ZOR HAVA YOLU Dr. Tangül BEYDEŞ KILIÇ Dr. Aşina PINAR

... konulu sunumlar: "ZOR HAVA YOLU Dr. Tangül BEYDEŞ KILIÇ Dr. Aşina PINAR"— Sunum transkripti:

1 ZOR HAVA YOLU Dr. Tangül BEYDEŞ KILIÇ Dr. Aşina PINAR
Dr. Ayganım AHMETOVA Uzm. Dr. Binnur TUNCALI 90

2 İnsanoğlunun yaşamsal en önemli belirtisi soluk alıp vermesidir.
Havayolu açıklığının sağlanmasında karşılaşılan sorunların derecesine bağlı olarak; hipoksiye bağlı beyin hasarı, myokard hasarı, havayolu travması ve ölüm riski artmaktadır. 90

3 HAVAYOLLARININ ANATOMİSİ
90

4 HAVAYOLLARININ ANATOMİSİ
Faringeal havayolu ; burnun posterior yüzü ; krikoid kıkırdağa uzanır; pasaj burada özofagus olarak devam eder. Larinks ; 3 ve 6. Servikal vertebra düzeyinde , fonasyon organı Laringeal kavite ; epiglottan krikoid kıkırdağın alt düzeyi. Vokal kordların yerleşimi tiroid kıkırdak (Adem elması) ile aynı düzeydedir. Trakea; tiroid kıkırdak 6. servikal vertebra, 5. Torasik vertebra hizasında sağ ve sol ana bronşa ayrılır. 90

5 HAVAYOLLARININ ANATOMİSİ
Havayolunun innervasyonu Burun mukozasının ön kısmı ; n. trigeminusun oftalmik dalı (n. etmoidalis ant.) arka kısmı ; n. maxillaris (n. sphenopalatinus) N. palatinus ; trigeminus ve fasialisin duyusal lifleri , sert ve yumuşak damak 90

6 HAVAYOLLARININ ANATOMİSİ
N. Lingualis (n. trigeminus ; n. mandibularis) dilin ön 2/3 innervasyonu N. Glossofaringeus dilin 1/3 arka kısım , farinksin tavanı, tonsiller ve yumuşak damağın alt yüzü innervasyonunu sağlar. N. Vagus ; n. laringeus sup. internal dalı vokal kordların yukarısını external dalı krikotroid kas innerv. 90

7 HAVAYOLLARININ ANATOMİSİ
N. Laringeus rec. ; vokal kordların altında duyusal innerv, post. krikoaritenoid kasların innerv. 90

8 ZOR HAVA YOLU Yetişmiş bir anestezi uzmanının, klinik şartlarda maske ventilasyonu ve/veya trakeal entübasyonda zorlukla karşılaşması olarak tanımlanmaktadır. Zor havayolu; hasta faktörleri, klinik şartları ve uygulayıcının yetenekleri ile seçimlerinin arasındaki kompleks etkileşmeler sonucunda ortaya çıkar 90

9 NEDENLERİ Dilin geriye kaçması(Kardiyak arrest, koma, travma),
Dil ödemi, orofarinks obstrüksiyonu, laringeal spazm(Anaflaksi, yabancı cisim, irritan maddeler), Laringeal, trakeal ya da bronşiyal obstrüksiyon(Yabancı cisim), Laringeal hasar(Travma), Laringeal ödem(Enfeksiyon, anaflaksi), Bronkospazm(Astım, yabancı cisim, irritanlar, anaflaksi), Pulmoner ödem(İrritanlar, anaflaksi, enfeksiyon, nörojenik şok, kalp yetersizliği) 90

10 Anormal ses, anormal solunum sesleri, wheezing ve stridor, parsiyel havayolu tıkanıklığının belirtisidir. İnspirasyon sırasındaki stridor; larinks üzerine oturmuş bir daralmanın belirtisi iken, ekspirasyonda gelişen wheezing; larinks altında kalan bir daralmanın belirtisidir 90

