Türk Toraks Derneği Mesleki Gelişim Kursu

... konulu sunumlar: "Türk Toraks Derneği Mesleki Gelişim Kursu"— Sunum transkripti:

1 Türk Toraks Derneği Mesleki Gelişim Kursu
Ilıca 2007 Tüberküloz Dr.Haluk C.Çalışır

2 Öğrenim Hedefleri Tüberküloz doğal gelişimi Enfeksiyon
Hastalık ve formları Tanı Kategorileri Tedavi kategorileri Özel durumlarda tüberküloz Vaka örnekleri

3 Dünyada Tüberküloz Beklenen ve Saptanan(2004)
Tahmini Saptanan Oran Tüm Tüberküloz Formları 8.9 Milyon 4.9 Milyon %55 Yayma (+) AC Tüberkülozu 3.9 Milyon 2.2 Milyon %56 HIV (+) ve Tbc 9 388 %1,3 Global tuberculosis control:surveillance, planning, financing. WHO report 2006. Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/TB/ )

4 Tahmin edilen yeni tüberküloz hasta dağılımı (2004)

5 Türkiye 2004 Tüm tüberküloz formları Yayma (+) Akciğer Tüberkülozu
(24/ ) Yayma (+) Akciğer Tüberkülozu (8/ ) Mortalite (5/ ) Global tuberculosis control:surveillance, planning, financing. WHO report 2006. Geneva, orld Health Organization (WHO/HTM/TB/ )

6 2005 Yılı Yeni Tüberküloz Hastası
Bölgelere Göre İnsidans Hızları, (yüzbinde)

7 Türkiye’de yıllara göre tüberküloz insidansı (n/100 000)
Ülkemizde ki tüberküloz insidansının yıllara göre değişimi izlenmektedir. Yıllara göre bir azalma trendi görülmektedir. Tüberküloz kontrolü hakkında karar vermek için insidans tek başına yeterli bir ölçüt olamdığı gibi, veri kaynaklarının yeterli olmaması da bütüncül bir değerlendirme yapmaya olanak vermemektedir. WHO Report Global Tuberculosis Control 2003

8 Tüberküloz Etken: Mycobacterium tuberculosis
Tüm organlarda hastalık yapabilir. Yerleşime göre sınıflaması Akciğer Yayma (+) Yayma (-) Akciğer dışı organ tb.

9 Tüberküloz Yerleşimi

10 Hasta Enfekte birey Tb basili ile hiç karşılaşmamış birey Kemoterapi
DOTS Profilaktik Tedavi Hasta Enfekte birey Latent Tbc. Enfeksiyonu Tedavisi

11 % 95 % 5 % 90 Bulaştırıcı hasta ile temas Primer Enfeksiyon % 5
Primer Progresif Hastalık Latent tüberküloz enfeksiyonu % 5 % 90 Reaktivasyon Postprimer Tüberküloz (Erişkin Tip Tüberküloz) Hastalıksız %65 Akciğer TB Akciğer dışı TB %35 Yeni Enfeksiyonlar

12 Tüberküloz enfeksiyonunun hastalığa dönüşümünde risk faktörleri
Yakın zamanda enfeksiyon 1 yıldan önce 1-7 yıl arası Enfeksiyondan 2 yıl sonrası HIV enfeksiyonu %15 den fazla kilo kaybı % % %

13 Tüberküloz enfeksiyonunun hastalığa dönüşümünde risk faktörleri
Transplantasyon Slikozis Jejunal bypass Baş boyun kanseri 16 KBY-Hemodializ Gastrektomi Diabetes M

14 Tüberküloz enfeksiyonunun hastalığa dönüşümünde risk faktörleri
Yakın zamanda enfeksiyon 1 yıldan önce 1-7 yıl arası Enfeksiyondan 2 yıl sonrası HIV enfeksiyonu %15 den fazla kilo kaybı % % % Transplantasyon Slikozis Jejunal bypass Baş boyun kanseri KBY-Hemodializ Gastrektomi Diabetes M

15 Progresif Primer Hastalık
1.Parankimal Konsolidasyon 2. Atelektazi 3. Lenfadenopati 4.Plevral Effüzyon 5.Miliyer Hastalık

16 Konsolidasyon

17 Primer Tüberküloz

18 Hiler/Mediastinal Lenfadenopati

19 Plevral efüzyon

20 Miliyer Tüberküloz

21 Semptomlar Öksürük (2-3 haftadan fazla süren öksürük) Kilo kaybı Ateş
Gece terlemesi Balgam Hemoptizi

22 Bulgular Özel bir fizik muayene bulgusu yoktur. Laboratuar:
Balgam direkt bakı Sedimantasyon: orta düzeyde Tüberkülin testi: Hastalığı göstermez Radyoloji: Spesifik değil, Kavite, bilateral lezyonlar, apikal yerleşim

