İmmün Sistemi Baskılanmış Konak: Laboratuar Yaklaşımı

... konulu sunumlar: "İmmün Sistemi Baskılanmış Konak: Laboratuar Yaklaşımı"— Sunum transkripti:

1 İmmün Sistemi Baskılanmış Konak: Laboratuar Yaklaşımı
Dr Beyza Ener Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

2 OLGU 65 yaşında erkek hasta KOAH Konjestif Kalp Yetmezliği
Diabetus mellitus Akut myeloblastik lösemi (2005) İmmun baskılayıcı tedavi (Sitozin arabinozit) SSS tutulumu nedeniyle dekzametazon

3 Steroid tedavisinin 13 günü
Ateş, dispne Akciğerlerde bilateral non-spesifik infiltrasyon Antibakteriyal tedavi (Piperasilin-tazobaktam / Vankomisin) Klinik ve radyolojik yanıt

4 Yatışı sırasında; Galaktomannan antijen testi
Üst üste gelen iki kan örneğinde cut off 1. örnek: 0,87 2. örnek: 0,91

5 SORU 1 Serum Galaktomannan değerinin iki kez 1> Cut off değeri >0.5 göstermesi nasıl değerlendirilmelidir? a- Anlamlı kabul edilip hemen antifungal tedavi başlanmalıdır b- 1> cut off değerleri anlamsızdır c- Bu değer piperasilin-tazobaktama bağlı olabilir

6 İZLEM Taburcu olduktan 9 gün sonra yeni bir ateş ile tekrar yatırılıyor PAAG’sinde ve toraks CT’de yeni infiltrasyonlar görülüyor Sefepim ve amfoterisin B deoksikolat başlanıyor Ateş yanıtı gelmiyor Serum galaktomannan düzeyi düşük pozitif olarak devam ediyor (1>cut off >0.8)

7 Balgam Örneği Direkt Mikroskobisi

8 SORU 2 Bu direkt mikroskobik görünüm göre aşağıdakilerden hangisini ifade etmek doğrudur? a- Bu bir maya mantarına ait yalancı hifdir b- Hiyalen yapıda bir küf mantarıdır c- Mukormikoz etkeni bir küf mantarıdır d- Bu görünüm Aspergillus fumigatus’a aittir

9 Neler söylenebilir? 1- Hiyalen bir küf mantarına ait bir hif olduğunu
2- Septalarının net görülmesi ve hif boyutu ile mukormikoz etkeni olamayacağını 3- 45o’lik açı ile dallanması nedeniyle Aspergillus türlerine ait olabileceğini

10 Üreme

11 Aspergillus türleri Aspergillus fumigatus Aspergillus flavus
Aspergillus niger Aspergillus terreus

12 İZLEM BAL’da da Aspergillus terreus ürüyor
BAL galaktomannan düzeyleri yüksek olarak pozitif bulunuyor (cut off > 2.5) Etken doğrulanmış oluyor

13 SORU 3 Uygulanan antifungal tedaviyi değiştirmeli mi? a- Evet b- Hayır

14 In vitro duyarlılık testleri
Amfoterisin B= 8 µg/ml (mikrodilüsyon) Vorikonazol= 1 µg/ml (mikrodilüsyon) Itrakonazol= 0,25 µg/ml (mikrodilüsyon) Ketokonazol= 4 µg/ml (mikrodilüsyon) Kaspofungin= 0,064 µg/ml (E test)

15 İZLEM Hatanın amfoterisin B tedavisi kaspofungin ile değiştiriliyor
Kaspofungin tedavisi ile hastanın ateşi düşüyor ve Galaktomannan cut off: <0,5

16 YORUM Galaktomannan pozitifliği için cut off değerinin >1 olması her zaman bir kural değil Yalancı olarak değerlendirilen pozitifliklerin de anlamlı olabileceği düşünülerek bir kenarda tutulmalı BAL özellikle nadir patojenlerde; a- hem balgam üremelerinin desteklenmesi, b- hem de şüpheli kan galaktomannan sonuçlarının yorumlanmasında yaralı Aspergillus terreus amfoterisin B’ye direnç gösterebilir

17 İZLEM 27 günlük kaspofungin tedavisi ile sorunsuz olan hastanın tekrar ateşi yükselir. Eklenen çeşitli antibiyotikler ile yanıt alınamaz Tedavinin 39. gününde balgamda yeniden hif yapıları görülmeye başlar CT ile daha önce olmayan farklı lezyonlar görülür Kaspofungin tedavisi altında gelişen farklı bir mantar enfeksiyonuyla mı karşı karşıyayız ?

18 SORU 4 Kaspofunginin aşağıdaki mantarlardan hangisi / hangilerine etkisi şüphelidir? a- Zygomycetes sınıfı mantarlar b- Cryptococcus neoformans c- Trikosporonoz etkenleri d- A ve B şıkları e- A, B, C şıkları

19 Balgam Kültür Geotrichum capitatum Maya benzeri bir mantar üremesi
Mısır unu besiyeri, ureaz aktivitesi ve API 32 ID ile yapılan identifikasyonda Geotrichum capitatum

20 Geotrichum capitatum Normal GIS florasında bulunabilen maya benzeri bir mantardır Trikosporonoz denilen hastalığın, Trichosporon türlerinin yanı sıra ikinci etkenidir Üreaz aktivitesinin negatif olması, blastospor oluşturmaması ve annellospor yapması ile Trichosporon türlerinden ayrılır

21 İn vitro antifungal duyarlılık testleri
Amfoterisin B= 4 µg/ml (mikrodilüsyon) Flukonazol= 16 µg/ml (mikrodilüsyon) Vorikonazol= 1 µg/ml (mikrodilüsyon) Itrakonazol= 2 µg/ml (mikrodilüsyon) Kaspofungin= >32 (E test)

22 İZLEM Hastaya vorikonazol veriliyor
Ancak hastalık ilerleyerek ekstremitelerde siyonotik büllerle karakterize lezyonlar oluyor Bu tür lezyonlar Trichosporon türleri ile gelişen enfeksiyonlarda bildirilmiş olmakla beraber, Geotrichum capitatum için böyle bir bilgiye rastlanılmadı

23 YORUM Genel durumu bozuk hastalarda farklı mantar türleri ile karşılaşabiliriz Her antifungal, her mantara etkili olmayabilir Antifungal tedavi altında olan hastada bile uyanık olma zorunluluğu vardır İmmün baskılanmış hastada üreyen her mantarın normal florada olsa da patojenitesi düşünülmelidir Invitro duyarlılık sonuçları kesin olmamakla beraber bu olguda olduğu gibi yol gösterici olabilir