11 Maske Ventilasyonu Yetersizliği Belirtileri
.Siyanoz, . Ekshale CO2 yokluğu, . Ekshale gaz akımının spirometrik ölçüm yokluğu, . Solunum seslerinin yokluğu, . Göğüs hareket yokluğu, . Şiddetli havayolu obstrüksiyonunun dinleme bulguları, . Mideye hava girişi ve dilatasyonu, . Hipoksemi veya hiperkarbi ile uyumlu hemodinamik değişiklikler 90

12 Zor Ventilasyon’da uygulamanın basamakları
1.Baş ve boyun düzeltilir. 2.Boyun kaldırılır. 3.Baş ekstansiyonda,çene yükseltilir. 4.Ağız yavaşça açılır. 5.Orofaringeal/nazofaringeal havayolu yerleştirilir. 6.Yüze uygun maske yerleştirilir 7.Parmaklarla mandibula yukarıya doğru çekilir. 8.Hasta ventile edilir. 90

13 ZOR ENTÜBASYON 1.Trakeal tüpün doğru yerleştirilmesi için üçten daha çok girişime gereksinim duyulmuşsa 2.Trakeal tüpün doğru yerleştirilmesi için 10 dakikadan çok zamana gereksinim olmuşsa, 3.Direkt laringoskopi yapılamıyorsa, 4.Yardımcı alet kullanmak zorunda kalınıyorsa 5.Dışarıdan bası yapılmasına karşılık glottisin bir kısmı ya da tamamı görülemiyorsa, 6.Mallampati ve Cormack değerlendirme sistemleri ile III ve IV derece orofaringeal ya da laringoskopik görüntü alınabiliyor ise bu girişim ZOR ENTÜBASYON kabul edilir. 90

14 ZOR ENTÜBASYONUN NEDENLERİ
a.Kongenital nedenler Pierre –Robin Sendromu Kistik higroma Treacher –Collins sendromu Akandroplazi Marfan sendromu Koanal atrezi Ansefalosel Makroglossi Klippel Feil Sendromu Subglottik kistler 90

15 3- Çene açılmasını kısıtlayan nedenler Trismus
b.Akkiz nedenler 1- Travma 2- Postoperatif kanama 3- Çene açılmasını kısıtlayan nedenler Trismus Parotis ve temporomandibuler eklem lojundaki cerrahi, radyoterapi, infeksiyon, fibrozis Mandibular kırıklar 4-Boyun haraketlerinin kısıtlanması Servikal vertebalarda haraketlerin kısıtlanması Boyunda skar dokusu Ankilozon spondilit Füzyon 90

16 7- Cilt ile ilgili sorunlar 8- Gebeler 9- Bebekler 10- Radyoterapi
5- Boyun instabilitesi 6- Yabancı cisim 7- Cilt ile ilgili sorunlar 8- Gebeler 9- Bebekler 10- Radyoterapi 90

17 Havayolu açıklığını değerlendirme
1.Hastanın anamnezi, önceki anestezi uygulamalarına ait izleme kartları, ventilasyon ve entübasyon ile ilgili notlar. 2.Özel semptomların değerlendirilmesi: Ses kısıklığı, stridor, wheezing, disfaji, dispne ve pozisyona bağlı olarak ortaya çıkan havayolu obstrüksiyonu. 3.Hastanın fizik muayenesi: a.Özel bulguların değerlendirilmesi: 1)Ağızın açılmasında kısıtlılık, 2)Servikal vertebraların hareket yeteneğinde azalma 90

18 3)Mikrognati 4)Makroglosi, 5)İleri çıkık ön dişler,
6)Kısa ve adaleli boyun, 7)Aşırı şişman (Morbid obez). b.Yüzde, boyunda ve göğüste yeni ya da eski yaralanmaların olup olmadığı. c.Baş ve boyun muayenesi; 1)Burunun anatomik şeklinin değerlendirilmesi. 90

19 2)Ağız anatomisi (a) Makroglossi, kontraktürler, temporomandibular eklem hastalıklarının varlığı. (b) Dişlerin sağlıklı olup olmaması. 3)Boyun (a) Tiromental mesafenin değerlendirilmesi. (b) Servikal vertebranın hareketliliği. (c) İyileşmiş ya da halen mevcut trakeostomi ağzının varlığı. 90