23

24 Standart Vaka Tanımları*
Tedavi şemasını belirlemek için Kayıt ve bildirim için Vaka tanımı için 4 temel nokta Tüberkülozun yeri Balgam yayma sonucu Daha önce tüberküloz tedavisi alıp almadığı Hastalığın şiddeti Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes. Third Edition. WHO. 2003

25 Daha önce tedavi öyküsü Yok
Tüberkülozun Yeri Akciğer Akciğer dışı 1. Yayma Sonucu Yayma (+) Yayma (-) 2. Daha önce tedavi öyküsü Yok Var 3. Menenjit Miliyer Perikardit Bilateral plörezi Spinal GIS GÜS Hastalığın Şiddeti Ağır Hafif 4. Lenf nodu Tek taraflı plörezi Kemik Periferik eklem Sürrenal

26 Kategori I 2HRZE/ 4HR Kategori II 2HRZES/I HRZE/4HRE Kategori III 2HRZE/4HR Kategori IV ÖZEL

27 Tedavi Öyküsü + Kategori I Kategori II Kategori IV KÜR KÜR

28

29 Kategori I Tedavi: 2HRZE (S)/4HR
Yeni yayma pozitif akciğer tüberkülozu Yaygın parankimal tutulumu olan yayma negatif akciğer tüberkülozu Tb.Menenjit Tb.Pericardit Tb.Peritonit Bilateral Tb.Plörezi Norolojik komplikasyonlu vertebra tüberkülozu GİS Tb. GÜS Tb Tedavi: 2HRZE (S)/4HR

30 Tedavi: 2HRZES/HRZE/5HRE
Kategori II Yayma pozitif relaps vakalar Tedavi yetmezliği vakaları Daha önce tüberküloz tedavi öyküsü olan hastalar Tedavi: 2HRZES/HRZE/5HRE

31 Kategori III Tedavi: 2HRZE/4HR Yayma negatif akciğer tüberkülozu
Tek taraflı tüberküloz plörezi Lenf bezi tüberkülozu Kemik tüberkülozu Cilt tüberkülozu Periferik eklem tüberkülozu Tedavi: 2HRZE/4HR

32 Hastaları ne zaman kontrol edeceğiz?
Yayma (+) Akciğer Tüberkülozu Balgam Tanı anında Başlangıç fazı sonrasında 5.ay 6.ay

33 Tedavi Sonuçları KÜR: Balgam konversiyonu gösterilen yayma (+) olan bir hastada, tedavinin son ayında da negatif olması. TEDAVİ YETMEZLİĞİ: Tedavinin 5.ayında yayma (+) olan hasta. TEDAVİ TAMAMLAMA: Tedavi süresi biten, ancak KÜR yada TEDAVİ YETMEZLİĞİ kriterlerine uymayan hasta. TEDAVİYE ARA VEREN: Tedaviye iki aydan fazla ara veren hasta ÖLÜM: Tedavi sırasında herhangi bir nedenden dolayı hastanın ölmesi

34 300 ERKEK ve 230 KADIN 2004 yılı VAKA SAYISI Kategori I 347 (%65,4)
Kategori II 81 (%15.2) Kategori III 101 (%19,5) Kategori IV 8 (%1,5) Kohort 530 (%100) KÜR ORANI %89,3 %70,4 %82,7 (TT) %87,5 %86,7 268 Erkek 262 Kadın Kategori I 291 (%54,9) %88.7 Kategori II (%15.6) %60.8 Kategori III 148 (%27,9) %83.3 Kategori IV (%1,5) %100 KUR ORANI %88.7 %60.8 %83.3 %100

35 Özel Durumlar Karaciğer Hastalığı Pirazinamid verilmemelidir.
Kanıtlanmış karaciğer hastalığı olanlarda takip önemlidir. 2HRSE/6HE 2 HES/10 HE güvenli rejimlerdir.

36 Özel Durumlar Gebelik Emzirme
Gebeliğin sağlıklı seyredebilmesi için, annenin hastalığının tedavi edilmesi gerekir. Streptomisin verilmez. HRZE güvenli ilaçlardır Emzirme HRZE kullanımı güvenlidir.

37 Özel Durumlar Böbrek Yetmezliği
Rifampisin, İsoniazid ve pirazinamid normal dozlarda verilebilir. Streptomisin ve Etambutol verilecekse doz ve frekansı azaltılmalıdır. Dializ yapılıyorsa, ilaçlar dializden sonra verilmelidir. 2HRZ/4HR güvenli bir rejimdir.

