OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU ve ANESTEZİ

... konulu sunumlar: "OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU ve ANESTEZİ"— Sunum transkripti:

1 OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU ve ANESTEZİ
Dr.Nilay Boztaş Dr.Ertuğrul Öğün Uzm.Dr.Bahattin Tuncalı

2 Uyku kişinin duysal veya diğer uyarılarla
uyanabileceği bir bilinçsizlik durumudur Kişinin uyandırılamadığı bilinçsizlik durumu olan komadan farklı tutulmalıdır

3 UYKU İlk kez M.Ö. 8.yy da Hesiod uykuyu ölümün kardeşi olarak tanımlamıştır İnsan ömrünün üçte biri uykuda geçer Sirkadiyen ritm içerisinde olan uykunun anlaşılması elektroensefalik kayıtlar ve polisomnografik çalışmalar ile olmuştur

4 UYKUNUN SİRKADİYEN RİTMİ
Hipotalamusta bulunan supra-kiazmatik nükleus tarafından sağlanır Non-REM uykusu bazal ön beyin ve medulladaki nöronlarla,mezensefalon ve diensefalondaki nöron gruplarının kompleks ilişkileriyle ortaya çıkar REM uykusu mezensefalonun alt kısmı ile ponsun üst kısmındaki nöronlarca tetiklenir,bu nöronlarda medulla ve ön beyindeki nöronlarla interaksiyon halindedir Böylece uykunun;beynin birçok bölgesinin birbiriyle interaksiyonu sonucu ortaya çıktığı söylenebilir

5 UYKUNUN FONKSİYONLARI
Bazal metabolizma geceleri özellikle uykuda %5-25 oranında azalır Uykunun ilk saatlerinde;yavaş dalgalı uyku ile O2 tüketimi,kalp hızı,vücut ısısı düşer Uyku sırasında katabolizmanın azalıp anabolizmanın artması ile net protein konsantrasyonu artar BH geceleri yavaş dalgalı uyku periyodunda salgılanır,yavaş dalgalı uyku periyodu bebeklerde hakim olup yaşla azalır

6 UYKUNUN FONKSİYONLARI
Enerji ihtiyacı fazla olduğunda total uyku süresi ve içindeki yavaş dalgalı uyku komponenti artar (NREM 3-4) örn.gebelik,hipertiroidi,adolesan dönemi,egzersiz ve uykusuzluk sonrası Daha az enerji harcandığında yavaş dalgalı uyku süresi azalır,örn. Hipotiroidi ATP sentezi artar,mitotik aktivite pik yapar REM dönemi ise sinaptik bağlantıların devamlılığı açısından önemlidir(zihinsel fonksiyonların devamlılığı)

7 uyku-uyanıklık süreleri yaş ile orantılıdır
Uyku süresi-YD;16-20 saat çocuk;10-12 saat erişkin;7-8 saat Yaşlılarda gece ölümlerinin en sık nedeni uyku apneleri ve MI Epileptik nöbetlerin 1/4’i gece görülmektedir

8 UYKU FİZYOLOJİSİ İki fizyolojik mekanizma ve beş evreden oluşur Uykunun ilk 4 evresi: hızlı göz hareketleri olmayan,sessiz ve ya senkronize uyku (Non-REM) Son evre ise non-senkronize uyku(REM);ort. 90 dk.da bir 5-30 dk süren uyku dilimleri şeklindedir Normal sağlıklı bir kişi uykuya dalınca sırasıyla Non-REM uykusunun 4 evresinden geçip REM uykusuna başlar İlk 4 evre dk sürer,REM ve Non-REM uyku siklusları bir gecede 4-6 kez tekrarlanır

9 UYKU PERİYODU Uyku sikluslarından oluşur NREM evre I ile başlayan uyku siklusu evre II ve ardından evre III-IV ile devam eder, kısa süreli evre II uykusu ardından REM uykusu başlar. Tam bir uyku siklusu dakikadır. Gece boyunca 4-6 siklus izlenir. SWS uyku; uykunun ilk 1/3’ünde REM uyku; uykunun son 1/3’ünde baskındır.

