OBSTETRİK ANESTEZİ ve ANALJEZİ

... konulu sunumlar: "OBSTETRİK ANESTEZİ ve ANALJEZİ"— Sunum transkripti:

1

2 OBSTETRİK ANESTEZİ ve ANALJEZİ

3 ANNE BEBEK K.DOĞUMCUANESTEZİST

4 Gebelik Sırasında Sistemlerdeki Değişiklikler
Solunum sistemi Kardiyovasküler sistem Sindirim sistemi Üriner sistem Hematolojik sistem Santral sinir sistemi Endokrin ve metabolik

5 Solunum Sistemi İle İlgili Değişiklikler
Dakika ventilasyonu  %50 Alveoler ventilasyon %70 Tidal volüm %40 Respiratuar hız %15 PaO2 %10 İnspiratuar kapasite %5

6 Havayolu rezistansı  %36 Total pulmoner rezistans %50 Total komplians %30 PaCO2 %10 Total akciğer kapasitesi %5 Fonksiyonel rezidüel kapasite %20 Rezidüel volüm

7 Fonksiyonel Rezidüel Kapasitedeki Azalma ve Artmış Dakika Ventilasyonu
İnhalasyon anestezikleri ile yapılan indüksiyonun hızını arttırır (MAC değerini düşürür).

8 Fonksiyonel Rezidüel Kapasitedeki Azalma ve Artmış Oksijen Tüketimi
Annenin oksijen rezervini azaltır, Anneyi hipoksiye daha uygun hale getirir.

9 Solunum Sistemi Oral, nasal farinkste, larinks ve trakeada ödem meydana gelir (entübasyon güçlüğü)

10 Kardiyovasküler Değişiklikler
Kan volümü  %35 Plazma volümü %45 Eritrosit volümü %20 Kardiak output %40 Kalp hızı %30 Total periferik kan basıncı  %15 Ortalama arteriel kan basıncı Santral venöz basınç _

11 Semptomlar Azalan egzersiz toleransı, Dispne, Bulgular Periferal ödem, Genişlemiş boyun venleri, Maximum impuls noktasının sola doğru yer değiştirmesi, Oskültasyon bulguları 1.ve 2.kalp seslerinin sert duyulması, S3 gallop, Sternumun sol tarafında sistolik ejeksiyon murmuru, Akciğer vaskülarizasyonunda artış, Akciğer filmindeki bulgular Sol kalp sınırının belirginleşmesi, Kalp pozisyonunun horizontal olması, Akciğer vaskülarizasyonunun artışı, EKG bulguları Sol aks deviasyonu, Non spesifik ST dalga değişiklikleri

12 Supin Hipotansiyon Sendromu
Maternal semptomları, kalbe venöz dönüşün azalmasına bağlıdır. Terme yakın gebeliklerin yaklaşık %15’inde görülür

13 SHS Önlemek İçin Hasta supin pozisyonda yatırılmamalı, sol tarafa uterus deplasmanı yapılmalıdır Ameliyat masası 15 derece sola yatırılabilir Gebenin sağ kalçası altına çeşitli yumuşak materyaller koyarak, sağ kalça kaldırılabilir .

14 Sindirim Sisteminde Meydana Gelen Değişiklikler:
Tonus ve motilitesi genellikle azalır, Gastrik reflü ve özofajit, Dişetleri hiperemik, Safra kesesinin fonksiyonu belirgin olarak bozulur, Hepatik kan akımı değişmemekte veya çok az artmaktadır.

15 Tüm gebeler, sıvı veya solid materyal aspirasyon riski altındadırlar.

16 Renal Değişiklikler Asemptomatik bakteriüri,
Piyelonefrit insidansı artar, Üriner staz, Glomerüler filtrasyon hızında artış, Serum üre ve kreatinin düşer , Plazma renin aktivitesi yüksektir.

17 Hematolojik Sistemdeki Değişiklikler
Plazma volümü %50 artar, Eritrosit hacmi %18-30 artar, Hematokrit düşer, Maternal demir konsantrasyonu, çoğunlukla düşer, Trombosit miktarında progresif bir azalma, Fibrinojen seviyelerinde mg/dl artış.

18 Endokrin Değişiklikler
Tiroid Pankreas

19 Tiroid Terme kadar gebelikte tiroid morfoloji ve histolojisinde, laboratuvar bulgularında farklılıklar olsa da, gebe kadın ötiroiddir.

20 Pankreas  Hücrelerin hipertrofi ve hiperplazisi
AKŞ saat sonunda hamile olmayanlardan mg/dl daha düşüktür Karbonhidrat yüklemesine kan glukoz cevabı, hamile olmayanlardan daha fazladır

21 Asit - Baz Dengesi: Kan pH’sındaki artış, oksijen dissosiasyon eğrisini sola doğru kaydırır ve maternal hemoglobinin oksijen affinitesini arttırarak (Bohr etkisi) maternal kanın oksijeni serbestleştirmesini azaltır.