20 (1) Mallampati sınıflaması
4)Hava yolu açıklığı ve entübasyon koşullarını değerlendirme ve sınıflaması: (1) Mallampati sınıflaması (2) Cormack ve Lehane laringoskopi derecelendirmesi (3) Wilson risk sınıflaması (4) Tiromental mesafe(Patill işareti) (5) Sternomental mesafe. (6) İnterinsizör açıklık. (7) Mandibula protrüzyonu. 90

21 4.Laboratuvar çalışmaları:
a.Laringoskopi(direkt, indirekt veya fiberoptik). b.Göğüs ya da servikal radyografi ile trakea ve servikal vertebralardaki sorunların değerlendirilmesi. c.Trakeal tomografi ya da bilgisayarlı tomografi. d.Pulmoner fonksiyon testleri ve akım volümü. e.Arteryal kan gazları. 90

22 MALLAMPATI TESTİ 90

23 Cormack ve Lahen (Larinkoskopik görüntü değerlendirmesi)
90

24 Wilson Risk Sınıflaması 1. Hastanın kilosu 2. Baş ve boyun hareketi 3
Wilson Risk Sınıflaması Hastanın kilosu 2.Baş ve boyun hareketi 3.Çene hareketi 4.Mandibulanın geride kalması 5.Diş yokluğu 2 ve üzeri puanlarda güç entübasyon riskinin arttığı kabul edilmektedir. 90

25 Tiromental mesafe ölçümü
Boyun tam ekstansiyonda; mental prominens ile tiroid kıkırdağın en çıkıntılı noktası ölçülür. Tiromental mesafenin 6-6.5cm den az olması diğer anatomik özelliklere bakılmaksızın ZOR ENTÜBASYON alarmı verir. 90

26 90

27 Sternomental Mesafe Boyun tam ekstansiyonda; mental prominens ile juguler arası ölçüm yapılır. Mesafe 12.5 cm’den az ise ZOR ENTÜBASYON 90

28 90

29 İnterinsizör açıklık Hastanın ağzı tamamen açıkken kesici dişler arasındaki mesafenin 2 cm den az olması ZOR ENTÜBASYON 90

30 Atlantooksipital eklemin hareketliliği
Üst diş oklüzal yüzü ile horizontal düzlem arasındaki açı normalde 35 derecedir. Üst ve alt kesici dişler arasındaki açı değerlendirilir: Grade I : Daralma yok, Grade II : 1/3 daralma, Grade III: 2/3 daralma, Grade IV: Hiç açılmıyor 90

31 90

32 Ağız köşesi-tragus , Horizontal düzlem
90

33 Mandibula protrüzyonu
Hastadan alt çenesini olabildiğince ileri çıkartması istenir. Bu durumda: A: Alt kesici dişler üst kesici dişlerin önüne geliyorsa, B: Alt ve üst kesici dişler birbirine temas ediyorsa, C: Alt kesici dişler, üst kesici dişlerin gerisinde kalıyorsa; şeklinde gruplanır.Değerlendirme; en iyiden (A) en riskli (C) duruma doğru yapılmaktadır. 90

34 / TESTLERİN DEĞERLENDİRMEYE KATKILARI SENSİTİVİTE
Önceden zor olacağı tahmin edilen ve gerçekleşen zor entübasyon sayısı Gerçekleşen tüm zor entübasyon sayısı 90

35 / SPESİFİSİTE Önceden kolay olacağı tahmin edilen ve gerçekleşen
kolay entübasyon sayısı / Gerçekleşen tüm kolay entübasyon sayısı 90

36 / POZİTİF TAHMİN DEĞERİ Tahmin edilenden, gerçekleşen zor
entübasyon sayısı Zor olacağı tahmin edilen entübasyon sayısı 90

37 90

38 HASTANIN UYANIK ENTÜBASYONA HAZIRLANMASI
Uyanık entübasyonla ilgili ilk yayın 1880 yılında Dr.E. M. Macewend’in glottis ödemi olan hastaya anesteziden yararlanılmadan, topikal ve rejyonel bloklar, sedatifler ve analjezik kullanılmadan yapıldı. 90