10 UYKU SİKLUSU NON-REM UYKU DÖNEMİ EVRE 1-uykunun %5’i EVRE 2-%50-60

11 UYKU SİKLUSU 0-10 dk,yavaş göz küresi hareketleri SS azalır
KAH azalmış ama düzenli TA ve beyin ısısı ve beyin kan akımı azalır vücut hareketi yok beyin dalgaları küçük ve irregüler kişi kolayca uyandırılabilir NON-REM UYKU DÖNEMİ EVRE 1 EVRE 2 EVRE 3 EVRE 4 REM UYKU DÖNEMİ

12 UYKU SİKLUSU 10-20 dk uykunun ara dönemi
uyku derinleşir, uyandırmak zorlaşır beyin dalgaları genişler sıkça burst paterni görülür kan basıncı, metabolizma, sekresyonlar, kardiyak akt. azalır. NON-REM UYKU DÖNEMİ EVRE 1 EVRE 2 EVRE 3 EVRE 4 REM UYKU DÖNEMİ

13 UYKU SİKLUSU 30-45 dk derin uykunun başlangıcı
beyin dalgaları yavaş (0.5-4/sn), oldukça geniş (Delta) uyandırmak oldukça zor. NON-REM UYKU DÖNEMİ EVRE 1 EVRE 2 EVRE 3 EVRE 4 REM UYKU DÖNEMİ

14 UYKU SİKLUSU 45-60 dk en derin uyku beyin dalgaları çok geniş
uyurgezerlik ve yatak ıslatma bu evrede gözlenir kişi eğer uyandırılırsa sarhoş,konfü ve dezoryantedir vücut fonksiyonlarının en az olduğu evredir NON-REM UYKU DÖNEMİ EVRE 1 EVRE 2 EVRE 3 EVRE 4 REM UYKU DÖNEMİ

15 UYKU SİKLUSU NON-REM UYKU DÖNEMİ EVRE 1 EVRE 2 EVRE 3 EVRE 4
Beyin dalgaları küçük ve irregüler Evre 4 ‘ün tam tersi Kan basıncı oldukça yükselir KAH ve SS artar, irregülerdir Kardiyak problemi olan için risk O2 tüketimi artar Çene kayabilir Yüz ve parmaklarda çekilmeler Penil erek.(+) Vücut kendi ısısını arttırır Kas tonusu tümüyle ortadan kalkar Pupiller myotik(parasem.hakimiyet)

16 Gece boyunca giderek non-REM periyodları kısalırken, REM periyodlarının süresi artar.
Carskadon MA, Dement WC. Normal human sleep: an overview. In: Kryer MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: WB Saunders. 1994;16-25. 

17 Kompleks vizüel rüyalar REM uykusu sırasında görülür,kişi uyanınca rüyasını en ince detayına kadar hatırlayabilir REM uykusunda bir kişinin uyandırılması oldukça kolaydır Non-REM evre 3 ve 4 te oldukça zor olup tam uyanıklık haline geçilmesi 5 dakikadan uzun sürer

18 Solunum, beyin sapındaki santral solunum merkezi tarafından kontrol edilir
Bu merkez pH’yı,arteriyel Pco2 ve Po2 düzeylerini algılayan kemoreseptörlerden gelen eksitatör uyarılar ile aktive olur Uyku sırasında üst hava yolu direncinin artması solunumu etkileyen diğer bir faktördür,nedeni azalmış üst hava yolu kas aktivitesine bağlı olarak artmış faringeal rezistanstır

19 Solunum yollarının büyük bir kısmı kartilaj veya
kemikle korunsada,farinksin açık kalması inspiriyumda onu açık tutacak kas tonusuna bağlıdır

20 UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI
Obstrüktif UAS Santral UAS ÜSY Rezistansı sendromu Obezite-hipoventilasyon sendromu Overlap sendromu(KOAH+OUAS)

21 Uyku-apne sendromu Apne 10 saniye ve üstündeki solunum durmaları için kullanılan tanımdır. Hipopne; hava akımının %50 azaldığı veya arteryel oksijen saturasyonunun %4 azaldığı durumdur Co-Existing Disease and Anesthesia Robert K. Stoelting, Stephen F. Dierdorf; Churchill Livingstone, 1993 Saatte 5 apne ve gecede 30 apne üstü patolojiktir. 300'e kadar çıkabilir, uykuda ani ölüm nedeni olabilir Obstrüktif, santral ve mikst olmak üzere 3 tipi tanımlanmıştır. En sık obstrüktif tipi görülür Coleman J. Overview of sleep disorders. Otolaryngologic Clinics of North America 32(2):187-93, 1999 Apr.