22 Böylece azalmış bir maternal PCO2 ile sonuçlanan hiperventilasyon fetustan anneye karbondioksit geçişini kolaylaştırır. Bununla birlikte kan pH’sındaki minimal artış maternal eritrositlerdeki oksijen dissosiasyon eğrisini tekrar sağa doğru kaydırarak fetusa oksijen transportunu kolaylaştırır

23 SSS Değişiklikleri Ekstradural basınç artar,
Epidural damarların genişlemesi vertebral kolondaki BOS miktarını azaltması, Lokal anesteziklere nörosensitivitenin artması.

24 SSS Değişiklikleri Epidural anestezi uygulaması güçleşir
Lokal anestezik ihtiyacı azalır

25 Obstetrik Anestezi ve Analjezi
Sezaryen anestezisi Gebeye başka bir cerrahi girişim uygulanması Doğum analjezisi Fetal anestezi

26 SEZARYEN ANESTEZİSİ

27 Eski yunan , Hint ve İran yazıt ve efsanelerinde sezaryen yapılmış olabileceğine dair ip uçları vardır

28 Latince Caedere = Kesmek

29 Sezaryen doğumunun endikasyonları
Onaylanmış Endikasyonlar Tartışmalı Endikasyonlar

30 Onaylanmış Endikasyonlar
Başarısız indüksiyon Sefalopelvik uyumsuzluk Eylemin ilerleyememesi Kanıtlanmış fetal distres Plasentanın erken ayrılması “Plasenta previa” Umblikal kordon sarkması Doğum yolunda engel iyi ve kötü huylu tümörler Aktif genital herpes enfeksiyonu Yapışık ikizler

31 Tartışmalı Endikasyonlar
Makat gelişi Eski sezaryen vakası İmmün trombositopeni Şiddetli Rh immünizasyonu Büyük konjenital fetal anomaliler Serviks karsinoması Doktor yakını?!

32 Sezaryen doğumu, maternal ve fetal riskleri olmayan, tehlikesiz bir operasyon değildir.

33

34 Sezaryen Doğumunda Komplikasyonlar(1)
Hastaların %25-50’sinde nedeni açıklanamayan ateş, Endometrit, Yara enfeksiyonu.

35 Sezaryen Doğumunda Komplikasyonlar(2)
Hemoraji, Aspirasyona bağlı atelektazi, İdrar yolları enfeksiyonu, Tromboflebit, Pulmoner embolizm.

36 Anestezi Seçimi Anne için en güvenli Bebeğe en az zararlı
Obstetrisyene en iyi çalışma imkanı veren Anestezistin en iyi bildiği

37 Premedikasyon Diazepam (2.5 mg-10 mg) İntravenöz fentanil (1 mcg/kg )

38 Anestezi Rejyonal Genel

39 Rejyonal Anestezi Spinal Anestezi Epidural Anestezi
Kombine Spinal – Epidural Anestezi Kaudal Anestezi

40 Sezaryende Spinal Anestezi
UYGULAMA

41 Avantajları Anestezinin hızlı başlaması Basitliği
Güvenilirliği (Başarısızlık oranı %2.8 ) Hasta uyanık (aspirasyon tehlikesi az) Annenin doğuma iştirakine izin vermesi Cerrahiye stress cevabı azaltması

42 Dezavantajları Postdural delinmeye bağlı başağrısı olasılığı
Sınırlı etki süresi (kontinü teknik kullanılmadıysa) Genel ve epidural anesteziye göre daha fazla hipotansiyon riski Total spinal blok riski

43 Kontrendikasyonlar Hasta istemediyse
Ciddi maternal hipertansiyon veya hipotansiyon Hipovolemi Koagülasyon bozukluğu Aktif bakteriyemi veya sepsis Girişim yerinde lokal enfeksiyon Hipotansiyon oluşabilecek kardiyak bozukluklar Bazı nörolojik bozukluklar (multipl skleroz gibi)

44 Sezaryende Epidural Anestezi

45 Epidural Anestezi

46 Epidural Anestezi Avantajları (1)
Spinal anesteziye oranla daha az maternal hipotansiyon insidansı Lokal anestezikler yavaşça titre olabilir Hemodinamik stabilite Dural delinmeyi ekarte eder

47 Epidural Anestezi Avantajları (2)
Epidural opioid, lokal anestezik veya kombinasyonu ile postoperatif ağrı giderimi Doğuma anne iştirakine izin verir Cerrahiye stress yanıtı azaltır

