EVAR/TEVAR DEĞERLENDİRME

... konulu sunumlar: "EVAR/TEVAR DEĞERLENDİRME"— Sunum transkripti:

1 EVAR/TEVAR DEĞERLENDİRME
PROF. DR. BARBAROS ÇİL EVAR/TEVAR DEĞERLENDİRME

2 İşlem öncesi değerlendirme
Aortik lezyonun tanımı Tedavi endikasyonu Anatomik uygunluk Tedaviye kontrendikasyon? Arteriyel akses TEKNİK GREFT ÖZELLİKLERİ YARDIMCI MALZEMELER

3 Aort Patolojileri-1 Aort Anevrizması
Anevrizma: Arter çapının %50’den fazla genişlemesi AAA: ≥3cm Psödoanev: travmatik, mikotik, vaskülitik, vb

4 Aort Anevrizmaları AAA prevalansı %8’lere kadar bildirilmektedir.
Tedavi: semptomatik, 5.5cm, yılda 1cm büyüme Açık cerrahi tedavi: 1951’den beri Endovasküler tedavi: kolay uygulanabilir, kısa yatış süresi ve azalmış erken dönem mortalite

5 Aort Patolojileri-2 Diseksiyon
Tip A cerrahi, tip B medikal/ endovasküler -Akut diseksiyon: ? TEVAR Rüptür kesin tedavi -Kronik diseksiyon: anevrizmatik genişleme endorgan malperfüzyonu

6 Amaç intimal yırtığı (entry) kapatmak

7 Aort Patolojileri-3 Penetran Aortik Ülser
Aterom plağının internal elastik laminaya penetre olması Sıklıkla desendan aorta ve arkusda Tedavi:20mm çap, 10mm derinlik Diseksiyon, rüptür, anevrizma gelişimi Semptomatik %30-50 disek./ rüptür

8 Aort Patolojileri-4 İntramural hematom
intima yırtığı olmaksızın, media dış katmanları arasına vazo vazorum kaynaklı kanama Regresyon, rüptür, diseksiyon

9 Görüntüleme BT anjiyografi: (en az 16 kesit BT)
Kontrastsız ve arteriyel, 1.5-3mm kalınlık Tüm aorta/ abdominal aorta 3D workstation MRA: Uzaysal çözünürlüğü düşük, kalsifikasyonlar, hareket artefaktları Doppler: tanı ve takipte Kateter anjiyografi: gereksiz

10 Nonkontrast MRA vs CTA Goshima et al, Radiology2013
Elektif EVAR planlanan 50 hastada ölçümler hem CTA hem de MRA ile yapılarak karşılaştırılmış: Fark yok BTA: 64kesit BT1-3mm kesit kalınlığı, triplanar reformatlar MRA, kontrastsız, triplanar 2B single shot turbo field echo, kalınlık 6mm

11 Anevrizma-Ölçümler 3D centerline rekonstrüksiyon software
-AquariusNet Thin Client; TeraRecon -Preview; M2S Inc. -Osirix MD; Pixmeo Triplanar reformat görüntüler

12 Anevrizma-Ölçümler Alt renal arterdeki aort çapı
ÇAP ÖLÇÜMLERİ Alt renal arterdeki aort çapı Alt renal arterin 15mm distalindeki aort çapı Ana ilyak arter çapları (ilyak bifurkasyonun hemen üstü) İlyak arterlerin en dar olduğu noktadaki çap RA aortik bifurkasyon RA internal ilyak arter İnfrarenal boyun UZUNLUK ÖLÇÜMLERİ

13 İdeal anatomik özellikler
Boyun: Düz, ≥15mm İlyak arterler ≥10mm Distal seal zones ≥15mm Ciddi kalsifikasyon ve tortiyozite olmamalı %30

14 AAA-Mevcut Greftler Excluder, Gore Talent, Endurant, Medtronic
Zenith, Cook Relay, Bolton Powerlink, Endologix Aorfix, Lombard Anaconda, Vascutek E-vita, Jotec Cardiatis: etkinliği kanıtlanmış değil

15 AAA-Yeni Greftler Endurant II Zenith Flex Treovance, Bolton
AFX, Endologix Nellix, Endologix Ovation, Trivascular Incraft, Cordis Linus, Braile Biomedica Kissing D Endografts, Altura

16

17

18 TAA değerlendirme Anevrizma proksimali Sol subklavyen çıkışından itibaren 1.5cm normal aorta Subklavyen kapatılacaksa: Bilateral VA? Karotid-subklavyen, karotid-karotid bypass Oversizing: Aort çapının %10-15’i Tedavi edilebilir aort çapı: maks 42mm Anevrizmatik segment uzunsa multiple stentler Anevrizma distali 1.5-2cm landing zone Arteriyel akses en az 7mm, yoğun kalsifikasyonlar ve tortiyozite açık cerrahi gerektirebilir. Semin Intervent Radiol 2009;26:44–55

19 Araç içi trafik kazası

20 Akut tip B diseksiyon

21

22 58y E, 3 saat önce sırt ağrısı
Aort tortiyozite Prox landing Distal landing Subklav-vert Viseral İlyak Femoral Parapleji riski?