39 Uyanık Entübasyonun Yararları
1.Üst farinks kaslarının tonusunun devam etmesi ile doğal hava yolunun korunması 2.Spontan solunumun(oksijenlenme ve ventilasyon) devam etmesi 3.Hasta uyanıksa ve iyi topikal anestezi uygulanmışsa, larinks daha kolay anterior konuma geleceğinden, anestezi altındakinden daha kolay entübe olur 4.Hasta hava yolunu aspirasyondan koruyabilir 5.Servikal anomalisi olan hastalarda nörolojik belirtileri izlenebilir 90

40 Opioidler; hafif sedasyon, analjezi ve havayolu
Uygun bir sedasyon, topikal anestezi ve sinir blokları sonrasında bilinçli hastada minimal konforsuz koşullarda gerçekleştirilebilir. SEDASYON Opioidler; hafif sedasyon, analjezi ve havayolu reaktivitesinde azalma sağlayarak bilinçli intübasyonu kolaylaştıran anahtar ajanlardır.Fentanil bu amaçla en yararlı olanıdır (Yan etki : solunum depresyonu) 90

41 Droperidol dopamin reseptörleri bloke ettiğinden ve
distonik reaksiyonlar oluşturabileceğinden Parkinsonlu hastalarda kontrendikedir mg İ.V. doz genellikle yeterlidir ve 10 mg’a kadar kullanılabilir. (Yan etkileri : sedasyon, disfori) Benzodiyazepinler bilinç, solunum ve kardiyovasküler durum üzerinde öngörülemeyen etkileri nedeniyle küçük dozlar halinde yavaşça verilmelidirler. Bazı kişilerde 0.5mg dahi yeterli amnezi oluşturabilir.(Midazolam , diazepam , lorezepam) En sık kullanılan midazolamdır. 90

42 ANTİKOLİNERJİK / TOPİKAL ANESTEZİ
0.2mg İ.V. glikopirolat bronkospazm gelişebileceği beklendiğinde, havayolu girişimlerine yanıtı azaltmak önerilmektedir. Pasajı genişletmek ve kanamayı azaltmak için burun ve nazofarinks anestezisi vazokonstriktör ajanlarla sağlanmalıdır. Kokain (%4) 1.5 mg/kg ‘a kadar kullanılabilir. Lidokain/ fenilefrin kombinasyonu kullanılabilir. (%4 lidokain ve %1 fenilefrin 1:3 kombinasyonunda) 90

43 SİNİR BLOKLARI Glossofaringeal blok kraniyal sinirle innerve edilen dilin arka yüzündeki duyu girişini bloke eder. 22 no.lu spinal iğne ile 5 ml % 1’lik lidokain (adrenalinli) dil köküne aspirasyon sonrası enjekte edilir. Superior Laringeal sinir; eksternal yaklaşımla tiroid kıkırdak ve hiyoid kemiğin daha büyük olan boynuzu arasından % 1 lidokainin 2-3 ml’ sinin 23 no.lu iğne ile enjeksiyonu ile bloke edilir. 90

44 IŞIKLI STİLELER Macıntosh ve Richards ilk kez 1957’de, vokal kordlarda endotrakeal tübe rehberlik yapmak için ışığı olan bir yol gösterici kullanılarak, direkt görünümle trakeanın entübasyonunu tanımladılar. Transillüminasyon tekniği, endotrakeal tüpün ucundan boynun ön tarafındaki dokuların aydınlanmasına yardım eder. Trakea entübasyonu ; yuvarlak ışık huzmesi Özefagus entübasyonu ; yaygın huzme 90

45 90

46 RİGİD LARİNGOSKOP Laringoskop sap, blade ve ışık kaynağından oluşur:
Blade’ in ana gövdesi ; SPATULA Blade’ in ağız tabanını yukarı kaldıran yüzü ; WEB(STEP) Web’ in yan yüzü ; FLANGE Blade’ in ucu ; BEAK olarak adlandırılır. Beak’ in kenarında ışık kaynağı vardır. 90