48 Dezavantajları Daha fazla başarısızlık oranı
Daha büyük miktarda lokal anestezik ve/veya opioid gereksinimi Subaraknoid enjeksiyon ile total sipinal blok potansiyeli Masif epidural veya subdural enjeksiyon potansiyeli İntravasküler enjeksiyon potansiyeli Neonatalin ilaca maruz kalması daha fazla Spinal anesteziye göre yavaş başlangıç

49 Kontrendikasyonlar Hasta istemezse
Epidural anestezi performansında veya komplikasyonlarını tedavi etmede hekim maharetten yoksunsa Girişim yerinde lokalize sellülit veya dermatit veya akut jeneralize enfeksiyon varsa Akut organik santral sinir sistemi hastalığı (enfeksiyöz veya non enfeksiyöz) varsa Ciddi kan kaybı ve/veya şoka bağlı hipotansiyon ve hemodinamik instabilite Pıhtılaşma mekanizmasında bozukluk

50 Kombine Spinal – Epidural

51 Kombine spinal epidural anestezi
UYGULAMA

52 Avantajları Epidural + Spinal

53 Dezavantajları Epidural kateterden test dozu yapamama Teknik zorluk

54 Kontrendikasyonları Epidural+Spinal

55 Kaudal anestezi UYGULAMA

56 Avantajları Annenin doğuma iştirakine izin verir
Cerrahiye stress yanıtı azaltır Daha az maternal hipotansiyon Hemodinamik stabilite Dural delinmeyi ekarte eder

57 Dezavantajları Enfeksiyon riski Başarı şansı düşük
Daha yüksek volümde ilaç kullanımı

58 Kontrendikasyonları Hasta istemezse Tecrübe azsa
Girişim yerinde lokalize sellülit veya dermatit veya akut jeneralize enfeksiyon varsa Akut organik santral sinir sistemi hastalığı (enfeksiyöz veya non enfeksiyöz) varsa Ciddi kan kaybı ve/veya şoka bağlı hipotansiyon ve hemodinamik instabilite Pıhtılaşma mekanizmasında bozukluk

59 Genel Anestezi

60 İV Anestezikler Tiopental Propofol Ketamin Opioidler Kas Gevşeticiler

61 İnhalasyon Anestezikleri
Halotan İzofluran Sevofluran Desfluran

62 Premedikasyon Nonspesifik antiasid Metoklopramid
Sol uterin deplasman 150 Prehidrasyon ( ml LR)

63 Monitörizasyon FiO2 monitörü, EKG, Pulsoksimetre, Kapnograf, NIBP,
Periferik sinir stimülatörü, Ösefajial termometre, Ösefajial steteskop, Precordial doppler USG.

64 Preoksijenasyon %100 O2 3-5 dk veya 4 derin nefes (zaman varsa daha fazla) Havayolu aletleri ve aspiratör hazır bulunmalı

65 İndüksiyon Hızlı indüksiyon, krikoid bası (Sellick manevrası)
Tiyopental 4 mg/kg ve/veya ketamin mg/kg veya Etomidat 0.3 mg/kg veya Propofol 2 mg/kg Süksinilkolin mg/kg (defasikülasyondan kaçının, fasikülasyonları görün) Cuff’lı endotrakeal tüple entubasyon

66 İdame Çıkımdan Önce %50 O2-N2O MAC İsofluran, Enfluran, Halotan vd. Rokuronyum, vekuronyum veya atrakuryum vd.

67 Çıkımdan Sonra Uterusun oksitosine cevabına göre volatil ajanı kapat veya aç. Saf O2 +N2O + Opioid tekniğini kullan. Benzodiazepin ekle. Oral gastrik tüp ile mideyi boşalt.

68 Uyanma Uyanık ve havayolu reflexleri intakt iken ekstübe et.
Nondepolarizan kas gevşetici kullandıysan reverse ajanlarını ver. Reverse’ün uygunluğunu nöromüsküler iyileşmenin klinik belirtileri ve periferik sinir stimülatörü ile kontrol et.

69 AĞRISIZ DOĞUM 

70 Gebeyi Doğuma Hazırlamak
Gebenin, gebelik ve travay konusunda eğitilmesi. Gevşeme eğitimi. Solunum teknikleriyle eğitim. Kocanın (destek olan kişinin) olayı paylaşması.

71 Doğumda İdeal Bir Analjezi
Seçilen yöntem tüm doğumun tüm evrelerinde hızlı, etkin ve güvenli olmalıdır. Annenin vital fonksiyonları veya bilinci etkilenmemelidir. Fetusun vital fonksiyonları etkilenmemelidir. Gebeliğin normal gidişi etkilenmemelidir. Yöntem, gerektiğinde kolayca cerrahi girişimin gerçekleştirilmesi amacıyla kullanılabilmelidir. Gebe yardımsız ve güvenli bir şekilde yürüyebilmelidir.