22 Santral uyku Apnesi Apne > 10 sn / respiratuar efor yok
Diafragmatik fonksiyon bozukluğu yada santral respiratuvar merkezde sorun Artmış vagal tonus Ensefalit DM’ a bağlı otonom nöropati

23 OUAS TANIM Horlamayla kendini gösteren bir hava yolu obstrüksiyonunun olduğu,uyku sırasında sık apne ve hipopne ataklarıyla karakterize bir sendromdur ÜSY’da yapısal ve dinamik darlık nedeniyle ortaya çıkar

24 Obesite, hipersomnolans ve uyku apneleri ile seyreden tablolara, ünlü yazar Charles Dickens’ın bir roman kahramanı olan şişman, tembel ve uykucu çocuğun isminden esinlenerek “pickwick sendromu” adı verilirken, özellikle bebek ve küçük çocuklarda, yine uyku apneleri nedeniyle gece uykuda ani ölümle sonuçlanan tablolara da “Ondine Laneti” adı verilmiştir. Anonymous. Cost justification for diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea: position statement of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep 23(8):1017-8, 2000 Dec

25 OUAS PATOGENEZ Respiratuvar efora rağmen hava yolu açıklığının kesintiye uğramasıdır Bu hastaların hemen tümünde horlama mevcuttur Farengeal hava yolu kollabe olduğunda apne görülmektedir Farengeal bütünlük ÜSY kollapsını önleyen dilatatör kasların etkisiyle sağlanır Bu farengeal kas tonusu uyku sırasında azalır, türbülan hava akımı ve horlamayla beraber anlamlı hava yolu daralmasına yol açar Artmış inspiratuvar çaba,arteriyel hipoksemi ve hiperkarbiye yanıt sonucu uyanma ile ÜSY tonusu yeniden sağlanır

26 Uyanınca havayolunun negatif basınçla kapanma eğilimi
Küçük farengeal lümen Merkezi sinir sisteminden azalmış uyarı Subatmosferik intraluminal basınç azalması Pozitif extraluminal basınç artış Üst solunum yolu kas aktivitesi azalması Solunum kas aktivitesi azalması Farengeal daralma Farengeal obstruksiyon PATOGENEZ Apne oluşumu ve uzaması Hipoksemi ve hiperkapni gelişir Hasta uyanır Uyanınca havayolunun negatif basınçla kapanma eğilimi genioglossus ve palatal gibi üst havayolunu açan kaslar sayesinde önlenir ve havayolu açılır.

27 >40 yaş üzerinde horlama oranı %50,E>K
Üst hava yollarının çeşitli seviyelerinde oluşan yumuşak doku vibrasyonu sonucu mg Yumuşak dokunun çeşitli seviyelerde solunum yolunu tıkamasının bir işaretidir OUAS’u olan hastaların hepsinde horlama görülmesine rağmen,horlayan her kişide OUA olduğu söylenemez >40 yaş üzerinde horlama oranı %50,E>K Ayrıca tanı kriterlerinden en önemlisi apnedir

28

29 Havayolunun yumuşak dokular tarafından tıkanması

30 Uykuda özellikle REM döneminde hiperkapni ve hipoksiye olan ventilasyon cevabı azalmıştır
AKG kemoreseptörleri,ÜSY dilatatör kaslarını kontrol eder Ayrıca toraks,ağız ve çenedeki kas reseptörleri,ÜSY kaslarına sinyaller gönderirler Bu iki kontrol sistemi uyumlu çalışmazsa inspiratuvar kaslar(diyafragma),ÜSY kasları uyarılmadığı halde dışardan hava çekmeye çalışır buda solunum yollarının kollabe olup kapanmasına yol açar bu durumda kişi uyanır

31 SEMPTOMLAR Gün içinde aşırı uyku veya uyuklama Tümünde gürültülü horlama hikayesi Geceleri sık apneler sonrası uyanırlar Kişilik değişiklikleri,çevreye uyum güçlüğü Sabah konfüzyonu,baş ağrısı,impotans,nokturi Bellek zayıflaması,depresyon,anksiyete,nokturnal epilepsi Uykuda boğulma hissi,atipik göğüs ağrısı Ağız kuruluğu,gece terlemesi,GÖR Aritmiler;sinus aritmisi,prematür ventriküler atım,A-V blok,sinus arresti

32 SEMPTOMLAR Gündüz aşırı uyumanın nedeni,uyku bölünmesi ve uyku kalitesinin iyi olmamasıdır(motorlu taşıt kazaları) Hastalar genelde solunum zorluğunun ve aşırı uyanmaların farkında değildir Uyku sırasında aritmiye bağlı ölüm riski yüksektir Apne atakları Non-REM uykusunun E1-2’nde ve REM uykusunda gözlenir