47 BLADE TÜRLERİ 1.Jackson Laringoskop Blade’i Flange’ i O-şeklinde olan blade parelele kaldırılabilen karenin üç kenarına benzeyen U-tür sapı olan düz blade. Üst dişlere direkt basınç uygulamadan larinks görünümü sağlanır. 2.Miller laringoskop Blade’i Diş travması ve epiglotu kaldırmayı azaltan blade. 3.Macintosh Laringoskop Blade’I Epiglotu tutmayan eğri bir blade.Distal uç vallekulaya kadar ilerletilir ve dil köküne larinksin görünümünü kolaylaştıran yukarı traksiyon uygulanır. 90

48 Sınırlı ağız açıklığı ve küçük ağız içi boşluğu olan kişiler için
çok sayıda laringoskop tasarlanmıştır: Soper, Parrot, Gould, Schapira, Wisconsin, Flagg, Guedel laringoscopları bu blade’in örnekleridir. 90

49 90

50 LMA(LARİNKS MASKESİ) Larinks maskesi (LMA) ilk kez 1983’ de anestezi sırasında havayolu yönetimine yardımcı olarak tanıtılmış, 1991 yılında FDA’ da kabul edilmiştir. LMA larinkse oturarak gazların direkt trakeaya inspire ve ekspire edilmesini sağlamak için tasarlanmıştır. LMA oval şişebilen kaf ile devamında geniş çaplı bir borudan oluşur. 90

51 90

52 LMA YERLEŞTİRME TEKNİĞİ
Anestezi indüksiyonundan sonra baş ve işaret parmakları LMA’yı, kaf ve tütübün birleşimine mümkün olduğunca yakın tutmalıdır. Kafın ucu hastanın sert damağının karşısında orta hatta, yukarı basınç uygulayarak, hipofarinks içine doğru dirençle karşılaşana kadar ilerletilir ve kaf şişirilir. 90

53 90

54 2. Üst havayolu refleksi kalıtı
KONTRENDİKASYONLARI 1. Aspirasyon riski 2. Üst havayolu refleksi kalıtı 3. Kötü akciğer(yüksek havayolu direnci veya düşük pulmoner kompliansı olan hastalarda) 4. Lokal farinks anomalileri(parafaringeal veya faringeal abse, ödem ve hematom) 90

55 KOMBİTÜP Yerleşimi trakeaya ve özefagusa dır. Oral yolla yerleştirilir
Mavi renkli pilot balon farinkse yerleşir ve şişirilerek orofarinks kapatılır Beyaz renkli pilot balon kısmı trakeya veya özefagusa yerleşir. Mavi kısımdan ventile edildiğinde akciğerler havalanıyorsa tüp özefagusa girmiştir. 90

56 90

57 2. Özafagus anomalisi olan 3. Yakıcı madde içen
KONTRENDİKASYONLARI 1. Öğürme refleksi olan 2. Özafagus anomalisi olan 3. Yakıcı madde içen 4. Üst havayolu tıkanmasında 5. Lateks allerjisi olan 90

58 FLEKSİBL FİBEROPTİK ENSTRÜMANTASYON
ETT fiberoptik uçtan geçirilir Fiberoptik bronkoskop oral yoldan yerleştirilir Karina fiberoptik ile görülür ETT bronkoskopun üzerinden kaydırılarak gönderilir İşlem süresi uzundur Deneyim önemlidir 90

59 90

60 1. Zor entübasyonda en iyi başarıyı sağlar
YARARLARI 1. Zor entübasyonda en iyi başarıyı sağlar 2. Tüm yaş gruplarında oral veya nazal uygulanabilir 3. Entübasyondan önce havayolunun değerlendirilmesini sağlar 4. Özefagus ve endobronşial entübasyonu engeller 5. Tübün konumunun kesin kontrolünü sağlar 6. Ön boyunda geçişi olmayan hastalarda tek girişimdir 7. Havayolunun iyi görünümünü sağlar 8.Daha az travmatik 90

61 3. Temizlenmesi ve dezenfeksiyonu zor
SAKINCALARI 1. Pahalı cihaz 2. Nazik cihaz 3. Temizlenmesi ve dezenfeksiyonu zor 4. Görünüm kan ve sekresyonla kapanabilir 90