38 Yan Etkiler Sarılık HZR Görme bozukluğu E Şok, purpura, ABY R
İşitme bozukluğu S Eklem ağrısı Z Kırmızı İdrar R

39 Ahmet Öztürk 25 y. Erkek, kahvede garson
Bir aydır öksürük yakınması var. 30-40 cc/gün sarı-yeşil renkte balgam Son iki ayda 7 kg. zayıflamış Dinlemekle sağ üst zonda inspiryumda raller alınmakta, aynı bölgede bronşiyal solunum var.

40 YAKLAŞIM Akciğer grafisi Balgamda 3 kez ARB Tüberkülin testi
Bilgisayarlı Toraks Tomografisi

41 Balgam Bakısı

42

43 Yaklaşım Tedavi başlarım
Daha önce bir aydan uzun süre tbc ilacı kullanıp kullanmadığını öğrenirim Lezyonları daha iyi değerlendirmek için bilgisayarlı tomografi isterim Balgam yayması yeterli değildir. Kültür ister sonucuna göre davranırım.

44 Hasta daha önce hiç tüberküloz tedavisi kullanmamıştır.
Senaryo I Hasta daha önce hiç tüberküloz tedavisi kullanmamıştır.

45 Hastanın tanı kategorisi
Kategori I Kategori II Kategori III Kategori IV

46 Başlanacak tedavi 2HRZE/4HR 2HRZE/7HR 2HRZES/1HRZE/5HRE 2HRZS/7HRE

47 Hasta 2 yıl önce 3 ay düzensiz tüberküloz tedavisi kullanmıştır.
Senaryo II Hasta 2 yıl önce 3 ay düzensiz tüberküloz tedavisi kullanmıştır.

48 Hastanın tanı kategorisi
Kategori I Kategori II Kategori III Kategori IV

49 Başlanacak tedavi 2HRZE/4HR 2HRZE/2HRZ/5HRE 2HRZES/1HRZE/5HRE
2HRZS/5HRE/3HR

50 Ali Güzel 36 yaşında Erkek Bakkal
2003 yılında Yayma (+) AC tbc nedeniyle 6 ay süre ile tedavi görmüş. Tedavi sonunda balgam bakısında ARB (-) bulunmuş. 2005 yılı başında hastada tekrar öksürük, zayıflama yakınları olması üzerine bakılan balgam bakısında ARB (+) bulunur.

51 Hastanın tanı kategorisi
Kategori I Kategori II Kategori III Kategori IV

52 Başlanacak tedavi 2HRZE/4HR 2HRZE/2HRZ/5HRE 2HRZES/1HRZE/5HRE
2HRZS/5HRE/3HR

53 Mehmet Uyar, 45 y Erkek İşçi
2002 yılında Yayma (+) Akciğer tüberkülozu nedeniyle 4’lü spesifik tedaviye başlanır. 1 ay düzenli, daha sonra düzensiz olarak 2.5 ay ilaç kullanır sonra kendiliğinden bırakır. Hasta öksürük, kanlı balgam çıkarma, zayıflama yakınmaları nedeniyle yeniden başvurduğunda ARB (+) olarak bulunur. 5 ilaçtan oluşan Kategori II rejimi başlanır.Tedavinin üçüncü ayında balgam yayması halen (+) olarak bulunur. Hastanın bu süre içinde genel durumu bozulur.

54 Hastalık öyküsü 2002 ARB (+) HRZE 2, ay sonra stop 1/2005 ARB (+)
HRZES 2/2005 ARB (+) HRZES 3/2005 ARB (+) HRZES

55 Tedavi yaklaşımı Major ve Minor direnç testi ister, sonuçlarına göre tedaviyi düzenlerim Daha önce kullanmadığı ikinci sıra ilaçlardan oluşan yeni bir rejim başlarım. H ve R yi koruyarak, yanına hiç kullanmadığı 2 yeni ilaç ekleyerek tedaviyi düzenlerim Ocak 2005’te dirençli tüberküloz tedavisi başlardım.

56 DOTS, DGTS Kapsamlı ve kalıcı tüberküloz kontrol aktiviteleri için HÜKÜMET KARARLILIĞI Ferdi başvuru yapan semptomatik hastalarda BALGAM YAYMA MİKROSKOPİSİ ile vaka bulma, GÖZETİM ALTINDA kısa süreli kemoterapi, Bütün yeni yayma pozitif hastalara ( en azından başlangıç fazında) (Kat I) Rifampisin içeren tüm rejimlere Tüm retreatment tedavi verilen hastalara (Kat II) Temel ANTİ-TÜBERKÜLOZ ilaçların DÜZENLİ VE KESİNTİSİZ temini Her bir hastanın vaka bulma ve tedavi sonuçları ile tüm tüberküloz kontrol programının performansını değerlendirebilecek bir STANDART KAYIT VE BİLDİRİM sistemi. An Expanded DOTS Framework for Effective Tuberculosis Control.WHO/CDS/TB/