33 hastanın nokturnal davranışlarını gözlemleyen bir kişiden alınır
TANI-ÖYKÜ hastanın nokturnal davranışlarını gözlemleyen bir kişiden alınır aşırı horlama,nefes durması,gündüz aşırı uyku hali,aşırı horlamayı takiben solunumun aniden durması,hastanın uğraşmasına rağmen sn nefes alamaması ve bunun sonucu gelişen uyanma ve solunumun tekrar başlaması ile oluşan siklus konsantrasyon bzk,hafıza kaybı,baş ağrısı,kişilik değişiklikleri,…

34 TANI-FM %30-50’sinde sistemik HT Obesite,kısa ve kalın boyun ÜSY’na ait bulgular:büyük ve gevşek yumuşak damak,ödemli uvula,hipertrofik tonsil,artmış orofarengeal katlantılar,küçük orofarengeal orifis gn orta yaş ve üzerinde erkeklerde nokturnal hipoksemisi fazla olanlarda polisitemiye bağlı pletore eşlik eden hastalıklar(KOAH,hipotiroidi,akromegali) şiddetli formunda kardiyomegali,sağ/sol kalp yetm.

35 TANI KBB muayenesi;septal deviasyon,rinit,polip nazofarinkste adenoid vejetasyon,makroglossi retrognati/mikrognathi,çene malformasyonları tonsil veya dil kökü hipertrofisi,laringomalazi geniş yumuşak damak ve uvula,kord paralizisi gibi predispozan patolojiler FM’de hastanın tamamen normal olması OUAS varlığını dışlamaz

36 TANI Sefalometrik inceleme;baş ve boynun yan görünümünü içeren standart planda çekilen grafi Polisomnografi -EEG,elektro-okulografi,submental EMG,EKG oro-nazal hava akımı(nazal/oral hava akım termistörü) torakal ve abdominal pletismografi ile solunum hareketleri, pulse oksimetre,özefageal P kateteri ile intraplevral P,horlama,vücut postür değişiklikleri kaydedilir -Bir saatte oluşan apne ve ya hipopne sayısı >20 ise kesin tanı konur

37 OUAS TANI Yedi saat süren uyku sırasında,devam eden solunum eforuna rağmen bir saat içinde 10 sn ve ya daha uzun süre,beş veya daha fazla kez hava akımının kesilmesi veya Bir saat içinde onbeş ya da daha fazla hipopneik atak ile 10 sn veya daha uzun süre hava akımının >%50 azalması,yada O2 saturasyonunda %4 düşme görülmesi ile tanı konur

38 OUAS TANI Arousal;uyku sırasında daha yüzeyel uyku evresine yada uyanıklık durumuna ani geçişlerdir,apne ve hipopneyi sonlandırır Apne indeksi;uyku sırasında saatteki apne sayısına Apne-hipopne indeksi;saat başı görülen apne+hipopne sayısına denir(AHİ=solunum sıkıntısı indeksi)

39 OUAS TANI Horlama,tanıklı apne ve gündüz aşırı uyku hali ile birlikte AHİ>5 olduğu klinik durumdur PSG sonucuna göre saptanan AHİ değerine göre hastalık derecesi saptanır -AHİ<5 normal -AHİ hafif -AHİ orta -AHİ >30 ağır

40 EŞLİK EDEN TIBBİ SORUNLAR
KARDİYO-VASKÜLER Apne sırasında kalp hızı düşerken,solunumun başlaması ile artar Artmış (-) intratorasik P vagusu,hipoksemi de karotis cisimciği uyarır böylece bradikardi,2. derece blok ve 40 sn.ye kadar asistoli Uyanma ile beraber asidoz ve hipoksemi sonucu sempatik aktivite artarak sinus taşikardisi,prematür atımlar ve VT Hipoksemi ve asidoz; karotis kemoreseptörler aracığıyla vazomotor merkezi uyararak sistemik vasküler rezistansı arrtırır,sistemik HT,sol kalp yetm,sağ kalp yetm Sürekli hipoksemi PAP’nı arttırıp kor pulmonaleye yol açar

41 EŞLİK EDEN TIBBİ SORUNLAR
SEREBRO-VASKÜLER Hipoksiye vücut cevabı serebral ve koroner kan akımında artma,hiperkapninin vazodilatasyon etkisine rağmen OUA hastalarında serebral kan akımı uyku sırasında azalmıştır Apnede serebral kan akımı azalmasına ek olarak,artmış kortikosteroid ve katekolamin seviyeleri;artmış kan P,kalp hızı ve trombosit agregasyonu SVO riskini arttırır