62 RETROGRAD ENTÜBASYON Bu teknikte krikotiroid membranın cilt ve ciltaltına lokal anestezik infiltre edilir. Uygun uzunlukta ince duvarlı bir İğne ile krikotiroid membrana 30 açı ile ponksiyon yapılır. Trakeal lümene girildiğinde hava aspire edilir, İğne içinde ince bir kılavuz geçirilir ve ağızdan (bazende burun deliklerinden) çıkana kadar ilerletilir. Retrograd kılavuz ya bir teldir veya ince lümenli bir kateterdir (Cavafix, periduralkateter). Kılavuz tel fiberoptik bronkoskopun aspirasyon deliğinden geçirildiği için tercih edilir. Kılavuz telin ağızdan çıkarılması için bazen laringoskop ve klemp kullanılır. Kılavuz tel ağızdan çıkarıldıktan sonra her iki ucu yavaşça çekilir ve endotrakeal tüp bunun üzerinden larinkse itilir. 90

63 90

64 1. Krikotroid membrana giriş olmaması(boynun aşırı fleksiyonu)
KONTRENDİKASYONLARI 1. Krikotroid membrana giriş olmaması(boynun aşırı fleksiyonu) 2. Anatomik işaretlerinin zayıflığı(obezite) 3. Troid guatrı 4. Laringotrakeal malignite 5. Laringotrakeal stenoz 6. Koagülopati 7. Enfeksiyon(pretrakeal abse) 90

65 1. Özafagus perforasyonu 2. Hemoptizi
KOMPLİKASYONLARI 1. Özafagus perforasyonu 2. Hemoptizi 3. Distal tıkanma yapan trakea içi submukoza hematomu 4. Larinks ödemi 5. Laringospazm 6. Trakea öncesi enfeksiyon 7. Trakea fistülü 8. Trakeit 9. Ses telleri hasarı 90

66 PerkutanTranstrakeal Kateterizasyon
Retrograd entübasyon tekniğine benzer şekilde trakeaya girilir Seldinger tekniği ile jet ventilasyon sistemine bağlanır Acil durumlarda hayat kurtarıcıdır. 90

67 Perkutan Krikotrotomi
Cilt dezenfekte edildikten sonra uygulamacı hastanın baş kısmına geçer. Tiroid kıkırdağı ve krikotiroid membranı palpasyonla belirler. İki parmak arasında trakeayı yukarı doğru çeker. Sol elin iki parmağı trakeayı sabitleştirirken eğri 12 Gauge İğne dikkatli bir şekilde iki halka arasından trakeal lümene yerleştirilir. İşlemin emniyet anahtarı orta hattan trakeal hava sütununa yerleştirilen kanülden %2  Lidokain içeren enjektöre serbest hava kabarcıklarının aspirasyonudur. 90

68 Lidokain trakeal lümene enjekte edilir.
Enjektör diskonnekte edilir ve kanülden fleksibl A052 J eğri kıavuz teli yavaşça ilerletilir Kanül çıkarılır ve tel üzerinden kılavuz kateter yerleştirilir ve tüm dilatasyonlar bu çift kılavuz üstünden yapılarak doku travmasına neden olabilecek kink önlenmeye çalışılır. 90

69 Dilatasyona genelde 12 F dilatör ile bağlanır. Kılavuz noktalara
uygun olarak yerleştirilen tel kılavuz, daha sonra katater kılavuz ve dilatör birlikte dilatörüstünde işaretli noktaya ilerletilir. 36 f dilatöre kadar daha büyük boy dilatörler daha sonra yerleş tirilip çıkarılarak 8 mm ID kanül trakeostomi tüpü (fleksibl tüp) yerleştirilir. Biraz fazla dilatasyon 6-7 veya 8 mm ID tüpün daha kolay geç mesini sağlar. Seçilen boyda tüp uygun dilatör üstüne yerleştirilir. (18F-6 mm ID, 21F-7mm ID, 24F-8mmID, 28F-9mm ID tüp) 90