72 Ağrısız Doğumda Kullanılan Analjezi Teknikleri
Nonfarmakolojik Analjezi Teknikleri Parenteral ajanlar ile analjezi İnhalasyon analjezisi Rejyonal analjezi

73 Nonfarmakolojik Analjezi Teknikleri
Minimal eğitim ve malzeme ile yapılabilenler; Emosyonel destek. Dokunma ve masaj. Soğuk ve sıcağın terapötik kullanımı. Hidroterapi. Vertikal pozisyon. Özel eğitim ve malzeme ile yapılabilecekler; Biofeedback. TENS. Akupunktur. – Hipnozis.

74 Parenteral Ajanlar ile Analjezi endikasyonları
Epidural analjezinin yapılamaması (hemoraji, koagulopati vs). Bütün hastanelerde özellikle küçük yerleşim yerlerinde rejyonal anestezi yapılamaması. Epidural analjezinin uygulanmasının istenmemesi.

75 İnhalasyon Analjezisi
İsofluran Enfluran Halotan N2O

76 Parenteral Ajanlar ile Analjezi
Meperidine Fentanil Morfin Ketamin Propofol Diazepam

77   Epidural analjezi

78 Monitörizasyon TA EKG Pulsoksimetre FKH

79 Epidural Uygulama Sırasında Gebenin Pozisyonu
Sol Lateral Pozisyonun Oturur Pozisyona Avantajları : 1- Uteroplasental perfüzyon lateral pozisyonda daha iyidir. 2- Ortostatik hipotansiyon daha azdır. 3- FKH monitorizasyonu daha kolaydır.

80 Lokal anestezik toksisitesini ve total spinal bloğu önlemek için (1)
Kateterden kan veya BOS serbest gelişi gözlenmeli, Her bir enjeksiyon öncesi aspirasyon yapılmalı, Uterus kontraksiyonundan sonra test dozu verildiğinde taşikardi nedeninin uterus kontraksiyonları olabileceği düşünülmeli,

81 Lokal anestezik toksisitesini ve total spinal bloğu önlemek için (2)
Gebe ile sürekli konuşulmalı ve subjektif ve objektif semptomlar gözlenmeli, Bolus uygulamada, bir defada 5 ml. den çok anestezik solüsyon vermemeli, Bolus dozun tamamı tek bir seferde enjekte edilmemelidir, Eğer enjeksiyondan sonra blok yoksa veya çok az ise lokal anesteziğin büyük bir olasılıkla iv verilmiş olduğu kabul edilmeli ve kateter çekilmelidir.

82 Epidural blokta kullanılan lokal anestezikler için aralıklı ve devamlı infüzyon dozları
İLAÇ ARALIKLI DEVAMLI Bupivakain ml% % solüsyondan her solüsyondan 8-15 ml.sa-1 dk.da bir Lidokain ml % % solüsyondan her solüsyondan 8-15 ml.sa-1 dk.da bir. .

83 Epidural analjezinin idamesinde;
İntermittent bolus enjeksiyon, Devamlı epidural infüzyon, Hasta kontrollü epidural analjezi.

84 Hasta Kontrollü Epidural Analjezi

85 Epidural kateter yerleşimi ve sonrasında gelişebilecek komplikasyonlar
Sistemik hipotansiyon,  Yetersiz analjezi,  Lokal anesteziğin intravasküler enjeksiyonu,  Duranın kazara delinmesi, Beklenmedik yüksek seviyeli blok, İdrar retansiyonu, Sırt ağrısı, Distoni.

86 Alternatif rejyonel anestezik teknikler
Spinal blok Paravertebral blok. Lomber sempatik blok. Pudental sinir bloğu. Perineal infiltrasyon. Kaudal blok.

87 GEBELİKTE NONOBSTETRİK GİRİŞİMLER İÇİN ANESTEZİ:
% 0,2-1,5

88 Travma Akut karın

89 Hamilelikleri Sırasında Anestezi Alanlarda
Konjenital anomali, Prematurite, Düşük doğum ağırlığı, Perinatal ölüm açısından belirgin bir artış görülmemiştir.

90 Mümkünse Organogenez (15-56) günler Santral sinir sisteminin miyelinizasyonu (7-9 ay) sırasında anesteziden kaçınılmalıdır.

91 N2O Gebeliğin ilk 4 haftasında kullanılmamalı,
Daha sonra da kullanımı 2 saat ile sınırlandırılmalıdır.

92 Fetal Cerrahi Narkotikler İnhalasyon anestezikleri

93 Teşekkür ederim