42 EŞLİK EDEN TIBBİ SORUNLAR
RENAL OUA’de uyku sırasında ANP artar Bu peptid Renin-Anjiotensin sistemini inhibe ederek idrar hacmini ve Na atılımını arttırır(noktüri)

43 TEDAVİ Hastanın eğitimi ön koşuldur Hastaya değişik tedavi yöntemlerinin tanıtımı ve en uygun tedavi yönteminin seçilmesi gerekir OUAS’da tedavi için genel endikasyonlar; -gündüz aşırı uyuma -respiratuvar disturbance indeks >20 -Spo2 <90 -obstrüksiyonla beraber aritmi ve hemodinamik değişikliklerin varlığı

44 OUAS TEDAVİ Eşlik eden tıbbi sorunların tedavisi(kardiyo-vas.,nörolojik,pulmoner,hipotiroidi,obesite..) Hazırlayıcı faktörlere yönelik tedavi İlaç tedavisi Noninvaziv mekanik ventilasyon(CPAP/BİPAP) ÜSY’nı açık tutan ağız içi araçlar Cerrahi tedavi Kombine tedavi

45 HAZIRLAYICI FAKTÖRLERE YÖNELİK TEDAVİ
a)obesite;tüm obes hastalarda mutlaka OUA görülmemesine rağmen,obesite OUA ile ilişkili en önemli fiziksel özelliktir OUA’li hastaların %60-90’ı obestir Obezlerde lateral farengeal yağ dokusu ve farenks seviyesinde SC yağ dokusu artmıştır Özellikle santral obesite hem ÜSY kesitsel alanını daraltır,hemde abdominal yağ birikimi ile akciğer volümlerinde restriktif değişikliğe yol açarak OUAS’ na eğilim yaratır Obesite ve OUA’si olan hastalar daha yüksek postoperatif komplikasyon riskine sahiptirler

46 HAZIRLAYICI FAKTÖRLERE YÖNELİK TEDAVİ
b)yatış pozisyonu;yatış pozisyonunda yerçekiminin de etkisiyle hem apneli hem de normal bireylerde farenks açıklığı daralır Bu daralma supin pozisyonda dilin arkaya kaymasıyla daha da fazladır Bu nedenle OUAS’lu hastalarda sırt bölgesine kum torbası,tenis topu yerleştirilerek sırtüstü dönmesi engellenmeye çalışılsada bu metod uyku hijyeni açısından uygun değildir Ancak pozisyonel OUAS denen ve yalnızca sırtüstü yatış pozisyonunda apneleri gelişen hastalarda alternatif bir tedavi olabilir

47 HAZIRLAYICI FAKTÖRLERE YÖNELİK TEDAVİ
c)alkol;uykuda ÜSY’nın açık kalması farenksin dilatatör kasları ve diyafragma arasındaki kuvvet dengesi ile sağlanır Alkol farinksin dilatatör kaslarını uyaran hipoglossal sinirde uyarıyı azaltırken diyafragmayı uyaran frenik siniri etkilemez Böylece güç dengesi farinksin dilatatör kasları aleyhine bozulur ve inspiryum sırasında ÜSY’da obstruksiyon mg ve farenks kollapsı kolaylaşır

48 HAZIRLAYICI FAKTÖRLERE YÖNELİK TEDAVİ
c)sedatifler;bnz ve narkotikler hipoksik ve hiperkapnik uyarılabilme eşiğini yükselterek solunum cevabını baskılarlar d)barbitüratlar;aynı alkol gibi hipoglossal sinir iletisini azaltarak etki gösterirler,diyafragma kasılması normaldir diyafragma kasılması sırasında ÜSY dilatatör kaslarının yetersiz kasılması ile fazla emme basıncı oluşarak ÜSY obstruksiyonu mg

49 İLAÇ TEDAVİSİ Protriptilin(10-40 mg/gün) sedatif olmayan TCA’dır,bilinmeyen bir mekanizma ile bazı hastalarda rahatlama sağlar O2 saturasyonunu düzelttiği,gündüz uyku eğilimini ve apne sıklığını azalttığı gözlenmiş bunuda REM uyku dönemini azaltarak yaptığı düşünülüyor ÜSY dilatatör kaslarının tonusunu arttırır antikolinerjik yan etkileri mevcut O2 tedavisi; O2 kullanımı ile apne epizotlarının arası açılıp,REM dönemindeki desaturasyon şiddeti azalır