70 Trakeostomi tüpünü taşıyan dilatör çift kılavuz üstünden kılavuz işaretlere göre uygun pozisyona yerleştirilir. Sonra kılavuzlar ve dilatör çıkarılır. Çoklukla düşük basınçlı yüksek volümlü tüpler kullanılır. Rapitrac yönteminde kılavuz tel üzerinden trakeaya sokulan trakeostomi aletinin kolları açılarak dilatasyon sağlanır. Stomaya üç gün antibakteriyel pomad uygulanır ve eğer kontraendikasyon yoksa yatağın başı 30-40¡ yükseltilir. 90

71 Perkutan Krikotrotomi Kontrendikasyon
1. Çocuk hastalar 2. Boyunda skarı bulunanlar 3. Aşırı kilolu hastalar 4. Tiroid hiperplazisi 90

72 Cricothyroidotomy Endotrakeal entübe edilen hasta havlu ile omuzlarından sarılır ve hazırlanır. Cerrah thyroid kıkırdağı elinin baş parmağı ile ikinci parmağı arasına alır. 11 nolu blade skalpel ile trakeanın uzun eksenine dik bir şekilde bıçak endotrakeal tüpe gelene kadar itilir. Bladenin yan tarafından Trausseau dilatör yerleştirilir, dilatör iyice yerleşince skalpel geri çekilir. 90

73 Cerrah kıvrılmış Mayo makaslarını kullanır.
Açıklık yeteri kadar sağlanınca tüp geri çekilir ve cuff'lı trakeostomi tüpü yerleştirilir. Bu teknikte kanama minimaldir. Cricothyroidotomi ile havayolunun en iyi şekilde sağlanması endotrakeal tüp ile birlikte yapılırsa gerçekleşir. Bu işlem hızlı yapılabildiği için endotrakeal tüp, standart trakeostomiden daha ziyade cricothyroitomi için daha az önemlidir 90

74 Trakeotomi Hava yolunun açılmasında olası zorluklar veya baş-boyun yaralanmalarında ve ameliyatlarında, uzun süreli mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda kullanılan cerrahi bir yöntemdir. Trakeotomi, boyunda trakea ön duvarına cerrahi bir yöntemle delik açılarak hava pasajının yeniden sağlanmasıdır. Bu işlem geçici amaçla yapıldığında "trakeotomi" sürekli (hayat boyu) ve kalıcı amaçla yapılıp açılan delik boyun derisine ağızlaştırıldığında "trakeostomi" olarak isimlendirilir. 90

75 1.Translaringeal tüpün daha fazla larengeal hasar yapması ön
YARARLARI 1.Translaringeal tüpün daha fazla larengeal hasar yapması ön lenmiş olur. 2.Daha güvenilir bir hava yolu olduğu için hasta mobilizasyonu daha rahat gerçekleşir. 3.Yoğun Bakım ünitesinden transfer daha kolay olur. 4.Daha konforludur. 5.Konuşma olanağı sağlar. 6.Oral beslenme daha rahat olabilir. 7.Psikolojik yararlarıda vardır 90

76 Trakeostomi ile ilgili komplikasyonlar
DEZAVANTAJLARI İşlemin maliyeti Trakeostomi ile ilgili komplikasyonlar Translarengeal tüpün çıkarılıp, trakeotomi açılması zamanı ile ilgili belli bir zamanlama yoktur. Trakeotomi kararı hastaya göre verilmeli ve zaman içinde hastanın durumunun iyileşmesi veya bozulması olasılığı gözününde bulundurulmalıdır 90

77 Hasta sırt üstü yatırılarak omuz altına rulo konulur ve boyun
hiperekstansiyona getirilir. Boyun ön bölgesi ve göğüs üst kısımları antiseptik solusyonla silinerek temizlenir. Ön boyun bölgesi açık bırakılacak şekilde ameliyat alanı steril örtülerle örtülür. İnsizyon ve çalışma alanı adrenalinli ve % 1-2'lik lokal aneste zik  madde ile infiltre edildikten sonra, krikoid kıkırdak alt kenarı ve sternum çentiğinin üst kenarı parmakla saptanarak ve orta çizgiden ayrılmaksızın düz bir insizyonla cilt ve cilt altı dokular kesilir. 90