23

24 Gore 34x34x200, 34x34x100 (22F), 37x37x100 (24F)

25

26 55 y, E Özgeçmiş: özellik yok T10 vertebrada kontrastlanan lezyona yönelik biyopsi sırasında masif kanama

27 10cm gerft ile TEVAR 1.Günde parapleji, idrar- gaita inkontinansı CSF drenajı, düzelme yok

28 86y K Akut TAA rüptür WBC: Kanda Staff

29

30 AAA değerlendirme Anevrizma proksimali Boyun problemleri en sık engel
İdealde en az 15mm boyun, kancalı stentlerde 10mm Angulasyon: >60º EVAR kontrendike (FDA) Oversizing: %10-20 Hostile Neck 10mmden kısa, 60º’den fazla angulasyon Konik boyun >3mm fark 2mmden kalın ve çevresinin ¼’ünden fazla trombüs Boyunda kalsifikasyon Semin Intervent Radiol 2009;26:44–55

31 AAA değerlendirme Anevrizmatik segment >7cm relatif kontrendikasyon Terminal aorta >18mm olmalı Distal landing İlyak greft: arter çapı+2mm, maks 24mm İnternal ilyak embolizasyonu:%28 kalça kladikasyosu, %17 erektil disfonksiyon, eşlik eden mezenterik oklüzyonu varsa kolon iskemisi Yan dallar Aksesuar renal, SMA stenozu-oklüzyonu, İMA,vb Arteriyel akses en az 6-7mm, yoğun kalsifikasyonlar ve tortiyozite açık cerrahi gerektirebilir. Tortiyozite indeksi >1.6: ileri derece Semin Intervent Radiol 2009;26:44–55

32 80 y E, rüptüre AAA

33 Konik boyun 24mm 30mm

34

35

36 Suprarenal fiksasyonu ve kancalı greftler daha avantajlı
Kısa ve angüle boyunlu olgularda greft seçimi: Suprarenal fiksasyonu ve kancalı greftler daha avantajlı

37

38 34 y K, multisakküler AAA 5. Yıl BT

39 32 y K, 5 cm AAA

40 1. Yıl takip BT

41 İLYAK ARTER ANEVRİZMALARI

42 İlyak Arter Anevrizmaları
Ana ilyak arter>15mm AAA’ların yaklaşık %20-30unda IAA İzole IAA nadir, prevalensı % 7:1 Male ağırlıklı, dekad Ana ilyak(%70), internal ilyak (%20-25) > external ilyak a. %30 bilateral Sakamato I, et al. Radiographics 2005; 25:s213-s227 Uberoi R, et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2011; 34:3-13 Gosh J, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37:

43 Aterosklerotik Behçet Penetran Travma

44 İlyak Arter Anevrizmaları
Tedavi Endikasyonu: ≥ 3.5cm Tip A Tip B Tip C Tip D Tip E Uberoi R, et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2011; 34:3-13

45 Tip B AİA anevrizması 65 y E Asemptomatik bilateral AİA anevrizması

46 Coil embolization of IIA
Endurant iliac limb (16-13C95)

47 Terminal aorta 18mm Sol internal ilyak?

48

49 Chimney(Snorkel) İlk vaka: FJ Criado 2007 JEVT (letter to the Editor)
Kullanılan Paralel Greftler Advanta V12, Maquet Viabahn, Gore

50 C-EVAR JEVT 2008, 10 vaka JVS 2012 72 vaka
JEVT yıllık BT takibi

51 2008-2011, 2 merkezde toplam 124 kompleks pararenal AAA
40 hastada 2 yıllık takip Teknik başarı %100 Erken-orta dönem mortalite yok 3 hastada tip 1a endoleak(%2.4), 2 hastada embolizasyon 7 hastada tip 2 endoleak (%5.6) 4 hastada kesede büyüme( %10) 2 hastada renal greft oklüzyonu

52 Paralel Greftleme Chimney, periscope
British Journal of Surgery 2013; 100: 1557–1564

53 Chimney EVAR Endikasyonlar
Torakoabdominal anevrizmalar Pararenal anevrizmalar Tip 1 endoleak, migrasyon tedavisi Aorta-ilyak anevrizmalar (İİA koruma) İzole ilyak arter anev.

54 C-EVAR’da Oversizing %15 yetersiz %30 ideal %40 fazla
Kolvenbach R, Linc 2013

55 63y, K, 4 dal c-EVAR İşlem süresi 5 saat
Doç. Dr. Murat Canyiğit’in arşivinden alınmıştır.

56 72y, E, 4 dal c-EVAR Doç. Dr. Murat Canyiğit’in arşivinden alınmıştır.

57 Sonuç Endovasküler tedavi, aort anevrizmalarında uygun vakalarda ilk tedavi seçeneği olarak tercih edilmektedir. Aortik stent-greft tedavisinin kısa ve uzun dönemdeki başarısı büyük ölçüde ön değerlendirme, hazırlık ve planlamaya bağlıdır.

58 Teşekkürler…