50 OUAS TIBBİ TEDAVİ CPAP/BİPAP tedavisi özellikle orta ve ağır OUAS için altın standart değerindedir İnspiriyumda intraluminal negatif basınç ile ÜSY duvarları içeri doğru çekilir ve hava yolu rezistansı oluşarak obstrüksiyona neden olur Bu nedenle uykuda gelişen bu olayın ÜSY’ye sürekli pozitif basınç vererek engellenmesi düşünülmüş ve 1981’de Sullivan ve ark. CPAP adını verdikleri cihazı geliştirmişlerdir

51 OUAS TIBBİ TEDAVİ Maske ile burun pasajlarından 5-15 cmH2O basınçla sıkıştırılmış hava verilmesi ile ÜSY obstrüksiyonu tamamen ortadan kalkar >15 cmH2O basınca ihtiyaç duyan hastalarda BİPAP tavsiye edilir,uykuda hava yolunun kapanmaya eğilimi inspiriyumda ekspiriyuma göre daha fazladır bu nedenle ekspiriyumda daha düşük basınç uygulanarak hastanın daha düşük basınca karşı ekspirasyon yapması sağlanır CPAP cihazı tüm bir solunum boyunca basıncı sabit tutmak için ekspiryum sırasında basınç arttığı ölçüde akımı azaltır,inspiryumda basınç arttığı ölçüde akımı arttırır böylece ÜSY’da sürekli sabit basınç sağlanır

52 OUAS’DA CPAP ENDİKASYONLARI
Apne-hipopne indeksi >20/saat Apne-hipopne indeksi 5-20/saat ve ek bir risk faktörü(obesite,sigara,yüksek kolesterol,HT) varsa OUA+hiperkapni varsa -CPAP tedavisi ile apne nöbetleri ortadan kalkar -Cerrahiye,anestezik ve analjezik ilaçlara bağlı komplikasyonları önlemek için peroperatif ve postoperatif dönemde kullanılmalıdır -Cerrahi tedavi uygulanamayan veya başarılı olunamamış orta/şiddetli OUA’de uzun dönemde bu tedavi şekli %80-85 başarılıdır

53 CPAP KOMPLİKASYONLARI
Maskeden hava kaçağı Yüzde ve gözlerde irritasyon,tekrarlayan rinitler Kulakta dolgunluk hissi,tinnitus Klostrofobik ataklar,abdominal huzursuzluk

54 AĞIZ İÇİ ARAÇLAR OUAS’nda ilk seçenek değildirler ÜSY’nı açık tutan ve dişe takılan cihazlar -nazofarengeal tüp -mandibulayı öne ilerleten araçlar;dil ve çenenin pozisyonunu değiştirerek ÜSY’nın açık kalmasını sağlar,horlama düzelir apne indeksi düşer hafif OUAS’u veya horlaması olan,CPAP tedavisi alamayan olgularda alternatif tedavidir Dili önde tutan araçlar

55 OUAS CERRAHİ TEDAVİ ENDİKASYONLARI -AHİ>20 olması -en düşük oksihemoglobin saturasyonunun<%90 -gün içi uyuklama eğiliminin varlığı -cerrahi dışı tedavileri kabul etmemek -önerilen cerrahi için tıbbi ve cerrahi uygunluk Nazal rekonstrüksiyon,uvulopalatoplasti,dil kökü cerrahileri,maksillo-fasiyal cerrahi,genioglossus ilerletmesi..

56 UPPP;apne tedavisinde en popüler cerrahi tedavidir Başarı şansı %50
OUAS CERRAHİ TEDAVİ UPPP;apne tedavisinde en popüler cerrahi tedavidir Başarı şansı %50 Palatal seviyedeki darlık azaltılarak tedavi amaçlanır CPAP’tan fayda görmeyen ve izole hipofarinks seviyesinde darlık olmayan hastalarda uygulanır Uvula,yumuşak damak distali ve gevşek mukoza ile beraber tonsillerin eksizyonudur

57 OUAS TEDAVİ OUAS’nun en son tedavisi trakeotomidir Şiddetli apne ile beraber hayatı tehlikeye atan kalp hastalığı olanlarda tavsiye edilir Şiddetli OUA komplikasyonları; pulmoner HT,kor pulmonale,kalp ve akciğer yetmezliği

58 OUAS ANESTEZİK YAKLAŞIM
A)Uykuya bağlı kas gevşekliği,sedasyon ve anestezi indüksiyonu yumuşak damağın posterior farenkse doğru kollabe olmasına yol açar -dil posterior orofarinkse doğru geri kaçar -hipofarinksin yan duvarları solunumla ortaya doğru kollabe olur -apne hastalarında bu dokuların aşırı fazlalığı lümeni barsakların ön yüzüne benzer hale getirir,hava yolu pasajı bu dokuların arasında kaybolur