78 Kanama kontrolünden sonra orta çizgide klemble diseksiyon
yapılarak infrahyoid kaslar geçilir. Diseke edilen kısımlar ekartörle sağ ve sol yan taraflara çekilerek alan genişletilir. Trakea tekrar palpe edilerek yeri saptanır. Bu sırada tiroid isthmusu karşımıza çıkar ve bu da ince disek siyonla serbestleştirilip yukarı doğru çekilerek görüş alanından kaldırılır ve trakeal kıkırdakların ön yüzü ortaya konulur. Bunun üzerindeki fasia sıyrılarak trakea duvarı ekspoze edilir. Parmakla trakea kıkırdakları hissedilip 2,3 ve 4.cü kıkırdaklar saptanır. Trakea duvarı açılmadan önce tüp büyüklüğü ve diğer enstrü manlar kontrol edilir. 2,3 ve 4.cü trakeal halkalardan tam kat geçilerek yuvarlak bir halka çıkartılır. Bunun büyüklüğü, trakeanın genişliğine göre değişir. 90

79 Bu delik elde olan tüplerin rahat geçişine olanak tanıyacak ge
nişlikte olmalıdır. Hastanın durumuna göre cuff'lı plastik ve cuff'sız metal bir kanül trakeotomi deliğinden geçirilerek trakea içerisine yerleş tirilir. Kanüllerin etrafından geçirilen ekstrafor bez ile kanül boyuna bağlanarak yerine fikse edilir ve kanül etrafına gelecek şekilde steril gazlı bez konularak ameliyat sonlandırılır. Uygun yapılmış bir trakeotomiden sonra hastanın solunumunun rahatlaması beklenir. 90

80 Erken komplikasyonlar : Kanama, hava embolisi, apne, kardiyak
arrest, komşu organ yaralanmaları. Ara komplikasyonlar : Tüpün çıkması, ciltaltı amfizemi, pnömotoraks, pnömomediastinum, tüpün krutlarla tıkanması, enfeksiyon , trakeo-özofageal fistül,büyük arter-ven kanamaları, trakeit, trakeobronşit, akciğer apsesi, atelektazi Geç komplikasyonlar : Trakea stenozu, dekanülasyon güçlüğü, skar dokusu, trakeal granülasyon, trakeomalasi 90

81 ZOR HAVAYOLUNUN EKSTÜBASYON STRATEJİSİ
1)Uyanık ekstübasyon ile bilinç açılmadan ekstübasyonun getirilerinin karşılaştırılması. 2) Hasta ekstübe olduktan sonra ventilasyon yapılması halinde ters bir etki oluşturabilecek genel klinik faktörlerin değerlendirilmesi. 3)Ekstübasyondan sonra, hasta uygun ventilasyonu sürdüremiyorsa, bir hava yolu tedavi planının formülize edilmesi. 90

82 4)Beklenmeyen reentübasyon durumunda kılavuz olmak üzere, kısa süre kullanılabilecek bir sistemin bulundurulması. 90

83 OLGU SUNUMU İki ve 4 yaşında iki çocukta komplet damak yarığı tanısı kondu. Genel anestezi altında ağız açacağı ve dil basacağı yerleştirildi ve bilateral mukoperiostal flab tekniği ile cerrahi tedavi sağlandı. 4 saatlik operasyon sonunda hasta ekstube edildi. Ancak ilk yarım saatte dil ödemi gelişti. İlk vakada dil çok büyüdüğü için oral hava yolu sağlanamadı ve spontan solunum devam ederken nazal kör entubasyonla hava yolu sağlandı ve oral entubasyon yapılabildi. Uzun süreli dil kompresyonu sonucu dil ödemi geliştiği düşünülen vakalara antiödem tedavisi verildi. Ödem geriledi ve ilk vakada beşinci gün, ikinci vakada yedinci gün extübasyon yapıldı. Dept. Of Anesthesiology Medical School of Ondokuz Mayıs University, SAMSUN 90

84 DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİZ
. 90