasyon
8 gün G0.Bronk. Randomizasyon G0-1. Antibiyotik başlanması G3 15 gün 51 yoğun bakım ünitesi (Fransa) Merkezi randomizasyon 8. günde faks ile çalışma kolunun araştırmacıya bildirilmesi

67 8 günlük tedavi alan hastalardaki ölüm
riski oranı (RR) (yaş, cinsiyet, altta yatan hastalığın ciddiyet düzeyi, mekanik ventilasyon süresi, SOFA skoru, bakteremi varlığına göre düzeltilmiş): 1.2 (%95 CI, ) Akciğer infeksiyonu yineleme riski oranı: 1.2 (%95 CI, )

68 Başlangıçtaki infeksiyon etkeni
non-fermentatif Gram negatif basil olan olgularda akciğer infeksiyonu nüksü 8 günlük tedavi grubu: % 40.6 15 günlük tedavi grubu: % 25.4 Risk farkı: % 15.2 (%90 CI, % )

69 8 gün gün p Çalışma tedavisi sonrası antibiyotik kullanan olgu % %44.3 Antibiyotiksiz gün 7.4 g 8.75.2 g <0.001 Geniş spektrumlu antibiyotiksiz gün 8.0 g 15.38.4 g <0.01

70 Akciğer infeksiyonu yineleyen olgularda,
etken olarak çoklu dirençli patojen saptanma oranı 8 günlük tedavi grubu: % 42.1 15 günlük tedavi grubu: % 62.3 (p = 0.04)

71 İkincil parametreler*
8 gün 15 gün MV uygulanmayan gün sayısı  9.4 Organ yetmezliği olmayan gün sayısı 7.5  8.9 Olumsuz sonuç# % %43.6 Hastanede ölüm % %29.9 * Non-fermentatif bakteri izole edilen olgularla diğerleri arasında fark yok # Ölüm, nüks, yeni antibiyotik kullanılması gereği

72 PSI tüm eşiklerde daha yüksek sensitiviteye ve daha düşük spesifisiteye sahip, NPV tümünde yüksek
Aujesky D, Am J Med 2005