59 OUAS ANESTEZİK YAKLAŞIM
B)Apne hastalarının tipik anatomik yapısı;geri çekilmiş çene,kısa-kalın ense,büyük dil,ağız açıklığını engelleyen kısa mandibuladır -bu nedenle güç entübasyon olabilir -hava yolu güvenceye alınmadan indüksiyona başlanmamalıdır C)Kor pulmonale,HT,kardiyak aritmiler eşlik edebilir

60 OUAS PREMEDİKASYON Sedatif ve narkotiklerden kaçınılmalı Atropin veya glikopirolat ile premedikasyon tekrarlanan entübasyon durumunda antisiyalogog etki nedeniyle istenir Preoperatif ziyaret sırasında ;orofarinks,temporo-mandibuler eklem ve boyun hareketleri,ağız açıklığı,tiromental mesafe,öne çıkık dişler mallampati skoru,retro/mikrognati yönünden değerlendirilir

61 İndüksiyon Bu hastalar uyanıkken anatomileri etkilenmiş havayolunu açmak için kraniyoservikal angülasyonu arttırırlar böylece mandibula ve servikal omurga arasındaki mesafe artarak, boyun ve dildeki yumuşak dokular elonge olur Bu postüral kompansazyon mekanizması hastaların bilinci kapandığında veya paralizi geliştiğinde ortadan kalkar Co-Existing Disease and Anesthesia Robert K. Stoelting, Stephen F. Dierdorf; Churchill Livingstone, 1993

62 OUAS İNDÜKSİYON OUA’si olan hastalarda indüksiyon hayatı tehdit eden bir durum oluşturabilir Bu hastalarda çenenin kaldırılması veya nazo/orofaringeal airway ile düzelebilen solunum obstrüksiyonu gelişebilir Kısa-kalın boyun,obesite,mikrognati gibi eşlik eden anomaliler nedeniyle zor entübasyon olabilir Şüphe varsa fiberoptik laringoskopi ile uyanık entübasyon denenebilir

63 OUAS İNDÜKSİYON Nadirde olsa acil trakeotomi şartları hazır bulundurulmalıdır Uyanık entübasyonda ağız ve orofarinksin topikal anestezisi %2 lidokain gargara ve ya %4 lidokain/cetacain ile sağlanır Gerektiğinde hava yolu yönetiminde anesteziste yardımcı olmak cerrahın sorumluluğudur

64 İndüksiyon ve idame Tüm anestezik ajanların titrasyonu istenen etkiyi sağlayacak kadar yapılmalı, tercihen kısa etkili inhalasyon ajanları (sevofluran, desfluran, N2O) ve/veya propofol kullanılmalıdır. Yandaş bir pulmoner hipertansiyonu olan kişilerde N2O dan kaçınılabilir. Hızlı spontan derlenmesi olan kas gevşeticiler tercih edilmelidir. Co-Existing Disease and Anesthesia Robert K. Stoelting, Stephen F. Dierdorf; Churchill Livingstone, 1993

65 Postoperatif yönetim Obstrüktif uyku apneli hastalarda postoperatif dönemde arteriyel hipoksemi gelişme riski oldukça artmıştır. Arterial hipoksemi erken (ilk 24 saat) ve geç (postoperatif 2-5. gün) dönemlerde görülebilir. Erken hipoksemi atakları; intraoperatif yada postoperatif ağrı tedavisi için opioid kullanımı sonucu oluşmaktadır. Co-Existing Disease and Anesthesia Robert K. Stoelting, Stephen F. Dierdorf; Churchill Livingstone, 1993

66 Postoperatif yönetim Özellikle morbid obez hastalarda, oturur pozisyon hipoksemiyi düzeltebilir. Postoperatif dönemde rutin oksijen uygulaması tartışmalıdır çünkü oksijen arteriyel hipokseminin apneyi uyarıcı etkisini geciktirebilir bu nedenle oksijen sadece pulse oksimetre ile desaturasyon gösterildiğinde uygulanmalıdır. Co-Existing Disease and Anesthesia Robert K. Stoelting, Stephen F. Dierdorf; Churchill Livingstone, 1993

67 Postoperatif yönetim Postoperatif ağrı tedavisinde, opioid kullanımında dikkatli olunmalıdır. Nöroaksiyel opioidler bile beklenmeyen derecelerde solunum depresyonuna neden olabilir. Rejyonel anestezi uygunsa postoperatif dönemde ağrı gideriminde kullanılabilir. Co-Existing Disease and Anesthesia Robert K. Stoelting, Stephen F. Dierdorf; Churchill Livingstone, 1993

68 Postoperatif yönetim OUA’li hastaların dar hava yolu vardır,hava yolu ödemi azaltılmalıdır Pre/postoperatif sistemik steroid, (deksametazon mg/kg) ÜSY’daki ödemi azaltabilir Steroidler cerrahi öncesi ve sonrası birkaç doz verilmelidir Baş ve boyun venlerinde valv olmadığı için düz yatmak baş ve boyunda ödemi arttırır,postoperatif baş yukarı kaldırılmalıdır Topikal ve sistemik dekonjestanlar nazal havayolunu rahatlatır

69 Postoperatif yönetim Postoperatif analjezik olarak minimum solunum depresyonu yapan kodein,hidrokodon gibi ilaçlar Ağrı az ise asetaminofen verilebilir NSAİ, cerrahi yerinden uzamış kanamaya ve gastrik erozyona neden olabilir CPAP/BİPAP;doku ödemini azalttığı biliniyor, postoperatif desaturasyonu önlemek için kullanılır

70 34 y,E,110 kg,BMI 39,ağır derecede OUAS(+)
OLGU SUNUMU 34 y,E,110 kg,BMI 39,ağır derecede OUAS(+) Kalp ve solunum yetmezliği nedeniyle hospitalize GAA tonsillektomi planlanıyor FM kısa boyun,hipertrofik dil ve tonsiller Zor entübasyon riski nedeniyle anestezi indüksiyonu propofol ve fentanil ile spontan solunum korunarak fiberoptik entübasyon yapılmış Postoperatif yoğun bakıma alınmış,faringeal ödem nedeniyle 6 gün mekanik ventilasyonda izlenmiş Başarılı olarak ekstübe edilmiş,BİPAP uygulanmış Masui.2003 june;52, Critical Care Medicine

71 ÇOCUKLARDA OUAS ETYOLOJİ -Anatomiye bağlı nedenler;septum deviasyonu nazal polipler,konka hipertrofisi,koanal stenoz/atrofi makroglossi,tonsil/adenoid hipertrofisi,mikrognati t-mandibuler eklem ankilozu,larinks/trake webleri trake atrezisi,eksternal trakeal bası -konjenital nedenler;Apert send,Cri du chat,Down send,Prader Willi send,KistikFibrosis Mukopolisakkaridozis,A-Chiari Malf.

72 ÇOCUKLARDA OUA KLİNİĞİ
İnfantlarda apne kendini metabolik alkaloz ile gösterebilir Tekrarlayan ciddi apne atakları beyinde asfiksiye bağlı bozukluklara buda ani ölüme yol açabilir Çocuklarda gelişme geriliği,kısa boy,düşük kilo görülür,gündüz uyku hali görülmez nedeni tam olarak bilinmiyor Konuşma bzk,hiperaktivite,iştah azlığı,yutma güçlüğü ağız solunumu,sabah baş ağrısı,kuru ağız Çoğunda horlama eşlik eder,enürezis,idrar üretimi ve tuz atılımında artış,noktüri görülür

73 ÇOCUKLARDA OUA TANISI ÖYKÜ;uyku zamanı,kalitesi,uykuda postür,gece kabusları,gün içi performansı,horlama sıklığı ve miktarı,ani uyanmalar,büyüme-gelişme durumu FM;üst hava yolları detaylı muayene edilir Boy,vücut ağırlığı,tansiyon Kranial gelişim,retro/mikrognati,dil boyutları,sert ve yumuşak damak ile tonsil boyutları izlenmeli En önemli semptomlar horlama ve enürezistir

74 ÇOCUKLARDA OUA TANISI POLİSOMNOGRAFİ;erişkinde uygulanana benzerdir ancak erişkinde obstrüktif apneler en az 10 sn sürecek şekilde kabul edilmiştir Çocuklarda solunum daha hızlı olduğu için 3-4 sn içinde desaturasyon olabilir

75 ÇOCUKLARDA OUA TEDAVİSİ
CERRAHİ;adenotonsillektomi,trakeotomi,diğer maksillo-fasiyal cerrahi CPAP/BİPAP;a-tonsillektominin uygulanamadığı veya başarısız olduğu olgularda KONSERVATİF;kilo verdirilmesi,pozisyonel tedavi MEDİKAL;O2 veya ilaç kullanımı,çocuklarda tercih edilmez

76 TEŞEKKÜR EDERİM